Behandlingsrutiner för KOL-patienter på Capio Vårdcentral Lidingö En retrospektiv journalstudie Anna Shay, ST-läkare, Capio Vårdcentral Lidingö Februari-november 2013 Klinisk handledare: Katarina Thörne, spec. i allmänmedicin Capio Vårdcentral Lidingö, Vetenskaplig handledare: Lina Forssell, ST-läkare i allmänmedicin, Med Dr, Torsviks Vårdcentral, Lidingö. 1
Innehållsförteckning Sammanfattning... 3 Bakgrund... 4 Syfte... 5 Frågeställningar... 6 Material och metod... 6 Studiedesign... 6 Material... 6 Studiepopulation och urvalskriterier... 6 Metod... 6 Statistik... 7 Etiska överväganden... 7 Resultat... 8 Diskussion... 12 Slutsats... 13 Referenser... 14 Bilagor... 15 2
Sammanfattning Bakgrund Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL), en progressiv, obotbar sjukdom med försämrad lungfunktion. Allt fler drabbas av KOL, kvinnor och män. Rökning är en riskfaktor. Sjukdomens svårighetsgrad bedöms med spirometri och benämns i stadier 1-4. Behandlingen syftar till symtomlindring och bibehållen lungfunktion. Läkemedelsbehandling rekommenderas i Läkemedelsverkets behandlingstrappa som är anpassad till stadieindelning. Syfte Syftet med studien var att undersöka behandlingsrutiner avseende spirometriundersökning, stadieindelning och läkemedelsbehandling för KOL patienterna på Capio Vårdcentral Lidingö. Metod Studien var en retrospektiv journalstudie på Capio Vårdcentral Lidingö, en privat vårdcentral med drygt 8.700 listade patienter. Alla patienter som fått diagnosen KOL under 110101-121231 togs fram via MedRave4. De följdes upp i journalsystemet Profdoc och variabler som FEV1/VC, FEV1% av förväntat värde, stadieindelning och läkemedelsbehandling extraherades. Oddskvot och Fishers test användes för bedömning om signifikant skillnad förelåg i läkemedelsbehandling vid jämförelse mellan stadieindelade patienter och icke stadieindelade patienter. Signifikansnivå P<0,05 användes. Resultat Studiepopulationen utgjordes av 49 patienter under 110101-121231 på Capio Vårdcentral Lidingö varav 49% hade gjort spirometri årligen, 8% hade stadieindelats, 57% hade korrekt behandling, 37% var överbehandlade och 6% var underbehandlade. Den statistiska analysen visade inget samband mellan stadieindelning och korrekt eller icke korrekt behandling (P=1). Slutsats Studien visar att hälften av patienterna gjort årlig spirometri och att endast en minoritet har stadieindelats. Majoriteten av patienterna hade korrekt behandling. Av de överbehandlade patienterna var majoriteten i stadie 2 och behandlades med bland annat inhalationssteroider. MeSH-termer: COPD, Kroniskt obstruktiv lungsjukdom. 3
Bakgrund Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) är en progressiv inflammatorisk sjukdom som leder till försämrat luftflöde i luftvägarna och försämrad syreupptagning i lungvävnaden. Den inflammatoriska processen ses framförallt i de små luftvägarna, bronkioli, där väggarna förtjockas med förträngning av lumen som följd och i lungvävnaden, parenkymet, där elastisiteten destrueras så att luftvägen lättare faller ihop vid utandning. Den inflammatoriska processen är till största delen irreversibel men en liten del kan påverkas med hjälp av bronkdilaterande läkemedel på grund av att obstruktiviteten i varierande grad orsakas av kontraktion av glatt muskulatur (1). Ca 500.000-700.000 människor i Sverige har KOL. Detta motsvarar ca 5-8 % av Sveriges befolkning. Ca 3.000 människor i Sverige dör årligen av KOL (2). Sjukdomen debuterar vanligtvis efter 40 års ålder och de flesta som drabbas är män. Dock ses nu en ökning av sjukdomen hos kvinnor vilket anses vara kopplat till att allt fler kvinnor röker. Rökning anses vara den enskilt största orsaksfaktorn till KOL. Andra risk faktorer är yrkesmässig exponering för damm, gaser och toxiska ämnen inom lantbruk, bygg- och städindustrin (1,6). KOL diagnostiseras med hjälp av spirometri vilket är ett test av lungfunktionen. Spirometrivärden som ger mått på lungfunktionen är framförallt forcerad expiratorisk volym på 1 sekund (FEV1)/vital kapacitet(vc), (tidigare FEV%). Det vill säga den maximala mängd luft som kan andas ut på 1 sekund dividerat med den maximala mängd luft som kan andas ut efter en maximal inandning. En kvot med värden under 0,70, som ej normaliseras av bronkdilaterande läkemedel eller steroidbehandling, ger diagnosen KOL. Vid ålder >65 år gäller i stället värden under 0,65. Efter att KOL har konstaterats tittar man på FEV1 i procent av förväntat värde för att se hur avancerad sjukdomen är. Utifrån FEV1 stadieindelas sjukdomen enligt en definition gjord av the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) (3) (Figur 1). GOLD är en grupp bestående av experter inom obstruktiv lungsjukdom verksamma inom National Health, Lung and Blood Institute, National Health Institutes (NIH), USA och World Health Organisation (WHO). GOLD verkar världen över för att öka medvetenheten om KOL och dess behandling samt för att öka förebyggande åtgärder (4). Figur 1. Spirometrisk stadieindelning och benämning enligt en modell som GOLD föreslår för Sverige. Indelningen baseras på spirometrivärden efter bronkdilatation där FEV1 benämns i procent av förväntat värde (pred = förväntat värde). Kvotkriteriet FEV1/VC < 0,7 (0,65) ska vara uppfyllt (9). 4
Spirometri används således för att diagnostisera KOL samt för att följa förloppet men det är inget verktyg för att utvärdera behandlingseffekter då dessa till stor del utgörs av patientens subjektiva upplevelser samt antalet exacerbationer. De symtom som KOL patienten söker för är ofta trötthet, långvarig hosta, slembildning, och andfåddhet vid ansträngning (1). Då symtomen kommer smygande anpassar sig patienten ofta efter symtomen och tror sig ha dålig kondition eller att symtomen är ett tecken på normalt åldrande. Detta göra att det ofta dröjer innan patienten söker vård. Behandling av KOL är inte botande utan syftar till att minska symtomen, bibehålla lungfunktionen, öka den fysiska prestationsförmågan, förebygga exacerbationer och öka livskvaliteten (4,5). Rökstopp har en central position i behandlingen (1,3,4). Efter GOLDs rekommendationer har Läkemedelsverket tagit fram en behandlingstrappa för svenskt bruk, med hänsyn till stadieindelning (5) (Figur 2). Figur 2. Behandlingsrekommendation utarbetad av Läkemedelsverket efter GOLDs stadieindelning, där stadieindelningen benämns i procent av förväntat värde (9). På Capio Vårdcentral Lidingö fanns under perioden, 110101 till 121231, 66 patienter där diagnosen KOL satts i samband med ett läkarbesök. Det var oklart om alla dessa patienter hade gjort spirometri, om den var gjord årligen eller inte, om de hade stadieindelats och om hänsyn till stadieindelningen hade tagits vid behandlingsordination. Risken med att inte göra spirometri årligen eller att inte ta hänsyn till stadieindelning vid behandlingsordination är att patienter blir under- eller överbehandlade och inte får behandling som möter deras behov. Syfte Syftet med studien var att undersöka i vilken utsträckning Capio Vårdcentral Lidingö följer Läkemedelsverkets riktlinjer för handläggning av KOL patienter avseende årlig spirometri, stadieindelning och läkemedelsbehandling. 5
Frågeställningar Hur stor andel av de KOL patienter på Capio Vårdcentral Lidingö där diagnosen KOL satts under studieperioden har årligen gjort spirometri? Hur stor andel av de KOL patienter som gör spirometri blir stadieindelade? Vilken behandling har de stadieindelade KOL patienterna i respektive stadium? Hur stor andel av de stadieindelade respektive icke stadieindelade KOL patienterna är korrekt behandlade, över- respektive underbehandlade vid jämförelse med Läkemedelsverkets riktlinjer? Material och metod Studiedesign Studien är en retrospektiv journalstudie. Material Capio Vårdcentral Lidingö är en av fem vårdcentraler på Lidingö. Den drivs i privat regi och har drygt 8.700 listade patienter, vilket utgör ca 20% av Lidingös befolkning. Studiepopulation och urvalskriterier Studiedeltagarna utgjordes av patienter på Capio Vårdcentral Lidingö som under studieperioden 110101-121231 fått diagnosen KOL (ICD-10 J44.x) registrerad i sin journal. Kontroll gjordes på samtliga av dessa patienter så att ingen av dem var nydiagnostiserad under 2012, utan att samtliga hade haft möjlighet att göra en spirometri under både 2011 och 2012. De patienter som gällande sin KOL gick hos annan vårdgivare, de som inte hade något spirometrivärde, inget angivet FEV1 värde trots gjord spirometri samt de som hade flyttat exkluderades ur studien. Studieperioden valdes till två år för att få ett lagom stort antal patienter att hantera under de sju veckor som studien pågick samt på grund av att det var en intressant period, då Capio Vårdcentral Lidingö under denna period inte haft lika stor möjlighet, att jämfört med tidigare, genomföra spirometrier på grund av underbemanning av spirometrisköterskor. Metod Patienter togs fram via MedRave4 (Medrave Software AB, Stockholm, Sverige) ett datasystem som hämtar uppgifter från datorjournalsystemet Profdoc, och dessa patientjournaler lästes för datainsamling. Data som registrerades från journaler var: Om spirometri var gjord årligen eller inte. Årlig spirometri bestämdes till om spirometri var gjord både 2011 och 2012. Icke årlig spirometri bestämdes till om 6
spirometri inte alls var gjord, eller om spirometri bara var gjord en gång, under 2011 eller 2012. Spirometrivärden FEV1/VC samt FEV1 i procent av förväntat värde. Dessa värden noterades för att kunna beräkna om patienterna hade KOL och i vilket stadie de befann sig. Stadieindelning som fanns registrerad i journalen. Läkemedelsbehandling. Utifrån det stadie patienterna befann sig i jämfördes deras behandling med gällande riktlinjer i Läkemedelsverkets behandlingstrappa. Hos de patienter där stadie ej hade noterats i journalen gjordes en stadieindelning utifrån deras spirometrivärde FEV1 i procent av förväntat värde. Behandling enligt riktlinjerna noterades som korrekt behandling, och behandling som inte var enligt riktlinjerna som icke korrekt behandling. Hos de patienter som inte hade behandling enligt riktlinjerna bedömdes, utifrån stadieindelning, om de var övereller underbehandlade. Inga personuppgifter togs med i studien. Alla studiedeltagare var avidentifierade och fick ett kodnummer. Statistik Oddskvot användes för att testa om samband förelåg mellan stadieindelad och icke stadieindelad samt mellan korrekt behandling och icke korrekt behandling. Fishers test användes för att testa statistisk signifikans av sambandet. Nollhypotesen var att stadieindelning och behandling var oberoende av varandra. P < 0,05 användes som signifikansnivå. Samtliga beräkningar gjordes med hjälp av mjukvaran Past 3.0 (Oyvind Hammer och D.A.T. Harper 1999-2013). Matrisen av grupptillhörighet (stadieindelade eller icke stadieindelade) och utfall (korrekt eller icke korrekt behandling) som användes i kalkylen av oddskvot och Fishers test var: Korrekt behandling Icke korrekt behandling Stadieindelade 2 2 Icke stadieindelade 26 19 Etiska överväganden Hanteringen av patientdata samt journaler innebar att studiedeltagarna och behandlande läkare utsattes för viss integritetsintrång. Deltagandet innebar inte någon risk för studiedeltagarna eller behandlande läkare. Ett anslag var uppsatt i väntrummet på Capio Vårdcentral Lidingö med information där det klart och tydligt framgick att det pågick granskning av datajournaler i kvalitetssyfte (se bilaga 1). Det framgick även hur man skulle gå till väga om man hade frågor angående studien. Samtliga läkare på vårdcentralen 7
informerades muntligt om studien. Allt datamaterial avidentifierades och kodades efter insamling. Materialet hanterades enbart av studieledaren. Under studiens gång förvarades kodnyckeln inlåst, åtskilt från studiematerialet. Vid presentation av resultatet kommer inga personuppgifter vara tillgängliga. Efter avslutad studie kommer filer och kodnyckel att raderas och förstöras. Resultat Under studieperioden 110101-121231 hade 66 patienter på Capio Vårdcentral Lidingö erhållit diagnosen KOL. Av dessa exkluderades 17 patienter enligt bestämda exklusionskriterier som var om patienten behandlades för sin KOL på annan klinik till exempel specialistmottagning, om patienten hade flyttat och därför inte längre behandlades på Capio Vårdcentral Lidingö eller om patienten trots genomförd spirometri saknade spirometrivärden. Av de totalt 49 patienter som utgjorde studiepopulationen hade 49% gjort årlig spirometri (Figur 3). Samtliga KOLpatienter på Capio Vårdcentral Lidingö (66) KOL patienter som behandlas på Capio Vårdcentral Lidingö (49) KOL patienter som behandlas på annan klinik (11) KOL patienter som flyttat (3) KOL patienter som saknar spirometrivärden (3) Årlig spirometri (24) Icke årlig spirometri (25) Figur 3. Flödesschema över antal patienter på Capio Vårdcentral Lidingö som 110101-121231 fått diagnosen KOL, exkluderade patienter samt patienter som ingick i studien och av dessa vilka som gjort årlig spirometri respektive icke årlig spirometri. 8
Ett fåtal patienter i studiepopulationen hade stadieindelats. Deras stadieindelning och läkemedelsbehandling framgår av tabell 1. Tabell 1. Studiepopulationens fyra stadieindelade patienter. Deras läkemedelsbehandling och stadieindelning. Patient LA LB2+IS KB2 Stadie2 Stadie3 1 x x x 2 x x x x 3 x x x 4 x x x Tabellförklaring: LA=långverkande antikolinergika LB2+IS=kombinationspreparat med en långverkande beta 2 agonist och en inhalationssteroid KB2=kortverkande beta 2 agonist. Majoriteten av patienterna var inte stadieindelade av behandlande läkare, och i vår granskning och stadieindelning hade 57% av patienterna korrekt behandling. Av de som var icke korrekt behandlade var de flesta överbehandlade (Figur 4) (tabell 2 och 3). 9
KOL patienter som gjort spirometri (49) Stadieindelade (4) Icke stadieindelade (45) Korrekt behandling (2) Icke korrekt behandling (2) Korrekt behandling (26) Icke korrekt behandling (19) Överbehandlade (2) Underbehandlade (0) Överbehandlade (16) Underbehandlade (3) Figur 4. Flödesschema över antalet stadieindelade respektive icke stadieindelade KOL patienter som ingick i studien, samt antalet korrekt- respektive icke korrektbehandlade samt över- respektive underbehandlade. Tabell 2 visar antal och andel av totala antalet patienter i studien som gjort årlig spirometri respektive icke årlig spirometri, som stadieindelats respektive icke stadieindelats, som hade korrekt respektive icke korrekt behandling. Tabell 3 visar antal och andel av de 21 patienter, som inte hade korrekt behandling, som var överbehandlade och underbehandlade. Av samtliga överbehandlade patienter befann sig 16 patienter i stadie 2 och två patienter i stadie 1. De var alla överbehandlade på grund av att de hade någon form av inhalationssteroid. 10
Tabell 2. Fördelning av årlig- respektive icke årlig spirometri, stadieindelade respektive icke stadieindelade patienter och korrekt- respektive icke korrekt behandling bland samtliga 49 patienter i studien. Parameter Antal Andel Årlig spirometri 24 49% Icke årlig spirometri 25 51% Stadieindelad 4 8% Icke stadieindelad 45 92% Korrekt behandling 28 57% Icke korrekt 21 43% behandling Tabell 3. Fördelning av över- respektive underbehandlade bland de 21 icke korrekt behandlade patienterna i studien. Parameter Antal Andel Överbehandlade 18 86% Underbehandlade 3 14% Det fanns inget samband mellan stadieindelade och icke stadieindelade patienter med avseende på korrekt behandling och icke korrekt behandling. Oddskvot= 0,73. ( P=1). 11
Diskussion I denna retrospektiva journalstudie fann vi att endast hälften av KOL patienterna på Capio Vårdcentral Lidingö hade gjort årlig spirometri. Ett fåtal av patienterna var stadieindelade. Det framkom ingen statistiskt signifikant skillnad i behandling beroende på patienternas stadieindelning. Studiepopulationen, 49 patienter, utgjorde 0,5% av Capio Vårdcentral Lidingös totala antal listade patienter. Man kan anta att andelen patienter med KOL egentligen är högre med tanke på att prevalensen av KOL i Sverige är 5-8% (2). Att antalet patienter som fått diagnosen KOL under studieperioden var så lågt kan till viss del förklaras av att det troligen finns en generell underdiagnostisering av sjukdomen. En annan anledning kan vara att diagnosen KOL inte sätts årligen på varje KOL patient, vilket kan bero på att patienterna inte kallas eller söker vård årligen för sina andningsbesvär, men också på grund av att då en patient med KOL söker vård för annan anledning än KOL så sätts inte diagnosen KOL utan bara den diagnos patienten söker för just då. Detta kan delvis förklaras av att ersättning till vårdcentralen enbart ges för en diagnos per besökstillfälle. Då målsättningen på Capio Vårdcentral Lidingö är att alla KOL patienter ska göra en årlig spirometri förväntades ett resultat större än 50% i gruppen årlig spirometri. Orsaken till att bara hälften av patienterna i studiepopulationen gjort årlig spirometri kan bero på att det under studieperioden enbart tilläts akuta spirometrier på Capio Vårdcentral Lidingö, på grund av underbemanning av spirometrisköterskor. Anledningen till att få KOL patienter, fyra av 49, blivit stadieindelade kan bero på att läkarna inte känner sig bekväma med tolkning av spirometrivärden och att de i stället förlitar sig på spriometrikurvans utseende, om den försämrats jämfört med tidigare kurva, och hur patienten mår. Det var glädjande att få patienter var underbehandlade. En av dessa hade själv valt att vara helt utan läkemedel. De flesta i gruppen icke korrekt behandling var dock överbehandlade. Nästan alla av dessa var i stadie 2 och hade utöver luftvägsvidgande läkemedel någon form av inhalationssteroid. Det framgår av Praxisstudien att många KOL patienter, i stadie 1 och 2, i primärvården erhåller inhalationssteroider i stor utsträckning (8). Orsaken till överbehandlingen kan bero på att många KOL patienter säkert har provat olika läkemedel utan att ha blivit bättre men vill stå kvar på allt de provat, vilket kan visa på en möjlig placebo effekt. Det kan även bero på att läkaren inte är uppdaterad på Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer. Att behandla en patient regelbundet eller dagligen med läkemedel som inte gör nytta är inte försvarbart. Det är onyttigt för patienten och ökar den allmänna sjukvårdskostnaden för KOL patienter. Det finns indikationer om att inhalationssteroider ökar risken för osteoporos och osteoporosfrakturer, även ökad risk för oral candidiasis, heshet och blåmärken förekommer (9). Det är viktigt att endast förskriva inhalationssteroider på korrekta indikationer så som att förebygga exacerbationer hos patienter med FEV1% < 50% av förväntat värde, det vill säga patienter i stadie 3 och 4. 12
Styrkor och svagheter Med hjälp av MedRave4 kunde samtliga patienter som fått diagnosen KOL 110101-121231 tas fram till studien. Styrkan med studien är att då studiepopulationen hade ett lågt antal kunde alla journaler noggrant genomläsas och detaljerad data kunde fås fram. Svagheten med studien är att det var en liten studiepopulation vilket gör att det var svårt att värdera samband mellan undergrupper. Ytterligare en svaghet med studien är att vissa av de patienter som var överbehandlade hade spirometrivärden förenliga med stadie 2, men strax under gränsen till stadie 3. I dessa patienters journaler framgick inte om patienten på grund av symtom ändå klassades i stadie 3 och därmed fick läkemedel inom ramen för stadie 3. Dessa patienter hade isåfall korrekt behandling men så som studien var upplagd klassades de som icke korrekt behandlade och hamnade därmed kanske i fel grupp således falskt icke korrekt behandling. Antalet av dessa eventuella patienter är okänt. Slutsats Resultaten från studien ger viktig information till personalen på Capio Vårdcentral Lidingö. Det behövs förbättrade rutiner för omhändertagandet av KOL patienterna. Capio Vårdcentral Lidingö har som mål att starta en astma- och KOL mottagning och det har tidigare varit rutin att alla KOL patienter årligen gör spirometri. Detta är punkter som bör fortsätta att eftersträvas respektive återinföras. Ytterligare kan intern fortbildning av läkare och övrig berörd personal, i tolkning av spirometri och uppdatering av Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer vara värdefullt. 13
Referenser 1. Larsson K. (2006). KOL kroniskt obstruktiv lungsjukdom. Studentlitteratur. 2. Larsson, K. Löfdahl, CG. Linden, A. Sandströn T& Johansson, GS. (2011). Så blir KOL-vården bättre. Läkartidningen. 108, 35. 1604-1605. 3. Nationellt vårdprogram KOL, Luftvägsregistret, Årsrapport, 2011 års resultat. 4. The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (2010). Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonery Disease. Från http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/goldreport_april112011.pdf 5. Farmakologisk behandling av kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Rekommendation efter workshop april 2008. Läkemedelsverket. Från www.lakemedelsverket.se 6. Mirabelli, MC. London, SJ. Charles, LE. Pompeii, LA& Wagenknecht, Le.(2012). Occupation and three-year incidence of resoiratory symptoms and lung function decline: the ARIC Study. Respiratory Research. 13:24. 7. Johannessen, A. Omenaas, ER. Bakke, PS. & Gulsvik, A. (2005). Implications of reversibility testing on prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease: a community study. Thorax. 60.842-847. 8. Lisspers K. et al. Omhändertagande av patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) i Uppsala-Örebro regionen. En rapport från Praxisstudien astma/kol. 9. Farmakologiskbehandling av kroniskt obstruktiv lungsjukdom KOL Ny rekommendation. Information från Läkemedelsverket 2:2009. 14
Bilagor Kopia av anslaget på vårdcentralen: 15