Effektiv avvikelse- och riskhantering skapar mer fokus på åtgärder Exempel på arbeten från Landstinget i Östergötland och Region Skåne



Relevanta dokument
UNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet. Avvikelsehanteringsrutiner

2. Rapportera. Dokumentnamn: Handlingsprogram för patientsäkerhet inklusive avvikelsehantering. Dokumenttyp: Adm PM

Riktlinjer för systematiskt patientsäkerhetsarbete

Dokumentnivå Anvisning

Kvalitetssäkring genom avvikelsehantering

Handlingsprogram avvikelsehantering

Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård

Erfarenhet och kunskap från avvikelserapporteringen

Handlingsprogram för avvikelsehantering

Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB

Patientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB.

Handlingsplan för Patientsäkerhet på Medicinkliniken, ViN

Patientsäkerhetskultur - Handlingsplan

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument

Svar på revisionsrapport Granskning av avvikelsehantering Region Kronoberg

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument

Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria

Klicka på Nytt ärende och välj ärendetyp (se nedan) genom att klicka på rätt ärendetyp.

Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete

Avvikelsehantering och kunskapsåterföring - uppföljning

Avvikelser, klagomål. och synpunkter inom. Vård- och omsorgsnämnden. verksamheter. Antaget

Risk-, avvikelse- och klagomålshantering, Kompetenscentrum Rehabilitering

Patientsäkerhetsdialog Executive Walk Rounds(EWR)

FÖRSLAG H A N D L Ä G G A R E D A T U M D I A R I E N R VOHJS HU-HOH Beslutsunderlag 1. Patientsäkerhetsberättelse 2013

Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family

Minnesanteckningar Workshop 22 maj 2018 Gemensam avvikelsehantering

Patientsäkerhetsberättelse för Folktandvården

Patientsäkerhetsberättelse

Rutin för hantering av avvikelser och tillbud gällande hälso- och sjukvård

Annika Nilsson,

Riktlinje Riskhantering (Patientsäkerhet)

Händelseanalys. Datum: Opererad spinal stenos, meningit missades initialt postoperativt. September Analysledare:

Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB

Patientsäkerhetsberättelse för

RUTIN FÖR HANDLÄGGNING AV UPPRÄTTAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVVIKELSE

Dokumentnamn: Rapportering av avvikelse Administrativt PM Utfärdande PE: Hjärt- och medicincentrum i

AVVIKELSEHANTERING RIKTLINJE FÖR AVVIKELSEHANTERING

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

NLL Medarbetarstöd vid vårdskada

Avvikelsehantering avseende vård i samverkan

Gör lex Maria vården säkrare?

Ledning och styrning av sjukskrivningsprocessen

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10. Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria.

Norrtälje är värdkommun för Tiohundraprojektet, ett unikt samarbete med Stockholms läns landsting inom hälsa, sjukvård och omsorg.

Systematiskt patientsäkerhetsarbete inklusive klagomålshantering, anpassning för Kompetenscentrum Rehabilitering

Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet

Patientsäkerhetsberättelse för små vårdgivare

Avvikelsehantering avseende vård i samverkan

Datum: Händelseanalys. Suicid utförd på boende för ensamkommande flyktingbarn. Februari 2017

Patientsäkerhetsberättelse år 2014 för Psykiatri och Habilitering

AVVIKELSEHANTERING RIKTLINJE FÖR AVVIKELSEHANTERING

RIKTLINJE. Lex Sarah. Vård- och omsorgsnämnden. Antaget Tills vidare, dock längst fyra år

Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Administration - Ledningssystem för patientsäkerhet - neonatal

Patientsäkerhet. Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten Sjuhärads kommunalförbund 15 mars 2012

Patientsäkerhetsberättelse för

Vetenskapsrådets informationssäkerhetspolicy

Lokala analysteam Ökar delaktigheten och förbättrar återkopplingen till medarbetarna samt minskar stressen för chefen.

Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Brister i kommunikation och försenad koloskopi

SOCIALFÖRVALTNING DNR SN MARIE BLAD SID 1/1 HÄLSO OCH SJUKVÅRDSSTRATEG/MEDICINSK ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA

Nya föreskrifter och allmänna råd

Patienssäkerhet - avvikelseoch riskhantering

Patientsäkerhet för Alla Hur jag som arbetar i vården bidrar till en säker vård! Patientsäkerhet för Alla Grundläggande utbildning

Patientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012

Anvisning för systematiskt patientsäkerhetsarbete

Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Inklämd tarm efter gastric bypasskirurgi

Avvikelsehantering rutin för analys

Easyresearch - Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete. Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete

Många som tar sitt liv har haft kontakt med hälso- och sjukvården - Lex Maria utredning vid suicid. Birgitta Boqvist

Patientsäkerhetsberättelse för Norrköping Psykiatri Nytida

SYFTE Att genom ett systematiskt kvalitetsarbete säkerställa en trygg och säker vård

RIKTLINJE. Riktlinje för hantering av avvikelser inom äldreomsorgen

RUTIN OCH PROCESS FÖR HANDLÄGGNING OCH UTREDNING AV SOL/LSS-AVVIKELSE

Patientsa kerhetsbera ttelse fö r La karhuset Trana s

Primärvårdens nationella kvalitetsdag PATIENTSÄKERHET MED HJÄLP AV MAPSAF. Mikael Christiansson Specialist i allmänmedicin

Patiensäkerhetsberättelse KIRURGI-, KVINNO- OCH BARNCENTRUM ANNIKA HULL LAINE

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

RISKANALYS OCH HÄNDELSEANALYS RIKTLINJE FÖR RISK- OCH HÄNDELSEANALYS

Händelseanalys. Datum: Diklofenak till äldre patient med axelluxation gav akut njursvikt. September 2017.

Åtgärdsplan. Datum

Framtagen av: Charlotte Svessnon, MAR, Madeleine Bjurelid, enhetschef, Eva-Lott Jäghagen, enhetschef, Gunnel Rosenberg, MAS Gäller f.r.o.

Patient berättelse 1

Patientsäkerhetsberättelse Karlstad Hemtjänst Renée Månson Verksamhetschef, hemtjänst Karlstad

Resultat av remiss för begrepp inom området patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete

Chefsjuksköterskorna. Vårdplatssamordning Daglig styrning Kontakter med kommuner, primärvård Patientsäkerhetsarbete, händelseanalyser

MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria

Denna patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens Patientsäkerhetsberättelse.

Systemtillsyn. Erfarenheter från Socialstyrelsen. Tillsynsforum den 28 april Göran Mellbring

Medarbetarskaps- och säkerhetsenkät 2017

Avvikelsehantering, generell rutin

Omedelbara åtgärder När en rapport kommit in ska den som är ansvarig för verksamheten omedelbart vidta de åtgärder som situationen kräver.

Patiensäkerhetsberättelse PSYKIATRICENTRUM MAGNUS FRITHIOF

Granskning av landstingets avvikelsehantering i Avans

Landstinget Kronoberg

Riktlinjer för internkontroll i Kalix kommun

Riskanalyser inom extern strålbehandling med inriktning mot MTO Förutsättningar att dra lärdom av inträffade händelser inom sjukvård

Resultat Röntgenkliniken

Belastningsergonomi inom vård och omsorg Att förebygga arbetsskador och vårdskador

Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården

Patientsäkerhetsberättelse för

Inte störst men bäst. Det är vår vision. Förbättringsarbete på Lasarettet i Ystad ISO 9001

Transkript:

Effektiv avvikelse- och riskhantering skapar mer fokus på åtgärder Exempel på arbeten från Landstinget i Östergötland och Region Skåne Anna Gunnarsson, Landstinget i Östergötland Eva Hellman, Landstinget i Östergötland Margareta Albinsson, Region Skåne Marie Jonsson, Region Skåne Annica Öhrn, Landstinget i Östergötland (moderator)

Hur får man avvikelsehantering mer effektiv och skapar mer fokus på åtgärder? Landstinget i Östergötland Vilken kunskap kan ett avvikelsehanteringssystem ge? Vilket behov av stöd har verksamheten för att uppnå en effektiv avvikelsehantering? Verksamhetsutveckling Forskning Hur används avvikelser för ledning & styrning?

Kartläggning av behov av stöd för att uppnå effektiv avvikelsehantering Eva Hellman Instruktionssköterska Röntgenkliniken Universitetssjukhuset, Linköping

Syfte Syftet var att genomföra en kartläggning av behov av stöd som verksamheterna inom Landstinget i Östergötland efterfrågar gällande avvikelser.

Metod 50 intervjuer med chefer på olika nivåer, verksamhetsutvecklare samt avvikelsesamordnare under tiden feb-sep 2014 Inspelade intervjuer med frågor på basis av en intervjuguide

Resultat Det vardagliga strulet Lean Att vara två Den egna organisationen Syndabockstänkande Behov av kunskap Systemet

Slutsatser Hjälp verksamheterna hantera det vardagliga strulet. Goda exempel finns på verksamheter som t. ex konstruerat en strul-lapp eller elektronisk loggbok.

Slutsatser Nu har vi fått medarbetarna att skriva avvikelser. Det tog tid att få in tänket. Nu går vi ut och säger skriv inte. Nu tränar vi alla att tänka när de skriver en avvikelse. Det ska vara saker som skulle kunna leda till en händelse, medan en sådan sak som att sopsäcken inte var tömd inte ska skrivas som en avvikelse. Det tar medarbetaren direkt med vederbörande. Sedan tar vi upp det på olika kategorimöten och går igenom vad är veckans strul och hur vi löser det.

Slutsatser Integrera avvikelsehantering med Leanarbete I utbildningen Avvikelser kan generera Lean-projekt

Slutsatser Varje enhet är i behov av minst två avvikelsesamordnare. Engagera läkare i avvikelsearbetet

Sammanfattning Skilj ut det vardagliga strulet från avvikelserna Integrera avvikelsehanteringen med Lean Skapa avvikelsegrupper där det inte finns

Tack för att ni lyssnade

Från rapportering till åtgärder Forskningsstudie Annica Öhrn, centrumchef, med dr Centrum för hälso- och vårdutveckling (CHV) Landstinget i Östergötland

Studiens syfte Beskriva och analysera nyttan av avvikelsehantering inom Landstinget i Östergötland Värdera om metoden avvikelsehantering haft effekter och lett till en säkrare vård

Avvikelsehanteringsprocessen 1 Identifiering 2 Rapportering 5 Återföring av erfarenheter 3 Analys bearbetning 4 Genomförande och uppföljning av åtgärder

Frågeställning kvantitativ studie Bidrar data från ett avvikelsehanteringssystem till förståelse kring vilka åtgärder som vidtagits efter att en avvikelse inträffat? Kan ett IT-stöd för avvikelser åstadkomma ett organisatoriskt lärande?

Metod Avvikelser rapporterade i IT-stödet för avvikelsehantering år 2004-2012 Somatisk vård

Resultat Alla avvikelser somatiskt vård 60 834 Ärendetyp 60 282 Negativ händelse 4471 Tillbud 27984 Risk 27827 Ärendetyp Ej klassificerat 552 Personskada (skadeklass) 12875 Ingen personskada 49407 1. Dödsfall 226 2. Beh.krävande skada, bestående men 310 3. Beh.krävande skada, ej bestående men 1585 4. Ej beh.krävande skada men med obehag 2634 5. Ingen känd skada 8120

Dödsfall åtgärder 7 7 6 2 1 Ej angivet 10 8 Korrigering/uppskärpning av rutiner Massivt engagemang och fokus patientsäkerhet från ledningens sida Förbättrad dokumentation/kommunikation Utbildning Nya riktlinjer/protokoll eller policy 185 Minnesstöd checklistor,lathundar Dödsfall (n=226)

Initiala åtgärder (n=100 slumpmässigt utvalda dödsfall) Initial åtgärd Hänvisad till chef, 80 st Vidarebefordrad till annan klinik, 8 st Diskussion i analysgrupp, 1 st Kan ej avgöras av forskarteamet, 11 st

Slutliga åtgärder Slutlig åtgärd finns angiven i 77 % Åtgärd Antal 1 Utredning gjord men resultatet redovisas ej 44 2 Förändring av rutin eller regel 22 Information och/eller diskussion på möte på enhet eller klinik Utbildning av personalgrupp 8 Samtal med involverad medarbetare 4 8 1 En avvikelse kan ha flera åtgärder 2 Händelseanalys fanns bifogad i 9 fall

Funderingar.. Vilket fokus ska det vara på avvikelsehanteringssystemet? hantera hela avvikelseprocessen? endast stödja inrapportering? Bidrar avvikelsehantering i nuvarande form till ett organisatoriskt lärande?

Från rapportering till åtgärder Kvalitativ studie Anna Gunnarsson Specialistläkare Akutkliniken, Universitetssjukhuset i Linköping

Frågeställningar kvalitativ studie På vilka sätt använder sig verksamhetschefer av avvikelsehantering för ledning och styrning av verksamheten? Hur uppfattar cheferna att arbetet med avvikelsehantering bidrar till en ökad patientsäkerhet?

Metod Strategiskt urval av 10 klinikchefer Individuella intervjuer Intervjuguide med öppna frågor Analysmetod: Kvalitativ innehållsanalys

Glimtar ur resultatet Cheferna upplever nytta med avvikelsehanteringen Fånga upp problem Medvetandegöra Sätta patientsäkerhetsfrågor på agendan En avvikelse synliggjorde hur ineffektivt arbetet blir då all utrustning inte finns tillgänglig. Detta ledde till snabb åtgärd Jag upplever avvikelser som meningsfulla att använda i personalgruppen som exempel, något alla kan lära av Avvikelser sätter patientsäkerhetsområdet på agendan på kliniken, gör att alla är mer medvetna om dessa frågor

Glimtar ur resultatet men oklart angående åtgärder och effekter på patientsäkerheten Lära av avvikelserna Information om vidtagna åtgärder Utvärdera åtgärder Allt hör inte hemma i avvikelsearbetet Vi lägger mycket tid på avvikelsearbete och på åtgärder men vet inte om det blev bra. Skulle önska att det fanns sätt att ta reda på om åtgärderna hade effekt Rapporteringen fungerar och man sätter in åtgärder men det är svårt att dels få ut information om vad som gjorts och det är svårt att utvärdera om det hade effekt. Det enda måttet vi har är om det kommer in fler avvikelser om samma sak Vid allvarliga händelser lever dessa vidare utanför avvikelsehanteringssystemet. Ibland kommer man inte ihåg att det var där det startade Ibland är det svårt att hitta lämpliga åtgärder, t ex när det gäller bemötande. Bemötandefrågor åtgärdas bättre med direkt kommunikation än genom avvikelshanteringssystemet

Slutsats (preliminär) Avvikelsearbete - är bra för att fånga upp problem och för att sätta patientsäkerhetsfrågor på agendan - men det är svårt att dokumentera, informera personalen samt att utvärdera åtgärder, dvs att lära av misstag

Nästa steg Intervjuer i fokusgrupp med avvikelsesamordnare för att besvara frågan: Upplever avvikelsesamordnarna att insatser i form av resurser och tid för avvikelsehantering gett motsvarande effekt tillbaka i form av säkrare vård?

Tack!

Mer fokus på steg 4 och 5! 1 Identifiering 2 Rapportering 5 Återföring av erfarenheter 3 Analys bearbetning 4 Genomförande och uppföljning av åtgärder

INDIVIDUELLT LÄRANDE ORGANISATORISKT LÄRANDE KUNSKAP INFORMATION DATA Kunskapstrappan

Margareta Albinsson Marie Jonsson Riskanalyser av vårdens övergångar tydliggör vikten av samarbete Region Skåne