Namn: Ole Fröbert, Örebro Intrakoronar tryckmättning - ofta bättre än stents

Relevanta dokument
CTO-PCI. Evidens, indikation, teknik. Regionmöte Kalmar, Georgios Panayi, Kardiologiska Kliniken, US Linköping

CTO = kronisk total ocklusion

Loghman Henareh, MD, PhD, Associate Professor Department of Cardiology SE Stockholm, Sweden

Ischemisk Hjärtsjukdom Riskbedömning SYNTAX score Hur och när behandlar vi enligt SoS?

Komplikationer vid PCI. Dr. Berglind Libungan

Kranskärlssjukdom. Fortbildningsmöte Läkemedelskommittén Halland Kungsbacka

Stabil kranskälssjukdom

XIVSvenska. Ropen skalla Ticagrelor till alla! Thomas Mooe, Östersund. Kardiovaskulära Vårmötet

För delegationerna bifogas dokument D043528/02 Annex.

Kawasakis sjukdom sett ur en barnkardiologs synvinkel. Håkan Wåhlander

När ska vi angiografera? Sten Rubertsson, Professor Department of Anaesthesiology and Intensive Care, Uppsala University Hospital, Sweden

Uppsala universitet Institutionen för kirurgiska vetenskaper Omtentamen i Klinisk Medicin II T6, V11, kl i Hedstrandsalen ing 70 bv

2017/05/19: Arytmier vid AKS. Riskbedömning. ICD-indikationer.

Vårens utskick Myokardscintigrafi, 5 fall

Kranskärlsröntgen efter hjärtstopp. Sten Rubertsson, Professor Department of Anaesthesiology and Intensive Care, Uppsala University Hospital, Sweden

2. Hur många procent av patienterna får postoperativt förmaksflimmer efter öppen hjärtkirurgi? (1p)

30 REKLISTAN

Del 7_10 sidor_16 poäng

Stentinläggning som alternativ till kirurgi

LOKAL MÅLBESKRIVNING FÖR ST-UTBILDNING I KARDIOLOGI HJÄRTKLINIKEN, DANDERYDS SJUKHUS ISCHEMI

Coarctatio aortae. GUCH-kurs Lund Niels Erik Nielsen Kardiologiska kliniken US Linköping

Patofysiologi: ischemi, infarkt och EKG

Hur kan sjukhusdoktorn bidra till bättre matvanor? Mattias Ekström Biträdande överläkare Livsstilsmottagningen, Hjärtkliniken

The lower the better? XIII Svenska Kardiovaskulära Vårmötet Örebro

EKG GUIDEN. För dig som vill veta mer om EKG-tolkning. Magnus Simonsson

Utredning av ischemisk hjärtsjukdom. Tomas Schultz, Kardiologen Kungälv

Sekundärprevention efter hjärtinfarkt- når vi målen?

Kvalitetsregistrens möjligheter till forskning och utveckling

Ischemi/reperfusion T3

Vårens utskick Fall 1 och 2

Bilaga 3 Inkluderade studier.

Coronaranomalier. Calle Meurling. GUCH Lund

ST-utbildning i kardiologi med tema kardioonkologi och hjärtsvikt. 1-2 oktober Fredensborgs Herrgård, Vimmerby

Utmaningar vid långtidsbehandling efter akuta koronara syndrom Intressekonflikt: Arvode för föreläsning

Kärlundersökningar Fall 2

Coronar 3-kärlssjukdom. Patologi. Endotelskada. Stört blodflöde. Hyperkoagulabilitet. Ateroskleros. - Virchow s triad

Examensarbete på Siemens Elema AB

Pulmonalisstenos RVOT obstruktion. Johan Holm Docent Hjärtsvikt och klaffkliniken SUS

Läs anvisningarna innan Du börjar

Rutin. Dobutaminstresseko. Revideringar i denna version. Bakgrund, syfte och mål. Arbetsbeskrivning

Hörnsten i klinisk fysiologi och kardiologisk diagnostik. Fysiologkliniker Kardiologkliniker Utförs på mindre enheter inom medicinkliniken

Några komplicerade tvåkammarhjärtan

Behandling med ICD och CRT. Björn Fredriksson SÄS/Borås 28 och 29 oktober 2009

LÄKEMEDELSKOMMITTÉNS BEDÖMNINGSBLANKETT FÖR LÄKEMEDEL

Del 2_7 sidor_14 poäng

Robin Hofmann Kardiologen, Södersjukhuset Bo Lagerqvist Kardiologen, Akademiska sjukhuset

Del 5 kirurgi. Totalt 6 sidor. Maxpoäng: 10p

Idrott vid aortastenos och koarktatio aortae Finns det några riktlinjer? Håkan Wåhlander

En del av Uppsala universitet, Akademiska sjukhuset och Landstinget i Uppsala län.

Renovaskulär hypertoni

Tentamen Medicinsk vetenskap Kardiologi fördjupning 3,5 Hp

Vilken P2Y12-hämmare till vilken patient? Svenska Kardiovaskulära Vårmötet 4-6 maj, 2011, Örebro

ISCHEMISK KRANSKÄRLSSJUKDOM

Akuta koronara syndrom på vårdcentralen. Hjärta, smärta Info från VLL Stabil angina / AKS. Bröstsmärta - Diffdiagnoser

Hjärtsvikt 2017: - ESC - AHA - och annan utveckling. Lars H. Lund. Intressekonflikter: Anslag el. arvoden: AstraZeneca, ViforPharma, Novartis

Ischemisk hjärtsjukdom. Hjärtats syresättning. Angina pectoris - kärlkramp. Fristående kurs i farmakologi. Klas Linderholm.

Totalpoäng: 76,5 poäng. Poängfördelning: Non invasiva och invasiva hjärtundersökningar

Vilo-EKG (Ruta 8) Överensstämmer helt 28/28 Bort: Tillägg: Kommentarer: Inga specifika. Just nu testar vi med 15-avlednings EKG.

Ekokardiografi. Kombinerade vitier Användarmötet Mats Broqvist Ulf Hermansson Eva Nylander

Ergospirometri -med fokus på ventilationsanalys

Lipidsänkande behandling efter hjärtinfarkt - eller före? Kristina Hambraeus Överläkare, Cardiologkliniken Falu Lasarett

Aortadissektion - patofysiologi

Kirurgisk revidering vid krånglande accesser. Joy Roy Kärlkirugiska kliniken Karolinska universitetssjukhuset Stockholm

Kranskärlssjukdom utreds och behandlas med fördel via kateter

Kardiomyopati Equalis användar möte Anders Roijer Eko-lab, Lund Skånes universitetssjukhus Lund

Abla%on vid kammararytmi - när då? Jonas Schwieler Carina Blomström- Lundqvist

Följer vi SoS riktlinjer inom kranskärlssjukvården? Professor, överläkare Kardiologiska kliniken Universitetssjukhuset Linköping

Johan Holm, Lund. Vad är nytt i GUCH-guidelines? Intressekonflikt: Regelbundna föreläsningar för Actelion

XIVSvenska. Kardiovaskulära Vårmötet. Peak systolic velocity using color- coded 4ssue Doppler imaging,

1. Vilka två klaffvitier är vanligast i Sverige idag? Beskriv vilka auskultationsfynd du förväntar dig vid dessa! 4p

Ekokardiografi 2017:01. Fall 3

RAD. Torsten Schwalm, PCI lab

DIOVAN räddar liv efter hjärtinfarkt

Erfarenheter från Sverige Swedeheart (Riks-Hia) Bertil Lindahl, professor i kardiologi, SKL och Uppsala Clinical Research center.

[Ischemisk hjärtsjukdom] [Hjärtinfarkt orsak och behandling] Health Department, the33

Nina Rawshani, Martin Gellerstedt, Araz Rawshani & Johan Herlitz

Akut kardiologi. Christina Christersson 2015

MEQ 1 Sida 1. 1 a) Vad kan innefattas i begreppet kardiella inkompensationstecken i status? Ange tre

LATHUND FÖR INSÄTTNING OCH BEHANDLING

vad gäller vid hjärninfarkt?

Kardiell embolikälla Den Ekokardiografiska utredningen

Arbetsprovets sensitivitet och specificitet vid låg hjärtfrekvens

KVIST KarotiskirurgiVinst Individuell StratifieringsTabell

Om hjärtat stannar.. Vad gör man?

akut hjärtsvikt Termin Per Kvidal MLA Svikt&VOC-enheten Kardiologkliniken Akademiska Sjukhuset

Familjär hyperkolesterolemi (FH) När skall man misstänka? Christer Lundin

Vårdkedja ambulans hjärtsjukvård Sahlgrenska Universitetssjukhuset 2012

Ischemisk hjärtsjukdom

Graviditet med förvärvade hjärtfel. Christina Christersson Kardiologen, Akademiska Sjukhuset Uppsala Universitet

STEMI, ST-höjningsinfarkt

Hjärtstopp utanför sjukhus. Per Nordberg MIVA, Kardiologiska Kliniken, Södersjukhuset

Ischemisk hjärtsjukdom. Hjärtat i blickpunkten kardiologi i vardagen den 18 september 2014 Dagens Medicin. Epidemiologi

1. Vad menas med refraktär angina och vilka behandlingsmöjligheter finns? (2P)

Höger kateterisering och pulmonell hypertension. Johan Holm 2016

Basutbildning i hjärtsvikt. Jonas Silverdal Specialistläkare kardiologi Medicin Geriatrik Akutmottagning SU/Östra

Svensk Dialysdatabas. Blodtryck och blodtrycksbehandling PD. Klinikdata hösten 2005 Översikt åren

Myokardscint Att tolka ett svar. Jacob Odenstedt MD PhD Interventionell Kardiolog Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Observationsstudier baserat på kvalitetsregister kan användas för att jämföra olika behandlingar!

Hälsoekonomi. Hälsoekonomi, , Agneta Andersson, Fil Dr

Transkript:

Namn: Ole Fröbert, Örebro Titel: Intrakoronar tryckmättning - ofta bättre än stents Intressekonflikt: arvode för denna föreläsning från SJM

Översikt Bakgrund till FFR. Metod, nytta FFR och evidens FFR och ekonomi FFR och guidelines

Bakgrund Hos en mängd patienter finns inget samband mellan angiografisk stenos och funktionell betydelse av stenosen Neither visual estimate nor QCA can be used to judge the functional significance of a coronary artery stenosis Fischer JJ, Am.J.Cardiol. 2002. 90: 210

Bakgrund Prophylactic stenting or plaque sealing is a widespread interventional trend Meier B. Heart 2004. 90: 1395

Behandlingsmöjligheter vid ischemisk hjärtsjukdom

Epikardiell vs. mikrovaskulär sjukdom Epikardiell stenos Mikrovaskulär sjukdom FFR FFR CFR CFR

FRACTIONAL FLOW RESERVE = MAXIMALT FLÖDE I ANSLUTNING TILL STENOS NORMALT MAXIMALT FLÖDE

FFR = P d P a P a = medeltryck i aorta under maximal hyperemi P d = medeltryck distalt i koronarartär under maximalt hyperemi

FFR = 0.6 betyder: Stenosen orsakar att flödet är 60 % av det teoretiskt tillgängliga och normala flödet (Detta är oberoende av mikrovaskulär sjukdom) Om FFR ökar till 0.9 efter PCI betyder det: Maximalt blodflöde (och därmed max O 2 tillgång) ökar med 50%, och innebär 90% av det teoretiskt tillgängliga och normala flödet

FFR vad fattas? Patient Tryckledare Hyperemi Angiografi lab

ÖREBRO LÄNS LANDSTING 1000 X! 0.014 inch

Maximal hyperemi hur skapas det? Fysisk ansträngning inte praktiskt möjligt Pacing till tachycardi moderat (fördubbling) Koronar ocklusion ej etiskt genomförbart Farmakologisk hyperemi

Farmakologisk hyperämi I.c. papavarin 10 mg RCA, 15 mg LCA. Peak 30-60 sek och varar 60-90 sek. Viss risk för QT-förlängning och arytmier (VF) I.c. adenosin. 15-30 µg RCA, 20-40 µg LCA. Peak 5-10 sek. Ingen steady state. Submaximal hos vissa, AV-block, bröstsmärtor I.v. adenosin (v. femoralis). 140 µg/kg/min. Steady state 1-2 min. Pull-back kurva - glöm inte i.c. nitroglycerin

Fractional Flow Reserve ett exempel Vila Hyperemi 150 112 100 58 50 0 Lesion passeras Distalt om lesion FFR=58/112=0.52

Cut-off värde Ingen ischemi ischemi FFR 1.00 0.75 0.00 FFR < 0.75: Ischemi kan induceras (specificitet 100%) Koronar intervention indicerat FFR > 0.75: Ischemi inte trolig (sensitivitet 90%) Koronar intervention kommer inte att hjälpa patienten

FFR är oberoende av Blodtrycksändringar Takykardi Ändring i kontraktilitet

Speciella förhållanden Tidigare AMI Två stenoser på samma kärl Diffus sjukdom Mikrovaskulär sjukdom Kollateraler Evaluering av PCI Flerkärlssjukdom

100 60 Ärr 100 82 Anatomisk stenos är inte ändrad, men den fysiologiska betydelsen är reducerad

Två stenoser på samma kärl Korrekt beräkning fordrar mätning av fyra tryck (Pa, Pd, Pm, Pw) I praktiken mätes FFR distalt om den distala stenos. Om 0.80 behandlas den mest uttalade stenosen (pressure drop >10 mmhg eller eye balling) och FFR mätes igen. Om fortfarande FFR 0.80 behandlas också den andra stenosen Pijls NH, Circulation 2000. 102: 2371

Diffus sjukdom Hos vissa patienter med diffusa förändringar är FFR 0.80, men vid pull-back finns inte någon jump Man måsta välja mellan tre olika lösningar: CABG Medicinsk behandling Full metal jacket

Kollateraler Rätt beräkning av kollateralers bidrag kräver också mätning av fyra tryck (P a, P d, P m, P w ) I praktiken mätes FFR som vanligt, men bra kollateral försörjning kan öka FFR, så PCI inte blir nödvändigt Matsuo H, Circulation 2002. 105: 1060

ÖREBRO LÄNS LANDSTING Kollateraler Inga kollateraler: FFR = 0.65 Bra kollateraler: FFR = 0.82

FFR och evidens

Defer studien 325 patienter uppsatta för elektiv PCI av intermediär stenos Om FFR 0.75: randomisering till PCI eller optimal medicinsk behandling Om FFR < 0.75: PCI (referensgrupp)

Stenosgrad

DEFER: överlevnad utan events Pijls, N. et al. JACC 2007; 49 : 2105-2111

En fallbeskrivning Man, 69 år Angina klass 3 Positivt myocardscint inferiora väggen

Myocardscint

Sensor i LCA ostium

LAD, vila hyperemi

CX, hyperemi pull-back

MIBI-SPECT visade reversibel defekt i inferiora väggen (FFR RCA 0.39), men visade inte reversibel ischemi i anteriora och laterala väggen ( FFR 0.66) svår ischemi i en region maskerar ischemi i andra regioner (t.ex balanserad 3-kärls sjukdom)

FAME studien - Hypotes FFR guided Percutaneous Coronary Intervention (PCI) in multivessel disease, is superior to current angiography guided PCI

FAME - design Patient with stenoses 50% in at least 2 of the 3 major epicardial vessels Indicate all stenoses 50% considered for stenting Randomization Angiography-guided PCI FFR-guided PCI Measure FFR in all indicated stenoses Stent all indicated stenoses Stent only those stenoses with FFR 0.80 1-year follow-up

FAME: MACE efter 1 år P=0.02 Tonino, P, NEJM 2009. 360: 213-24

Efter DEFER och FAME: FFR uppgraderas i ESC guidelines Klass 1A: FFR-guided PCI is recommended for detection of ischaemiarelated lesion(s) when objective evidence of vessel-related ischaemia is not available - The concept that avoiding unnecessary stenting actually improves outcome was demonstrated in the DEFER and FAME trials European Heart Journal, 2010 31, 2501 2555

FFR och klass 1A

FFR bör användas före beslut av behandling Vid 50-90% stenos bör FFR mätas för att avgöra om PCI eller CABG ska utföras Detta gäller för både en- eller flerkärlssjuka, proximal LAD och huvudstamstenos

Så kom Courage.. Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) trial, för att bestämma: PCI och OMT vs OMT - och risk för död och icke-fatal hjärtinfarkt vid stabil kranskärlssjukdom Inklusion: * Stenos >70% i minst ett proximalt epicardialt kranskärl och objektiva tecken till myocardischemi OMT (optimal medicinsk behandling): * Metoprolol, amlodipin, isosorbidmononitrat, lisinopril eller losartan, simvastatin med eller utan ezetimibe PCI: * Stort sett enbart BMS Boden, WE et al. NEJM 2007; 356: 1503-16

Courage

Courage. Hur 35 539 patienter blev till 2 287..

Courage. Resultat (1)

Courage. Resultat (2) Weintraub, WS et al. NEJM 2008; 359: 677-87

Frågor efter Courage Vilka patienter gick inte in i studien? Genusperspektiv och etnicitet, hög CCS klass Blev ischemi definierat optimalt 70% stenos, EKG förändringar eller positiv myocardscint? BMS vs DES

Hur kommer man vidare? Svar: FAME-2 1632 patienter med stabil angina pectoris CAG: 1-, 2- eller 3-kärls sjukdom Åtminstone 1 stenos med FFR 0.80 1:1 randomisering PCI (med DES) samt OMT OMT

Randomiserad till OMT.. FFR = 0.56

Konklusion FFR är den enda fysiologiska parametern, som utvärderar sambandet mellan epikardiell stenos, myokardiellt blodflöde, storlek av perfusionsområde och inducerbar ischemi Inom denna komplexitet anger FFR bidraget från epikardial stenos till (hypo)perfusion av myokardiet och indikerar om patienten kan hjälpas av intervention FFR har klass 1A rekommendation för utvärdering av 50-90% stenosers hemodynamiska betydelse och inför beslut om revaskularisering

Tack!

Maximal vasodilatation Aorta Epikardium Mikrocirkulation P100 a =100 100 0 Q normal Perfusionstryck 100 mmhg 100 P d =70 0 P a =100 Q stenos ΔP 30 mmhg Perfusionstryck 70 mmhg Q sten /Q norm = P d / P a = 0.70 (70%)

FFR tips and tricks (1) Trycktransducer i fel höjd. Om >10 mmhg skillnad för normalisering, måste detta misstänkas Introducer-nål. Om den är kvar under hela proceduren, är problemet litet Dämpning med guide. För stor kateter kan hämma maximalt blood flow, och medföra utjämnad gradient och sålunda falskt hög FFR

Guide inkilad: betydelse av flödet 7 F Guiding Catheter 3 mm RCA 50% Area-stenos

Guide djupt i ostium

FFR tips and tricks (2) Guide med sidohål. Trycksignal speglar tryck vid tip OCH aortatryck. Därför måsta sidohåls-kateter dras ut ur ostiet. I.c. infusion undviks Drift. Normalt finns i vila bara diastolisk gradient. Vid hyperemi ökas denna och en systolisk gradient tillkommer. Vid komplett förskjutning av kurvor bör drift misstänkas

FFR tips and tricks (3) Undvik tryckledare i mycket slingriga kärl Om man inte kan undvika: fundera på att använda konventionell ledare, overthe-wire ballong eller transport-kateter och föra in tryckledaren efteråt

FFR: Begränsningar Vänster kammar hypertrofi Koronar spasm (Mikrovaskulär sjukdom)