Barn- och ungdomspsykiatri i rätt tid på rätt nivå? Mathias Jonsson Umeå Universitet / Barn- och ungdomspsykiatri Ht 2009 Självständigt arbete för kandidatexamen i barn- och ungdomspsykiatri, 15 hp Handledare: Birgitta Jonsson, Bruno Hägglöf
Författare: Mathias Jonsson. Titel: Barn- och ungdomspsykiatri i rätt tid På rätt nivå? Uppsats: Självständigt arbete för kandidatexamen i barn-och ungdomsspykiatri 15 hp. Handledare: Birgitta Jonsson - Verksamhetschef, Bruno Hägglöf - Professor. Institution: Institutionen för klinisk vetenskap. Barn- och ungdomspsykiatrin ( BUP ) som är en specialistverksamhet har uppmärksammats för problem med långa väntetider för att komma till vård och behandling. Denna väntetid beror på bland annat på att det på många platser i Sverige inte finns någon nivå innan BUP, en så kallad förstalinje. Denna studie undersöker vilka som kontaktar BUP och försöker definiera en förstalinje samt vad en specialistnivå ska göra. Studien är gjord på en BUP enhet i Umeå. Underlaget är taget från 3 av 6 enheter på kliniken. Syftet med studien ledde fram till frågeställningarna: Hur ser könsfördelningen mellan patienter ut? Finns det kontaktorsaker som är mer vanliga än andra? Får alla patienter en diagnos? Kan BUP fungera som förstalinje och specialistnivå samtidigt som man arbetar mot en förstärkt vårdgaranti? Hur många av de sökande bedöms vara i behov av en BUP kontakt? Studien är en registerstudie. Informationen i studien är framtagen ur journalsystemet BMS-cross vilket kliniken använder för journalföring, där författaren främst använt sig av sökfunktion. Cirka hälften av de sökande var anhöriga/vårdnadshavare och den främsta / dominerande kontaktorsaken var aggressivitet, bråkighet, trots. Från den senaste mätningen 31 oktober 2009 där man undersöker besöksstatistiken kunde man se att BUP i Västerbotten ( AC ) håller vårdgarantin, detta trots att cirka 1/3 av patienterna vilka bedömts av BUP ej tillhör specialiserade barnpsykiatrin eller avslutas inom loppet av 1 till 5 träffar. Sökord: barnpsykiatri, vårdgaranti, specialistnivå, förstalinje, kontaktorsak
Innehållsförteckning 1 Introduktion 4 1.1 Definitioner 5 1.2 Barn- och ungdomspsykiatrins uppdrag 5 1.3 Vårdgarantin 6 1.4 Förstärkt vårdgaranti 6 1.5 Identifiering av första linjen 6 1.6 Identifiering av specialist nivå 8 1.7 Identifiering subspecialiserad verksamhet 10 1.8 Modellområden 11 1.9 Syfte 11 2 Design 11 2.1 Metod 11 2.2 Population 12 2.3 Bortfall 12 2.4 Etisk diskussion 12 3 Resultat 13 3.1 Könsfördelning 13 3.2 Ålder 13 3.3 Sökanden 13 3.4 Ursprung 13 3.5 Children s Global Assessment Scale - C-gas 13 3.6 Kontaktorsaker 16 3.7 Diagnos 17 3.8 Diagram över resultat 19 3.9 Diagram över kotaktorsaks grupperna 21 4 Diskussion 25 4.1 Resultat 25 4.2 Bortfall 26 4.3 Metod 26 5 Tillkännagivanden 27 6 Referens 28
Idag finns det cirka 2 miljoner barn i Sverige, motsvarande 22% av befolkningen. Av dessa barn kräver 20-30 % särskilt stöd ( Målgrupper för särskilt stöd är dels barn och ungdomar med neuropsykiatriska störningar, dels barn och ungdomar med aggressiva och utagerande beteende SKL ( SKL = Sveriges kommuner och landsting ) 2000:131, 2000/2844 ), 2-3 % behöver omfattande insatser. Tjugotre procent av eleverna i årskurs 7-9 och 31% av gymnasieeleverna uppger att det alltid eller oftast känner sig stressade i skolan, där andelen av stressade elever är större hos flickor. Cirka 100 000 barn ( 5% ) av alla barn träffar BUP varje år och 15% har kontakt någon gång under sin uppväxt. Rapporter visar på en ökad psykisk ohälsa bland barn och ungdomar samtidigt som det uppmärksammats problem med långa väntetider för att komma till vård och behandling hos BUP ( Sveriges Kommuner och Landsting Fakta och definitioner ). Utifrån problematiken med långa väntetider gjordes en överenskommelse mellan regeringen (070620, S2007/5696/HS ) och SKL, där SKL åtog sig att undersöka förutsättningarna för en förstärkt vårdgaranti. Utvärderingen av Socialstyrelsen ( S2008/5026/HS ) och av SKL ( S2008/600/HS ) gällande denna förstärkta vårdgaranti visar att en av anledningarna till att BUP har bristande tillgänglighet är saknaden av en nivå före, s.k. första linjens barnpsykiatri som kan erbjuda åtgärder och behandling som ej kräver specialistvård ( Bilaga till regeringsbeslut 2009-02.26 nr 1:4 ). Avsaknaden av denna första linjes barnpsykiatri innebär att på många platser i Sverige fungerar BUP som både förstalinjes vård och som specialist vård där, BUP:s uppdrag ser olika ut. BUP har idag en målsättning att kunna erbjuda besök inom 30 dagar och behandling inom ytterligare 30 dagar för de patienter som kräver den specialiserade barnpsykiatrin (BUP Verksamhetsplan 2009 AC ). Detta utifrån överenskommelsen om en förstärkt vårdgaranti mellan Socialstyrelsen och SKL ( Bilaga till regeringsbeslut 2009-02.26 nr 1:4 ). Idag finns inget remisstvång till BUP utan alla kan få kontakt antingen genom telefon eller besök, samma dag som patienten söker hjälp. De som kontaktar BUP kan vara privatpersoner, skola, elevhälsa, skolhälsovård, socialtjänst, primärvård, barnhälsovård, habilitering, barnmedicin. Tillgängligheten till BUP är beroende av tillgängligheten till insatser i övriga delar av vårdsystemet där det blir viktigt att få rätt insats av rätt instans för att inte göra barnpsykiatri av det som inte är i behov av psykiatrins insatser ( En kunskapssammanställning / SKL 090908 ). - 4 -
1.1 Förslag till definitioner * Psykisk hälsa är mer än frånvaron av psykisk ohälsa. Det handlar bland annat om att människor upplever sin tillvaro meningsfull, att de kan använda sina resurser, vara delaktiga i samhället och uppleva att de har förmåga att hantera livets normala motgångar. * Psykisk ohälsa används i dag ofta som en övergripande term som täcker både psykiska besvär och psykisk sjukdom. * Psykiska besvär beskriver olika tillstånd då människor visar tecken på psykisk obalans eller symtom som oro, ångest, nedstämdhet eller sömnsvårigheter. De psykiska besvären kan beroende på typ och omfattning i olika grad påverka funktionsförmågan. Symtomen behöver inte vara så omfattande att diagnos kan sättas och är ofta normala reaktioner på en påfrestande livssituation. * Psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder är när symtom eller funktionsnedsättning är av den typ eller grad att det kvalificerar till en diagnos. Det är vanligt med psykiska besvär bland barn och ungdomar och det är oftast övergående. Det är viktigt att inte sjukdomsförklara det som är normala reaktioner i livet samtidigt som tidig identifiering av allvarliga tillstånd kan påverka prognosen positivt. Socialt utanförskap, arbetslöshet, långtidssjukskrivningar, psykisk sjukdom och missbruk kostar samhället betydande summor och de enskilda individerna och deras närstående stort lidande. ( SKL Fakta och definitioner ) 1.2 Barn- och ungdomspsykiatrins uppdrag i AC Barn- och ungdomspsykiatrin ( BUP ) i Västerbotten ska vara en specialistverksamhet som skapar förutsättningar för hälsa och tillfrisknande för barn och ungdomar, upp och t.o.m. 17 års ålder, med risk att utveckla allvarliga psykiska problem samt ungdomar som lider av eller är i inledningsfasen till att utveckla psykisk sjukdom. I den mån ansvaret inte åvilar annan huvudman ska också barn med psykiska funktionshinder utredas och behandlas av BUP ( BUP Verksamhetsplan 2009 AC ). - 5 -
1.3 Vårdgarantin Vårdgarantin beskrivs idag som 0-7-90-90. Detta innebär att kontakt med till exempel primärvård ska gå att få samma dag. Om behov av vård bedöms ska patienten få tid hos läkare inom 7 dagar. Bedömer läkare att specialist behöver kopplas in ska bedömning hos specialist ske inom 90 dagar. Bedöms patienten då vara i behov av specialiserad behandling eller fördjupad utredning ska detta ske inom 90 dagar. Vårdgarantin berör ej vård vid akuta tillstånd. 1.4 Förstärkt vårdgaranti Regeringen och SKL har i en överenskommelse kommit överens om att skärpa vårdgarantin för psykiskt sjuka barn och ungdomar, detta antogs vid ett regeringssammanträde den 25 februari 2009. Överenskommelsen innebär följande mål: * Andelen som väntat längre än 30 dagar till ett första besök hos specialist får ej överstiga 20% per den 31 oktober 2009 ( 80% ska ha fått tid ). * Andelen som väntat längre än 60 dagar på behandling eller fördjupad utredning får ej överstiga 40% per den 31 oktober 2009 ( 60% ska ha fått tid ). Målen kommer att skärpas successivt under 2010 och 2011. ( www.skl.se/vardgaranti ) 1.5 Första linje Med detta menas det som inte är specialistverksamhet. Det kan tänkas vara barnhälsovård, skolhälsovård, primärvård, familjecentraler eller ungdomshälsa. Identifiering Första linjen * Barn med utvecklingsavvikelser som inte växer eller uppnår färdigheter som förväntat bör identifieras så tidigt som möjligt. - 6 -
* En regelmässig bedömning av om några tecken på psykisk ohälsa föreligger bör ingå i det ordinarie hälsoprogrammet för barn vid kontroller under åldern 1,5 till 6 år när det gäller tecken på utvecklingsstörning, autismspektrumstörning ( AST ), allvarlig ADHD eller allvarligt normbrytande beteende. * När barn eller ungdomar inte når förväntad måluppfyllelse i förskolan/skolan, skolkar, mobbar eller blir mobbade, använder alkohol eller droger, eller hamnar i kriminalitet bör det finnas rutiner för att komma i kontakt med de som mår psykiskt dåligt men inte själv söker hjälp. * Hälso- och sjukvård bör tillsammans med socialtjänst ha rutiner för uppsökande verksamhet när barn och ungdomar mår psykiskt dåligt, men inte söker hjälp. * Vid kroppsliga symtom som huvudvärk, ont i magen och sömnsvårigheter ska det finnas kompetens att identifiera när orsaken är psykisk ohälsa. * Det ska finnas en beredskap att känna igen situationer som kan innebära risk för att ett barn far illa. Kompetens att identifiera tecken hos ett barn som ger misstanke om att barnet far illa eller varit utsatt för trauma, Det ska också finnas kunskap och rutiner för hur man ska handla och när en anmälan till sociala myndigheter ska göras. * Även tecken på allvarlig psykisk sjukdom som schizofreni eller bipolär sjukdom ( hos tonåringar ) ska kunna kännas igen, och barnet eller ungdomen ska sedan hänvisas/lotsas vidare till specialistpsykiatrin. Utredning första linjen * Grundläggande kartläggning av problematiken och beslut om huruvida fortsatta åtgärder behövs, och i så fall var detta ska göras och av vem. * Vid misstänkta utvecklingsavvikelser, AST, ADHD eller allvarligt utagerande beteende görs en grundläggande kartläggning med hjälp av standardiserade intervjuformulär och/eller skattningsinstrument för att avgöra stödbehov och behov av fördjupad utredning. * Vid misstänkt depression, ångeststörning, ätstörning eller missbruk görs en grundläggande kartläggning och en klinisk bedömning om diagnos föreligger, och i så fall av svårighetsgrad samt behov av specialistbedömning. Behandling och stöd första linjen - 7 -
* Depressioner hos tonåringar ska åtgärdas om symtomen är lindriga och svarar på behandling. * Ångest, lindriga tillstånd, åtgärdas med hjälp av webbaserade program och i samarbete med familjen. * Lindrig ätstörning och okomplicerade ätstörningar utan medicinska komplikationer, exempelvis matmotstånd med liten viktpåverkan, ska åtgärdas. * Lindrig form av Tics och Tourettes syndrom ( TS ). * Inlärningssvårigheter, lindriga koncentrationssvårigheter och okomplicerad ADHD kan behandlas. Eventuellt bör även medicinering med centralstimulantia eller liknande preparat kunna ske här ( i varje fall uppföljning av insatt medicinering i okomplicerade perioder ). 1.6 Specialistnivån * Stöd bör ges till föräldrar med lindrig omsorgssvikt och till barn som visar tecken på lindrig anknytningsstörning. * Vid beteendeproblem och normbrytande beteende ska åtgärder sättas in i form av föräldrainterventioner, information, rådgivning, manualbaserade föräldraträningsprogram, samt information/undervisning och manualbaserade träningsinsatser som är riktade till barnet. * Vid riskbruk av alkohol och droger ska åtgärder sättas in i form av manualbaserade tidiga insatser till föräldrar/familj och den unge själv, samt i form av provtagning och kontroller. Utredning * Vid misstänkt utvecklingsavvikelse, AST, ska utredning göras i form av diagnostisk bedömning och differentialdiagnostisk bedömning av samsjuklighet, samt genom bedömning av behandlings- och stödbehov. * Depression hos barn under 13 år ska utredas. Även allvarlig depression hos tonåring, eller lindrig som ej blivit bättre efter sex till åtta veckors behandling hos första linjen, ska utredas på specialistnivå. * Ångeststörningar och ätstörningar ska utredas i fall av allvarlig form, eller i fall av lindrig form med kvarstående besvär trots insats av första linjen. - 8 -
* Svårdiagnosticerade tillstånd ska utredas, till exempel vid samsjuklighet. Behandling och stöd specialistnivå * Vid depression, alla slag hos barn under 13 år är första åtgärd stödsamtal till barn och familj. Om det ej är tillräkligt sätts KBT-inriktad familjebehandling in, eventuellt kombinerat med läkemedel ( SSRI ). * Depression av allvarligt slag hos tonåringar ( med självskadehandlingar och lindriga depressioner som inte svarat efter sex till åtta veckors behandling i första linje ) åtgärdas genom psykoterapi, eventuellt i kombination med SSRI-läkemedel, och psykopedagogiskt familjestöd. * I alla fall av svåra och medelsvåra ångesttillstånd krävs specialistvård vid funktionsinskränkande symptomatologi med allvarlig påverkan på livsföring, samt då behandlingsframgång inte nås. Vid omfattande ångestproblematik med ett flertal samtidiga ångestdiagnoser och/eller komplicerade samsjuklighet med ADHD, TS eller Aspergers syndrom behövs specialiserad/subspecialiserad vård med kombination av behandling, som exempelvis KBT tillsammans med farmaka och familjebehandling, samt skolanpassningsåtgärder. * Ätstörningar med måttliga/allvarliga medicinska komplikationer ska åtgärdas. Åtgärder ska även sättas in när det gäller barn som har en tillväxtspåverkan, barn och tonåringar med diagnostiserad Anorexia nervosa ( AN ) och Bulimia nervosa ( BN ) samt ätstörning UNS, barn med restriktiv ätstörning och med uttalad viktnedgång ( mer än 1 SD, SD = standard deviation/standard avvikelse ), och barn som hetsäter och kräks. * Alkohol- och drogmissbruk vid låg ålder ska åtgärdas. Det gäller även vid bruk/missbruk av alkohol och/eller droger, missbruk trots insatser i första första linjen, komorbiditet och tecken till självmedicinering. * För barn och ungdomar med svårigheter inom autismspektrum har i allmänhet Barn- och ungdomshabiliteringen ( BUH ) ett ansvar i fråga om behandling. BUP är ett komplement vid psykisk/psykiatrisk tilläggsproblematik. * Allvarlig TS (Tourette syndrom), kvarstående inlärningssvårigheter trots åtgärder, allvarlig ADHD och kvarstående koncentrationsproblem trots åtgärder ska åtgärdas. Medicinering med centralstimulerande läkemedel eller andra läkemedel för ADHD behandling vid komplicerade fall är självklart på specialistnivå, men diskussion om det - 9 -
kan vara möjligt att vid okomplicerade ärenden ha uppföljning av medicinering i första linjen. Åtgärder ska även sättas in vid trots, aggressivitet och utagerande beteendeproblem där insatser på basnivå inte varit tillräckliga. * Gruppen barn som far illa innefattar barn som lever i en utsatt situation och/eller har varit utsatt för traumatisk händelse. Åtgärder ska vidtas om barnet uppvisar allvarliga symtom och symtomen kvarstår trots att adekvata åtgärder vidtagits på basnivå, om barnets förmåga att fungera i vardagen är allvarligt påverkad hänvisas till specialistnivå. Det gäller även vid tecken på samsjuklighet. * Behandling som är komplicerad genom samsjuklighet eller annan komplicerande problematik bör ske på specialistnivå. Det gäller även när det finns risk för självdestruktivt beteende eller självmordsrisk. 1.7 Subspecialiserad verksamhet * Svårbedömd och terapiresistent ADHD som utgör ett allvarligt funktionshinder. * Svårbedömd AST, komplex och svårbedömd sammansatt problematik med till exempel självskadebeteende. * Allvarlig beteendeproblematik och aggressivitet som förvärras. * Depressions-, ångest- och ätstörningstillstånd kan i vissa fall vara av så svår art att det kan finnas behov enheter med särskild hög kompetens som kan fungera konsultativt. Subspecialiserad vård behövs förbehandling av ungdomar med allvarligt självskadebeteende, som ofta har en samsjuklig depressiv och suicidal problematik. * Schizofreni och bipolär sjukdom, eftersom det är så ovanliga och komplicerade tillstånd. ( Rätt insatser på rätt nivå för barn och ungdomar med psykisk ohälsa en kunskapssammanställning / Sveriges Kommuner och landsting 2009 ) - 10 -
1.8 Modellområden SKL håller för närvarande på med ett utvecklingsarbete modellområden för att koordinera och synkronisera utvecklingsarbetet kring barn och ungdomars psykiska hälsa och förbättra tillgängligheten till insatser mot psykisk ohälsa. Projektet ska ge exempel på hur insatser till barn och ungdomar som har, eller riskerar att få, psykisk ohälsa kan samordnas på ett effektivt sätt. Detta är en fortsättning på det tidigare arbetet om tillgänglighet i vården där det framkom att det fanns ett behov av att utveckla eller bygga ut en första linjens vård för att kunna ta hand om lindrigare psykisk ohälsa och psykosocialproblematik hos barn och unga. Projektet om modellområden omfattar barn och ungdomar mellan 0 och 18 år och alla verksamheter som riktar sig till barn och unga t ex mödra- och barnahälsovård, primärvård, förskola, skola, skolhälsovård/elevhälsa, barnmedicin, barn- och ungdomshabiliteringen, ungdomsmottagningar, familjecentraler och barnpsykiatri. ( Om modellområden, psykisk hälsa barn och unga / Sveriges Kommuner och Landsting / Version 4 2009 ) 1.9 Syfte och frågeställning Syftet med detta arbete är att kartlägga vilka instanser, barn, ungdomar och familjer som söker till den specialiserade barn- och ungdomspsykiatrin får. Vad är kontaktorsaken? Blir patienter aktuella på BUP som anses tillhöra en första linjes vård och i så fall behandlas dessa av BUP? 2 Design 2.1 Metod - 11 -
Kartläggningen har utförts i journalsystemet BMS-Cross utifrån personuppgifter framtagna av BUP från befintliga journaldata under en viss tidsperiod. Informationen om kön, ålder, C-GAS, diagnos, kontaktorsak, ursprung har hämtats under bakgrund i journalen. Informationen har hittats med hjälp av sökord. För att finna åtgärder har journaluppgifter studerats under bedömningsfasen. Den koppling som finns i bakgrundsinformationen är mellan kontaktorsak och åtgärd, där all annan information är fristående. Där någon information saknats under sökordet bakgrund har journalen följts för att hitta denna information. All diagnostik och kontaktorsak har fastställts under aktuell tidsperiod. Åtgärder och C-GAS skattningar kan sträcka sig utöver den aktuella tidsperioden, då max till sista bedömningssamtal eller första behandlingssamtal. Kontaktorsakerna och diagnoserna har delats in i huvudgrupper, detta för att ej peka ut mindre vanliga kontaktorsaker/diagnoser. Detta gäller även åldersindelningen. 2.2 Population Det som kartlagts är alla kontakter med BUP i Umeå mellan 1:a mars -09 till och med 30:e maj -09. Kontakten med BUP har skett antingen genom inkomna remisser eller bedömts via BUP:s dagansvarige angående behov av en barnpsykiatrisk bedömning. Populationen är framtagen från 3 av 6 enheter på kliniken. 2.3 Bortfall Kontakter som funnits med barn- och ungdomspsykiatrin vilka av dagansvarig eller annan BUP personal hänvisats vidare i telefonrådgivning utan att kontakt påbörjats är inte medtagna i denna studie. Anledningen till detta bortfall är saknaden av uppgifter då dessa uppgifter av sekretesskäl förstörs efter 3 månader. Fyra kontakter saknas i undersökningen på grund av särskild sekretess. 2.4 Etiska överväganden En etisk diskussion har förts mellan författare och handledare huruvida det är etiskt att gå igenom den information studien krävt av författaren. Då författaren är anställd av Umeåsjukvård med placering på BUP och omfattas av dess sekretesslagar har detta dock - 12 -
ansetts tillräckligt ur etiskt synpunkt. Verksamhetsledningen har godkänt studien, som ses som en del av klinikens kvalitetssäkring. 3 Resultat 3.1 Könsfördelning Av populationen som kartlagdes var 86 st pojkar och 91 st flickor. Två st där kön ej kunde fastsällas. 3.2 Ålder Populationens ålder var 0-5 = 5 st, 6-10 = 38 st, 11-15 = 76 st, 16-18 = 58 st. 3.3 Sökanden Ansvariga för kontakten till BUP under aktuell tidsperiod var 85 st anhöriga/vårdnadshavare, 43 st annan klinik/mottagning, 44 st skolan/elevhälsan, 3 st patienter, 7 st socialtjänst, 4 st ingen uppgift. 3.4 Urpsrung Ursprung hos populationen: Båda föräldrarna födda i Sverige = 84 st, Ingen uppgift = 73 st, Invandrare/flykting = 7 st, En förälder född i Sverige = 10 st, Adoptivbarn = 5 st 3.5 Children s global assessment scale - C-GAS C-GASs är en skattningsskala ( 1 100 ) som används av personal inom psykiatrin för att skatta den generella funktionsnivån av barn under 18 år. Skattningen av C-GAS är oberoende av specifika diagnoser. En skattning över 70 kan anses vara inom normal området (Schaffer D, Gould MS, Brasic J, et al. (1983) - 13 -
CHILDREN S GLOBAL ASSESSMENT SCALE C-GAS För barn i åldrarna 0 17 år Skatta personens mest nedsatta generella funktionsnivå under den specificerade tidsperioden genom att välja den lägsta nivå som beskriver hans/hennes fungerande på ett hypotetiskt kontinuum av hälsa/sjukdom. Använd även de intermediära nivåerna (t.ex. 35, 58, 62). Skatta aktuell funktionsförmåga utan hänsyn till behandling eller prognos. De tillhandahållna exemplen på beteenden är enbart illustrativa och erfordras inte för en speciell skattning. Specificerad tidsperiod: 1 månad 100-91 Synnerligen god funktionsförmåga inom alla områden (hemma, i skolan och med kamrater), involverad i flera olika aktiviteter och har många intressen (t.ex. har hobbies eller deltar i aktiviteter utanför skolan eller tillhör en organiserad grupp såsom scouter, etc.). Sympatisk, gott självförtroende, vardagliga bekymmer blir aldrig ohanterliga. Klarar sig bra i skolan. Inga symtom. 90-81 God funktionsförmåga inom alla områden. Trygg i familjen, skolan och med kamrater. Det kan förekomma tillfälliga svårigheter och vardagsbekymmer som ibland blir ohanterliga (t.ex. oro i anslutning till ett viktigt prov, sporadiska vredesutbrott mot syskon, föräldrar eller kamrater). 80-71 Endast lindriga funktionssvårigheter hemma, i skolan eller bland kamrater. Viss beteendestörning eller vissa känslomässiga problem kan förekomma som reaktion på stressframkallande livshändelser (t.ex. föräldrars separation, dödsfall eller ett syskons födelse), men dessa är kortvariga och funktionssvårigheterna övergående. Dessa barn är ytterst lite störande för andra och anses inte avvikande av personer som känner dem. 70-61 En del svårigheter inom ett enstaka område, men fungerar allmänt sett ganska väl (t.ex. sporadiska eller isolerade antisociala handlingar som tillfälligt skolk eller snatteri; genomgående smärre svårigheter med skolarbete, kortvariga växlingar i stämningsläge; - 14 -
rädslor och ängslan som inte leder till undvikande beteende; tvivel på sig själv). Har meningsfulla relationer. De flesta personer som inte känner barnet väl skulle betrakta honom/henne som normal, men de som känner honom/henne väl skulle kunna uttrycka oro. 60-51 Varierande funktionsförmåga med sporadiska svårigheter eller symtom inom flera, men inte alla, sociala områden. Störningen skulle vara uppenbar för dem som träffar barnet i ett dysfunktionellt sammanhang eller vid en dysfunktionell tidpunkt, men inte för dem som ser barnet i andra sammanhang. 50-41 Måttlig störning av funktionsförmågan inom de flesta sociala områden eller allvarlig störning av funktionsförmågan inom ett område, vilket kan orsakas av t.ex. suicidal upptagenhet eller suicidala grubblerier, skolvägran och andra former av ångest, tvångsmässiga ritualer, allvarliga konversionssymtom, täta ångestattacker, ofta förekommande aggressivt eller annat antisocialt beteende med visst bibehållande av meningsfulla sociala relationer. 40-31 Betydande nedsättning av funktionsförmågan inom flera områden och oförmögen att fungera inom ett av dessa områden, dvs. störd hemma, i skolan, med kamrater eller i samhället i stort (t.ex. ihållande aggression utan uppenbar anledning; påtagligt tillbakadraget och isolerat beteende beroende på antingen stämnings- eller tankestörning, suicidförsök med tydlig dödlig avsikt). Dessa barn behöver sannolikt särskild skolgång och/eller intensifierad öppenvård/inläggning på sjukhus. 30-21 Oförmögen att fungera inom nästan alla områden, t.ex. stannar hemma eller i säng hela dagen utan att delta i sociala aktiviteter eller allvarlig störning av realitetsprövning eller allvarlig kommunikationsstörning (t.ex. ibland osammanhängande eller inadekvat). 20-11 Kräver ansenlig tillsyn och övervakning för att förhindras att skada andra eller sig själv, t.ex. ofta våldsam, upprepade suicidförsök eller för att sköta personlig hygien eller grav störning av all kommunikation, t.ex. allvarlig avvikelse i verbal kommunikation och kroppsspråk, markant socialt - 15 -
otillgänglig, stupor, etc. 10-1 Kräver ständig tillsyn och övervakning (24-tim vård) på grund av allvarligt aggressivt eller självdestruktivt beteende eller grav störning av realitetsprövning, kommunikation, kognition, affekt eller personlig hygien. Shaffer D, Gould MS, Brasic J, Ambrosini P, Fisher P, Bird H, & Aluwahlia S. Psychopharmacology Bulletin 1985, 1:747-8. Anpassning av the Global Assessment Scale for Adults Spitzer RL, Gibbon M & Endicott i Archives of General Psychiatry 1983, 40:1228-1231. Svensk översättning 2001-04-06 M Helgesson, fil lic leg psykolog och P Gustafsson, MD PhD Barn-och ungdomspsykiatriska kliniken, Linköping Svensk nyöversättning och bearbetning 2005-08-14, i samarbete med Shaffer D, Gould MS, Fisher P, Bird H Columbia University, New York. Anna Lundh, MD, Barn- och Ungdomspsykiatriska kliniken, Stockholm. E-post Anna.Lundh@sll.se C-GAS skattningar för populationen: C-GAS skattningarna för populationen: 00 = 6 st ( 00 = ej träffat patienten ), 1 10 = 0 st, 11 20 = 1 st, 21-30 = 0 st, 31-40 = 10 st, 41-50 = 22 st, 51-60 = 19 st, 61-70 = 14 st, 71-80 = 7 st, 81-90 = 0 st, 91-100 = 0 st. På 100 st av populationen saknades C-GAS skattning under denna tidsperiod. Slut C-GAS skattningar för populationen: 00 = 6 st, 1 10 = 0 st, 11 20 = 1 st, 21-30 = 0 st, 31-40 = 0 st, 41-50 = 3 st, 51-60 = 2 st, 61-70 = 7 st, 71-80 = 7 st, 81-90 = 1 st, 91-100 = 0 st. 3.6 Kontaktorsaker Oro, ängslan, ångest: I gruppen ingår även kontaktorsaker som sömnproblem, nedstämdhet, ledsen, dåligt självförtroende, dåligt mående, tvångstankar/handlingar. Åtgärder: 22st Fortsatt barnpsykiatrisk kontakt ( 4 st Avslut inom 1 5 gånger ). 5 st Avslut efter bedömning. 1 st i bedömningsfas ( 28 st ) Bråkighet, trots, aggressivitet: I gruppen ingår även skolk, sexuellt utagerande, självdestruktivitet, misshandel. Åtgärder: 15 st Fortsatt barnpsykiatrisk kontakt ( 4 st Avslut inom 1 5 gånger ). 8 st Avslut efter bedömning. 4 st i bedömningsfas. ( 27 st ) Nedstämdhet, ledsen: I gruppen ingår även trötthet, inlärningssvårigheter, bråkighet, trots, aggressivitet, koncentrationsstörning. - 16 -
Åtgärder: 24 st Fortsatt barnpsykiatrisk kontakt ( 3st Avslut inom 1 5 ). 7st Avslut efter bedömning. 5 st i bedömningsfas. ( 36 st ) Relationsproblematik: I gruppen ingår konflikter mellan kamrater, föräldrar, syskon, nätverk, familj. Mobbning. Trötthet. Relationsproblematik. Anknytningsproblematik. Avikandebeteende. Kontakt/samspelssvårigheter. Mobbning. Sexuella övergrepp.??? Åtgärder: 22 st Fortsatt barnpsykiatrisk kontakt. 6 st Avslut efter bedömning. 5 st i bedömningsfas. ( 33 st ) Självmordstankar/handlingar: I gruppen ingår även Oro, ängslan, ångest, nedstämdhet, fobier. Åtgärder: 9 st Fortsatt barnpsykiatrisk kontakt ( 3 Avslut inom 1 5 gånger ). 3 st Avslut efter bedömning. 1 st FK annan klinik. ( 13 st ) Ätsörning: I gruppen ingår även sömnproblem. Nedsämdhet, ledsen. Åtgärder: 4 st Fortsatt barnpsykiatrisk kontakt ( 2 st Avslut inom 1 5 gånger ). 3 st Avslut efter bedömning. 1 st i bedömningsfas. ( 8 st ) Trauma: I gruppen ingår även kris, livskris, sexuella övergrepp. Åtgärder: 8 st Fortsatt barnpsykiatrisk kontakt ( 3 Avslutades inom 1-5 gånger ). 4 st Avslutades efter bedömning. 1 st i bedömningsfas. ( 13 st ) Koncentrationsstörning:I gruppen ingår även kontaktorsaker som inlärningssvårigheter, Kontakt/samspelssvårigheter. Åtgärder: 11 st Fortsatt barnpsykiatrisk kontakt. ( 11 st ) Övrigt: I gruppen ingår även, medicinering, samrådsmöte, enures, drogproblem, utvecklingstörning (misstänkt eller känd), smärta, värk, ingen uppgift. Åtgärder: 5 st Fortsatt barnpsykiatrisk kontakt.3 st Avslut efter bedömning. 2 st i bedömningsfas.( 10 st ) 3.7 Diagnoser satta under aktuell tidsperiod - 17 -
Diagnoser som användes av BUP under denna tidsperiod var enligt DSM-IV, dock fanns även ICD-10 diagnoser. Då majoriteten av diagnoserna var framtagna ur DSM-IV översattes ICD- 10 diagnoserna till närmast motsvarande DSM-IV diagnos. De diagnostiska axlar som använts är i majoritet Axel I ( Kliniska störningar, Alla mentala störningar utom personlighetsstörningar och utvecklingsstörning ) och Axel II ( Personlighetsstörningar och utvecklingsstörning ). Av 170 st patienter sattes diagnos på 90 st ( 53 % ), detta exklusive diagnoserna 799.9 Diagnos eller tillstånd på axel I ej fastställd och V71.09 Diagnos eller tillstånd på axel I föreligger ej / Diagnos på axel II föreligger ej, dessa diagnoser sattes på 16.2 % av urvalsgruppen. Utagerande beteende: 314.9 ADHD atypisk. 312.9 Utagerande beteende UNS. 314.9 Uppmärksamhetsstörning/hyperaktivitet. Depressivitet: 296.22 Egentlig depression enstaka episod, måttlig. 296.23 Egentlig depression enstaka episod, svår, utan psykos. 311.00 Depression UNS. 296.21 Egentlig depression enstaka episod, lindrig. 296.89 Bipolär återkommande egentliga depressionsepisoder med hypomana episoder. Ej psyk sjd/men tillstånd föremål för utr el beh: V61.20 Problem mellan föräldrar och barn. V61.8 Problem mellan syskon. 995.5. Sexuellt övergrepp, offer. 995.5.. Försummelse av barn, offer. V62.82 Okomplicerad sorg. V.62.89 Livskris åldersrelaterad. V.61.21. Fysisk misshandel av barn förövare. V.62.89 Livskris Z60.0. V62.3 Studieproblem. Ångest: 300.00 Ångestsyndrom UNS. 300.23. Social fobi. 300.02 Generaliserad ångest inklusive överdriven änglighet. 300.30. 300.11 Konversionssyndrom. 300.30 Tvångssyndrom. Krisreaktioner: 309.24. Maladaptiv stressreaktion akut med ångestkänslor. 309.81 Posttraumatiskt stressyndrom. 309.0. Maladaptiv stressreaktion akut med nedstämdhet. 309.9 Maladativ stressreaktion, kronisk UNS. Tillstånd med kroppsliga symtom: 307.51 Bulimia nervosa. 307.50 Ätstörning UNS. - 18 -
Ingen Diagnos: 799.9 Diagnos eller tillstånd ej fastställt på Axel I. Ingen information. V.71.09 Diagnos eller tillstånd föreligger ej på Axel I. Otillräcklig information. Störningar i utvecklingen: 299.00 Aspergers syndrom. 3.8 Diagram över resultat Kontaktorsak i procent 18,4 5,6 15,6 Oro, ängslan, ångest Bråkighet, trots, aggressivitet Självmordstankar/handlingar Ätstörning 21,1 38,6 Trauma Koncentrationsstörning 6,1 7,3 4 7,3 Nedstämdhet, ledsen Relationsproblematik Övrigt Ålder i procent Procent 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 42,9 32,8 21,5 2,8 0-5 ÅR 6-10 ÅR 11-15 ÅR 16-18 ÅR - 19 -
Könsfördelning i procent Procent 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 50,8 48 1,2 Flickor Pojkar Ingen Uppgift Vem kontaktar 2,2 3,9 1,7 Anhörig/Vårdnadshavare 24,6 48,7 Annan klinik/mottagning Skola/elevhälsa Patient Socialtjänst 24 Ingen uppgift Ursprung Procent 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 46,9 Föräldrar födda i Sverige 40,8 Ingen uppgift 3,9 5,6 2,8 Invandrare/flyktin g En förälder född i Sverige Adoptivbarn - 20 -
C-GAS Skattning 55,9 3,4 0,6 5,6 12,3 10,6 7,8 3,9 C-GAS 0 C-GAS 11-20 C-GAS 31-40 C-GAS 41-50 C-GAS 51-60 C-GAS 61-70 C-GAS 71-80 Ingen uppgift Fortsatt barnpsykiatrisk kontakt Av de 179 st sökande bedömdes 121 till fortsatt barnpsykiatrisk kontakt ( FBK ), 39 st avslutades efter bedömning, 19 st är i bedömningsfas. Av de 122 patienterna avslutades 19 inom 1 5 besök. 3.9 Diagram för kontaktorsaksgrupperna Oro, ängslan, ångest Procent 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 78,6 17,9 3,6 FBK Avslut bedömning Bedömningsfas Av FBK patienterna avslutades 18.2% inom 1 5 träffar - 21 -
Bråkigjhet, trots, aggressivitet Procent 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 55,6 29,6 14,8 FBK Avslut bedömning Bedömningsfas Av FBK patienterna avslutades 26.7% inom 1 5 träffar Nedstämdhet, ledsen Procent 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 66,7 19,4 14,8 FBK Avslut bedömning Bedömningsfas Av FBK patienterna avslutades 12,5% inom 1 5 träffar Relationsproblematik Procent 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 61,1 18,2 15,2 FBK Avslut bedömning Bedömningsfas Av FBK patienterna avslutades 0% inom 1 5 träffar - 22 -
Självmordstankar/handlingar Procent 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 76,9 FBK 18,2 Avslut bedömning Av FBK patienterna avslutades 33,3% inom 1 5 träffar Ätstörning Procent 60 50 40 30 20 10 50 37,5 12,5 0 FBK Avslut bedömning Bedömningsfas Av FBK patienterna avslutades 50% inom 1 5 träffar Trauma Procent 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 61,5 37,5 12,5 FBK Avslut bedömning Bedömningsfas Av FBK patienterna avslutades 37,4% inom 1 5 träffar - 23 -
Koncentrationsstörning 100 100 80 Procent 60 40 20 0 1 FBK Av FBK patienterna avslutades 0% inom 1 5 träffar Övrigt Procent 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 50 30 20 FBK Avslut bedömning Bedömningsfas Av FBK patienterna avslutades 0% inom 1 5 träffar Alla sökanden Procent 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 67,6 21,8 10,6 FBK Avslut bedömning Bedömningsfas - 24 -
4 Diskussion 4.1 Resultat Som det beskrivits i bakgrunden är ett uppmärksammat problem kopplat till BUP de långa väntetiderna. BUP tillhör specialistnivån men på olika platser i landet, därav också i AC fungerar BUP även som första linje. BUP:s uppdrag i AC är enligt författaren väldigt diffust där det saknas en konkret beskrivning av vilka patienter som skall bedömas och behandlas, dock pågår arbeten inom SKL att tydliggöra BUP:s uppdrag. Problematiken i detta enligt författaren är att BUP kliniken enligt denna studie har funktionen att som förstalinje bedriva rådgivning och första bedömning vilket är det problem som uppmärksammats kopplat till de långa väntetiderna. För att korta av väntetiderna och öka tillgängligheten hos BUP är målet att successivt minska tiden till bedömning och behandling med 66.6% ( 90 90 till 30 30 ). Huvudsyftet med studien var att få vetskap om vilka som söker till BUP och vilken kontaktorsak man söker för. Av de sökande till BUP kan man se av resultatet att en stor grupp är anhöriga/vårdnadshavare ( 48.7 % ). Av de anhöriga/vårdnadshavare som sökte till BUP finns funderingar om dessa varit i kontakt med någon annan instans innan BUP kontakten påbörjades. Hur benägen är allmänheten att söka sig till första linjens vård då vårdgarantin 0-7 finns inom den specialiserade vården? De vanligaste kontaktorsakerna kan man dela in i 4 stora grupper: Nedstämdhet/ledsen, Bråkighet/trots/aggressivitet, Relationsproblematik och Oro/ängslan/ångest. Dessa grupper utgör 69.3 % av den kartlagda populationen. - 25 -
Av alla sökanden avslutades 21.8 % redan i bedömningsfasen, 10.6 % av ärendena avslutades inom loppet av 1 5 träffar, alltså cirka 1/3 av patienterna i denna studie bedömdes ej vara i behov av barnpsykiatri eller kunde avslutas efter 1 5 kontakter efter bedömningen, detta motsvarar cirka 60 patienter. Författarens funderingar kring detta är om dessa personer/familjer är en grupp som kan bemötas och behandlas av en första vårdlinje. Varför just dessa grupper sökte sig till barnpsykiatrin och varför man avslutade kontakten framgår inte i denna studie. Hur kan man på ett effektivt sätt bedöma vilken/vilka insatser en patient är i behov av? Vilka kriterier kan man utgå ifrån och vem ska bedöma vilka som behöver kontakt med BUP? Påbörjas kontakter på BUP på grund av avsaknad av insatser i förstalinjen? Är det realistiskt att BUP har en förstalinjes funktion samtidigt som man arbetar för en stärkt vårdgaranti? Redan idag har BUP ett mål att kunna erbjuda bedömning och behandling inom 30-30 med den behållande tillgängligheten 0-7, detta borde enligt författaren innebära en ökad belastning på verksamheten vilket på sikt kan leda till minskad tillgänglighet, längre väntetider, detta om BUP och förstalinjens uppdrag lokalt inte blir tydligare. Det rimliga enligt författaren för att minska risken för ökade väntetider hos BUP borde vara att bygga upp, förstärka och tydliggöra en förstalinje på lokal nivå innan arbetet med den förstärkta vårdgarantin. Arbetet för att korta ner väntetider för barn och unga med psykisk ohälsa är viktigt, likaså att få rätt vård på rätt nivå. På cirka hälften av populationen 50.3 % satte BUP en diagnos detta exklusive diagnoserna 799.9 Diagnos eller tillstånd på axel I ej fastställd och V71.09 Diagnos eller tillstånd på axel I föreligger ej / Diagnos på axel II föreligger ej. Detta innebär att på 49.7 % av patienterna saknades diagnos under aktuell tidsperiod. Kan det vara så att det inte går att sätta diagnos efter enbart några få träffar? Eller finns en kultur av att inte sätta diagnoser? C-GAS skattningarna saknades i stor utsträckning. En av orsakerna till detta enligt författaren kan vara att behandlande personal enbart träffat vårdnadshavare och därav ej gjort en C-GAS skattning på barnet/ungdomen. Frågan är också om just denna uppgift kan finnas i journalen men inte under sökordet, samma funderingar finna även under ursprung där en stor grupp var ingen uppgift. 4.2 Bortfall Den population som undersökts är de som sökt till BUP via remiss eller de som genom telefonkontakt bedömts ha behov av en specialistbedömning. Personer och myndigheter mm - 26 -
som tagit kontakt med BUP och direkt via telefon fått rådgivning eller hänvisats till andra instanser finns ej medräknande i populationen. Detta innebär att det finns ett mörkertal av sökanden till BUP som denna studie ej innefattar. 4.3 Metod En registerstudie där uppgifterna har hämtats ur systemet BMS-cross där författaren utgått från sökfunktion. I de fall uppgift har saknats har journalen följts utöver den aktuella tidsperioden för att hitta aktuella uppgifter. Funderingar finns om informationen som ej hittas under sökfunktion kan finnas i löpandetext i journalen. Om varje enskild journal följts ingående kan uppgifter ha hittats som i denna studie faller under kategorin ingen uppgift. Tillkännagivanden Främst vill jag tacka mina handledare Birgitta Jonsson, Verksamhetschef för BUP i AC län och Bruno Hägglöf, Professor vid Umeå Universitet för stödet under uppsatsskrivandet. Tack går även till sekreterarna på BUP främst Marianne Nilsson, Inger Nyberg, Kerstin Linberg, Anneli Lindberg-Erixon, Cecilia Lindberg för praktiska råd och tips. - 27 -
Referenser Backman, Jarl ( 1998 ): Rapporter och uppsatser, Lund, Studentlitteratur. Backman, Jarl ( 1985 ): Att skriva och läsa vetenskapliga rapporter, Lund, Studentlitteratur. Herlofsson, Jörgen, Mats Landqvist ( 2002): MINI-D IV Diagnostiska kriterier enligt DSM- IV-TR, Danderyd, Pilgrim Press. VLL ( 2008 ): Policydokumentför Barn- och ungdomspsykiatrin, Västerbottens läns landsting. VLL ( 2009 ): Verskamhetsplan, Barn- och ungdomspsykiatriska länskliniken. Rätt insatser på rätt nivå för barn och ungdomar med psykisk ohälsa ( 2009 ): En kunskapssammanställning / Sveriges Kommuner och landsting Sveriges kommuner och landsting 2000: 131, 2000/2844 Bilaga till regeringsbeslut 2009: 02.26 nr 1:4 Socialstyrelsen: S2008 /5026/HS SKL: S2008/600/HS INTERNET: http://www.skl.se/artikeldokument.asp?c=7566&a=61583&fileid=269628&name=micros oft+powerpoint+%2d+intro+r%e4tt+insatser+090908.pdf http://www.skl.se/artikeldokument.asp?c=7566&a=61583&fileid=269635&name=09%2 D124+Inlaga%5FGrey%5F090825.pdf - 28 -
http://www.skl.se/artikel.asp?c=7567&a=58174 http://www.skl.se/artikel.asp?c=3657&a=13616 http://brs.skl.se/cirkular/cirkdoc.jsp?searchpage=brsbibl_cirk.htm&op1=&type=&db=cirk& from=1&toc_length=20&currdoc=1&search1_cnr=2000:131-29 -
- 30 -
- 31 -
- 32 -
- 33 -
- 34 -