Vaccination inför och efter njurtransplantation Jag har rensat bort tabeller, figurer och andra illustrationer då det inte är tillåtet att distribuera dessa bilder pga copy-right. Marianne Jertborn Infektion, Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Kronisk njursjukdom och vaccination Ökad risk för sjukdomar som kan förhindras genom vaccination. Uppvisar förändringar av T- lymfocyternas funktionella kapacitet och antigenpresentationen. Sämre immunsvar vid vaccination. Oförmåga att upprätthålla antikroppsnivåerna över tid. Vaccinsvaren tycks inte vara beroende av dialysformen. Uppdatera vaccinationsbehovet tidigt i sjukdomsförloppet!! Serologisk kontroll av immunitet mot hepatit B, vattkoppor och ev mässling, påssjuka, röda hund.
Organtransplantation och vaccination Begränsad dokumentation. Levande vacciner är kontraindicerade - risk för disseminerad infektion. Inaktiverade vacciner är säkra och kan ges (3) - 6 mån efter tx men ger oftast upphov till suboptimala immunsvar. Sekundära immunsvar påverkas mindre av immunsuppression än primära immunsvar Grundvaccination bör utföras före tx. Den vaccinförvärvade immuniteten minskar successivt efter tx. Följ antikroppsnivåerna! Boosterdoser kan behövas. Inga bevis på att vaccination kan orsaka klinisk rejektion. Vaccinera i god tid före njur-tx!
Vaccination vid kronisk njursjukdom Inaktiverade vacciner mot : Influensa (årligen) Invasiv pneumokocksjukdom Hepatit B (om seronegativ) Stelkramp/difteri (boosterdos vart 20:e år). HPV (flickor och pojkar 9-26 år) Levande vacciner mot: ges endast före njur-tx! Vattkoppor (om seronegativ) Mässling, påssjuka, röda hund (om seronegativ)
Vaccinera hushållskontakter och vårdpersonal Vattkoppor (om seronegativa) Mässling, påsjuka och röda hund (om seronegativa) Influensa (årligen) Varför? Minska smittspridningen till mottagliga patienter som löper risk för allvarlig sjukdomsbild. Mottagliga patienter kan inte få levande vaccin efter njur-tx. Influensavaccination ger sämre svar vid kronisk njursjukdom.
Fråga om din patient haft vattkoppor? Om inte /oklart immunitetsläge tag serologi.
Vaccination mot vattkoppor och kronisk njursjukdom Levande vaccin som ges före njur-tx: Två doser med minst 4 veckors mellanrum. Vaccinationen skall vara avslutad senast 4 veckor före tx. Behandling med aciklovir ges om tx sker inom 1 månad. Kontrollera antikroppssvaret ca 6 veckor efter vaccination. Resultat: Signifikant lägre incidens av vattkoppor efter njur-tx hos vaccinerade (26/212 = 12%) jfr ovaccinerade barn (22/49 = 45%) samt lindrigare sjukdomsförlopp ( Broyer et al, 1997). Snabbare förlust av antikroppar hos vaccinerade jfr naturlig infektion. Ingen ökad förekomst av herpes zoster hos vaccinerade personer.
Utbrott av mässling i Europa 8230 fall år 2012 Figuren återfinns på ECDC:s hemsida om mässling
Behov av MPR-vaccin? Födelseår Vaccinationsstatus Behov av MPR vaccin Före 1970 Ej vaccinerade. Bedöms ha haft naturlig mässling åtminstone om födda före 1960. Födda 1960 eller tidigare: Ingen åtgärd Födda 1961-1970: Om ej naturlig mässling ges 2 doser MPR med upp till 5 års mellanrum. 1970-1980 0-1 dos mässlingsvaccin gavs vid 18 mån ålder. Alla fick 1 dos MPR vid 12 år. 1 dos MPR om de inte haft naturlig mässling. 1981 eller senare Alla har fått 2 doser MPR vid 18 mån och 5-6 års ålder. Ingen åtgärd. MPR vaccin kan i nödfall ges redan från 6 mån ålder med minst 4 v intervall.
Vaccinera mot svår sjukdom och död! Figurer finns i referensen: Nichol KL. Vaciine 1999; 17 Suppl 1:S47-52 Årets influensavaccin innehåller influensa A (H1N1) pdm09, influensa A (H3N2) och influensa B
Influensavaccination av dialyspatienter Tabellen finns i referensen: Scharpé et al, 2009 Tabellen finns i referensen:gilbertson et al, 2003
Influensavaccination och njurtransplantation Influensasjukdomen är associerad med ökad risk för pneumoni, IVA-vård och akut graft dysfunktion. Generellt är antikroppssvaren lägre än hos friska. Kalcineurinhämmare och azathioprin tycks vara associerade med något bättre immunsvar än mykofenolsyra och sirolimus. Induktionsbehandling (thymoglobin) ger lägre svar första året efter tx. Antikroppssvar kan uppnås även vid maximal immunsuppression!
Influensavaccination vid organtransplantation En utmärkt figur finns i referensen: Cordero et al, 2012
Tidpunkt för influensavaccination efter njur-tx En figur återfinns i referensen: Birdwell et al, 2009 Vaccination kan påbörjas 3-6 mån efter tx!
Invasiv pneumokocksjukdom (IPS) Ökad risk för IPS vid kronisk njursjukdom, > 60 ggr högre vid njur-tx. År 2009 infördes vaccination mot pneumokocker i barnvaccinationsprogrammet. Incidensen har gått ner bland barn < 2 år men är oförändrad hos vuxna (jfr USA)
Två typer av pneumokockvaccin Egenskaper Polysackaridvaccin (PPV23) Immunogent hos barn < 2 år nej ja B-cells beroende immunsvar ja ja T-cellsberoende immunsvar nej ja Immunologiskt minne nej ja Boostereffekt nej ja Långvarigt skydd nej ja Flockimmunitet nej ja Minskning av bärarskap nej ja Konjugatvaccin (PCV)
Pneumokockvaccination och njurtransplantation En randomiserad, dubbel-blind kontrollerad studie av 60 patienter: Ingen skillnad i immunogenicitet mellan PPV23 och PCV7. 53 % svarade mot minst en serotyp efter PPV23 och 73 % efter PCV7. Generellt låga antikroppssvaren mot de 7 olika serotyperna (13-40 % med PPV23 och 17-50 % med PVC7). Signifikant minskning av antikroppssvaret mot 6/7 serotyper efter 3 år. Figurer återfinns i referenserna: Kumar et al, 2003, 2007
Prime-Boost strategy vid pneumokockvaccination Startar med PCV eftersom PPV23 kan ge upphov till hyporesponse vid efterföljande vaccination. Följer upp med PPV23 som ger täckning av fler serotyper och kanske kan boostra immunsvaret. Framgångsrik strategi hos immunsupprimerade barn samt vuxna med HIV, Hodgkin lymfom och äldre > 70 år. Hos lever-, hjärt- och lung-tx sågs likvärda immunsvar när PCV7 följt av PPV23 efter 6-8 v jämfördes med enbart PCV7. Hos njur-tx noterades ingen ytterligare förbättring av immunsvaren när PPV23 gavs 1 år efter priming med PCV7 respektive PPV23 (Tobudic et al, 2012).
Guidelines: Vaccination mot pneumokocker vid kronisk njursjukdom och njurtransplantation (vuxna) Vaccinationshistorik Ovaccinerad Tidigare 1 dos PPV23 för > 1 år sedan, aldrig PCV13 Tidigare 2 doser PPV23 för > 1 år sedan, aldrig PCV13 Tidigare > 1 dos PCV13, aldrig PPV23 Tidigare > 1 dos PCV13 och 1 dos PPV23 Rekommenderad vaccination 1 dos PCV13, följt av 1 dos PPV23 efter > 8 veckor, ny dos PPV23 efter 5 år 1 dos PCV13, följt av ny dos av PPV23 efter > 8 veckor (krav > 5 år efter dos 1) 1 dos PCV13 1 dos PPV23, ny dos PPV23 efter 5 år 1 dos PPV23 ges > 5 år efter tidigare dos av PPV23 Recommendations of the Advisory Committee on Immunizations Practices (ACIP), Oct 2012.
Vaccination mot hepatit B vid kronisk njursjukdom Ökad risk för hepatit B infektion vid hemodialys. Vid kronisk hepatit B infektion hos njur-tx är hepatit B-orsakad leverssvikt dödsorsak i upp till 73 %. Erbjud vaccination vid negativ serologi (HbsAg, anti-hbc, anti-hbs). Sämre svar vid vaccination: 67-100 % före dialys, 50-86 % vid hemodialys och 36 % efter njur-tx. Vaccinera tidigt i sjukdomsförloppet: Engerix eller Twinrix (0,1 och 6 mån) Vid dialys och njur-tx: Engerix: fyra dubbla doser (0,1, 2 och 6 mån) Fendrix: 0,1, 2 och 6 mån prehemo-/dialyspatienter > 15 år
Snabb förlust av antikroppar efter hepatit B vaccination Kontrollera anti-hbs titern med ca 1 års intervall. Ytterligare vaccindoser ges om anti-hbs titer < 10 U/l. En figur på immunsvaren vid vaccination med Fendrix resp Engerix återfinns i referensen: Kong et al 2005
Svarsfrekvens (%) vid hepatit B vaccination - 155 patienter med kronisk njursjukdom Information finns i en figur i referensen: Garcia-Agudo et al 2012
Hepatit A vaccination vid kronisk njursjukdom Överväg vaccination mot hepatit A (0, 6 mån) tidigt i sjukdomsförloppet. Kontrollera vaccinanslaget (anti-hav IgG) ca 4-6 veckor efter dos 2 samt inför eventuella utlandsresor hos njur-tx. Till non-responders ges 2-5 ml gammaglobulin im inför utlandsresa. Variabel Njur-tx Kontroller Responders efter dos 1 9/38 (24 %) 26/29 (90%) Responders efter dos 2 28/39 (72 %) 27/27 (100%) Responders efter 2 år 26 % 100 % Titer efter dos 1 (95% CI) 17 (11-26) 169 (97-313) Titer efter dos 2 (95% CI) 85 (48-151) 1596 (1093-2652) Gunther et al, 2001
Rekommendationer efterlevs inte alltid Vaccinera tidigt i sjukdomsförloppet!