Övergripande disposition Hans Smedje 2014-01-10 Om sömn och (barn)psykiatri Grundläggande om sömn Indelning av sömnstörningar Handläggning och behandling 2014-01-15 hsmed2014 1 2014-01-15 hsmed2014 2 Barns hälsa 2013 Barns och ungas hälsa och sociala förhållanden i Sverige är goda, även jämfört med andra välfärdsländer. Inte lika bra när det gäller de lite äldre barnen. Nedsatt psykiskt välbefinnande (ledsenhet, sömnsvårigheter, huvudvärk etc) är vanligt Redan under barndomen finns betydande sociala skillnader beträffande risk att drabbas av ohälsa Något om förekomst av sömnproblem bland unga Allmänna befolkningen SCB, ULF 10-17 åriga barn: 30 % svårt att somna > 1 ggr/v 25 % sover dåligt > 1 ggr/v 65 % trötta i skolan > 1 ggr/v Särskilt hög andel Unga med ångest, depression Unga med funktionshinder Unga med vissa sjukdomstillstånd Ex 1 narkolepsi: ca 1500-2000 i Sverige (ca 1/10 av Pandemrix), Ex 2 sömnapné, ca 1 % av alla barn i allmänna befolkningen Sömnproblem och barn och ungdomspsykiatri (1) Sömnproblem: är mycket vanliga hos patienter vid BUP försämrar kognitiva funktioner (minne, uppmärksamhet) försämrar emotionell reglering (mer impulsiv, negativ) kan misstas för psykiskt problem Sömnproblem och barn och ungdomspsykiatri (2) Sömnproblem: kan utlösa eller förvärra psykisk problematik har samband med ökad risk för suicidalitet ska beaktas vid behandling (av ex depression, ångest) stressar föräldrar, kan försämra barn-föräldrarelation 2014-01-15 hsmed2014 5 2014-01-15 hsmed2014 6 1
Effekter av att sova bättre Adenotonsillektomi förbättrade beteende och livskvalitet hos barn med obstruktiv sömnapné (Marcus et al 2013) Skolstart 8.00 istället för 07.30 minskade dagsömnighet och förbättrade skolresultat för tonåringar (Li et al 2013) Experimentell studie med tonåringar visade att tillfredsställt sömnbehov förbättrar långtidsminne (Trudeau et al 2012) Experimentell studie med unga vuxna bekräftar att man blir vackrare av att sova tillräckligt (Axelsson et al 2010) Sömnproblem vid ADHD 25-50 % av barn med ADHD har sömnproblem, och de har låg tolerans för sömnbrist Vanligast: Sen insomning och orolig sömn, vägran gå till sängs, morgon- och dagsömnighet Men även: Restless legs, periodiska benrörelser, parasomnier, sömnrelaterad andningsstörning Orsaker kan vara medicinbiverkan, och samsjuklighet, främst ODD, depression, ångest, tics Ökad belastning på föräldrarna 2014-01-15 hsmed2014 8 Barn med ADHD är särskilt känsliga för sömnrestriktion Experimentell studie: 11 barn med ADHD jämfördes med 32 kontroller, aktigrafiskt verifierad (40, 7 minuter) sömnrestriktion under sex dagar båda grupper presterade sämre på Conners Continuous Performance Test (vigilance, sustained attention) Sömnproblem vid affektiva tillstånd Sömnproblem nästan alltid vid ångest Sambandet är starkt också vid depression Vid mani (och missbruk av centralstimulerande minskar sömnbehovet) barnen med ADHD försämrades signifikant mera än kontroller Gruber et al SLEEP 2011 2014-01-15 hsmed2014 9 2014-01-15 hsmed2014 10 Vad är sömn? Sömnfysiologi och sömnstörningar som är viktiga att känna till Vad är sömn Självreglerande, reversibelt tillstånd med förändrat sensorium och motorik, och total eller partiell medvetslöshet Några av de centra i hjärnan som reglerar sömn-vakenhet: När vi somnar ändras Thalamus aktivitet, inflöde av externa sinnesintryck blockeras Orexinproducerade neuron i hypothalamus har stark påverkan på (bland annat) sömn-vakenhet Suprachiasmatiska kärnan (SCN) kallas ofta biologiska klockan 2014-01-15 hsmed2014 11 2014-01-15 hsmed2014 12 2
Thalamus Suprachiasmatiska kärnan (NSC) reglerar dygnsrytm. Vår dygnsrytm vill följa ljus-mörker. The thalamus shifts during sleep from a tonic mode, suitable for relaying information from the periphery to the cortex, to a rhythmic mode that generates activity and produces highly spatially and temporally coherent states through interactions with the cortex. During sleep, the feedback connections from the cortex to the thalamus become highly effective in globally coordinating activity in the thalamus. Thus, the Thalamus becomes a mirror during sleep, linking distant parts of the cortex. 2014-01-15 hsmed2014 13 2014-01-15 hsmed2014 14 Sömn, ljus och mörker Polysomnografi mäter och klassificerar sömn sömn indelas i REM och non-rem Polysomnografi, eeg, emg, eog hypnogram 2014-01-15 hsmed2014 17 2014-01-15 hsmed2014 18 3
REM- sömn Hypothalamus och orexinproducerande neuron (synonym för orexin är hypokretin) The orexin (hypocretin) system regulates sleep and wakefulness through interactions with systems that regulate emotion, reward and energy homeostasis. 2014-01-15 hsmed2014 19 2014-01-15 hsmed2014 20 Orexin/Hypocretin Plötslig REM i vakenhet vid narkolepsi + kataplexi (detta inträffar vid brist på orexin) Basalt är att sömn-vakenhet ska inträffa vid tidpunkter som underlättar anpassning till inre och yttre faktorer. Orexin/Hypocretin-systemet reglerar sömn-vakenhet genom interaktion med system för känslor, belöning och energibalans 2014-01-15 hsmed2014 21 2014-01-15 hsmed2014 22 Narkolepsi med kataplexi Tidssamband med Pandemrix och H1N1 (kanske även med spanska sjukan) Förekomst 1/2000, 30-50 % debuterar i barndom/ungdom Autoimmun destruktion av hypokretin/orexinproducerande neuron i hypothalamus spelar sannolikt avgörande roll. Kardinalsymtom 1. imperativa sömnattacker 2. hallucinationer 3. kataplexi 4. sömnparalys Och: viktuppgång, svårt störd nattsömn, omfattande psykisk problematik Handläggning vid narkolepsi med kataplexi Diagnos Två centrala kliniska symtom: Sömnattacker? Kataplexi: kan du stå och skratta? Diff.diagnoser? Borrelia..? För att verifiera diagnos: Neurofys: Polysomnografi+ MSLT Ev orexin/hypokretin i likvor HLA DQB1*0602 Behandling Information, anpassa livet Psykosocialt och pedagogiskt stöd Ev. schemalagda tupplurar, Stimulantia - metylfenidat för vakenhet SSRI för kataplexi Intravenöst immunglobulin provat inom ramen för forskningsprojekt GHB (Xyrem) möjligt alternativ vid svår narkolepsi kataplexi 2014-01-15 hsmed2014 23 2014-01-15 hsmed2014 24 4
Repetition sömnstadier Utebliven muskelparalys under REM REM BEHAVIOR DISORDER, DIAGNOS: POLYSOMNOGRAFI + VIDEO MÖJLIGEN ETT UNDERDIAGNOSTISERAT TILLSTÅND 2014-01-15 hsmed2014 25 2014-01-15 hsmed2014 26 Sömn- vakenhet livsperspektiv Övergripande om sömnbehov och dygnsrytm 0 år 15-18 timmar - mest hunger/mättnad styr 2 år 13-14 timmar - minst en middagslur 4 år 10-12 timmar - nattsömn, morgon + dagpigg vid 5 år har barnet sovit mer än varit vaket 10 år 9-10 timmar - inte så morgonpigg 15 år 8-9 timmar - inte alls morgonpigg 2014-01-15 hsmed2014 27 2014-01-15 hsmed2014 28 5 år kl 22 15 år kl 03 sömnreglering Interna rytmer, SCN påverkar bland annat melatonin, kortisol Externa tidgivare, Zeitgebers ljus, temperatur, måltider, fysisk aktivitet, sociokulturella vanor. Entrainment: de externa tidgivarna ställer om de interna Ex: ljus på morgonen- tidigare nattsömn, ljus på kvällen- senarelagd nattsömn 2014-01-15 hsmed2014 29 2014-01-15 hsmed2014 30 5
Sömnreglering, om externa tidgivare Det är nog bra om föräldrar inte ger sig Barnuppfostran är något av det tuffaste föräldrarna kan hålla på med. Många ger sig inte förrän du blir fjorton, femton år Tony, 6 år Studie jämförde 13-18 åringar med och utan föräldrabestämd läggtid: de med sov och mådde bättre. SLEEP June 2011 2014-01-15 hsmed2014 31 2014-01-15 hsmed2014 32 Sömnreglering utvikning om adenosin Adenosin, välkänd biprodukt av energiomsättningen, och neuromodulator; bygger bland annat upp sömnbehov/sömntryck, och lugnar hjärnan Koffein motverkar effekten av adenosin Forskning om adenosin har visat att fysisk aktivitet höjer adenosinhalten, och ger minskad oro hos barn med autism och förbättrar viss typ av epilepsi. (även feber ökar adenosinhalten.) Jag blir alldeles utsliten av att vara stilla Marcus 8 år The relationship between the neuromodulator adenosine and behavioral symptoms of autism. S.A. Masino et al. Neuroscience Letters 2011. Bra föda, fysisk aktivitet,respekt för sömnklockan = del av bra livsstil 2014-01-15 hsmed2014 33 2014-01-15 hsmed2014 34 Om sömnens funktioner återhämtning och reparation: GH insöndring, antioxidativ funktion återställer CNS (receptorsystem och glykogendepåer) sorterar, prioriterar minnen, kan troligen reducera emotionell laddning i negativa minnen stärker immunfunktion energibesparing (temperaturen sjunker kropp och hjärna) självbevarelsedrift (människan i hög grad visuell varelse) 2014-01-15 hsmed2014 35 Indelning av sömnstörningar Sömnstörning eller sömnproblem. ICSD är ett klassifikationssystem för sömnstörningar Sex huvudgrupper av sömnstörningar 1. Insomnier (svårt somna, vakna nattetid, vakna för tidigt) 2. Dygnsrytmstörningar 3. Parasomnier (ex sömngång..) 4. Sömnrelaterade motoriska störningar (ex bruxism..) 5. Hypersomnier (onormal dagsömnighet..) 6. Sömnrelaterade andningsstörningar 2014-01-15 hsmed2014 36 6
Insomni (1) (svårt somna, vakna nattetid, vakna för tidigt) Dygnsrytmstörningar (2) frekventa nattliga uppvaknanden var i några fall tidiga tecken på ADHD (Thunström 2000) Insomni är vanligt vid autismspektrumtillstånd (Tani 2002, Allik, Larsson, Smedje 2005) Vanligaste orsaken till insomni är stress, oro, ångest Handläggning vid insomni innefattar kartläggning av stressorer. KBT principer kan hjälpa många (stresshantering, stimuluskontroll, sömnrestriktion är viktiga komponenter) (sleep state misperception är värt att nämna..) Dygnsrytm stämmer inte med socialt vardagsliv, leder till insomningssvårighet och dagsömnighet när man tvingas anpassa sig till ex skoltider. Ofta mix av hereditär, social och psykiatrisk bakgrund Vanligast är senarelagd sömnfas, somnar sent, vaknar sent Extrem form, Delayed Sleep Phase Syndrome. Ofta stark ärftlighet Sömnfas och melatonintopp senareläggs cirka 2 timmar i tonåren Förr justerades biologiska klockan med hjälp av ljus mörker nu har vi tillgång till ljus 24/7 2014-01-15 hsmed2014 37 2014-01-15 hsmed2014 38 Fallbeskrivning Vid dygnsrytmstörning har många hjälp av melatonin 25 årig kvinna, sömnproblem hela livet.fått Theralen som barn (mest biverkningar) etc., klarade inte skolans tider, förlorat tre jobb försover sig.konsultation information. Hon kunde klart känna igen DSPS hos sig och släktingar som tillägg till beteendeförändring och ljus på dagen vanligast 3-6mg cirka kl 22 man kan också försöka ställa om biologiska klockan genom att ge låg dos cirka kl 17 (MT2 receptor) Beslöt sig försöka att acceptera sin konstitution söka nattarbete 2014-01-15 hsmed2014 39 2014-01-15 hsmed2014 40 MT1 och MT2 receptorer Melatonineffekter på NSC Parasomnier (3), kort repetion av sömnstadier, (REM behaviour disorder har redan nämnts) Bindning till MT1 receptor får NSC att minska sina vakenhetshöjande effekter - medför sömngivande effekt Vaken REM I II Bindning till MT2 receptor i NSC påverkar tidsinställning. III IV 1 2 3 4 5 6 7 8 timmar Troligen möjligt att tidigarelägga sömnfas genom att ge melatonin på eftermiddagen 2014-01-15 hsmed2014 41 2014-01-15 hsmed2014 42 7
Nattskräck är en Non-REM parasomni Fortsättning på parasomnier (3) nattskräck och sömngång partiella uppvaknanden man sover/drömmer men motoriken är aktiv Sällan behov omfattande utredning I typiska fall inträffar anfallet i början av natten och det finns hereditet, Epilepsi är dock differentialdiagnos ÅTGÄRDER Se över säkerhet i hemmet, undvik sömnbrist, det ökar djupsömntryck Identifiera stress, ev psykisk problematik, andra hälsoproblem (ex.feber) Informera Farmakabehandling är ofta svår så också scheduled awakening 2014-01-15 hsmed2014 43 2014-01-15 hsmed2014 44 Fallbeskrivningar sömngång Mardröm är en parasomni under REM sömn Fall beskrivning 1: Mononucleos med feber Fall beskrivning 2: Alkohol Fallbeskrivning 3: pågående utredning.. sömngång som återkom efter 10 år med dramatiska effekter Mardröm Ångestattack under REM- sömn, klart medvetande Vid uppvaknande, ofta under senare del av natten De flesta barn har mardrömmar men ibland, t ex vid PTSD eller separationsångest eller depression kan problemet vara stort.. 2014-01-15 hsmed2014 45 2014-01-15 hsmed2014 46 Kliniska hållpunkter Sömngång för differentialdiagnoser Mardröm Nattskräck Epilepsi Tidpunkt Förnatt Senare Varierande Sömnstadium Non-REM REM Varierande Beteende Dramatiskt Tröstbehov Varierande Medvetande Omedveten Omtöcknad Vaknar oftast Varierande Minne Amnesi Minns Varierande Hereditet Ja Nej (?) Varierande Sömnrelaterade motoriska störningar (4) Huvuddunkning, rytmiska rörelser, body rocking Restless legs och Periodiska benrörelser Bruxism (ofta hereditär komponent, konsultera tandläkare, förvärras ofta vid stress, kan ha samband med sömnrelaterad andningsstörning) Förekomst Vanligt Vanligt Ovanligt 2014-01-15 hsmed2014 47 2014-01-15 hsmed2014 48 8
Sömnrelaterade motoriska störningar (4) Rhythmic Movement Disorder (Jactatio Capitis) Rhythmic Movement Disorder; Jactatio Capitis stereotypa upprepade rörelser vid insomning, ytlig sömn vanligt till cirka 2 år, upphör vanligen före 5 år differentialdiagnoser autistisk stereotypi, tics, epilepsi överrepresentation hos barn med Tourettes, autism, adhd men kan vara persisterande isolerat fenomen viktigaste åtgärd är att polstra sängen 2014-01-15 hsmed2014 49 2014-01-15 hsmed2014 50 Fortsättning på sömnrelaterade motoriska störningar (4) Periodiska benrörelser och restless legs Sömnrelaterade motoriska störningar (4) Restless legs överrepresenterat vid ADHD Starkt behov röra benen, associerat med stickningar/obehag Obehag/krypning börjar/försämras i vila Obehag/krypning sämre eller enbart kväll/natt Obehag/krypning upphör om man rör sig - så länge rörelse pågår 2014-01-15 hsmed2014 51 2014-01-15 hsmed2014 52 Restless legs filmen visar inte barn Etiologi vid Restless legs och periodiska benrörelser Primär form Stark genetisk komponent >50% (40-90) Tidigare debut (<30 år), kronisk, progressiv Sekundär form Järnbrist S-Ferritin < 50 mgc/l - medför reducerade järndepåer i CSF/basala ganglier Järnbristen begränsar steg i dopaminsyntes 2014-01-15 hsmed2014 53 2014-01-15 hsmed2014 54 9
Diff. diagnoser vid Restless legs Växtvärk har liknande temporalt mönster, men lindras inte av rörelse Motoriska tics har en annan karaktär Träningsvärk Nattliga vadkramper som kan bero på elektrolytstörning eller Neuromuskulär sjukdom, eller vara tillfälliga fenomen Schlatter blir sämre vid rörelse Chondromalaci blir sämre vid knäflexion Artrit har inflammationstecken Akathisi på grund av medicinering, ex neuroleptika, Mirtazapin Hypersomnier (5) Narkolepsi, Kleine Levins syndrom, menstruationsassocierad hypersomni Hypersomni efter trauma, ex commotio Hypersomni i samband med depression är vanligt Viktigt ídentifiera om hypersomni beror på annan sömnstörning, social faktor, medicinsk eller psykiatrisk är viktigt 2014-01-15 hsmed2014 55 2014-01-15 hsmed2014 56 Obstruktiv sömnapné 1-3 % av barn i normalpopulation Högre förekomst bland barn med funktionshinder Tonsillektomi hjälper många, men inte alla Utredningsresurs och metod för diagnostik av sömnapné bland barn bristfällig i många sjukvårdsdistrikt 2014-01-15 hsmed2014 57 2014-01-15 hsmed2014 58 Generellt om åtgärder och behandling vid sömnprobem Sömnhygien Ljus (och fysisk aktivitet) på dagen stärker dygnsrytmen Sömn förutsätter tillräcklig föregående vakenhet Lugn och ro på kvällen Mörker (eventuellt nattlampa), lagom svalt sovrum bra för sömn Regelbunden tid (små inte för sent till sängs, tonår upp i tid) Melatoninförskrivning har ökat Mellan 2006 och 2011 ökade antalet barn och ungdomar upp till 19 år som fick sömnmedel från 5 170 till 13 991 personer enligt Socialstyrelsen. Den stora ökningen står användningen av melatoninläkemedel för. från Svenska Dagbladet 2012 Sen insomning : Försök stiga upp i tid! Man kan stiga upp även om man är sömnig på morgonen men det oftast omöjligt att somna om man är pigg på kvällen. den som vaknat kl 14 på söndagen. har ofta svårt att somna nästa kväll.. 2014-01-15 hsmed2014 59 2014-01-15 hsmed2014 60 10
Melatonin till barn med ADHD Innan Melatonin: uteslut primär sömnstörning, stärk sömnhygien, bedöm CS effekt Studie indikerar att barn(6-12 år) med ADHD+ insomni har senarelagd melatonininsöndring. Ref: Van der Heijden et al 2005 Melatonin 3-6 mg en till tre timmar innan läggdags värdefullt och utan allvarliga biverkningar vid enligt review av Benz & Scales 2009. Ff påpekar dock att utförda studier är få & små, och har korta uppföljningar Avslutningsvis några ord från barnen Ibland blir jag så rädd att mina ögon står på skaft. Då blir ögonlocken för korta när jag ska sova. Ingeborg, 8 år Ibland är pappa inte snäll mot mig. När han inte är snäll vill jag inte tala med honom. Han är väldigt osnäll när jag inte orkar sova. Mira, 6 år Det viktigaste är att man kommer från ett tryggt och labilt hem. Margaretha, 7 år Jag blir alldeles utsliten av att vara stilla. Marcus 8 år. Barndomsminnen är något man får dras med hela livet. Emil 9 år. Barnuppfostran är något av det tuffaste föräldrarna kan hålla på med. Många ger sig inte förrän du är fjorton, femton år gammal Tony, 6 år 2014-01-15 hsmed2014 61 2014-01-15 hsmed2014 62 11