Psykoterapeutiska behandlingar av odontofobi

Psykoterapeutiska behandlingar av odontofobi Av: Maryam Golzar Handledare: Gunilla Nordenram 1

Sammanfattning Med hjälp av vetenskapliga artiklar, tidigare forskning och intervjuer beskrivs olika terapeutiska behandlingsmetoder (KBT och DPT) för behandling av odontofobi. Tandvårdsrädsla är ett problem som drabbar större del av Sveriges befolkning, därför försöker man förbättra och utveckla metoder inom odontologi för att kunna utföra behandlingar så smärtfria som möjligt. Resultatet jämför två olika terapeutiska metoder och dess effektivitet. Materialet bygger på tidigare forskning och kliniska erfarenheter. Bakgrund Områdesöversikt Den första januari 1999 trädde en ny lag i kraft, tandvårdsreform SFS 1999: 1338. Lagen fastställer att individer med extrem tandvårdsrädsla kan erhålla viss tandvård. Viss tandvård innebär att man har rätt psykologisk behandling för sin odontofobi och dessutom till den tandvård som är aktuell. Många tycker att det är obehaglig att gå till tandläkare men det finns grad av rädsla. Med rätt behandling kan upp till 80 procent av patienter med tandvårdsfobi bli botade (Berggren & Milgrom, 2004). För dessa individer kan utebliven tandvård leda till svåra sociala och psykiska problem. Odontofobi är en av de vanligaste specifika fobierna (Abrahamsson, 2003, & Barlow & Anthony, 2002). De har gjorts olika studier för att uppskatta utbredningen av tandvårdsfobi med varierande resultat. Den mest uppenbara konsekvensen av tandvårdsfobi är undvikande av nödvändig tandvård. Det påverkar individens orala hälsostatus (Hakeberg, 1992) och även individens livskvalitet (Nilsson, 2002, Abrahamsson, 2003). Den allmänna uppfattningen var länge att tandvårdsrädsla endast påverkade den orala hälsan, tänderna och munslemhinnan. Under 1980-talet visade forskning att det fanns andra negativa effekter kopplade till tandvårdsrädsla och utebliven tandvård, t.ex. ökad medicinering, missbruk av tabletter och alkohol, relationsproblem, psykosociala problem och högre sjukfrånvaro (Berggren, 1984, Hakeberg, 2

1992; Kent, 1997). Det finns bland många teoretiker en önskan att vidga kriteriet för psykisk hälsa till att inkludera personligt välbefinnande och livstillfredsställelse och ej endast avsaknaden av negativa symtom (Frisch, 1992). Frisch (1992) har utvecklat ett självskattningsformulär, Quality of Life Inventory (QOLI) för uppmätning av livskvalitet. En tidigare studie på samma behandlingsgrupp som i denna studie, men på ett betydligt mindre antal personer, har visat att behandlingen av tanvårdsrädslan signifikant även har förbättras patienternas livskvalitet (Nilsson, 2002). År 2001 inledde Östergötlands län landsting ett samarbetsprojekt med Psykologpartners Wadström & Wisung AB om behandlingen av den aktuella patientgruppen. Det innebar att psykologer anställda i Psykologpartners utförde den psykologiska delen av behandlingen medan remitterande tandläkare utförde behandlingen av tandvårdsbehovet. Behandlingen skedde till stor del gemensamt mellan tandvårdspersonalen och psykologer. Valet av behandlingsformen gjordes av Psykologpartners W & W mot bakgrund av tidigare forskning där KBT (kognitiv beteende terapi) har visat sig vara den behandling som gett bäst resultat vid behandling av specifik fobi. Denna behandlingsmetod är unik i Sverige, eftersom Östergötland är enda länet i Sverige där denna typ av behandling sker kontinuerligt i samarbete med den vanliga tandvården och inte på specialinriktade kliniker för odontofobi. Tidigare forskning KBT-behandling av specifika fobier ligger generell sett på en framgång av 90-95 % både direkt efter behandling och vid uppföljningsstudier (Öst, 1997). Behandlingsstudier vid tandvårdsfobi har visat en mer varierad bild. Kvale, Berggren och Milgrom (2004) konstaterar i sin metaanalys av KBT-behandlingar av tandvårdsfobi att patienterna generellt kan förvänta sig en signifikant reduktion av sin rädsla och att cirka 80 % av patienterna efter 3

behandling kontinuerligt fortsätter att självständigt ta emot tandvården. De rapporterar att studiernas resultat skiljer sig avsevärt åt, oavsett om behandlingen har utvärderats med självrapporterad rädsla (mätt med DFS som står för Dental Fear Survey) eller tandvårdsbesök efter behandling. Av 35 studier visade 33 en positiv förändring och två en negativ. Kvale et al. (2004) publicerar enbart resultat på självrapporterade rädsla från enstaka studier vid uppföljning. Man fann att för självständiga tandvårdsbesök efter behandling (inom 6 månader efter behandlingen avslut) var genomsnittet 79,5 % med en spridning mellan 33-100 %. Vid en uppföljningsmätning efter mellan 6 månader upp till 4 år var genomsnittet för självständiga tandvårdsbesök 76,9 % med en spridning från 36 till 93 %. I en annan studie av tanvårdsfobi behandlades två grupper patienter (Jerremalm, Jansson, & Öst, 1986). Den ena gruppen behandlades med avslappning och den andra gruppen med en kognitiv terapi med självinstruerande träning. Vid uppföljning skilde studierna sig inte åt vad beträffar behandlingsresultatet. Knappt ett år senare hade 96 % av de svarande självständigt tagit kontakt med tandvård. I en jämförande behandlingsstudie mellan narkos och KBTbehandling minskade den dentala fobin signifikant bättre med KBT-behandling än med narkosbehandling (Berggren, 1984). I en annan jämförande behandlingsstudie av tandvårdsfobi undersöktes 1-session KBT-behandling (stresshantering och imaginär exponering) jämfört med lugnande medicine (bensodiazepin) (Sartory, & Jöhren, 2000). Vid uppföljning efter behandling tog 70 % ur KBT-gruppen emot tandvårdsbehandling, medan endast 20 % ur medicingruppen tog emot normal tandvård. I en studie (Lundgren, 2003) undersöktes om det var skillnad vid behandling av tandvårdsfobi beroende på hur patienten förvärvat fobin indirekt eller via betingning. Det undersöktes alltså om det var skillnad mellan kognitiv terapi och tillämpad avslappning. Båda behandlingarna reducerade fobin signifikant men inga fördelar kunde uppmätas som följd av att patienter med en viss typ av etiologi fick någon av behandlingarna. 4

Syfte Syftet med studien är att undersöka och jämföra effekter av olika psykoterapeutiska metoder vid behandling av tandvårdsfobi. Tidigare forskningsresultatet har visat stor skillnad både i effekt och i behandlingsresultat mellan KBT och alla andra typer av behandlingsmetoder som används för odontofobi. Frågeställningar Hur effektiv är KBT-behandling vid odontofobi? Varför misslyckades KBT i 20 % av fallen? När använder man långtidsterapi eller PDT (psykodynamisk terapi)? Metod Design Studien jämför två psykoterapeutiska behandlingsmetoder och förklarar det som är avgörande för valet mellan KBT och långtidsterapier (PDT). Studien är baserad på strukturerad intervju med psykologer som har behandlat patienter med odontofobi samtidigt och litteraturstudier. En 30-60 minuters intervju anordnades med de berörda psykologerna med fokus på behandlingsmetoder och val av de olika psykoterapeutiska metoder. Deltagare Deltagarna är psykologer som har behandlat patienter med odontofobi på Kronparkens Sjukhus och Samarithemmet i Uppsala och Narkosklinik i Stockholm. Alla psykologer har KBT-inriktning med många år arbetslivserfarenheter inom behandling av odontofobi. 5

Fobi Ordet fobi kommer från grekiska fobos, dvs. rädsla, skräck. Fobi eller fobisk ångest är en intensiv och irrationell rädsla för bestämda saker som kan vara vad som helst, t.ex. djur, platser, höjder och etc. Rädslan är irrationell på så sätt att dess styrka helt saknar proportion till situationens verkliga fara. Det låter sig inte förklaras eller resoneras bort och står utanför den viljemässiga kontroll vilket leder till att fobikern undviker den ångestfyllda situationen så långt den är möjligt. Odontofobi Många patienter känner oro och obehag inför och även under tandvårdsbehandling. Det betyder inte att man diagnostiserar dessa patienter som tandvårdrädda. Dessa patienter framkallar själva tankar om obehag inför tandläkarbesöket. Dessa tankar blir så verkliga och starka som patienten känner obehag innan att utsätter sig för besöket vilket leder till att patienten undviker att söka tandvården. Tandvårdrädsla klassificeras som specifik fobi där ångesten aktiveras i samband med tandläkarbesök eller tanken att utsättas för någon form av tandvård. Det finns olika orsaker bakom denna form av fobi, som t.ex. tidigare upplevelse hos en för övrigt frisk person. Orsaken kan även ha samband med personlighetsstörningar i fall med kronisk ångestneuros. De flesta patienter med odontofobi lider även av andra fobier (Forsberg, 1993). Studier visar att mellan 10-12 % av Sveriges befolkning lider av odontofobi och hos 46 % av dem finns andra tandvårdsrädda i familjen. Den vanligaste orsaken till denna rädsla är negativa upplevelser från barntandvården. Utbildning, social bakgrund, kön och ålder är andra faktorer som kan vara relaterad till utveckling av den form av fobi. Vissa studier visar att kvinnor är mer rädda än män, vilket kan bero på att kvinnor har lättare att visa sina känslor än män och är kvinnor överrepresenterade bland dem som har diagnostiserats som fobiker (Berggren, 1994). 6

Kliniska tecken för odontofobi För att kunna ge den rätta behandlingen som patienten är berättigad till är det viktigt att vara uppmärksam och känna till de tecken som talar om odontofobi. Dessa tecken är ofta upprepade återbud och uteblivna behandlingstillfälle, starka kroppsliga symtom som t.ex. spändhet, ytlig andning, kallsvettningar och hjärtklappningar, upprepade avbrott för att skölja, kraftiga kväljningar, gråt eller svimning under behandlingen. För att kunna klassificera patienter med odontofobi och de som bara känner obehag och olust inför tandläkarbesök använder man en speciell journal som innehåller standardiserade frågor DAS (Dental Anxiety Scale), BAI (Beck Anxiety Inventory) och BDI (Beck Depression Inventory). Det är viktigt att ta noggrann anamnes i samband med odontofobi samt skapa bra och trygg kontakt med patienten byggt på förtroende (Corah, 1969). Ulf Berggren beskriver i sin studie om odontofobi tandvårdsrädslan som en ond cirkel, där rädslan, orala problem och psykiskt lidande samverkar med varandra och resulterar i ett negativt beteende. Det negativa beteendet är att patienten struntar i sin orala hälsa (problematik) bara för att dämpa sin ångest. Detta beteende fortsätter tills patienten får akuta behov av sina orala besvär vilka i sig kan orsaka mera psykiska och fysiska lidande. Patienten får besvär i form av smärta, svårigheter med att äta och tugga, problem med ämnesomsättning, estetiska problem vilket överbelastar patienten mer psykiskt. Odontofobi påverkar patienten även i sitt sociala sammanhang t.ex. rädsla att visa sig på jobbet på grund av dåliga och fula tänder samt att andedräkten är så dålig. Stämningen skapar ångestfyllda tankar och även skuldkänslor. Patienten anklagar sig för sin svaghet i förhållande till tandläkarbesöket, ångesten ökar med negativa tankar och bedömningar som patienten har av sig själv vilket leder till depression. Tandvårdsrädslan kan öka smärtkänsligheten hos patienten och oftast uppstår psykodynamiska symptom som ökar spänningen i kroppen i form av tandgnissling med huvudvärk i följden (Forsberg, 1993). 7

Nu beskrivs de två behandlingsmetoder som används vid behandling av odontofobi och varför kliniker föredrar att använda den ena metoden (KBT-modellen) jämfört den andra metoden (långtidsterapi/pdt). Kognitiv beteende terapi (KBT) Vad är kognitiv beteende terapi? Kognitiv beteende terapi är en psykoterapimetod som bygger på forskningsresultat inom inlärningspsykologi, kognitionspsykologi och socialpsykologi. Inom denna terapimodell betonas samspelet mellan individen och dess omgivning med fokus på tillståndet här och nu. I terapiarbetet bearbetas specifika handlingar som påverkar individen och dess omgivning men även kroppsliga reaktioner och egna tolkningar av händelser. Behandlingen inleds alltid med en beteendeanalys, vilket syftar till att kartlägga samspelet mellan individen och dess omgivning. Analysen utgångspunkt är de generella teorier där psykologen kartlägger ett enskilt individuellt program anpassat till individens problematik. Terapin utgår ifrån att känslor, tankar och upplevelser bearbetas för att förändra beteendet. Terapeuten fokuserar på de faktorer i individens omgivning som påverkar individens livssituation. Under terapin upptäcker psykologen individens färdigheter, brister och feltolkningar. Genom användning av individens färdigheter förstärker psykologen patientens självförtroende, vilket leder till att försiktigt komma närmare patientens brister och feltolkningar. Psykologen målar upp dessa feltolkningar av patientens omgivning och kroppsliga reaktioner och hjälper samtidigt individen att utvecklas med hjälp av psykoedukation. Psykoedukation är en teknik inom KBT där psykologen utbildar patienten att öka sina kunskaper inom det området där patienten har brister eller är rädd för. När patienten uppnår en vis mentalt förberedelse är det dags för exponering. Exponering är en annan teknik som används inom KBT för att närma patienten till den mest obehagliga upplevelsen. Tekniken utgår ifrån att utsätta patienten för sin fobi vilket leder till att patienten uppnår sin högsta nivå av ångest. Avsikten 8

med metoden är att nästa gång när patienten blir utsatt för samma sak sjunker ångestnivån i förhållande till första gången och så småningom leder det till att mentala och kroppsliga reaktioner minskar till normal nivå eller gränsen vid normal nivå. Dessa metoder är en inledning av de metoder som används inom KBT för att hjälpa människor att komma i kontakt med sina rädslor. Metodens syfte är att lära individer att hitta den bästa och långsiktiga lösningen till ett liv med kvalité istället att fly ifrån problem genom att välja den kortsiktiga lösningen. Det finns inga teorier inom psykologi som kan förklara varför psykiska problem uppstår och hur de bör behandlas. KBT metoden är baserad på forskning och kliniska erfarenheter inom olika områden. Både forskning och kliniska erfarenheter har visat positiva behandlingsresultat vid behandling av fobier och specifik fobier med KBT modellen. Specifika fobier är välavgränsade till en enda typ av föremål eller situation. Odontofobi räknas som specifik fobi och ångesten är knuten till bestämda situationer. Långtidsterapier/PDT Vad är psykodynamisk terapi? Psykodynamiska behandlingsmetoder har sitt ursprung i psykoanalysen. De arbetar med insikt i tidiga omedvetna upplevelser som antas ligga bakom patientens problem. Termerna psykodynamisk och psykoanalytisk delar uppfattningen att den omedvetna dimensionen med dess komplexa konflikter och symboler grundläggs tidigt i barndomen och att dessa omedvetna mönster och krafter ger sig till känna i den terapeutiska relationen. Den psykodynamiska terapin inriktar sig på att hjälpa människor till insikt om sina problem genom att resonera sig fram till nya tankesätt. Ofta går man under analys i ett par år, även om det finns kortare varianter. Det som avgör typ och tiden av analysen är grundproblematiken och den tiden som individen haft sin fobi. 9

Psykodynamiska teorier förklarar att det finns ofta olika orsaker och faktorer bakom utveckling av fobi hos en individ. Huvudtanken i denna teori är att fobi har sitt ursprung i människans inre. Starka, obehagliga upplevelser och minnen kan ge upphov till ångest. Ibland lyckas Jaget kontrollera ångesten genom att knyta den till något annat, som går att undvika, i det här fallet en fobi. Vad avgör valet mellan KBT och PDT? Många kan undra över skillnader mellan olika psykoterapiformer. Den psykodynamiska formen har en lång tradition i Sverige och de flesta psykoterapeuter har utbildat sig i denna metod. På senare tiden har den kognitiva metoden blivit mycket uppmärksammad och uppskattad och allt fler utbildar sig för att bedriva denna. I Riksföreningen Psykoterapicentrums tidning Insikten, nr 2 2004 finns en intressant artikel som speglar själva innehållet i psykoterapin och vad klienter har tyckt om olika metoderna. ( Skillnader mellan kognitiv beteendeterapi och psykodynamisk terapi Thomas Nilsson, Martin Svensson och Rolf Sandell). När det gäller effekter är de olika metoderna ungefär lika. I tekniken däremot skiljer de sig och motsäger varandra i vissa stycken, menar forskaren som citeras. Artikeln refererar forskare som beskrivit hur de olika terapeuterna arbetar. Den kognitiva terapeuten ger i högre grad råd, vägledning och föreslår specifika aktiviteter samt förklarar beteende och hur de är kopplade till våra tankar och känslor. Terapeuten motiverar, uppmuntrar och hjälper klienter att ändra sitt beteende genom att ändra sin tolkning av omgivningen med hjälp av de olika typer av tekniker som ingår i den formen av terapi. Fokus ligger på klientens upplevelser, känslor och tolkning under sessionerna. Den psykodynamiska terapeuten däremot uppmuntrar och underlättar för klienten att tala om sig själv, identifiera mönster i klientens erfarenheter och beteende, stöttande upplevelser av affekter samt är något mer distanserad, formell och neutral i förhållande till klienter under sessionerna. 10

I en svensk studie (Nilsson, Svensson & Sandell, R. 2004) delade forskarna upp en grupp klienter som gick igenom psykoterapi med de två olika metoderna i fyra grupper, två nöjda och två missnöjda med vardera psykoterapimetoden. De båda nöjda grupperna hade en del gemensamma upplevelser och tyckte att känslor blev mer begripliga och möjliga att hantera. De förklarade att förändring på ett område medförde att de kunde förändra andra delar av sina liv. God motivation hos klienterna själva var viktigt liksom att terapeuten förmedlade ett äkta engagemang, att det var en person som gick att lita på. Klienterna med kognitiv beteendeterapi ansåg att problemet hade normaliserats, situationer som man tidigare inte klarat av kunde man nu bemästra. Övningarna hade bidragit till förändringar framför allt exponering, där klienter möter sina rädslor och ångest som finns till anslutning till detta. Terapeuten upplevs som expert och ger en klar struktur som stämmer med klienten uppfattning om vad som krävs för att individen ska bli hjälpt. Efter terapin känner klienten att han bättre och lättare kan hantera sina svårigheter. Klienter som gick i psykodynamisk terapi menade att de fick en bättre förståelse för sig själva, hur de fungerar i vardagen men även hur förfluten tid påverkar dem idag. Klienterna vågade att uttrycka sina behov bättre och har stärkt sina personliga gränser. Med hjälp av ökad självsäkerhet stoppades destruktiva inflyttanden. Terapeuten hade visat på samband och mönster som vidgat perspektiv. Terapeuten i den professionella relationen hade hjälpt klienten med en viss distans att tala om och utforska sig själv. Klienterna kände att det hade varit viktig med fördjupning och bearbetning av det som låg bakom problemet men i början stördes de av att de tyckte att det saknades struktur och styrning från terapeuten. De båda grupperna som var missnöjda hade också gemensamma upplevelser, som t.ex. de ansåg sig ha behov av mera terapi. De tyckte inte det blev någon bra avslutning. Hjälpen 11

fungerade inte tillräckligt i längden. Missnöjda med kognitiv terapi upplevde att terapeuten styrdes av manualen vilken bestämde hur terapin skulle utformas. Missnöjda med psykodynamisk terapi upplevde att de fick en viss hjälp men förändringen var inte tillräckligt. De upplevde terapeuten för passiv och frånvarande och tyckte att terapin skulle ha fungerat bättre om de hade varit mer aktiva som kognitiv terapi. Forskarnas slutdiskussion i den studie refereras till internationell forskning som kommit fram till liknande resultat, att metoderna skiljer sig åt även om effekter av genomgången terapi kan vara liknande. Därför det är viktigt att klienterna får den terapi form som passar dem. Det kan alltså vara så att olika terapiformer passar olika klienter olika bra. Resultat av intervju Fem psykologer intervjuades i tre olika enheter där patienter med odontofobi behandlades. Det som var gemensamt bland dessa kliniker var att alla psykologer hade KBT-inriktning och långa kliniska erfarenheter av behandling av odontofobi. Psykologerna intervjuades under 30-60 minuter med strukturerade frågor (appendix 1). Dessa psykologer hade även jobbat med andra behandlingsinstrument och metoder i förhållande till tandvårdsrädsla men tillfrågades bara om två terapi metoder, dess effektivitet samt det som avgör metod valet. Psykologerna hade gemensamma åsikter om att KBT-metoden var effektivare i jämförelse med långtidsterapi och för att odontofobi räknas som specifik fobi, vilket karakteriseras av en uttalad och bestående rädsla som är överdriven och orimlig. När individen ställs inför det fobiska stimulit utlöses alltid en omedelbar ångestreaktion, vilket individer ofta undviker. Enligt psykologernas kliniska utvärdering efter varje avslutad terapi, upplevde patienterna att deras rädsla botades från grunden i och med att de fick reda ut grundläggande orsakerna till rädslans uppkomst. Resultatet var signifikant för de patienterna som remitterades för behandling med PDT modellen, men skillnaden låg i etiologi för uppkomsten av rädslan samt den tiden som patienterna behövde för exponering 12

och bearbetning i jämförelse med andra vanligare fobiska tillstånd, vilket var också avgörande för valet mellan de två terapi metoderna. Patienterna fick genomgå 2-3 bedömningssamtal i början av behandlingen. Under dessa sessioner skulle psykologen utifrån de generella teorier kartlägga patientens problem. Psykologerna fokuserade på faktorer som orsakade patientens problem för att kunna planera terapin. Beroende på det som låg bakom utveckling av fobin och patienternas tankemönster samt likheten av dessa mönster i förhållande tilltandvården kunde psykologerna kategorisera och planeraindividuell terapi. Resultat på individuell intervju Psykolog 1: 1. Hur effektiv är KBT-behandling vid odontofobi? Alla fobier behandlas med KBT-metoden och hittills den enda fungerande metoden är att klienterna lär sig att komma i kontakt med sina rädslor. 2. Varför misslyckades KBT i 20% av fallen? Alla former av terapier har sina svagheter och det finns ingen terapi som ger 100% effekt, även inom andra medicinska område. 3. När använder man långtidsterapier eller PDT(psykodynamisk terapi)? Det är helt individuellt beroende på både orsaken och klienten själv. Psykolog 2: 1. Hur effektiv är KBT-behandling vid odontofobi? Enligt forskning är mer än 80% lyckade, eftersom odontofobi är presic som de andra fobier. Skillnaden ligger i stimuli som orsakar rädslan. 2. Varför misslyckades KBT i 20% av fallen? Misslyckande beror på andra orsaker. Att terapin fungerar beror på klientens samarbete och starka vilja för att bli av med sin rädsla. 13

3. När använder man långtidsterapier eller PDT(psykodynamisk terapi)? Jag föredrar inte den typ av terapi. Mina kollegor brukar remittera till psykologer som har denna riktning. Klienten söker oss för att bli av med sin rädsla inför tandvådbehandling och behöver akut hjälp pga. sin dåliga orala hälsa som har orsakat även andra medicinska problem. Jag föredrar att klienten får narkos behandling i förhållande till sina orala besvär. Vi behandlar klienterna som har enorm dålig oral hälsa och är enormt tandvårdrädda under narkos. Psykolog 3: 1. Hur effektiv är KBT-behandling vid odontofobi? Jag känner ingen annan metod som är effektivare. Jag har jobbat över 30 år med fobier och denenda metoden som hjälper klienterna att leva med sina rädslor är KBT. Metoden lär klienterna att bli medvetna om orsaken och lära sig att hantera dem på ett skapligt sätt. 2. Varför misslyckades KBT i 20% av fallen? Oftast är grundorsaken avgörande. De klienterna som blir utsatta för sexuella övergrepp i sina unga dagar har svårare att bearbeta med problemet och svårare att kunna använda KBTteknikerna som är A och O för att bli framgångsrik på terapiresultatet. 3. När använder man långtidsterapier eller PDT (psykodynamisk terapi)? När klienterna bli utsatta för övergrepp och incest under barndomen, framför allt om den personen som är en som tillhör familjen eller står klienten nära. Prognosen för dessa klineter är väldigt dåligt. Psykolog 4: 1. Hur effektiv är KBT-behandling vid odontofobi? Enligt forskning och kliniska utvärderingar som vi gör efter varje avslutat terapi är 70-80 % lyckad. 14

2. Varför misslyckades KBT i 20% av fallen? Jag räknar inte som misslyckande om man inte fått liknande resultat hos vissa klienter. Att en terapi blir lyckad beror på många faktorer. En av de viktigaste är i första hand klientens själv. Om klienten vill utsätta sig för att möta sin rädsla och lära sig leva ett värdligt liv istället för att fly. 3. När använder man långtidsterapier eller PDT(psykodynamisk terapi)? Typer av terapier är direkt kopplad till grunden för problemet, hur problemet utvecklades, vad är det som gör att klienter kopplar t.ex. tandvårdbehandlingen till övergreppet osv. Psykolog 5: 1. Hur effektiv är KBT-behandling vid odontofobi? KBT är förstahandsval när det gäller behandling av fobier. Odontofobier är som alla andra fobier och räknas som specifik fobi och behandlingen sker bara med KBT-tekniker. På samma sätt som man ställer både en diagnos och differentialdiagnos, planerar man alltid en första handsterapi och en alternativ, för det fall den första planeringen inte fungerar. 2. Varför misslyckades KBT i 20% av fallen? Misslyckandet är ett fel uttryck för att förklarar när en terapi inte fungerar. Vi människor har olika karaktär, tankesätt, tycker om olika saker och fungerar helt olika. Om något inte fungerar på mig betyder inte att det är helt bortkastad. Jag tolkar så att den passar inte med min naturliga karaktär och det uppfyller inte mina förväntningar. Det är helt pernonligt och indiviuellt. 3, När använder man långtidsterapier eller PDT(psykodynamisk terapi)? PDT är en inriktning inom psykoterapi som använder andra former av tekniker för att medvetandegöra klienterna om sina problem och tekniken är helt annorlunda i jämförelse med KBT. Beroende på problematiken använder man olika typer av tekniker. 15

Under intervjuerna framkom psykologernas erfarenheter av patienter som utsatts för övergrepp i tidiga åldrar och att incest visade negativt resultat eller ingen förbättring med KBT-metoden. Studier har visat att både pojkar och flickor visade samma resultat vad gäller relationens betydelse för konsekvensen av övergrepp. Övergrepp av föräldrarna (incest) ledde till svårare symtom hos barnet än vad icke förälder gjorde. På samma sätt blev bearbetningen svårare för dessa patienter framför allt om övergreppet hade pågått under längre tid. De grupper som inte berättade om problemet eller inte fick hjälp utvecklade svårare störningar. De som hade utvecklat rädsla i tandvården upplevde känslan att tappa kontroll över situationen, maktlöshet och obehagligt, precis på samma sätt vid övergreppet. Patienterna relaterade den obehagliga känslan till den minnesbild av det som de hade varit med om vid övergreppet. Diskussion Arbetet beskrivit två behandlingsmetoder som används vid behandling av odontofoi; kognitiv beteende terapi (KBT) och psykodynamisk beteende terapi (PDT). Enligt tidigare forskning, litteraturer samt kliniska erfarenheter är KBT-metoden effektiv och användbart. Syftet var att undersöka när kliniker föredrar att använda långtidsterapier istället kognitiv beteendeterapi som det har visat sig vara den effektivaste metod hittills för behandling av tandvårdsrädsla. Undersökningen bygger på de kliniska utvärderingar som görs efter varje avslutat terapi. Utvärderingar uppfyller två syften, för det första en granskning av terapiresultatet och effektivitet, för det andra är det underlag för forskning inomdetta område. Den här undersökningen bygger på ett litet antal intervjuer, vilket betyder att man inte kan dra några generella slutsatser. De intervjuade psykologerna hade KBTinriktning vilket kan förklara att metoden överrepresenterades. Ingen intervju gjordes med PDT-inriktade psykologer och under intervjun visade sig att det är få 16

PDT-inriktad psykolog som jobbar med detta område, eftersom odontofobi räknas som specifik fobi och åtgärdas med KBT-metoder. Detta bekräftas av kliniska utvärderingar och tidigare forskning. Båda metoderna påverkar individer i större sträckning att bli medvetna om de grundläggande orsakerna för sin rädsla och omstrukturerar bearbetningen med sin ångest. PDT-metoden är tidskrävande och om patienten ska utredas psykologisk först med hjälp av denna metod kan orala problem eller konsekvenser av orala sjukdomar öka snabbt och påverka patientens allmänna hälsotillstånd. Därför behandlas patienterna som är i behov av psykodynamisk terapi (långtidsterapi) parallellt med hypnos och tandvård. Detta kan vara en av anledningarna till att PDT inte efterfrågas inom behandling av odontofobi och att forskning kring detta område saknas. Det blir också svårt att jämföra de två metoderna för behandling av odontofobi när forskning, litteraturer och kliniska erfarenheter bara finns omkring KBT. Referenser Abrahamson, K.H. 2003. Dental fear and oral health behavior. Studies on psychology and psychosocial factors. Göteborg; Göteborg universitet. Barlow, D., &, Anthony, M. 2002. Specific phobias. In D. Barlow (Ed.), Anxiety and its disorders: The nature and treatment of anxiety and panic (2 ed., pp.380-417). New York: Guilford Publication. Berggren, U, 1994. Dental fear and avoidance- a study of etiology, consequences and treatment. Thesis university of Göteborg. Berggren, U., Hakeberg, M., & Carlsson, S.G, 2000. Cognitively oriented therapies for dental fear. Journal of dental research, 1979, 1645-1651. Berggren, U., & Milgram, P., 2004. Dental fear in adults; a meta analysis of behavioural interventions. Community Dentistry and oral epidemiology, 32, 250-264. Corah, NL, 1969. Development of dental anxiety scale. J Dent Res; 48: 596. Forsberg, M, 1993. Behandling av vuxna tandvårdsrädda patienter vid folktandvården i Stockholms läns landsting. Stockholm. 17

Frisch, M, B., 1999. Quality of life assessment, Intervention and Quality of life Inventory (QOLI). In Marish, M, E., The use of the psychological testning for treatment planning and outcomes assessment. 2:ed., pp.1277-1331. London, LEA. Jerremalm, A., Jansson, L., & Öst, L, G., 1986. Individual respons patterns and the effects of different behavioural methods in the treatment of dental phobia. Behavior research and therapy, 24(5), 587-596. Lundgren, J., 2003. Dental fear; Psychophysiology, Cognition and Behavior. Göteborg universitet. Nilsson, C., 2002. Livskvalitet före och efter tandvårdsbehandling. Linköping. Lindköpings universitet. Mitchell, R., 1985. Fobier. Stockholm: Nordstedt. Öst, L., G., 1997. Manual for the one session treatment of specific phobias. Unpublished manuscript, Stockholm. Stockholm universitet. Appendix 1 Hur effektiv är KBT-behandling vid odontofobi? Varför misslyckades KBT i 20 % av fallen? När använder man långtidsterapi eller PDT (psykodynamisk terapi)? 18

19

20