Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar Detta arbetsdokument är resultatet av en litteratursökning utifrån ett tillstånds- och åtgärdspar. Dokumentet har använts som underlag vid prioriteringen av tillstånds- och åtgärdsparet. (Läs mer om nationella riktlinjer och prioriteringar på www.socialstyrelsen.se). Arbetsdokumentet har inte blivit korrekturläst varför det kan finnas vissa språkliga och andra formmässiga fel. Observera att detta dokument innehåller flera arbetsdokument!
Tillstånd: Odifferentierad artrit tidig artrit som ej kan klassificeras som etablerad reumatisk sjukdom av reumatolog Åtgärd: Bestämning av anti-ccp antikroppar + RF Rad: D01.01 Metod: Vid litteratursökning utförd i PubMed 2008-05-21 identifierades 19 systematiska översikter och 65 RCT/clinical trials/meta-analyser som berörde bestämning av anti-ccp antikroppar och 6 systematiska översikter och 45 RCT som berörde bestämning av RF vid odifferentierad artrit/inflammatorisk polyartrit/tidig RA. Vid kompletterande litteratursökning i PubMed 2008-11-27 identifierades 4 SÖ och 31 RCT/clinical trials om anti-ccp antikroppar och 41 RCT/clinical trials om RF (se sammanställning av litteratursökning nedan). Samtliga abstracts från båda söktillfällena granskades för att identifiera studier som berörde prediktiv styrka hos anti-ccp antikroppar tillsammans med RF jämfört med prediktiv styrka för respektive antikropp var för sig, för utveckling av odifferentierad artrit till RA som fyller ACR-kriterierna och prediktion av utveckling av lederosioner på röntgen.
Tabell 1. Författare, år Studiedesign De Rycke, 2004 [1] 1 CT 315 patienter med reumatiska inflammatoriska symtom* Patientpopulation Intervention Effektmått A Bestämning av anti-ccp2 antikroppar (ELISA; Immunoscan Eurodiagnostica). Cut-off pos test >25 U/ml Prediktion av RA som uppfyller ACR-kriterierna Sens 75,4 (95 % KI 67,6-83,2)% Spec 97,3 (95 % KI 93,8-99,1)% LR+ 27,9 LR-0,25 Övrigt Uppföljningstid ej angiven, ej heller sjukdomsduration vid inklusion** Bestämning av anti-ccp2 antikroppar (ELISA; Immunoscan Eurodiagnostica). Cut-off pos test 42 U/ml, beräknat så att spec blir 98,5 % Bestämning av RF (agglutionationstest) Cut-off pos test 3,125 U/ml Bestämning av RF (agglutinationstest) Cut-off pos test 150 U/ml, beräknat så att spec blir 98,5% Bestämning av RF + anti-ccp2 (metoder enl. ovan, cut-offs för spec 98,5 %) med krav pos test för någon av dessa Sens 73,7 (95 % KI 65,8-81,6)% Spec 98,6 (95 % KI 95,8-99,8)% LR+ 52,6 LR- 0,27 Sens 78,6 (95 % KI 71,2-86,0)% Spec 80,8 (95 % KI 74,4-87,2)% LR+ 4,1 LR- 0,26 Sens 12,8 (95 % KI 6,7-18,9)% Spec 98,6 (95 % KI 95,8-99,8)% LR+ 9,1 LR- 0,88 Ingen signifikant förbättring i sens enl. författarna, värden ej angivna * = Patientpopulationen betecknas ej som odifferentierad artrit av författarna1 CT ** = Efter vidare uppföljning (oklart hur länge) uppfyllde 118 patienter (41 män, 77 kvinnor) ACR-kriterierna för RA. Median sjukdomsduration 5,0 (0,12-44) år. De 146 patienter som säkert bedömdes som icke-ra bedömdes som artros (n=25), polymyalgia reumatika (n=25), systemisk lupus erytematosus (n= 17), spondylartropati (n=9), övrigt (n=70). För resterande 51 förblev diagnos osäker, dessa exkluderades
Evidenssummering framgår av tabellen nedan: Fråga: Ökar den prediktiva styrkan för anti-ccp-antikroppar resp. RF av RA som uppfyller ACR-kriterierna om testerna kombineras? Patientpopulation: Patienter med reumatiska inflammatoriska sjukdomar Vårdmiljö: Reumatologimottagning Effektmått Antal deltagare (antal studier) Design Överförbarhet Absolut effekt (mean eller range) Evidensstyrka Kommentarer Sens anti-ccp2 antikroppar 73,7% Spec anti-ccp2 antikroppar 98,6 % RA som uppfyller ACRkriterierna 315 (1 CT) Accuracy Oklart om hela den undersökta populationen kan definieras som odifferentierad artrit Sens RF 12,6 % Spec RF 98,6 % Låg (++) Sens anti-ccp2 antikroppar och/el RF ej angiven i siffror men ej signifikant högre enligt författarna Kommentarer: Ingen signifikant förbättring av sensitiviteten för diagnos av RA om anti-ccp2 och RF kombineras med krav för pos resultat för någon eller båda test. Saknas uppgift om prediktion av röntgenförändringar och funktion Referenser 1. De Rycke, L, Peene, I, Hoffman, IE, Kruithof, E, Union, A, Meheus, L, et al. Rheumatoid factor and anticitrullinated protein antibodies in rheumatoid arthritis: diagnostic value, associations with radiological progression rate, and extra-articular manifestations. Ann Rheum Dis. 2004; 63(12):1587-93.
Litteratursökningar PubMed 2008-05-21, 2008-07-09, 2008-12-09 Rörelseorganens sjukdomar Sökning gjord vid Socialstyrelsens bibliotek Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) Odifferentierad artrit och inflammatorisk polyartrit anti-ccp 2008-05-21 1. cyclic citrullinated peptide*[tiab] 357 2. anti-ccp antibodies[tiab] 155 3. "cyclic citrullinated peptide "[Substance Name] 278 4. anti-cyclic citrullinated peptide[tiab] 251 5. anti-cyclic citrullinated protein*[tiab] 6 6. ("Biological Markers/analysis"[Mesh] OR "Biological Markers/diagnostic use"[mesh] OR "Biological Markers/immunology"[Mesh]) 184755 7. "Autoantibodies"[Mesh:NoExp] 44209 8. "Peptides, Cyclic"[Mesh] 83104 9. 12-19 (or) 126985 10. undifferentiated arthritis[tiab] 124 11. inflammatory polyarthritis[tiab] 224 12. early rheumatoid arthritis[tiab] 885 13. "Arthritis"[Mesh] 159226 14. 21-24 (or) 159328 15. 20 and 25 4086 16. Limits: Humans, Systematic Reviews 19 17. Limits: published in the last 5 years, Humans, Clinical Trial, Meta-Analysis, Randomized Controlled Trial Odifferentierad artrit och inflammatorisk polyartrit RF 080709 65 18. "Rheumatoid Factor"[Mesh] 7248 19. rheumatoid factor[tiab] NOT medline[sb] 159 20. 29 or 30 7404 21. undifferentiated arthritis[tiab] 127 22. inflammatory polyarthritis[tiab] 224 23. early rheumatoid arthritis[tiab] 897 24. "Arthritis"[Mesh] 160181 25. 32-35 (OR) 160283 26. 31 and 36 4410 27. 31 and 36 Limits: Systematic Reviews 6 28. 31 and 36 Limits: Randomized Controlled Trial 45 Odifferentierad artrit och inflammatorisk polyartrit anti-ccp 081127 29. undifferentiated arthritis[tiab] 132
30. inflammatory polyarthritis[tiab] 226 31. early rheumatoid arthritis[tiab] 930 32. early RA[tiab] 731 33. "Arthritis"[Mesh] 162640 34. 91-95 (or) 162788 35. anti citrullinated peptide[tiab] or CCP[tiab] or CCP2[tiab] 36. 97 and 96 347 37. 97 and 96 Limits: Humans, Systematic Reviews 4 38. 97 and 96 Limits: Humans, Clinical Trial, Randomized Controlled Trial 1333 39. 104 and 114 and 118 304 (sparad) 40. 104 and 114 and 118 Limits: Systematic Reviews 0 41. 104 and 114 and 118 Limits: Review 32 31 42. 104 and 114 and 118 Limits: Randomized Controlled Trial Odifferentierad artrit och inflammatorisk polyartrit RF 081127 3 43. "Rheumatoid Factor"[Mesh] 7273 44. rheumatoid factor[tiab] NOT medline[sb] 183 45. 123 or 124 7453 46. undifferentiated arthritis[tiab] 132 47. inflammatory polyarthritis[tiab] 226 48. early rheumatoid arthritis[tiab] 930 49. "Arthritis"[Mesh] 162640 50. 126-129 (OR) 162750 51. 125 and 130 4427 52. 125 and 130 Limits: Publication Date from 2002, Humans, Clinical Trial, English, Danish, Norwegian, Swedish 53. diagnostic x-ray[tiab] or radiology[tiab] 24216 54. radiograph*[tiab] NOT medline[sb] 4119 55. 136-138 (OR) 504666 56. 135 and 139 1140 41 57. 135 and 139 Limits: Publication Date from 2002, Humans, Clinical Trial, English, Danish, Norwegian, Swedish 58. 171 and 157 Limits: Publication Date from 2003, Randomized Controlled Trial, English, Danish, Norwegian, Swedish 59. 171 and 157 Limits: Publication Date from 2003, Clinical Trial, English, Danish, Norwegian, Swedish 38 39 150 PubMed: *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) FT = Fritextterm/er
SB = PubMeds filter för systematiska översikter (systematic[sb]) för alla MeSH-indexerade artiklar (medline[sb]) Tiab= söker i title- och abstractfälten Exp = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln) Bilaga: Förkortningar och förklaring av effektmått CT = Clinical Trial Anti-CCP-antikroppar = anti-kroppar mot cyclic citrullinerad peptid/protein Anti-CCP 1= tidigare testmetod Anti-CCP2 = senare testmetod med något högre sensitivitet än anti-ccp1 OR = odds ratio Sens = sensitivitet Spec = specificitet LR+ = Likelihood-kvot för positivt resultat =sensitivitet/(1-specificitet) LR- = Likelihood-kvot för negativt resultat = (1-sensitivitet)/specificitet ACR = American College of Rheumatology 1987 ACR-kriterierna för RA: 1. Morgonstelhet 1 timme 2. Artrit i minst 3 ledområden 3. Artrit i hand 4. Symmetrisk artrit 5. Reumatoida noduli 6. Positiv reumafaktor (RF) 7. Typiska röntgenförändringar i handskelett Minst 4/7 kriterier ska vara uppfyllda, kriterie 1-4 i minst 6 veckor Larsen Score = Kvantifiering av RA-relaterade förändringar i form av erosioner vid granskning av röntgenbilder av hand- och fotskelett Total Sharp Score modifierad enligt van der Heijde = Kvantifiering av RA-relaterade förändringar i form av erosioner och minskad ledspringa vid granskning av röntgenbilder av hand- och fotskelett. SENS = Simple erosion narrowing score. Förenklad metod att kvantifiera ledskador genom att summera antalet leder med erosioner och minskad ledbroskhöjd Ledfunktion mätt med HAQ = Health Assessment Questionnaire: ett validerat, självadministrerat, sjukdomsspecifikt frågeformulär som används för att klassificera ledrelaterad funktionsnedsättning. Skala 0-3 (0= ingen upplevd funktionsnedsättning).
Tillstånd: Odifferentierad artrit tidig artrit som ej kan klassificeras som etablerad reumatisk sjukdom av reumatolog Åtgärd: Bestämning av anti-ccp antikroppar och Reumatoid faktor (RF) Rad: D01.01-D01.02 Metod: Vid litteratursökning utförd i PubMed 2008-05-21 identifierades 19 systematiska översikter och 65 RCT/clinical trials/meta-analyser som berörde bestämning av anti-ccp antikroppar och 6 systematiska översikter och 45 RCT som berörde bestämning av RF vid odifferentierad artrit/inflammatorisk polyartrit/tidig RA. Vid kompletterande litteratursökning i PubMed 2008-11-27 identifierades 4 SÖ och 31 RCT/clinical trials om anti-ccp antikroppar och 41 RCT/clinical trials om RF (se sammanställning av litteratursökning nedan). Samtliga abstracts från båda söktillfällena granskades för att identifiera studier som berörde prediktiv styrka hos anti-ccp antikroppar tillsammans med RF jämfört med prediktiv styrka för respektive antikropp var för sig, för utveckling av odifferentierad artrit till RA som fyller ACR-kriterierna och prediktion av utveckling av lederosioner på röntgen.
Tabell 1. Författare, år Studiedesign De Rycke, 2004 [1] 1 CT 315 patienter med reumatiska inflammatoriska symtom* Patientpopulation Intervention Effektmått A Bestämning av anti-ccp2 antikroppar (ELISA; Immunoscan Eurodiagnostica). Cut-off pos test >25 U/ml Prediktion av RA som uppfyller ACR-kriterierna Sens 75,4 (95 % KI 67,6-83,2)% Spec 97,3 (95 % KI 93,8-99,1)% LR+ 27,9 LR-0,25 Övrigt Uppföljningstid ej angiven, ej heller sjukdomsduration vid inklusion** Bestämning av anti-ccp2 antikroppar (ELISA; Immunoscan Eurodiagnostica). Cut-off pos test 42 U/ml, beräknat så att spec blir 98,5 % Bestämning av RF (agglutionationstest) Cut-off pos test 3,125 U/ml Bestämning av RF (agglutinationstest) Cut-off pos test 150 U/ml, beräknat så att spec blir 98,5% Bestämning av RF + anti-ccp2 (metoder enl. ovan, cut-offs för spec 98,5 %) med krav pos test för någon av dessa Sens 73,7 (95 % KI 65,8-81,6)% Spec 98,6 (95 % KI 95,8-99,8)% LR+ 52,6 LR- 0,27 Sens 78,6 (95 % KI 71,2-86,0)% Spec 80,8 (95 % KI 74,4-87,2)% LR+ 4,1 LR- 0,26 Sens 12,8 (95 % KI 6,7-18,9)% Spec 98,6 (95 % KI 95,8-99,8)% LR+ 9,1 LR- 0,88 Ingen signifikant förbättring i sens enl. författarna, värden ej angivna * = Patientpopulationen betecknas ej som odifferentierad artrit av författarna1 CT ** = Efter vidare uppföljning (oklart hur länge) uppfyllde 118 patienter (41 män, 77 kvinnor) ACR-kriterierna för RA. Median sjukdomsduration 5,0 (0,12-44) år. De 146 patienter som säkert bedömdes som icke-ra bedömdes som artros (n=25), polymyalgia reumatika (n=25), systemisk lupus erytematosus (n= 17), spondylartropati (n=9), övrigt (n=70). För resterande 51 förblev diagnos osäker, dessa exkluderades
Evidenssummering framgår av tabellen nedan: Fråga: Ökar den prediktiva styrkan för anti-ccp-antikroppar resp. RF av RA som uppfyller ACR-kriterierna om testerna kombineras? Patientpopulation: Patienter med reumatiska inflammatoriska sjukdomar Vårdmiljö: Reumatologimottagning Effektmått Antal deltagare (antal studier) Design Överförbarhet Absolut effekt (mean eller range) Evidensstyrka Kommentarer Sens anti-ccp2 antikroppar 73,7% Spec anti-ccp2 antikroppar 98,6 % RA som uppfyller ACRkriterierna 315 (1 CT) Accuracy Oklart om hela den undersökta populationen kan definieras som odifferentierad artrit Sens RF 12,6 % Spec RF 98,6 % Låg (++) Sens anti-ccp2 antikroppar och/el RF ej angiven i siffror men ej signifikant högre enligt författarna Kommentarer: Ingen signifikant förbättring av sensitiviteten för diagnos av RA om anti-ccp2 och RF kombineras med krav för pos resultat för någon eller båda test. Saknas uppgift om prediktion av röntgenförändringar och funktion Referenser 1. De Rycke, L, Peene, I, Hoffman, IE, Kruithof, E, Union, A, Meheus, L, et al. Rheumatoid factor and anticitrullinated protein antibodies in rheumatoid arthritis: diagnostic value, associations with radiological progression rate, and extra-articular manifestations. Ann Rheum Dis. 2004; 63(12):1587-93.
Litteratursökningar PubMed 2008-05-21, 2008-07-09, 2008-12-09 Rörelseorganens sjukdomar Sökning gjord vid Socialstyrelsens bibliotek Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) Odifferentierad artrit och inflammatorisk polyartrit anti-ccp 2008-05-21 1. cyclic citrullinated peptide*[tiab] 357 2. anti-ccp antibodies[tiab] 155 3. "cyclic citrullinated peptide "[Substance Name] 278 4. anti-cyclic citrullinated peptide[tiab] 251 5. anti-cyclic citrullinated protein*[tiab] 6 6. ("Biological Markers/analysis"[Mesh] OR "Biological Markers/diagnostic use"[mesh] OR "Biological Markers/immunology"[Mesh]) 184755 7. "Autoantibodies"[Mesh:NoExp] 44209 8. "Peptides, Cyclic"[Mesh] 83104 9. 12-19 (or) 126985 10. undifferentiated arthritis[tiab] 124 11. inflammatory polyarthritis[tiab] 224 12. early rheumatoid arthritis[tiab] 885 13. "Arthritis"[Mesh] 159226 14. 21-24 (or) 159328 15. 20 and 25 4086 16. Limits: Humans, Systematic Reviews 19 17. Limits: published in the last 5 years, Humans, Clinical Trial, Meta-Analysis, Randomized Controlled Trial Odifferentierad artrit och inflammatorisk polyartrit RF 080709 65 18. "Rheumatoid Factor"[Mesh] 7248 19. rheumatoid factor[tiab] NOT medline[sb] 159 20. 29 or 30 7404 21. undifferentiated arthritis[tiab] 127 22. inflammatory polyarthritis[tiab] 224 23. early rheumatoid arthritis[tiab] 897 24. "Arthritis"[Mesh] 160181 25. 32-35 (OR) 160283 26. 31 and 36 4410 27. 31 and 36 Limits: Systematic Reviews 6 28. 31 and 36 Limits: Randomized Controlled Trial 45 Odifferentierad artrit och inflammatorisk polyartrit anti-ccp 081127 29. undifferentiated arthritis[tiab] 132
30. inflammatory polyarthritis[tiab] 226 31. early rheumatoid arthritis[tiab] 930 32. early RA[tiab] 731 33. "Arthritis"[Mesh] 162640 34. 91-95 (or) 162788 35. anti citrullinated peptide[tiab] or CCP[tiab] or CCP2[tiab] 36. 97 and 96 347 37. 97 and 96 Limits: Humans, Systematic Reviews 4 38. 97 and 96 Limits: Humans, Clinical Trial, Randomized Controlled Trial 1333 39. 104 and 114 and 118 304 (sparad) 40. 104 and 114 and 118 Limits: Systematic Reviews 0 41. 104 and 114 and 118 Limits: Review 32 31 42. 104 and 114 and 118 Limits: Randomized Controlled Trial Odifferentierad artrit och inflammatorisk polyartrit RF 081127 3 43. "Rheumatoid Factor"[Mesh] 7273 44. rheumatoid factor[tiab] NOT medline[sb] 183 45. 123 or 124 7453 46. undifferentiated arthritis[tiab] 132 47. inflammatory polyarthritis[tiab] 226 48. early rheumatoid arthritis[tiab] 930 49. "Arthritis"[Mesh] 162640 50. 126-129 (OR) 162750 51. 125 and 130 4427 52. 125 and 130 Limits: Publication Date from 2002, Humans, Clinical Trial, English, Danish, Norwegian, Swedish 53. diagnostic x-ray[tiab] or radiology[tiab] 24216 54. radiograph*[tiab] NOT medline[sb] 4119 55. 136-138 (OR) 504666 56. 135 and 139 1140 41 57. 135 and 139 Limits: Publication Date from 2002, Humans, Clinical Trial, English, Danish, Norwegian, Swedish 58. 171 and 157 Limits: Publication Date from 2003, Randomized Controlled Trial, English, Danish, Norwegian, Swedish 59. 171 and 157 Limits: Publication Date from 2003, Clinical Trial, English, Danish, Norwegian, Swedish 38 39 150 PubMed: *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) FT = Fritextterm/er
SB = PubMeds filter för systematiska översikter (systematic[sb]) för alla MeSH-indexerade artiklar (medline[sb]) Tiab= söker i title- och abstractfälten Exp = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln) Bilaga: Förkortningar och förklaring av effektmått CT = Clinical Trial Anti-CCP-antikroppar = anti-kroppar mot cyclic citrullinerad peptid/protein Anti-CCP 1= tidigare testmetod Anti-CCP2 = senare testmetod med något högre sensitivitet än anti-ccp1 OR = odds ratio Sens = sensitivitet Spec = specificitet LR+ = Likelihood-kvot för positivt resultat =sensitivitet/(1-specificitet) LR- = Likelihood-kvot för negativt resultat = (1-sensitivitet)/specificitet ACR = American College of Rheumatology 1987 ACR-kriterierna för RA: 1. Morgonstelhet 1 timme 2. Artrit i minst 3 ledområden 3. Artrit i hand 4. Symmetrisk artrit 5. Reumatoida noduli 6. Positiv reumafaktor (RF) 7. Typiska röntgenförändringar i handskelett Minst 4/7 kriterier ska vara uppfyllda, kriterie 1-4 i minst 6 veckor Larsen Score = Kvantifiering av RA-relaterade förändringar i form av erosioner vid granskning av röntgenbilder av hand- och fotskelett Total Sharp Score modifierad enligt van der Heijde = Kvantifiering av RA-relaterade förändringar i form av erosioner och minskad ledspringa vid granskning av röntgenbilder av hand- och fotskelett. SENS = Simple erosion narrowing score. Förenklad metod att kvantifiera ledskador genom att summera antalet leder med erosioner och minskad ledbroskhöjd Ledfunktion mätt med HAQ = Health Assessment Questionnaire: ett validerat, självadministrerat, sjukdomsspecifikt frågeformulär som används för att klassificera ledrelaterad funktionsnedsättning. Skala 0-3 (0= ingen upplevd funktionsnedsättning).