Läkemedelsanvändningen och Läkemedelsgenomgångar på Solbackens Äldreboende Modul 2 26 Kungsholmens stadsdelsnämnd Beställaravdelning Stockholm Solbacken 6-12-4 1
Beskrivning av verksamheten på Solbackens äldreboende Solbacken äldreboende drivs sedan 1-6-1 av Carema Äldreomsorg AB på uppdrag av Kungsholmens stadsdelsnämnd. Solbacken har 64 platser för personer med demensdiagnos. Enheten består av två byggnader, en äldre och en nyare del. I den äldre delen finns tre, i den andra fem boendegrupper. På varje våningsplan finns åtta lägenheter. Bakgrund Flera studier i Stockholms läns landsting och i övriga landet pekar på behovet av kvalitetsförbättringar i läkemedelsbehandling och läkemedelshantering hos äldre. Politisk enighet såväl inom kommun som landsting finns för att genomföra läkemedelsgenomgångar. Uppdraget Genomgången av läkemedelsanvändningen gjordes på uppdrag av Kungsholmens stadsdelsnämnd. Apotekets insats finansierades till hälften av Stockholms läns landsting, Beställaravdelning Stockholm och till hälften av Kungsholmens stadsdelsförvaltning. Syfte Syftet med läkemedelsgenomgångar i samverkan med Apoteket AB är att säkerställa en adekvat läkemedelsbehandling för vårdtagarna och även minska läkemedelskostnaderna samt genom personalens medverkan få en kunskapsutveckling i äldres läkemedelsterapi. Mål Förbättra kvaliteten i läkemedelsbehandlingen genom att: - Öka kunskapen om läkemedelsanvändning och läkemedelshantering. - Minska antalet läkemedelsrelaterade problem. - Minska antalet läkemedel. - Minska läkemedelskostnaden. Metod och genomförande Del 1: En analys av läkemedelsanvändningen genomfördes för alla vårdtagare på Solbackens Modul 2 (4 avdelningar) under januari 26 och presenterades för både ansvarig läkare, omvårdnadschef och sjuksköterskor. Information om Socialstyrelsens indikatorer för utvärderingen av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi och valda delar av FAS-UT (Råd vid utvärdering och avslutning av läkemedelsbehandling) ingick i presentationen. Del 2: Efter kartläggningen genomfördes läkemedelsgenomgångar för 15 vårdtagare som bedömdes ha ett behov av en djupare genomgång. Dessa läkemedelsgenomgångar genomfördes i teammodell med läkare, apotekare, sjuksköterska samt i mån av möjlighet vårdtagarens kontaktperson och omfattade en grundgenomgång samt en till två uppföljningar per vårdtagare. Genom detta arbete ges förbättrade förutsättningar för att fortsätta med en regelbunden läkemedelsöversyn på egen hand. Solbacken 6-12-4 2
Rapport Del 1 Läkemedelsanvändningen på Solbackens Äldreboende Modul 2 Boende på Solbackens Modul 2: 32 Analysen omfattar alla dessa 32 vårdtagare. Medelålder 88 år. Andel kvinnor: 97 %. De vanligaste diagnoserna är Demens/Alzheimers sjukdom (94%) (samt oklar demensdiagnos hos två vårdtagare) Hypertoni (22%) Hjärninfarkt (16%) Angina pectoris (9%) Sammanfattning: Antalet läkemedel (regelbundet och vid behov) per vårdtagare är 7,47 i medeltal (Fig 1), vilket är lägre jämfört med andra demensenheter*. 5 (16 %) av vårdtagarna använder 1 eller fler läkemedel (regelbundet och vid behov). Som mest använder en person 14 läkemedel och som minst 3 läkemedel. Kvalitetsanalysen visar mindre långverkande benzodiazepiner, och tydligt mindre potentiella C-interaktioner, antikolinerga läkemedel eller dubbleringar av läkemedel jämfört med andra demensenheter*(fig 2) Användningen av psykofarmaka är mindre jämfört med andra demensenheter* när man tittar på sömnmedel och antidepressiva, tydligt mindre för neuroleptika. Andelen lugnande medel ligger högre, två tredjedelar av dessa används dock enbart vid behov. (Fig 3). Också användningen av lätta analgetika (paracetamol), laxantia och loop-diuretika är lägre eller klart lägre än på jämförbara enheter* (Fig 4) *) Uppföljning av äldres läkemedelsanvändning, Socialstyrelsen, dec 24. Genomgången av vårdtagarnas läkemedelslistor gjordes av Apoteket AB, leg apotekare Roswitha Abelin med hjälp av Apoteket AB`s dataprogram ApoDoc. Solbacken 6-12-4 3
Resultat Antal läkemedel Antal läkemedel per person (regelbundet och vid behov): 7,47 Antal läkemedel för regelbundet bruk per person: 5,28 Antal vid behovsläkemedel per person: 2,19 För antalet läkemedel se figur 1. 6 5 5,28 Fig 1. Antal läkemedel per person Antal läkemedel regelbundet bruk Antal vid behovs läkemedel 4 antal läkemedel 3 2 2,19 1 alla avd Som mest använder en person 14 läkemedel (regelbundet + vid behov) och som minst 3 läkemedel. Läkemedelskostnad Den genomsnittliga läkemedelskostnaden (läkemedel för regelbundet bruk) per person för 365 dagars förbrukning är 6 426 Kronor (782 21 769) Solbacken 6-12-4 4
Kvalitetsanalys enligt Socialstyrelsen (För närmare beskrivning av kvalitetsindikatorerna, se www.sos.se Indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi ) Totalt antal läkemedel/kombinationer (hos 32 vårdtagare) som uppfyller Socialstyrelsens kriterier (undantag: för indikatorn Tre eller fler psykofarmaka anges hur många av vårdtagarna som berörs): Fig. 2. Kvalitetsanalys av läkemedelsbehandlingen 45 4 41 35 Kartläggning 3 antal 25 2 15 1 1 7 5 3 2 2 LM som kan orsaka förvirring (ej antikolinerga) Tre eller fler psykofarmaka Potentiella C- interaktioner Långverkande bensodiazepiner Dubbleringar (reg. bruk) Antikolinerga läkemedel Alla träffar på kvalitetsindikatorerna är inte relevanta för den enskilda vårdtagaren. Exempel på detta är vissa C-interaktioner där dosanpassning och kontroll av lab-värden har skett. Inga kliniskt relevanta D-interaktioner hittades. Solbacken 6-12-4 5
Fortsättning kvalitetsanalys, några exempel. Exempel på förekommande läkemedel/kombinationer Läkemedel som kan orsaka förvirring, icke antikolinerga (41) Oxascand, Stesolid Atenolol, Seloken ZOC Dexofen, Citodon, Tiparol, Dolcontin Ranitidin Tre eller fler psykofarmaka (hos 1 vårdtagare) Haldol + Oxascand + Zopiklon + Propavan + Citalopram Haldol + Stesolid + Oxascand + Stilnoct Oxascand + Zopiklon + Citalopram Potentiella C-interaktioner (7) Citodon Citalopram Haldol Citalopram Haldol Citodon Zoloft Levaxin Relevanta D-interaktioner () inga Långverkande bensodiazepiner (hos 3 vårdtagare, varav 2 vb) Stesolid Dubbleringar (2) Tryptizol + Citalopram Zopiklon + Propavan Antikolinerga läkemedel (2) Detrusitol Tryptizol Olämplig/riskfylld behandling Alzheimers sjukdom + Detrusitol Demens/Alzheimers sjukdom + Stesolid Alzheimers sjukdom + Tryptizol Hjärninfarkt + Haldol Solbacken 6-12-4 6
Användningen av psykofarmaka % av vårdtagarna med minst ett (1) läkemedel inom gruppen Vårdtagaren kan vara ordinerad flera läkemedel inom olika psykofarmaka-grupper. Siffran anger de vårdtagare som är ordinerade minst ett läkemedel inom någon av grupperna. Fig 3. Användningen av psykofarmaka reg + vb reg vb 6 5 % av vårdtagarna 4 3 2 1 Lugnande medel och ataraktika Sömnmedel och lugnande medel Antidepressiva Neuroleptika Lugnande medel/ataraktika: Oxascand, Sobril, Stesolid Sömnmedel och lugnande medel: Stilnoct, Zopiklon, Imovane, Propavan Antidepressiva: Citalopram, Zoloft, Tryptizol Neuroleptika: Haldol, Risperdal Solbacken 6-12-4 7
De vanligaste läkemedelsgrupperna Följande läkemedelsgrupper står för de flesta ordinationerna på hela boendeenheten: Lugnande medel, ataraktika: 53% (17) Övriga analgetika och antipyretika (= paracetamol): 5% (16) Sömnmedel och lugnande medel: 5% (16) Laxantia: 41% (13) Antidepressiva medel: 41% (13) Vitamin B12 och folinsyra: 38% (12) Antikoagulantia: 31% (1) Medel vid demenssjukdomar: 28% (9) Kärlvidgande medel för hjärtsjukdomar: 25% (8) Opioider: 25% (8) Figur 4 visar några av dessa läkemedelsgrupper samt loop-diuretika: Fig 4. Några vanliga läkemedelsgrupper reg+vb reg vb 6 5 % av vårdtagarna 4 3 2 1 Övriga analgetika och antipyretika Laxantia Medel vid demenssjukdomar Opioider Loop-diuretika Se också Figur 3: Användningen av psykofarmaka. Medverkande i kartläggningen av läkemedelanvändningen: Solbackens sjuksköterskor Marika Kilander och Mathias Ulvhuvud samt leg. apotekare Roswitha Abelin, Apoteket AB. Ansvarig läkare: Dr. Stephan Schyllberg Solbacken 6-12-4 8
Rapport Del 2 Läkemedelsgenomgångar på Solbackens Äldreboende Modul 2 Efter kartläggningen av läkemedelsanvändningen för alla 32 vårdtagare valde läkaren och sjuksköterskor 15 vårdtagare som bedömdes ha behov av en läkemedelsgenomgång enligt team-modell. Analysen omfattar 14 vårdtagare av dessa 15. Njurfunktion: Vi utgick ifrån att alla vårdtagare har mer eller mindre nedsatt njurfunktion. Sammanfattning Antalet läkemedel (regelbundet och vid behov) per vårdtagare var 8,4 i medeltal. 4 (29%) av vårdtagarna som ingår i denna rapport använde 1 eller fler läkemedel (regelbundet och vid behov). Som mest använde en person 14 läkemedel och som minst 6 läkemedel. Efter läkemedelsgenomgången använde enbart en vårdtagare 1 eller fler läkemedel (min 4 max 14) Antalet läkemedel för regelbundet bruk minskade från 5,7 till 4,6 per person (Fig 1) Antalet vid behovsläkemedel var oförändrad 3,1 per person (Fig 1). Läkemedelskostnaden minskade med 239 kronor per 12 månaders behandling och individ. Kvaliteten i läkemedelsbehandlingen ökade (Fig 2). Användningen av psykofarmaka minskade delvis (Fig 3). De mest vanliga läkemedelsgrupper var lugnande medel/ataraktika och sömnmedel som båda användes av 79% av vårdtagarna (Fig 4), dock i många fall enbart vid behov. (Se del 1 i rapporten Läkemedelsanvändningen Varje vårdtagare hade i snitt 2,3 läkemedelsrelaterade problem. 4 % (13) av alla ordinationsändringar var läkemedel utan eller med oklar indikation. 38% ( 12) av alla ordinationsändringar gjordes pga misstänkta biverkningar. (Fig 5). En enda vårdtagare (3%) hade vid behovs medicinering som inte används och därför sattes ut. Utsättning av läkemedel (63%) och dosminskning (16%) var de vanligaste åtgärderna vid läkemedelsrelaterade problem (Fig 6). Vårdtagarnas tillstånd efter åtgärderna bedömdes slutligen som bättre i 41% eller oförändrat i 59% av fallen (Fig 7). I två fall krävde en primär försämring efter ändringen av medicineringen ytterligare justering innan förbättring av vårdtagares symtom uppnåddes. Solbacken 6-12-4 9
Kommentar Enligt Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer som används i dataprogrammet ApoDoc, så ökade kvaliteten i läkemedelsbehandlingen efter läkemedelsgenomgångarna. Antalet läkemedel som kan orsaka förvirring samt antalet vårdtagare med tre eller fler psykofarmaka minskade. Dubblering av läkemedel för regelbundet bruk, antal långverkande bensodiazepiner var lågt från början och minskade ytterligare. Inget antikolinergt läkemedels fanns kvar efter genomgången. Potentiella C-interaktioner var få och minskade till en enda. D-interaktioner fanns över huvudtaget inte. (Fig 2) Användningen av psykofarmaka minskade delvis. Observera att mer än hälften av sömn- och lugnande medel enbart används vid behov. Behandlingen med antidepressiva och neuroleptika (Haldol och Risperdal) utvärderades för varje enskild vårdtagare och ledde till både ut- och insättningar. Det slutliga antalet läkemedel i dessa två grupper var konstant. (Fig 3) Ett antal läkemedelsrelaterade problem (LRP) identifierades där läkemedel utan eller med oklar indikation och misstänkta biverkningar var klart dominerande. De 14 vårdtagarna hade tillsammans 118 olika läkemedel innan genomgången och bland dessa upptäcktes 32 LRP, dvs 2,3 problem per vårdtagare. För varje identifierat LRP vidtogs en åtgärd där utsättning av läkemedel var den klart vanligaste åtgärden (36%). I alla falla bedömdes resultatet slutligen som bättre eller oförändrat. (Fig 5-7) Metod och genomförande Läkemedelsgenomgångar genomförs av ett team bestående av läkare, sjuksköterska, kontaktperson samt apotekare. I teamet analyseras och diskuteras patienten med särskild inriktning på läkemedel. Innan genomgången görs en skattning av patientens symtom vilken kan ligga till grund för de eventuella åtgärder man vidtar med läkemedelsbehandlingen (bilaga). Apotekaren dokumenterar arbetet i Apoteket AB`s dataprogram, ApoDoc, som är utrustat med bl a interaktionsvarningar och Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer för läkemedelsbehandling av äldre. Arbetet med läkemedelsgenomgångar på Solbackens äldreboende Modul 2 genomfördes under februari till september 26 enligt team-modellen som beskrivs ovan. Kontaktpersonerna deltog i mån av tid. Grundgenomgången och en första uppföljning gjordes under våren 26, den andra uppföljning genomfördes per telefon med ansvarig sjuksköterska i september-oktober 26. Urval Innan läkemedelsgenomgången hade en kartläggning av läkemedelsanvändningen för samtliga boenden på Modul 2 genomförts. Se första delen av rapporten. Med hjälp av denna kartläggning identifierades vårdtagarna som hade behov av en djupare genomgång. Läkemedelsgenomgång genomfördes för 15 av Modulens 32 boenden. Rapporten omfattar 14 vårdtagare av dessa 15. En vårdtagare exkluderades pga att den avled innan utvärderingen kunde genomföras. Medverkande Läkemedelsgenomgångarna genomfördes av leg. läkare Stephan Schyllberg, Serafen kvartersakuten, sjuksköterskorna Mattias Ulvhuvud och Marika Kilander samt omvårdnadspersonal (vårdtagarnas kontaktpersoner), Sobackens äldreboende och leg. apotekare Roswitha Abelin, Apoteket AB. Solbacken 6-12-4 1
Resultat Fig 1. Antal läkemedel per person 6 5,7 Antal läkemedel regelbundet bruk 5 4,6 Antal vid behovs läkemedel 4 antal läkemedel 3 3,1 3,1 2 1 Före läkemedelsgenomgång Efter läkemedelsgenomgång Antalet läkemedel (reg + vb) minskade i snitt från 8,8 till 7,7 per person. Läkemedelskostnad Den genomsnittliga läkemedelskostnaden (läkemedel för regelbundet bruk) minskade med 239 Kronor per vårdtagare och år (från 577 till 338) Kvalitetsanalys enligt Socialstyrelsen (För närmare beskrivning av kvalitetsindikatorerna, se www.sos.se). Totalt antal läkemedel/kombinationer (hos 14 vårdtagare) som uppfyller Socialstyrelsens kriterier (undantag: för indikatorn Tre eller fler psykofarmaka anges hur många av vårdtagarna som berörs): Fig. 2. Kvalitetsanalys av läkemedelsbehandlingen 3 25 25 Före Efter 21 2 antal 15 1 8 6 5 LM som kan orsaka förvirring (ej antikolinerga) Tre eller fler psykofarmaka 3 Potentiella C- interaktioner 2 2 1 1 1 Dubbleringar (reg. bruk) Långverkande bensodiazepiner 1 Antikolinerga läkemedel Solbacken 6-12-4 11
Alla träffar på kvalitetsindikatorerna är inte relevanta för den enskilda vårdtagaren. Exempel på detta en C-interaktion där dosanpassning har skett. Inga kliniskt relevanta D-interaktioner hittades. En vårdtagare har kvar Stesolid som vid behovs behandling inför tandläkarbesök. Fortsättning kvalitetsanalys, några exempel (innan läkemedelsgenomgången). Exempel på förekommande läkemedel/kombinationer Läkemedel som kan orsaka förvirring, icke antikolinerga (25) Seloken Zoc, Timosan, Optimol Sesolid, Stilnoct, Oxascand Dexofen, Citodon Ranitidin, Teovent Potentiella C-interaktioner (3) Haldol Citalopram Citodon Citalopram Naproxen Furix Tre eller fler psykofarmaka (hos 8 vårdtagare) Haldol + Propavan + Zopiklon + Citalopram Oxascand + Citalopram + Zopiklon Haldol + Oxascand + Stilnoct Dubbleringar (2) Zopiklon + Propavan Tryptizol + Citalopram Långverkande benzodiazepiner (2) Stesolid Antikolinerga läkemedel (1) Tryptizol D-interaktion () Ingen relevant Olämplig/riskfylld behandling Alzheimers sjukdom Tryptizol Alzheimers sjukdom Stesolid Måttlig njursvikt Naproxen Måttlig njursvikt Amilorid Solbacken 6-12-4 12
Användningen av psykofarmaka % av vårdtagarna med minst ett (1) läkemedel inom gruppen 9 Fig 3. Användningen av psykofarmaka 8 % av vårdtagarna 7 6 5 4 3 Före läkemedelsgenomgång Efter läkemedelsgenomgång 2 1 Sömnmedel och lugnande medel Lugnande medel och ataraktika Antidepressiva Neuroleptika Vårdtagaren kan vara ordinerad flera läkemedel inom olika psykofarmaka-grupper. Siffran anger de vårdtagare som är ordinerade minst ett läkemedel inom någon av grupperna. Sömnmedel och lugnande medel är hos mer än hälften av vårdtagarna ordinerat som vid behovs behandling. De vanligaste läkemedelsgrupperna Följande läkemedelsgrupper stod för de flesta ordinationerna bland de 14 vårdtagarna innan läkemedelsgenomgången: Lugnande medel och ataraktika 79% (11) Sömnmedel och lugnande medel: 79% (11) Antidepressiva: 57% (8) Övriga analgetika och antipyretika: 5% (7) Laxantia: 43% (6) Vitamin B12 och folinsyra: 36% (5) Kärlvidgande medel för hjärtsjukdomar 36% (5) Antikoagulantia: 29% (4) Medel vid demenssjukdomar 29% (4) Neuroleptika 21% (3) Opioider 21% (3) Se figur 3: Användningen av psykofarmaka och figur 4 som visar några av dessa läkemedelsgrupper. Solbacken 6-12-4 13
Figur 4. Vanliga läkemedelsgrupper 7 % av vårdtagarna 6 5 4 3 Före läkemedelsgenomgång Efter läkemedelsgenomgång 2 1 Loop-diuretika Övriga analgetika och antipyretika Laxantia Medel vid demenssjukdomar Opioider Läkemedelsrelaterade problem Fig 5. Läkemedelsrelaterade problem 14 12 1 8 Antal 6 4 2 Läkemedel utan eller med oklar indikation Misstänkta biverkningar Effekt utebliven/för dålig Avvikande dosering Solbacken 6-12-4 14
Den vanligaste orsaken till ordinationsändring var läkemedel utan eller med oklar indikation eller misstänkta biverkningar. Totalt identifierades 32 möjliga läkemedelsproblem (snitt 2,3/vårdtagare) som ledde till åtgärd. Figur 5 visar de fyra vanligast förekommande problemen. En vårdtagare hade en vidbehovs medicin som inte används och därför sattes ut. Åtgärder För varje identifierat läkemedelsrelaterat problem vidtogs en åtgärd där cirkeldiagrammet visar de vanligaste i procentuell fördelning. Utsättning av läkemedel var den vanligaste ordinationsändringen. Fig 6. Åtgärder vid läkemedelsrelaterade problem Ändrat doseringsintervall 3% Insättning av läkemedel 3% Byte av läkemedel 6% Dosökning 9% Dosminskning 16% Utsättning av läkemedel 63% Solbacken 6-12-4 15
Resultatet av varje vidtagen åtgärd graderades i bättre, sämre eller oförändrat. Cirkeldiagrammet (Figur 7) visar den procentuella fördelningen av dessa resultat. Fig 7. Resultaten av åtgärder vid läkemedelsrelaterade problem Bättre 41% Oförändrat 59% Sämre % För mer information kontakta: Roswitha Abelin, Apoteket AB, Region Stockholm tel 8 466 11 44. roswitha.abelin@apoteket.se Solbacken 6-12-4 16
Bilaga Kod vårdtagare Symtomskattningsformulär Vårdenhet/Boende Solbackens äldreboende Datum (år-mån-dag) S-Kreatinin + Provdatum Vikt/Längd ca BT Liggande BT Stående/sittande Diagnoser: Fallolyckor senaste 3 månaderna? Ja Nej Har vårdtagaren under de två senaste veckorna haft besvär med något av nedanstående? Markera graden med x. Om du inte kan bedöma skriv vet ej under kommentarer. 1. Yrsel 2. Ögonirritation 3. Allmän trötthet 4. Sömnbesvär 5. Andfåddhet 6. Hosta 7. Ont i bröstet 8. Bensvullnad 9. Oro/ångest 1. Lättirriterad 11. I perioder ledsen 12. Försämrat minne 13. Ont i magen 14. Illamående 15. Förstoppning 16. Diarré Inga Små Måttliga Stora Kommentarer Solbacken 6-12-4 17
Symtomskattningsformulär forts. Kod vårdtagare Vårdenhet/boende Solbackens äldreboende Datum (år-mån-dag) Inga Små Måttliga Stora Kommentarer 17. Dålig aptit 18. Sväljsvårigheter 19. Muntorrhet 2. Törst 21. Klåda 22. Frusenhet 23. Svettningar 24. Urinbesvär 25. Stelhet 26. Smärta/värk Var? 27. Annat Vad? Frågeformuläret besvarat av: Vårdtagare Anhörig Personal Intervjun gjord av: Solbacken 6-12-4 18