Effektiv avvikelse- och riskhantering skapar mer fokus på åtgärder Exempel på arbeten från Landstinget i Östergötland och Region Skåne Anna Gunnarsson, Landstinget i Östergötland Eva Hellman, Landstinget i Östergötland Margareta Albinsson, Region Skåne Marie Jonsson, Region Skåne Annica Öhrn, Landstinget i Östergötland (moderator)
Hur får man avvikelsehantering mer effektiv och skapar mer fokus på åtgärder? Landstinget i Östergötland Vilken kunskap kan ett avvikelsehanteringssystem ge? Vilket behov av stöd har verksamheten för att uppnå en effektiv avvikelsehantering? Verksamhetsutveckling Forskning Hur används avvikelser för ledning & styrning?
Kartläggning av behov av stöd för att uppnå effektiv avvikelsehantering Eva Hellman Instruktionssköterska Röntgenkliniken Universitetssjukhuset, Linköping
Syfte Syftet var att genomföra en kartläggning av behov av stöd som verksamheterna inom Landstinget i Östergötland efterfrågar gällande avvikelser.
Metod 50 intervjuer med chefer på olika nivåer, verksamhetsutvecklare samt avvikelsesamordnare under tiden feb-sep 2014 Inspelade intervjuer med frågor på basis av en intervjuguide
Resultat Det vardagliga strulet Lean Att vara två Den egna organisationen Syndabockstänkande Behov av kunskap Systemet
Slutsatser Hjälp verksamheterna hantera det vardagliga strulet. Goda exempel finns på verksamheter som t. ex konstruerat en strul-lapp eller elektronisk loggbok.
Slutsatser Nu har vi fått medarbetarna att skriva avvikelser. Det tog tid att få in tänket. Nu går vi ut och säger skriv inte. Nu tränar vi alla att tänka när de skriver en avvikelse. Det ska vara saker som skulle kunna leda till en händelse, medan en sådan sak som att sopsäcken inte var tömd inte ska skrivas som en avvikelse. Det tar medarbetaren direkt med vederbörande. Sedan tar vi upp det på olika kategorimöten och går igenom vad är veckans strul och hur vi löser det.
Slutsatser Integrera avvikelsehantering med Leanarbete I utbildningen Avvikelser kan generera Lean-projekt
Slutsatser Varje enhet är i behov av minst två avvikelsesamordnare. Engagera läkare i avvikelsearbetet
Sammanfattning Skilj ut det vardagliga strulet från avvikelserna Integrera avvikelsehanteringen med Lean Skapa avvikelsegrupper där det inte finns
Tack för att ni lyssnade
Från rapportering till åtgärder Forskningsstudie Annica Öhrn, centrumchef, med dr Centrum för hälso- och vårdutveckling (CHV) Landstinget i Östergötland
Studiens syfte Beskriva och analysera nyttan av avvikelsehantering inom Landstinget i Östergötland Värdera om metoden avvikelsehantering haft effekter och lett till en säkrare vård
Avvikelsehanteringsprocessen 1 Identifiering 2 Rapportering 5 Återföring av erfarenheter 3 Analys bearbetning 4 Genomförande och uppföljning av åtgärder
Frågeställning kvantitativ studie Bidrar data från ett avvikelsehanteringssystem till förståelse kring vilka åtgärder som vidtagits efter att en avvikelse inträffat? Kan ett IT-stöd för avvikelser åstadkomma ett organisatoriskt lärande?
Metod Avvikelser rapporterade i IT-stödet för avvikelsehantering år 2004-2012 Somatisk vård
Resultat Alla avvikelser somatiskt vård 60 834 Ärendetyp 60 282 Negativ händelse 4471 Tillbud 27984 Risk 27827 Ärendetyp Ej klassificerat 552 Personskada (skadeklass) 12875 Ingen personskada 49407 1. Dödsfall 226 2. Beh.krävande skada, bestående men 310 3. Beh.krävande skada, ej bestående men 1585 4. Ej beh.krävande skada men med obehag 2634 5. Ingen känd skada 8120
Dödsfall åtgärder 7 7 6 2 1 Ej angivet 10 8 Korrigering/uppskärpning av rutiner Massivt engagemang och fokus patientsäkerhet från ledningens sida Förbättrad dokumentation/kommunikation Utbildning Nya riktlinjer/protokoll eller policy 185 Minnesstöd checklistor,lathundar Dödsfall (n=226)
Initiala åtgärder (n=100 slumpmässigt utvalda dödsfall) Initial åtgärd Hänvisad till chef, 80 st Vidarebefordrad till annan klinik, 8 st Diskussion i analysgrupp, 1 st Kan ej avgöras av forskarteamet, 11 st
Slutliga åtgärder Slutlig åtgärd finns angiven i 77 % Åtgärd Antal 1 Utredning gjord men resultatet redovisas ej 44 2 Förändring av rutin eller regel 22 Information och/eller diskussion på möte på enhet eller klinik Utbildning av personalgrupp 8 Samtal med involverad medarbetare 4 8 1 En avvikelse kan ha flera åtgärder 2 Händelseanalys fanns bifogad i 9 fall
Funderingar.. Vilket fokus ska det vara på avvikelsehanteringssystemet? hantera hela avvikelseprocessen? endast stödja inrapportering? Bidrar avvikelsehantering i nuvarande form till ett organisatoriskt lärande?
Från rapportering till åtgärder Kvalitativ studie Anna Gunnarsson Specialistläkare Akutkliniken, Universitetssjukhuset i Linköping
Frågeställningar kvalitativ studie På vilka sätt använder sig verksamhetschefer av avvikelsehantering för ledning och styrning av verksamheten? Hur uppfattar cheferna att arbetet med avvikelsehantering bidrar till en ökad patientsäkerhet?
Metod Strategiskt urval av 10 klinikchefer Individuella intervjuer Intervjuguide med öppna frågor Analysmetod: Kvalitativ innehållsanalys
Glimtar ur resultatet Cheferna upplever nytta med avvikelsehanteringen Fånga upp problem Medvetandegöra Sätta patientsäkerhetsfrågor på agendan En avvikelse synliggjorde hur ineffektivt arbetet blir då all utrustning inte finns tillgänglig. Detta ledde till snabb åtgärd Jag upplever avvikelser som meningsfulla att använda i personalgruppen som exempel, något alla kan lära av Avvikelser sätter patientsäkerhetsområdet på agendan på kliniken, gör att alla är mer medvetna om dessa frågor
Glimtar ur resultatet men oklart angående åtgärder och effekter på patientsäkerheten Lära av avvikelserna Information om vidtagna åtgärder Utvärdera åtgärder Allt hör inte hemma i avvikelsearbetet Vi lägger mycket tid på avvikelsearbete och på åtgärder men vet inte om det blev bra. Skulle önska att det fanns sätt att ta reda på om åtgärderna hade effekt Rapporteringen fungerar och man sätter in åtgärder men det är svårt att dels få ut information om vad som gjorts och det är svårt att utvärdera om det hade effekt. Det enda måttet vi har är om det kommer in fler avvikelser om samma sak Vid allvarliga händelser lever dessa vidare utanför avvikelsehanteringssystemet. Ibland kommer man inte ihåg att det var där det startade Ibland är det svårt att hitta lämpliga åtgärder, t ex när det gäller bemötande. Bemötandefrågor åtgärdas bättre med direkt kommunikation än genom avvikelshanteringssystemet
Slutsats (preliminär) Avvikelsearbete - är bra för att fånga upp problem och för att sätta patientsäkerhetsfrågor på agendan - men det är svårt att dokumentera, informera personalen samt att utvärdera åtgärder, dvs att lära av misstag
Nästa steg Intervjuer i fokusgrupp med avvikelsesamordnare för att besvara frågan: Upplever avvikelsesamordnarna att insatser i form av resurser och tid för avvikelsehantering gett motsvarande effekt tillbaka i form av säkrare vård?
Tack!
Mer fokus på steg 4 och 5! 1 Identifiering 2 Rapportering 5 Återföring av erfarenheter 3 Analys bearbetning 4 Genomförande och uppföljning av åtgärder
INDIVIDUELLT LÄRANDE ORGANISATORISKT LÄRANDE KUNSKAP INFORMATION DATA Kunskapstrappan
Margareta Albinsson Marie Jonsson Riskanalyser av vårdens övergångar tydliggör vikten av samarbete Region Skåne