Utgåva 1 Komplikationer Pd-kateter Giltighetstid 1 år fr.o.m. 2013-03-31 Giltighetsområde Njurenheten, Kalmar Dokumenttyp Rutinbeskrivning Utformad av Annika Thuresson Innehållsansvarig Peter Åkesson Dokumentansvarig Gunilla Sigurdsson Åtgärder vid misstanke om kontamination av PD-påse, kopplingar och aggregat Klämman aldrig öppnad Koppling/påse kontaminerad, men aggregatklämman (till buken) har aldrig öppnats! 1. Om aggregatänden (den som är under jodhatten) blir kontaminerad. 2. Sprita händerna och öppna en ny förpackning med en jodhatt. 3. Sätt direkt på en ny jodhatt. 4. Ta fram förpackningen med DAX desinfektionsservett öppna den och sprita händerna. 5. Ta av jodhatten och rengör aggregatänden genom att gnugga den med DAX desinfektionsservett under 3 min. 6. Sätt sedan på en ny jodhatt. 7 Vänta minst en timme innan nästa påsbyte eller innan start av nattdialysmaskin Åtgärd Om påsens koppling är kontaminerad. Släng påsen och ta en ny. Ingen annan åtgärd. Klämman möjligen öppnad eller säkert öppnad Koppling/påse kontaminerad. Osäkert om påsens innehåll runnit in alternativt läckage vid urtappning. Åtgärd Byt aggregat. Ge antibiotika i form av Ceftazidim 1 g och Vancocin 1 g i PD-påse i ett 6- timmars bad. Kontakt med PD-mottagningen (tfn) de närmaste dagarna, eventuellt kontrollodling och CRP. OBS! Oftast rör det sig om kontamination enligt punkt 1 som inte ska antibiotikabehandlas. Om antibiotika ska användas, undvik Cefuroxim, ta Ceftazidim och Vancocin istället. De vanligaste agens är resistenta mot Cefuroxim.
Infekterad exit-site Kateterutgången eller exit-site kan infekteras, vilket bör åtgärdas beroende på omfattning. Grad av infektion : Normalt Normalt kan kateterutgången ha en krusta. Den kan vara hudfärgad, rosa eller violett. Ibland förekommer ett seröst sekret. Blödning kan förekomma och beror då oftast på rörelser i PDkatetern i kombination med skör vävnad. PD-katetern bör vara fixerad för att undvika drag i kateterutgången. Klassas som exit site infektion ESI grad 0 Lätt irritation Rodnad, eventuellt med blödning. Klassas som ESI grad 1. Kan handläggas av patienten själv med hjälp av omläggning dagligen med fuktiga kompresser med Klorhexidinsprit. Ibland kan BIOPATCH användas Odling är oftast onödigt. Ingen antibiotika. Kontroll på PD-mottagningen om ej förbättring inom några dagar. Uttalad infektion Kraftig rodnad, svullnad, ömhet, sekretion av pus, eventuellt med blödning, men endast ytligt. Klassas som ESI grad 2. Alltid odling. Antibiotika. Börja med tablett Heracillin 750 mg x 3 eller kaps Dalacin 150-300 mg tre gånger per dag. Omläggning som ovan.
Mycket ful infektion Som ESI 2, men djupare och mer utbredd infektion. Klassas som ESI grad 3. Alltid odling. Medför risk för tunnelinfektion och peritonit. Överväg att ge Vancosin 1 g intravenöst alternativt intraperitonealt. Patientvikt < 50 kg, se peritonit dokumentet. TUNNELINFEKTIONER En normal vävnad kring PD-katetern och dess subkutana kuff är ej ömmande. Tunnelinfektionen är ett allvarligt tillstånd förenat med ömhet, svullnad, infektion i och kring den subkutana kuffen. OBS! Huden ovan tunnelinfektionen kan vara helt normal liksom exit-site. Ibland kan pus pressas ut vid tryck över kuffen. Tunnelinfektioner kan lätt spridas till bukhålan och ge peritonit. Svårt (omöjligt?) att kurera med enbart antibiotika. Katetern skall bytas, i en seans under pågående antibiotikaterapi och tunneleras i en ny kanal. Synlig kuff vid exit-site Kan avlägsnas om det finns en irritation. Konsultera kirurg för diskussion kring åtgärd. Vilande PD-kateter Om patienten tillfälligt överförs till HD alternativt erhåller njurtransplantat så skall PDkatetern snarast spolas med fysiologisk koksalt (utförande ska ske enligt PM för Aggregatbyte). Heparin behöver inte användas. Inga ytterligare spolningar behövs. Aggregatet tas bort.
Andra kateterproblem Smärtor En del patienter kan få smärtor vid i och/eller urtappning av PD-vätskan, särskilt initialt efter start av PD-behandling. Smärtan kan vara svår, men brukar spontant bättras efter några timmar/dagar, den blir ofta bättre om flödeshastigheten minskas, lägre höjd av påsen vid intappning, alternativt lägg påsen på en pall vid urtappning. Dessa åtgärder ger lägre drivande tryck och oftast reduktion av smärtan. Avvakta. I yttersta nödfall kan man behöva byta katetern om smärtorna sitter i under lång tid. Smärtor i skulderregionen kan uppträda främst postoperativt. Beror på att innervation av vissa bukorgan går in på samma nivå i ryggmärgen som nerver från axeln, så kallad referred pain. Går över spontant på några dagar. Enstaka patienter tolererar inte tom buk utan känner då av katetern, vilket lättast avhjälps med PD-vätska i buken dygnet runt. Smärtor orsakas oftast av att katetern vidrör det parietala bladet av peritoneum som är innerverat med somatiska nervfibrer. Blodtillblandad PD-vätska Ingen orsak till oro. Anledning kan vara: Skavsår av katetern, menstruation, skör bukhinna, cystblödning, Heparinanvändning, Waran eller (sällan) infektion. Avvakta. Översyn av medicinering. Lugnande besked till patienten. Blodtillblandad PD-vätska fort. Avvakta till nästa påsbyte. Har då blödningen inte ökat eller minskat ingen anledning till oro. Telefonkontakt med PD-mottagningen för vidare instruktioner. Om ihållande större blödning bör malignitet uteslutas. Långsamt/upphävt flöde Kan debutera utan förvarning. Beroende på orsak går det oftast att åtgärda. Kan kräva rätt mycket arbete, men framförallt tålamod.
Orsaker Obstipation, avvikande kateterläge, fibrinplugg i katetern, tarmförband = ogynnsamt läge där tunntarm alt mesenterium eller peritoneum sugs fast i PD-katetern vid urtappning, mesenterie inväxt. Hantering Första regeln: Kom ihåg att det sällan eller aldrig är bråttom! Ofta löser sig mindre flödesproblem av sig själv, bara man tillåter sig att vänta några timmar eller över en natt. 1. Om patienten kommer hemifrån, börja alltid med att koppla en påse och förvissa Dig själv om flödet. Ibland har något av slangteknisk karaktär krånglat hemma, som patienten inte kunnat reda upp. Ta reda på om något fibrin har synts i den urtappade vätskan. 2. Om vätskan inte rinner ut från bukhålan, pröva att fylla på med ca 1 liter från den nya påsen (krama den gärna hårt för att öka trycket) och töm ut direkt. Detta fungerar ofta om orsaken är något mekaniskt hinder i eller runt katetern. 3. Hjälper inte detta, ge patienten Mikrolax. Detta är inte för att laxera patienten utan för att öka tarmperistaltiken och förhoppningsvis flytta katetern. 4. Spola/ flusha katetern med fysiologisk koksalt, utförande se särskild PM: Aggregatbyte. Om det inte finns något motstånd i katetern är det tveksamt om det finns något värde i ytterligare spolningar/instillat. Problemet beror då troligen på läget. 5. Om misstanke om fibrin finns kan Heparin instilleras 500E/l dialysvätska som bör ligga i bukhålan i 3 timmar. Heparin kan tillsättas i en eller flera påsar per dygn enligt ordination. Hjälper inte detta kan man försöka instillera Actilyse i PD-katetern. Se separat PM: Instillation av Actilyse i PD-kateter. 6. Röntgen buköversikt kan göras för att kontrollera läget Detta kan påverkas genom lavemang och mycket korridor- och trappspring. Ofta leder inte undersökningen till något. PD-katetrar är rörliga i fri bukhåla och ett oroande läge kan förbättras av sig självt. 7. Om inget av ovanstående hjälper och det har gått en längre tid (1-2 veckor) kan man korrigera kateter läget laparoskopiskt på operation. Alternativt byta Pd-kateter.