Granskning av spirometrins användande och dess resultat i form av KOL diagnoser, på Carema vårdcentral Södermalm

Granskning av spirometrins användande och dess resultat i form av KOL diagnoser, på Carema vårdcentral Södermalm Stockholm, 2011 Författare: Anna Fernqvist, ST läkare Carema vårdcentral Södermalm Vetenskaplig handledare: Ylva Skånér, specialistläkare allmänmedicin, Med dr Klinisk handledare: Mats Forsberg, specialistläkare allmänmedicin 1

Sammanfattning Bakgrund KOL är en växande folksjukdom där diagnosen ställs med spirometri. Sjukdomen är underdiagnostisterad. Då KOL är en sjukdom som går att behandla är det av största vikt att patienterna upptäcks för att får den vård de behöver. Syfte/frågeställningar Syftet med studien var att undersöka i vilken utsträckning spirometern på vårdcentralen Carema Södermalm använts, under första året med egen spirometri, (100318-110317). Syftet var också att studera vad undersökningsresultaten visat i form av KOL-diagnoser. Hur många spirometrier genomfördes? Gör ökad tillgänglighet på spirometri på vårdcentralen att vi får en större andel KOL-patienter? Vad visar spirometriresultaten med avseende på KOL diagnosen? Metod En kvanitiativ retrospektiv journalstudie gjordes, där antalet spirometrier, under första året med egen spirometer, togs fram. Andelen KOL patienter i den listade befolkningen före respektive efter införandet av egen spirometri undersöktes. Spirometriresultatet i form av KOL-diagnoser studerades med avseende på ålder, kön, rökvanor och sjukdomsstadium. Resultat Under perioden 100318-110317 genomfördes 93 spirometrier på Carema vårdcentral Södermalm. Av dessa uppfyllde 18 diagnoskriterierna för KOL. Majoriteten av dessa KOLpatienter var fortfarande rökare, och sjukdomsstadium 2 och 3 dominerade. Går man tillbaka två år i tiden och jämför andelen listade KOL-patienter då, med andelen under första året med egen spirometri, fås statistisk signifikans för andelsökningen av KOL. Man kan dock inte visa att det beror på införandet av lättillgänglig spirometri. Slutsats Trots att andelen KOL-patienter ökat de senaste åren på vårdcentralen, är siffran låg jämfört med uppskattade nationella siffror. Insatser måste göras för att öka antalet spirometriundersökningar. Rutiner måste ses över för att bättre ta hand om dessa patienter. 2

Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Bakgrund... 2 Syfte/frågeställningar... 2 Metod... 2 Resultat... 2 Slutsats... 2 Innehållsförteckning... 3 Bakgrund... 4 Ökad incidens och prevalens... 4 Spirometri som krav för diagnossättning och stadieindelning... 4 Svårigheter i diagnostiken... 5 Vikten av tidig diagnossättning... 5 Utmaning för primärvården... 5 Syfte... 6 Frågeställningar... 6 Material och metod... 6 Etiska överväganden... 8 Resultat... 8 Antalet spirometrier gjorda... 8 Jämförelse av andelen KOL-patienter i den listade befolkningen före och efter studien... 8 Deskriptiv statistik för patienter som gjort spirometri på vårdcentralen, och efter resultatet uppfyllt kriterier för KOL-diagnosen... 9 Diskussion... 10 Resultat... 10 Styrkor och svagheter... 11 Implikationer och nytta... 12 Slutsats... 12 Referenser.13 3

Bakgrund KOL, kronisk obstruktiv lungsjukdom, har blivit en växande folksjukdom, där diagnosen ställs med hjälp av spirometri. [1] Sjukdomen är progredierande med försämrad andning och sänkt lungfunktion som till största delen är irreversibel. Hos patienter med KOL ser man varierade grad av inflammation i luftrören i kombination med emfysem i lungorna. Tobaksrökning är den klart största riskfaktorn för sjukdomen. [1] Sjukdomen ger ett stort lidande för patienterna, och samhällskostnaderna för KOL beräknas till 9 miljarder kronor per år i Sverige. [2] Ökad incidens och prevalens I Sverige uppskattas 4 % av Sveriges befolkning lida av KOL. Åldersfaktorn har stor betydelse för insjuknandet, och tittar man på befolkningen över 50 år, beräknas 8 % av dem ha sjukdomen. [3] Trots att prevalensen rökning i befolkningen minskar för både kvinnor och män ökar incidensen av sjukdomen KOL. [4] Den ökning vi ser idag återspeglar till stor del den kraftigt ökade rökningen efter andra världskriget. Mortaliteten för sjukdomen beräknas till över 2000 personer årligen i Sverige. Med den ökande incidensen beräknas KOL vara den tredje vanligaste dödsorsaken i världen 2020. [5] Tidigare har det varit en sjukdom som drabbar män i majoritet, men alltefter att rökning blivit vanligare hos kvinnor har skillnaderna utjämnats. 2007 var det till och med fler kvinnor än män som dog i sjukdomen. [6] Spirometri som krav för diagnossättning och stadieindelning För att ställa diagnosen KOL krävs att det görs en spirometri där lungfunktion och obstruktivitet mäts. Spirometri görs också för stadieindelning av sjukdomen, vilket har betydelse för medicinering. Sjukdomens stadium är också ett viktigt prognosmått. [2] Vid spirometriundersökning är tre värden diagnosgrundande: FEV1 (forcerad exspiratorisk volym första sekunden av utblåsning (liter/sekund)), används för stadieindelning av sjukdomen. Man relaterar patientens uppnådda värde till referensvärde för personen med avseende på ålder och kön, Värdet anges därför i procent. VC eller FVC- vitalkapacitet/forcerad vitalkapacitet, anges i liter/sekund. FEV1/FVC = FEV%, kvoten. Diagnoskriterium vid KOL är ett värde < 70 %. [1,2, 6] Tar man hänsyn till att lungfunktionen normalt successivt försämras med åldern, är värdet < 65 % för att diagnosen ska uppfyllas för patienter över 65 år. [7] I samband med spirometrin gör man också ett reversibilitetstest där den nedsatta lungfunktionen ska vara irreversibel och aldrig anta för åldern, kön och längd normalvärden. Om reversibilitet kan påvisas ligger differentialdiagnosen astma närmare till hands. Förutom anamnes, status och spirometri ingår också att man utför en lungröntgen samt ibland även EKG och provtagning för att utesluta andra diagnoser som lungcancer och hjärtsvikt. [6] Sjukdomens stadieindelning skiljer sig mellan det internationella GOLD systemet, och stadieindelning efter det svenska nationella vårdprogrammet (tabell 1). Man har därför i Sverige allt mer gått över till en numerisk benämning av stadierna (1-4) istället. [1] 4

Tabell 1: Stadieindelning av KOL Stadium Gränser Benämning enl. GOLD Svensk benämning 1 FEV1 80 % Pred. Mild KOL Preklinisk KOL 2 50 % FEV1 < 80 % Lindrig (moderat) KOL Mild KOL 3 30 % FEV1 < 50 % Svår KOL Medelsvår KOL 4 FEV1 < 30 % eller FEV1 < 50 Mycket svår KOL Svår KOL %plus respiratorisk svikt Svårigheter i diagnostiken KOL är en sjukdom som sänker andningsfunktionen långsamt och successivt till en början. Kroppen hinner då anpassa sig till en försämrad lungkapacitet vilket gör att diagnosen ofta ställs i ett senare skede. I senare stadium av sjukdomen blir det allt mer påtagligt att det är en systemsjukdom, med avmagring, muskelsvaghet, osteoporos, nedstämdhet, sömnsvårigheter samt frekventa exacerbationer som följd. Frekventa exacerbationer ger i sin tur ytterliggare försämrad lungfunktion. Livskvaliteten sänks, sjukvårdsbehov och samhällskostnader ökar. [8] Patienter söker inte alltid för sina luftvägssymtom. Ibland saknas kunskap om sjukdomen KOL. Det finns även en stor förnekelse bland patienter vilket gör att de avvaktar med att söka vård för sina besvär. [8, 9] Inom sjukvården har man allt för sällan uppmärksammat patienters luftvägssymtom som tillsammans med nuvarande eller tidigare rökning skulle kunna leda misstankarna till KOL. Dessutom har tillgången på spirometri, speciellt i primärvården tidigare varit låg. [10] Vikten av tidig diagnossättning Det blir allt mer känt att KOL är en sjukdom som både går att förebygga och behandla. [6] En tidigt ställd diagnos samt rökstopp är en förutsättning för att förhindra sjukdomens progress. Man vet idag att rökstopp är den enda faktor som påverkar långtidsförloppet. Genom att uppmärksamma patientens symtom och tidigt utföra en spirometri för diagnos, kan man många gånger lättare motivera patienter till rökstopp. Siffror från RiksKOL visar att 35 % av KOL patienterna fortfarande röker. [16] En tidig spirometri där diagnosen ställs möjliggör också behandling av sjukdomen. Det minskar risken för infektioner som annars i samband med exacerbationer i sin tur försämrar tillståndet. [10] Utmaning för primärvården De allra flesta patienter med luftvägsbesvär där man kan misstänka KOL söker i primärvården. Det är även där de flesta diagnoser upptäcks. [11] För att kunna möta patienterna och ställa diagnos krävs tillgång till lättillgänglig spirometri på vårdcentralen. [12] Idag har det flesta primärvårdsenheter tillgång till en kvalitetssäkrad spirometer på plats som tillsammans med en utbildad sjuksköterska gör undersökningen genomförbar. [13] Praxisstudien syftade till att undersöka i vilken grad primärvården i Uppsala- och Örebroregionen uppfyllde Socialstyrelsens riktlinjer för omhändertagande av patienter med astma/kol. Resultatet från de 56 primärvårdsenheter som undersöktes visade att en tredjedel av KOL- patienterna led av medelsvår svår KOL enligt gränser baserade på det svenska nationella KOL-vårdprogrammet 2007. Medelvärdet på FEV1 bland studiedeltagarna var 63 % av förväntat värde. [14] Enligt Socialstyrelsens uppskattning har över hälften av KOLpatienterna, 57 %, stadium 1, 37 % stadium 2, medan de svåraste stadierna, 3 och 4, bara motsvaras av 5 respektive 1 %. [4] 5

På vårdcentralen Carema Södermalm har man köpt in en spirometer och utbildat en av distriktssköterskorna på området. Sedan 18 mars 2010 görs nu egna spirometrier på vårdcentralen. Innan spirometriundersökningarna började göras kunde det klart konstateras att KOL-sjukdomen var underdiagnostiserad i den listade befolkningen. Vårdcentralen hade då registrerat 63 patienter med sjukdomen under senaste året. Det motsvarande 0,56 % av de knappt 11200 listade, vilket är en betydligt mindre andel jämfört med riksgenomsnittet på 4 %. Dock stämmer siffran överens med data från Stockholms läns landstings kvalitetsbokslut från 2010 där 0,6 % av de listade patienterna på primärvårdsenheter i Stockholm har diagnosen KOL. För få genomförda spirometrier anses vara en förklaring till denna låga siffra. [15] Vårdcentralens förhoppning har varit att genomföra 6-7 spirometrier i veckan, på patienter med kända eller misstänkta astma och KOL-sjukdomar. Genom lättillgänglig spirometri hoppas man kunna hitta patienterna som riskerar att drabbas, eller redan har insjuknat i KOL, för att kunna ge dem bästa möjliga omhändertagande. Syfte Syftet med detta arbete är att studera i vilket utsträckning vår spirometer används samt vad undersökningsresultaten visar i form av KOL diagnoser. Frågeställningar 1. Hur många spirometriundersökningar har gjorts på vårdcentralen, Carema Södermalm under första året (2010-03-18 till 2011-03-17) med egen spirometri? 2. Ger en ökad tillgänglighet av spirometri på vårdcentralen att vi får större andel listade patienter med diagnosen KOL under första året med egen spirometer, jämfört med ett respektive två år tidigare? 3. Vad visar spirometriresultaten med avseende på KOL-diagnoser, rökvanor och stadieindelning? Material och metod Studien är en kvantitativ retrospektiv journalstudie. De patienter som var listade på Carema vårdcentral Södermalm, och som genomgått spirometriunderökning på vårdcentralen under första året, ( 2010-03-18 och 2011-03-17), utgjorde studiepopulationen. I ett första skede undersöktes antalet spirometrier som var utförda och registrerade under nämnda period på vårdcentralen.(figur 1). Deltagarnas journaler gicks sedan igenom, med avseende på spirometriresultat samt tillhörande läkar- och sköterskebesök. Då det var KOL- sjukdomen som i resultaten skulle studeras, exkluderades patienter under 35 år, där förekomsten av sjukdomen är obefintlig. Även patienter med förekomst av reversibilitet i spirometrin och där FEV %, kvoten är >70% respektive >65% för patienter över 65 år exkluderades. De kvarvarande studiedeltagarna hade per definition diagnosen KOL. Programmet Rave användes för att identifiera det totala antalet listade patienter där diagnosen KOL fanns med i journalen under angivna tidsperioder. De tidsperioder som angavs var första året med egen spirometri 10-03-18 och 11-03-17 (tidsperiod 1), samt samma intervall ett 6

respektive två år innan studien 09-03-18 och 10-03-17 (tidsperiod 2) respektive 08-03-18 och 09-03-17 (tidsperiod 3). Det totala antalet listade patienter för respektive år togs fram med hjälp av programmet Liston. Därefter beräknades andelen listade patienter som hade fått diagnosen KOL i sin journal, under var och en av de tre angivna tidsperioderna. Figur 1: Flödesschema för studien, siffrorna motsvarar de olika frågeställningarna. För att ta reda på om det fanns någon statistisk signifikant skillnad mellan andelen KOLpatienter i den listade befolkningen före, respektive efter att spirometrin införts, gjordes beräkning med Chi-2 test i programmet Past. Gränsen för statistisk signifikans sattes vid p < 0,05. Andelen listade patienter i tidsperiod 1 jämfördes med andelen i tidsperiod 2 respektive 3. Studiedeltagarna med diagnosen KOL fick var och en ett kodnummer. Varje studiedeltagares journal gicks igenom och uppgifter om ålder, kön, rökning och FEV1 (sjukdomsstadium), togs fram. Resultat av kön, rökvanor och stadium presenterades med deskriptiv statistik. Programmet Excel användes för att behandla data och göra diagram. För att se åldersfördelningen på de patienter som gjort spirometri och fått diagnosen KOL användes statistikprogrammet Past för att beräkna medianvärde, första samt tredje kvartil, mini- respektive maxvärde. Därefter gjordes med programmets hjälp Box-plot för att tydligt visa resultatet. 7

Etiska överväganden Det etiska problemet innebar att studieledaren tog del av journaler och spirometriresultat utan att vara kliniskt involverad i utfall och behandling. Att sekretessuppgifter granskas från ett utomstående perspektiv kan av patienterna upplevas som ett intrång. Även kollegor och annan personal kan uppleva integritetskränkning av en journalstudie. Innan studien påbörjades gavs information om studiens syfte och tillvägagångssätt, till alla medarbetare på vårdcentralen. Precis som syftet med studien angett, är det viktigt att arbetet på vårdcentralen utvärderas för att ett kontinuerligt förbättringsarbete ska kunna ske, som kommer patienterna till nytta. På vårdcentralen finns det anslag om att kvalitetssäkring kontinuerligt sker. Samtliga studiedeltagare avidentifierades och gavs ett kodnummer. Verksamhetschefen gav innan studiens början sitt samtycke till att studieledaren fick gå igenom de spirometrier som gjorts under den angivna perioden samt ta del av journalerna på de utvalda patienterna. Studieledaren fick inloggningsuppgifter till programmet för journalsökning och är därmed behörig att söka fram nödvändig information. Journalerna lästes sedan enbart i syfte att ta reda på spirometriresultatet, samt ålder, kön och om patienterna rökte eller ej. Det var endast studieledaren som tog del av denna information. Materialet förvarades inlåst på vårdcentralen och det var endast studieledaren som kom åt det. Då samtliga studiedeltagare getts ett kodnummer, kodas all framtagen data vilket kan garantera sekretess vid presentation av resultaten. Den enda risken med projektet var att patienter kunde uppleva ett intrång då deras spirometrijournaler gicks igenom. Därav kodades alla journaler. Samtliga kollegor informerades om studien. Nyttan med studien är att användandet att spirometern och dess resultat ses över. Det skapar möjlighet till förbättring av vården, som för patienterna innebär ett bättre omhändertagande framöver. Fördelarna anses väga upp den eventuella risk som finns, vilket gör studien etiskt motiverad. Resultat Antalet spirometrier gjorda Under perioden 18 mars 2010 till 17 mars 2011 genomfördes 93 spirometrier på Carema vårdcentral Södermalm. Av dessa utfördes 29 med frågeställning om astma, eller behandlingsutvärdering av denna sjukdom. I dessa fall var samtliga patienter under 35 år. De resterande 64 spirometrierna utfördes med frågeställning om både astma och KOL. Av de 93 patienterna var 51 kvinnor och 42 män. Åldern varierade mellan 12 och 82 år. Jämförelse av andelen KOL-patienter i den listade befolkningen före och efter studien Det var ingen signifikant ökning av andelen KOL-patienter, under året efter studiens början, tidsperiod 1, jämfört med året innan, tidsperiod 2 (tabell 2). p-värde 0,44. Går man däremot tillbaka två år i tiden, och gör en jämförelse mellan tidsperiod 1 och 3 fås statistisk signifikans för andelsökningen av KOL-patienter, p-värde 0,04. 8

Tabell 2:Antalet patienter med KOL-diagnosen i journal, samt antalet listade patienter för angivna tidsperioder 1-3. Andelen KOL-patienter är beräknade för respektive tidsperiod. Tidsperiod Antalet patienter med KOLdiagnosen i journal under given period Antal listade patienter under given tidsperiod Andelen KOLdiagnoser i den listade befolkningen 1) 10-03-18 11-03-17 72 11177 0,64 % 2) 09-03-18 10-03-17 63 11169 0,56 % 3) 08-03-18 09-03-17 54 12178 0,44 % Deskriptiv statistik för patienter som gjort spirometri på vårdcentralen, och efter resultatet uppfyllt kriterier för KOL-diagnosen Av de 93 patienterna som genomgått spirometri, uppfyllde 18 diagnoskriterierna för KOL. Det innebär att 19 % av de patienter, som genomgått spirometriundersökning på vårdcentralen under tidsintervallet ett år, har KOL. Av dessa 18 var 16 nyupptäckta och två hade diagnosen sedan tidigare. I det senare fallet var syftet med spirometrin att studera sjukdomens svårighetsgrad, som ligger till grund för behandlingsinsatser. Genomgång av alla spirometrideltagares journaler visade att endast 12 av dessa 18, fått diagnosen KOL satta i sin journal. Av de sex patienter som uppfyllde kriterierna för KOL men inte blivit diagnossatta, hade fyra inte haft något uppföljande läkarbesök. Två patienter hade fått diagnosen astma satt istället. Av de 93 genomförda spirometrierna hade tre stycken patienter fått diagnosen KOL satta i sin journal trots att kriterierna inte uppfyllts. Bland KOL-patienterna var 11 kvinnor och 7 män. Medelvärdet för FEV1 i % var 56,6% vilket motsvarar stadium 2. (tabell 3). Bland KOL-patienterna befann sig 88 % i stadium 2 eller 3, med lika stor andel vardera. Stadium 1 var av betydande mindre andel. Det fanns ingen patient i studien som uppfyllde kraven för stadium 4. (tabell 3) Tabell 3: Statistik över KOL-patienterna med avseende på ålder, kön, rökvanor och sjukdomens svårighetsgrad. För ålder och FEV1(%) motsvarar siffran patienternas medelvärde i respektive grupp. Antal Ålder (range) ej rök ex-rök rökare FEV1 (%)(range) stad 1 std 2 std 3 KV 11 69 (52-82) 2 4 5 58 (32,5-93) 1 6 4 M 7 60 (47-81) 0 3 4 54 (34,5-83) 1 2 4 TOT 18 66 (47-82) 2 7 9 56,6 (34,5-93) 2 8 8 Åldersfördelningen bland KOL-patienterna i studien stämmer överens med att sjukdomen blir vanligare med ökad ålder. 75 % av patienterna är över 53,5 år. (figur 2), 9

Figur 2: Åldersfördelningen i Box-plot. Boxen innehåller 50 % av alla patienterna. Bland dessa varierar åldern mellan 53,5 och 73 år. Strecket i boxen motsvarar medianen, 68 år. De två streck som finns utanför boxen visar åldern hos den äldsta och den yngsta KOL-patienten, 82 respektive 47 år. Majoriteten av KOL-patienterna rökte fortfarande vid tillfället då de gjorde sin spirometri. Endast en tredjedel av patienterna hade slutat röka. Hos de två patienter som aldrig rökt, framkom det i journalen att de exponerats för passiv rökning under stor utsträckning genom livet. (figur 3) Figur 3: Rökvanor bland KOL-patienterna (n = 18). Diskussion Resultat När vårdcentralen startade med spirometriundersökningar, var målet att sköterskan skulle ha avsatt tid för att utföra 6-7 undersökningar per vecka. Under perioden 18 mars 2010 till 17 mars 2011 genomfördes 93 stycken spirometrier på vårdcentralen. På ett arbetsår förekommer omkring 45 arbetsveckor, då man räknat bort 25 semesterdagar och därutöver allmänna helgdagar. Det skulle därmed innebära att vi i genomsnitt gjort strax över 2 spirometrier per vecka, vilket ligger klart under den målsättning som initialt funnits. En av anledningarna till denna förhållandevis låga siffra var att astma/kol-sköterskan under tre månader hösten 2010 varit sjukskriven, varför inga spirometrier utfördes under den tiden. 10

Det har även av och till varit brist i bemanningen hos sköterskorna varför astma/kolsköterskan fått prioritera andra arbetsuppgifter, vilket gjort att spirometriundersökningarna blivit lidande. Remissflödet till spirometrin har dock varit stort, men man kan se att fördelningen av remisser från de olika distriktsläkarna är ojämn, då några av dem står bakom en stor andel av de remisser som skrivits medan andra bara skrivit någon enstaka remiss. Vårdval Stockholm innebär, jämfört med tidigare, att större ekonomisk ersättning ges desto fler antal läkarbesök som registreras. Det har resulterat i att besöken ofta blir korta. Många av våra misstänkta KOL- patienter söker med sina luftvägssymtom på öppen mottagning. Då besöket ska gå snabbt är risken stor att remiss för spirometri inte hinns med. Man kan se en ökning av andelen KOL-patienter jämfört med två år tidigare. Vid beräkningen av andelen KOL-patienter i förhållande till antalet listade patienter blir värdena ändå låga jämfört med den uppskattade prevalensen i befolkningen på 4 %. Dock stämmer siffran överens med data från Stockholms läns landstings kvalitetsbokslut från 2010, som visar den faktiska siffran på andelen KOL-patienter bland de listade på primärvårdsenheter i Stockholm. Den låga siffran på 0,6 % förklaras där av för få genomförda spirometrier. [15] Bland de patienter som gjort spirometri på vårdcentralen och uppfyller kriterierna för KOL var drygt hälften, 56 %, fortfarande rökare. Jämför man med nationella siffror från RiksKOL är motsvarande siffra 35 % [16]. Rökstopp är en förutsättning för att förhindra progress i KOL-sjukdomen. Dessa siffror gör oss uppmärksamma på vikten av att fokusera på att få våra patienter att sluta röka. Fördelningen mellan de olika stadierna skiljer sig bland de KOL-patienter vi hittat med spirometri på vårdcentralen jämfört med uppskattning från Socialstyrelsen och de resultat som presenterades från Praxisstudien. Enligt Socialstyrelsens uppskattning har över hälften, 57 % av KOL-patienterna stadium 1, 37 % stadium 2, medan de svåraste stadierna, 3 och 4 endast står för 5 respektive 1 % [4]. I Praxisstudien som speglar resultatet efter spirometriundersökning på 52 primärvårdsenheter har 25 % stadium 1, 44 % stadium 2, 26 % stadium 3 och endast 5 % har stadium 4. [14] Att vi här på vårdcentralen har förhållandevis få i stadium 1, endast 12 %, talar för en stor underdiagnostik. Då dessa patienter många gånger har lindriga symtom uppmärksammas de inte på samma sätt, som annars skulle kunna föranleda en remiss för spirometri. Styrkor och svagheter Styrkor med denna studie är att materialet varit förhållandevis litet och därmed lätt att hantera. Då det endast gjorts 93 spirometrier under studieintervallet kunde samtliga gås igenom. Man får därmed ett exakt svar på hur många undersökningar som gjorts, vilka patienter som genomgått undersökning, vilka frågeställningar som förekommit samt vad resultatet visat. Även andelen som efter undersökningen uppfyllde kriterierna för KOL-sjukdomen var begränsad och patienterna kunde därmed studeras i detalj. Då inget urval förekommit, fås ett exakt svar på hur det ser ut på vår vårdcentral. En svaghet med ett litet material är att det är svårt att göra jämförelser med Socialstyrelsens uppskattning, eller Praxisstudien som innehåller betydligt större populationer. Ett litet material gör det också svårare att få statistiska signifikanser, materialet är inte helt representativt för den listade befolkningen. En annan svaghet med studien är att det exakta antalet KOL-diagnoser i den listade befolkningen inte går att få fram. Programmet Rave söker bara fram de patienter som under det angivna tidsintervallet fått diagnosen KOL registrerat. Om läkaren har glömt att diagnossätta patienten, eller om patienten inte haft någon kontaktregistrering under perioden, kommer de således inte att räknas in. I studien där 18 11

patienter uppfyllde kriterierna för KOL, var bara 12 av dem diagnossatta. I de fall där diagnosen saknades, var orsakerna bland annat bristande uppföljning och feltolkning av spirometrins resultat hos den behandlande läkaren. Studien är en retrospektiv journalstudie. Vid beräkning av andelsökningen av KOL-diagnoser före jämfört med efter spirometriunderökningens införande på vårdcentralen, finns ingen kontrollgrupp för jämförelse. Det blir därmed svårt att mäta effekten av just lättillgänglig spirometri. Confounders som ökning av KOL-patienter generellt, samt ökning av kunskap om sjukdomen, kan bidra till resultatet. Trots detta kan man se att en ökning av andelen KOLpatienter under de senaste två åren ägt rum. Implikationer och nytta Frågeställningen om KOL-diagnos fanns med i 64 av de 93 skickade spirometriremisserna, och i 18 fall uppfylldes diagnoskriterierna för sjukdomen. Det är viktigt att uppmärksamma felkällor då det kan leda till förbättringsarbete både vad gäller att optimera antalet spirometriundersökningar, samt uppmärksamma KOL-sjukdomen som kan leda till att fler spirometriremisser skickas. På vårdcentralen bör astma-/kol-sköterskans tidbok gås igenom för att säkerställa att 6-7 spirometrier görs per vecka. Då fördelningen av remisserna från de olika distriktsläkarna är mycket ojämn dras slutsatsen av att det krävs påminnelse för att fånga upp patienter med riskfaktorer, som rökning och luftvägsbesvär, och där vara mer frikostig med spirometriremisser. Att läkarna får en genomgång av spirometritolkning är av högsta vikt för att förhindra att KOL-diagnosen missas, alternativt sätts där kriterierna inte uppfylls. Det är även viktigt att se över rutinerna för återbesök hos läkare efter spirometrin, så att en eventuell KOL-diagnos verkligen följs upp. Andelen KOL patienter har ökat och förhoppningen är att användningen av spirometrin på ett effektivt och optimerat sätt ska leda till att vi upptäcker fler KOL-patienter. Slutsats Sammanfattningsvis har införandet av spirometri på vårdcentralen lett till att vi gjort 93 stycken egna spirometriundersökningar, och bland de undersökta patienterna hittat 18 med diagnosen KOL. Av dessa patienter var majoriteten fortfarande rökare. Då rökning är den viktigaste faktorn som påverkar långtidsförloppet av sjukdomen är det av största vikt att fokus läggs på rökstopp. Man kan se att andelen KOL-patienter ökar i den listade populationen under de två senaste åren. Det går dock inte att visa att detta beror på den ökade tillgängligheten av spirometri på vårdcentralen. KOL är en underdiagnostiserad sjukdom på Carema vårdcentral Södermalm, i förhållande till socialstyrelsens uppskattning om prevalens. Bland KOL-patienter på vårdcentralen är underdiagnostiken mest uttalad i stadium 1. Där finns de patienter som har minst uttalade symtom och därför är svårast att upptäcka. 12

Referenser 1. Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling av kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL). -2002, 2009 2. Jansson SA et al. Cost of COPD in Sweden according to disease severity. Chest 2002; 122 1994-2002.Lindberg et al. Läkartidningen. 2007;104(13):1032-4 3. Lindberg et al. Läkartidningen. 2007;104(13):1032-4 4. Socialstyrelsens statistikdatabas. http://www.sos.se/ 5. Gulsvik A. The global burden and impact of chronic obstructive pulmonary disease. Monaldi Arch Chest Dis 2001;56:261 4. 6. Nationellt vårdprogram för KOL 2003. http://www.slmf.se/kol/ 7. Hedenström H. KOL-diagnos enligt svensk modell. Ålderskorrigerat FEV % -värde ger godtagbar approximering. Läkartidningen. 2006;103:826. 8. Lindberg A, Bjerg-Bäcklund A, Rönmark E, Larsson LG, Lundbäck B. Prevalence and underdiagnosis of COPD by disease severity and the attributable fraction of smoking. Respir Med. 2006;100(2):264-72. 9. Lindström M, Jönsson E, Larsson K, Lundbäck B. Underdiagnosis of chronic obstructive pulmonary disease in northern Sweden. Int J Tuberc Lung Dis. 2001;6(1):74-84. 10. Renstrom, Merrit, Kull, Hedlin, Dahlen Screening med spirometri kan identifiera nya fall av astma och KOL. Offentlig lungfunktionsundersökning på Stockholms centralstation [summary] 2010 nr 23 sid 1541-4. 11. Ställberg B, Skoogh BE. Tidig diagnos av KOL utmaning för primärvården. Läkartidningen. 2007 Mar 28-Apr 3;104(13):1036-9. 12. Derom E, van Weel C, Liistro G, et al. Primary care spirometry. Eur Respir J 2008; 31:197-203 13. Stallberg B, Lisspers K, Janson C. ABS77: Organisation of asthma and COPD care in secondary care in Mid-Sweden. Prim Care Respir J. 2006 May 20. 14. Lissber, Ställberg, Janson; en rapport från praxisstudien 2007. 15. Stockholms läns sjukvårdsområde, kvalitetsbokslut för 2010, www.slso.sll.se 16. http://www.ucr.uu.se/rikskol/index.php 13