Hälso- och sjukvårdsnämnden

Transkript

1 Hälso- och sjukvårdsnämnden Håkan Miörner Smittskyddsläkare YTTRANDE Datum Dnr (5) Remiss. Riskgruppsvaccinationer som särskilda vaccinationsprogram Socialdepartementets diarienummer: S2013/00240/FS välkomnar en prövning av om de vaccinationer som omfattas av rekommendationer eller motsvarande bör ingå i det nationella särskilda vaccinationsprogrammet. Remissen omfattar beslutsunderlag för vaccinationer till definierade riskgrupper mot influensa, pneumokocker, tuberkulos och hepatit B. Idag varierar erbjudande om vaccination över landet och ett införande av dessa vacciner i ett särskilt vaccinationsprogram skulle främja en mer jämlik hälsa. Sannolikt skulle det också innebära en högre vaccinationstäckning för varje vaccin och bättre möjlighet till uppföljning genom registrering i det nationella vaccinationsregistret. Influensa stöder bedömningen att influensavaccination till riskgrupper bör införas som ett nationellt vaccinationsprogram i enlighet med beslutsunderlaget. De målgrupper för vaccination som FoHM anser bör ingå omfattar samtliga riskgrupper som idag rekommenderas vaccination. RS instämmer också i FoHMs bedömning att det finns tillräcklig evidens för att influensavaccination har effekt på sjukdomsbördan av säsongsinfluensa. Influensavaccination som ett nationellt program skulle göra vården mer jämlik över landet och sannolikt förbättra möjligheterna för uppföljning av vaccinationstäckning i olika riskgrupper. Tuberkulos stöder bedömningen att vaccination mot tuberkulos bör införas som ett nationellt särskilt vaccinationsprogram. C:\pactdok\Hälso- och sjukvårdsnämnden\ \remiss. Riskgruppsvaccinationer som särskilda vaccinationsprogram\ HSN_Yttrande.docx Postadress: Kristianstad Organisationsnummer: Besöksadress: Rådhus Skåne, Västra Storgatan 12 Telefon (växel): Fax: Internet:

2 Datum (5) Även om bedömningen av tuberkulosvaccinationens samhällsekonomiska effekter är osäker och försvåras av den i tuberkulossammanhang korta tidshorisonten på fem år så delar vi uppfattningen att det sannolikt finns hälsoekonomiska effekter som motiverar en vaccination. Ökad förekomst av multiresistent tuberkulos kan dessutom påverka den ekonomiska effekten av vaccination genom minskade kostnader för behandling jämfört med en situation utan vaccination. För att undvika svåra biverkningar hos barn med oupptäckt svår kombinerad immunbrist (SCID) vaccineras barn som regel vid 6 månaders ålder. Ett pilotprojekt för påvisande av SCID pågår vid Karolinska sjukhuset där man utnyttjad det så kallade PKU-prov som tas på alla nyfödda. Om detta pilotprojekt faller väl ut bör man överväga att tidigarelägga vaccinationen för att uppnå en enhetlig vaccinationsålder och förenklad logistik. Hepatit B-vaccination I sitt beslutsunderlag bedömer FoHM att ett införande av ett nationellt särskilt vaccinationsprogram mot hepatit B är avhängigt regeringens beslut om ett nationellt allmänt vaccinationsprogram mot hepatit B för barn. Om hepatit B införs som ett nationellt allmänt vaccinationsprogram för barn föreslår FoHM att ett nationellt särskilt vaccinationsprogram införs som riktar sig till de två riskgrupperna personer som injicerar droger (PID) och män som har sex med män (MSM). Skälen till att villkora ett införande av ett särskilt vaccinationsprogram för dessa riskgrupper är att det utan ett allmänt vaccinationsprogram till barn inte skulle vara samhällsekonomiskt kostnadseffektivt. I erbjuds redan PID och MSM kostnadsfri vaccination mot hepatit B. För gruppen PID görs detta huvudsakligen inom regionens fyra sprututbytesmottagningar. Det har tidigare setts återkommande epidemier bland PID i delar av Skåne som tidigare inte haft tillgång till sprututbyte. Smittspridning av hepatit B ses också i gruppen MSM. ser det därför angeläget att fortsätta erbjuda vaccinering till dessa riskgrupper instämmer i FoHM:s bedömning och slutsatser för bedömningsfaktorerna 1-9 samt För bedömningsfaktor 10 kan anföras att redan bär kostnaden för vaccination mot hepatit B till PID och MSM och välkomnar att ett nationellt särskilt vaccinationsprogram införs oavsett om ett nationellt allmänt vaccinationsprogram införs eller ej. Det bedöms dock viktigare att ett nationellt allmänt vaccinationsprogram mot hepatit B för barn införs. För bedömningsfaktor 11 vill vi framföra att om ett särskilt vaccinationsprogram införs för enbart riskgrupperna PID och MSM med tillhörande krav på registrering i vaccinationsregister så kommer det att bli ett register över personer med riskbeteende för att smittas av hepatit B. En

3 Datum (5) kvinna som finns i detta register är en person som injicerar droger och en man är antingen en person som injicerar droger eller har sex med andra män. Man kan ifrågasätta lämpligheten att upprätta ett sådant register över personer med intravenöst drogmissbruk eller specifik sexuell läggning. Man bör också väga in risken att personer i de aktuella riskgrupperna avstår vaccination p.g.a. att inte vilja bli registrerade. anser att riskgruppen barn till föräldrar från medel-eller högendemiska länder för hepatit B bör inkluderas i ett nationellt särskilt vaccinationsprogram för hepatit B. Om ett nationellt allmänt vaccinationsprogram införs behöver dock inte denna riskgrupp inkluderas i ett särskilt vaccinationsprogram under förutsättning att kompletterande vaccination mot hepatit B görs av äldre barn < 18 år i det allmänna vaccinationsprogrammet. Pneumokocker stöder också bedömningen att pneumokockvaccination till riskgrupper bör införas som ett nationellt vaccinationsprogram. De medicinska tillstånd och kroniska sjukdomar som listas som målgrupper för vaccination ter sig adekvata och välmotiverade enligt utredningen i kunskapsunderlaget. Liksom i tidigare remissvar ifrågasätter dock RS starkt att individer som är 65 år och äldre inte omfattas av riskgruppsvaccination enligt förslaget. Här kan noteras att FoHM den 1 september 2016 publicerade Rekommendationer om pneumokockvaccination till riskgrupper där personer 65 år och äldre generellt rekommenderas pneumokockvaccination med PPV23. Detta motiveras med att risken för allvarlig och livshotande pneumokocksjukdom ökar med åldern oavsett andra riskfaktorer, vilket är ett helt korrekt konstaterande. I beslutsunderlaget gör man dock bedömningen att fördelarna med att vaccinera individer som är 65 år och äldre, och som inte ingår i andra definierade riskgrupper, inte är tillräckligt stora för att motivera kostnaderna av ett införande i särskilt program, och att lagstiftningens kriterier för införande därmed inte skulle vara uppfyllt. Denna bedömning grundar sig helt på den hälsoekonomiska analys som gjordes i samband med vaccinationsutredningen. Flera av de antaganden vad gäller effektdata för PCV13 som då gjordes i analysen måste dock ifrågasättas, och detta har blivit allt mer tydligt i skenet av nya epidemiologiska data som tillkommit sedan utredningen gjordes. Siffror för vaccineffekt mot pneumokocksjukdom som används i modellen är hämtade från den holländska CAPiTA-studien där man fann en skyddseffekt mot pneumokockpneumoni för individer över 65 år på ca 30%. Man kunde inte påvisa någon signifikant skyddseffekt mot samhällsförvärvad pneumoni totalt sett. Andelen pneumonier orsakade av pneumokocker var ca 16-20% av totala antalet lunginflammationer i det holländska materialet, och av dessa var drygt hälften orsakade av PCV13-stammar. Här finns dock en bias i studien genom att man hade bättre metoder att detektera vaccinstammar än

4 Datum (5) andra stammar vid lunginflammation, varför vaccineffekten mot pneumokockpneumoni kan vara en överskattning. Sedan CAPiTA genomfördes har det epidemiologiska läget vad gäller cirkulerande pneumokockstammar ändrats påtagligt i många länder inklusive i Sverige och detta är främst en effekt av införandet av PCV13 i barnvaccinationsprogrammet. Bärarskap och sjukdom av PCV13-stammar har nästintill eliminerats inom barnpopulationen. Andelen fall av invasiv pneumokocksjukdom som orsakas av PCV13-stammar har även sjunkit mycket kraftigt i vuxenpopulationen inklusive äldre, från en nivå på 80 % 2008 till ca 30 % Med stor sannolikhet kommer andelen PCV13- serotyper att fortsätta sjunka under de kommande åren. Detta gör att nyttan av att vaccinera vuxna riskgrupper med PCV13 sannolikt kommer att minska ytterligare inom en snar framtid. Då FoHM i sin hälsoekonomiska modell räknat in att samtliga riskgrupper (även individer över 65 år) dubbelvaccineras med PPV och PCV13 bidrar det till att kostnaden per vunnet QALY hamnar mycket högt. I den hälsoekonomiska analysen är det dessutom oklart om man räknat på en incidens av pneumoni eller av pneumokockpneumoni när man uppskattat kostnaderna för samhället och använt vaccineffekten 30 %. Som framgår av CAPiTA var minskningen av totala antalet pneumonier i gruppen som vaccinerades liten och uppnådde inte statisk signifikans. Nyttan av dubbelvaccination med både konjugatvaccin och polysaccharidvaccin till samtliga riskgrupper måste i nuvarande kunskapsläge ifrågasättas, både vad gäller den additiva skyddseffekt man kan förväntas uppnå, men även med tanke på de avsevärda kostnader det medför. Möjligheten att vaccinera vissa breda riskgrupper som personer över 65 år med enbart PPV23, bör också kunna inkluderas inom ramen för ett nationellt vaccinationsprogram. Om man väljer att inte inkludera i.ö friska personer över 65 år som målgrupp för vaccination bör man göra en analys även för andra brytpunktsåldrar. Med tanke på den ökande risken ju äldre man är, kan kostnaderna per QALY sjunka betydligt med ökande ålder. Här bör man också analysera vilken ålder som är optimal ur vaccinationssynpunkt då vaccinsvaret är tidsbegränsat samtidigt som risken för svår pneumokocksjukdom ökar med stigande ålder. Det är RS uppfattning att den hälsoekonomiska analysen som ligger till grund för beslutsunderlaget bör revideras, och hänsyn tas till nytillkomna epidemiologiska data vad gäller cirkulerande pneumokockstammar som följd av införandet av PCV13 i barnvaccinationsprogrammet.

5 Datum (5) Anna-Lena Hogerud Ordförande Ingrid Bengtsson-Rijavec Hälso- och sjukvårdsdirektör