Vätskebehandling Johan Persson IVA SUS LUND
Vätskebehandling Volymsubstitution: Vid hypovolemi (chock) Basalt vätskeunderhåll: Cirkulatoriskt stabil patient
Mål för Vätskebehandling Normovolemi Syra-bas + elektrolyter Interna vätskeshift (från ICV och ISV) Mikrocirkulation + organperfusion + O 2 -transport Kaskadsystem + reperfusionsskador Volymexpander som ej läcker Minska kapillärläckaget Minimera ödem
Chock Organperfusion organsvikt (MOF) mors ATP produktionen begränsad av tillgång på O 2 Cirkulatorisk svikt pga hypovolemi / myocardsvikt / vasodilatation / kapillärläckage Hypovolem chock Septisk chock Anafylaktisk chock Neurogen chock Kardiogen chock
Normal Blodvolym 70 ml/kg (70 kg 70 x 70 = 4900 ml ~5 liter blod) Blodförlust Symptom 10% (500 ml) Ev. yrsel, annars 0 (~blodgivning) 20% (1000 ml) HR (~100) / BT OK / blek / orolig) 20-40% (1000-2000 ml) HR (>120) / BT (<100) / perifer kyla / oliguri / pulsamplitud ) >40% (>2000 ml) HR (>130) / BT (<60-70) / anuri / medvetslös / livshotande chock, snabb handläggning krävs)
Vitala Parametrar HR BT Timdiures (vuxna 1 ml/kg/h, barn 2 ml/kg/h) Hb (sjunker inte direkt vid akut blödning) SpO 2 (Saturation) Endtidalt CO 2 CVP Temperatur Andningsfrekvens
Chockbehandling Snabb diagnos + behandling Vätska Inotropi / Vasokonstriktorer Antibiotika (septisk chock) Kirurgi (septisk chock)
Optimering av Syrgastransport Oxygen delivery (DO 2 ) = SV x HR x Hb x SaO 2 x konstant SV avgörs av hjärtats inotropi och fyllnadsgrad (preload) Optimering av inotropi: Inotropa läkemedel Optimering av preload (CVP): Vätska (kristalloider, kolloider) Optimal HR sannolikt 90-100 Optimering av Hb (100-130 g/l): Erytrocyter Optimering av oxygenering (SaO 2 >90%): O 2, respirator
TBW (Total body water) = 60% of BW (42L) ICV 40% (28L) ECV 20% (14L) ISV 15% (11L) PV 5% (3L)
Kompensationsmekanismer vid Hypovolemi Vätskeabsorption från ISV till PV pga P c (0.5 L) Vätskeförflyttning från ICV till ECV pga hyperglykemi (glukagon, adrenalin, cortisol): 2-3 L 0.5 L i PV Venös blodvolym Urinproduktion (BP + ADH )
Baroreceptor Reflexen CARDIOVASCULAR CENTRE - - Vagus - CIC Symp + Adrenal gland + + + artery vein CIC = cardioinhibitorcentre Sinus caroticus Sinus aorticus
Plasmavolymexpanders Kristalloider (<30 kda) NaCl / Ringer-laktat / Ringer-acetat / hyperton NaCl Kolloider (>30 kda) Albumin / plasma (naturliga / monodisperse) Dextran / gelatin / HES (syntetiska / polydisperse) Erythrocyter? Kombinationspreparat Hyperton NaCl + dextran (RescueFlow ) Hyperton NaCl + HES (HyperHES )
Kristalloider <30 kda: Na +, Cl -, Ac -, HCO 3-, glukos Läcker ut från kapillärerna, stannar ej i PV Ersätter blödning <10% av blodvolymen Fördelar: Billiga Ger inte koagulationspåverkan eller anafylaxi Lagras ej i kroppen / ej klåda / ej njurpåverkan Nackdelar: Dålig volymexpanderande effekt Ödem Mycket NaCl risk hyperkloremisk acidos
Kristalloider Produkt Na + -innehåll (mmol/l) Volymexpansion RingerAcetat 130 1:4 NaCl 0.9% 150 1:4 Rehydrex 2.5% 70 1:8 Glucos 5% 0 1:12
Negativa effekter av ödem Avstånd för O 2 + nutrition + elimination Organperfusion pga ökat vävnadstryck Gasutbyte vid lungödem CNS- / njur- / hjärtsvikt MOF
Kolloider Syntetiska Dextran (Macrodex ) Hydroxyethylstärkelse (HES-steril / Voluven / Venofundin ) Gelatin (Haemaccel / Gelofusin ) Naturliga Albumin Plasma (SAG)
Kolloider >30 kda: Dextran, stärkelse, gelatin, albumin, plasma, (SAG) Stannar i PV Fördelar: God volymexpanderande effekt Mindre ödemrisk Trombosprofylax (bara dextran) Nackdelar: Anafylaxi (alla) Upplagring / klåda / njurpåverkan (stärkelse) Koagulationspåverkan (dextran och stärkelse) Dyrare än kristalloider
Den ideala Volymexpandern Volymeffekt Elimineras Ej interagera Ej extravasera Ej klåda, njurskada el smitta Ej toxisk, teratogen, mutagen Ej påverka haemostas / immunsystem / lab Trombosprofylax / O 2 -transport / Plug the leaks
Kolloidernas Volymexpansion MW Form Laddning Nedbrytning Renal + GI elimination Återtransport med lymfsystemet Rådande mikrovaskulär permeabilitet Koncentration (antalet partiklar i lösningen)
Dextran Glukospolymer 10% dextran 40 = Rheomacrodex 3% dextran 60 = Plasmodex 6% dextran 70 = Macrodex Läckage beroende på kapillärpermeabilitet Renal tröskel: 55 kda Metaboliseras till CO 2 + H 2 O
Dextran Fördelar: God + lång volymexpansion (1:1) Trombosprofylax Scavenger Endotel-blodcell interaktion bättre mikrocirkulation Dextran 1 kda (Promiten ) Nackdelar: Anafylaxi Blödning: Trc-funktion + fviii / Max 1.5 g/kg/d (20mL/kg/d)
Hydroxyethylstärkelse (HES) Majs, potatis, sockerrör 6/10% HES 200/0.5 (HAES-steril ) 6% HES 130/0.4 (Voluven ) 6% HES 130/0.42 (Venofundin ) Läckage beroende på kapillärpermeabilitet Renal tröskel: 70 kda Degraderas av amylas Upplagras i RES
Fördelar: Relativt god volymexpansion (1:1) Koagulationspåverkan < än dextran Nackdelar: Anafylaxi Upplagring njurpåverkan / klåda Blödning: Max 50 ml/kg/d HES
Gelatin MW 35 kda Succinylerat (Gelofusine ) / Urea-linked (Haemaccel ) Renal elimination + läckage + nedbrytning Fördelar: Endast rheologisk koagulationspåverkan (därför ingen maxdos) Nackdelar: Anafylaxi / BSE Dålig volymexpansion Hyperkalemi / hyperkalcemi
Albumin Humanframställd: MW 69 kda 5 och 20% Fördelar: God + lång volymexpansion (1:1) Scavenger Låg nedbrytning / läckage / renal elimination Nackdelar: Anafylaxi / smitta Neg inotropi (s-ca 2+ ) Dyrt
Plasma Är en transfusion Läckage beroende på kapillärpermeabiliteten Fördelar: Koagulationsfaktorer tillförs Nackdelar: Anafylaxi / smitta Immunosuppression Dyrt
Risker med allogen Blodtransfusion (donerat blod) Blodsmitta (HIV / CMV / Hepatit B,C / EBV / BSE?) Immunosuppression Transfusionsreaktioner (immunologiska / icke-immunologiska), 1/250.000 SAG mors Feltransfusion Överföring av malignitet TRALI
Alternativ till allogen Blodtransfusion Preoperativ autolog blod donation (1-3 SAG / 18-25 d) Erytropoetin (om Hb<130 / Hb 10 g/l/v, risk VTE) Järn (>200 mg/d) Korrigera koagulationsrubbning (vw/ hemofili / trombocytdefekter) Normotermi (koagulationen fungerar bäst) Kirurgisk teknik (viktigast) Blodtvätt Prokoagulantia (tranexamsyra / desmopressin / fvii) Transfusionsgräns (Hb) ex ASA 1<60 år Hb-gräns 64 ASA 1>60 år Hb-gräns 80 >60 + hjärtsjuk Hb-gräns 96
Basalbehov Vätska: 30 ml/kg/d 2100 ml (70kg) 100-50-20 regeln för barn 100 ml/kg (0-10 kg) 50 ml/kg (10-20 kg) 20 ml/kg (>20 kg) Ex: 28 kg barn: 1000+500+160 = 1660 ml/d Energi: 30 kcal/kg/d 2100 kcal (70kg) Mindre i katabol fas (trauma, sepsis, sedering, immobilisering) Mera i anabol fas (återhämtning efter trauma, läkning) Glucos 10% (100 mg/ml) innehåller 400 kcal/l
Vätskeförluster under Operation Perspiratio sensibilis = Svettning (500-5000 ml/d) Perspiratio insensibilis = vattenförluster via Respiration (10-15 ml/kg/dag) Hud (vattenånga) Sårytor Perspiratio kan totalt vara 250-500 ml/h under op. Feber perspiratio ökar 250 ml/ºc/d
Volymsubstitution vid Chock 1. Kristalloid (NaCl, Ringer-Ac). Blödning <10% av blodvolymen 2. Kolloid (Dextran, HES, gelatin, albumin) 3. SAG ges direkt vid livshotande blödning (0-neg), annars individuell Hbnivå 4. Blödning >50% av blodvolymen: 1 SAG + 1 plasma / 500 ml blödning Hjärtsjuka äldre: Hb > 100 g/l Unga ASA1: Hb > 60 g/l Trombocyter: blödning närmare 100% av blodvolymen Lågt Hb kan ibland accepteras men aldrig hypovolemi
Lycka Till