Mätning av vårdtyngd med ACG

Mätning av vårdtyngd med ACG Adjusted Clinical Groups Per Svensson Metoder för vårdtyngdsmätning KPP Kostnad Per Patient CNI Care Need Index ACG - Adjusted Clinical Groups 1

Historik Utvecklades vid Johns Hopkins Universitet, Baltimore 1980-talet av Jonathan Weiner och Barbara Starfield Barbara Starfields forskning stödde denna hypotesen att en gruppering med hjälp av faktorerna ovan förutsäger hälso- och sjukvårdsutnyttjande mer än förekomsten av specifika diagnoser. 2

Internationellt USA stor användning, mest för att fördela resurser Canada använt i primärvårdsmaterial som mycket liknar svenska förhållanden (Manatoba) Tyskland Spanien Taiwan Litauen Storbritannien Nationellt SLL 1999 SoS-projekt 9 VC. Rapport hösten 2003 (Svallander) Östergötland jfr ACG med KPP Landstinget Blekinge grupperat (fem år) + KPP Landstinget Dalarna Region Skåne Pilot 2004 Västra Götaland 2008 Södra Regionvårdsnämnden (samlicens Blekinge, Kronoberg, Halland och Region Skåne) 3

Explaining Ambulatory Visit Rates in Spain Table 3 ACGs used in Basque to Explain Ambulatory Visits Adjusted R-Squares Total Children Adults N=7,274 N=9,093 N=1,819 Age group, gender.0179 0.26 0.07 Age group, gender, ADGs 0.62 0.68 0.58 ACGs 0.50 0.48 0.51 Total Cost Explanatory Power Analysis ACG explanatory power on individual patient costs range from 23% (costs untransformed nor untrimmed) to 52% (costs untransformed but trimmed) Age & Sex highest explanatory power reaches 10% (costs untransformed but trimmed) Independent variable Age & Sex ACG Population N (%) All Cost specification Not transformed Method R 2 6,06% 151.542 (100%) Transformed: Logarithm Regression 6,76% Inliers Not transformed Analysis 9,70% 141.303 (93,2%) Transformed: Logarithm 5,61% All Not transformed 22,57% 151.542 (100%) Transformed: Logarithm Anova 43,96% Inliers Not transformed 51,98% 141.303 (93,2%) Transformed: Logarithm 48,47% 4

ACGs & Resource Utilization R-Squared Values MD Costs MD + Hosp MD + Hosp Only Costs + Drug Costs Same-year Age / Sex 0.08 0.08 0.07 Costs Age /Sex / ADGs 0.50 0.40 0.31 ACGs 0.45 0.37 0.35 Next-year Age / Sex 0.09 0.07 0.07 Costs Age / Sex / ADGs 0.25 0.14 0.13 ACGs 0.21 0.11 0.10 Next-year Age / Sex 0.08 0.07 0.07 Costs Age / Sex / ADGs 0.21 0.12 0.12 + 3 months ACGs 0.17 0.09 0.10 (Reid RJ et al. Manitoba Centre for Health Policy. 1999) 2007 European ACG Conference, Karlskrona, Sweden 18-19 Sep, 2007 ACG case-mix in Swedish primary health care Assoc. Professor Anders Halling, Department of Clinical Sciences Malmö General Practice, Lund University Competence Center Blekinge Wämö Center 371 81 Karlskrona anders.halling@ltblekinge.se 5

The coefficient of determination R 2 the proportion of variability in a data set that is accounted for by the statistical model adj_r 0.1.2.3.4.5 R 2 sex age comorbidity primary health care district 1 2 3 4 Model model 73 % 27 % Fördelar Antalet besök/kontakter utan betydelse Medicinska/sociala vårdtyngden som räknas Kan användas för att rättvisare fördela resurser mellan olika VC Det är diagnoser under en tidsperiod (oftast 1 år) som räknas. Liten risk för inflation i diagnoser vid varje besök (Jfr DRG) 6

Principer Grupperar samtliga boenden inom geografiskt område alternativt listade patienter efter den typ av hälsotillstånd som varje individ befinner sig i. Diagnos eller kombination av diagnoser Besöksfrekvens saknar betydelse Beskriva olika patientgrupper med olika sjukvårdstyngd i en utvald population Patientuppgifter ur datajournal ID-nummer Ålder Kön Diagnoskod (ICD10) 7

ACG Den sammanlagda sjukdomsbördan för en population kalkyleras som antal personer i varje ACG multiplicerat med den relativa vikten per ACG. Då får man sjukdomsbördan för varje ACG vilka sedan summeras till sjukdomsbördan för helheten Genomsnittsvikten per individ i en population ger ett mått på sjukdomsbördan per invånare. Arbetsgång Utifrån angiven diagnoskod grupperas till 32 olika grupper sjukdomstyper (ADG) EDC (Expanded Diagnostic Clusters) MEDC (Major Expanded Diagnostic Clusters) 27 grupper Varje patient tilldelas rätt ACG med hänsyn till MAC, ålder och/eller kön. 8

ADG I sin nuvarande form tilldelar ACG-grupperaren alla ICD-10 koder en av 32 olika typer av sjuklighet definierad som ADG (Aggregated Diagnosis Groups). Varje diagnos är placerad i någon av dessa 32 sjukdomstyper med utgångspunkt från fem olika kliniska faktorer: 9

Grupperingsprinciper ADG Varaktighet (akut, återkommande eller kroniska tillstånd): Hur länge kommer sjukvårdsresurser att behövas för detta sjukdomstillstånd? Svårighetsgrad (mindre/stabilt kontra mer omfattande/ostabilt: ) Hur intensivt måste sjukvårdsresurser sättas in för att hantera tillståndet? Diagossäkerhet (symptom kontra uttalad sjukdom:) Kommer en diagnosevaluering att behövas preciseras symtom) eller kommer behandlingen att vara av primärt intresse? Sjukdomsorsak (infektion, skada eller annat) Vilken typ av sjukvårdsåtgärder kommer att användas? Specialistvård (medicinsk, kirurgisk, förlossning, etc.) I vilken omfattning kommer specialistvård att krävas? ADG-grupper exempel Totalt är det 32 olika ADG. De följande är några exempel: 1 Övergående, lindrig sjukdom 2 Övergående, lindrig - infektion 3 Övergående, allvarlig sjukdom 4 Övergående, allvarlig - infektion 5 Allergisk 6 Astmatisk. 16 Kronisk specialitet, instabil - ortopedisk 17 Kronisk specialitet, instabil - ÖNH. 20 Dermatologisk 21 Skada/Ogynnsam effekt, lindrig 27 Symtom osäker 28 Symtom Allvarlig 32 Malignitet 10

Exempel ADG ADG 1 Övergående lindrig sjukdom vaxpropp nageltrång hälsporre ADG 2 Övergående lindrig infektion extern otit sinuit faryngit tonsillit ADG 16 Kronisk specialiete, instabil ortopedisk spinal stenos kronisk osteomyelit ADG 17 Kronisk specialitet, instabil ÖNH Meniers sjukdom Exempel ADG ADG 27 Symptom osäker huvudvärk hosta anemi illamående, kräkning ADG 28 Symptom allvarlig melena cardiomegali syncope ödem ADG 32 Malignitet coloncancer prostatacancer akut lymfom 11

Från ADG till EDC/MEDC WHO s diagnoskoder är avsedda för medicinska analyser och opraktiska för övergripande vårdstatistik. Antalet koder är för stort för att man skall kunna få en rimlig överblick. Då kan man gruppera, men vare sig sammanläggning till kapitelnivå eller till bokstavs- och treställig nivå inom ICD-10 innebär en sådan självklar standard för gruppering av diagnoser som kan ge en överskådlig bild av diagnospanoramat i populationer. För ACG-verktyget har en sådan standard skapats genom Expanded Diagnosis Clusters (EDC) och Major Expanded Diagnosis Clusters (MEDC). Det finns 27 MEDC och dessa är i sin tur underindelade i sammanlagt drygt 200 kategorier (EDC). Dessa medger dels att man ger en sammanfattande beskrivning av diagnospanoramat, dels att man kan låta patientperspektivet (ACG) och diagnosperspektivet korsbelysa varandra. EDC och MEDC Diagnoserna används dessutom till en rent medicinsk undergruppering i sk. Expanded Diagnosis Clusters (EDC) ca 200 kategorier av sjukdomstillstånd Dessa är i sin tur sammanslagna till Major Expanded Diagnosis Clusters (MEDC) 27 st 12

MEDC-grupper Beskrivning 1 Administrative 2 Allergy 3 Cardiovascular 4 Dental 5 Developmental 6 Ears, Nose, Throat 7 Endocrine 8 Eye 9 Female Reproductive 10 Gastrointestinal/Hepatic General Signs and Symptoms 11 12 General Surgery 13 Genetic 14 Genito-urinary 15 Hematologic 16 Infections 17 Malignancies 18 Musculoskeletal 19 Neurologic 20 Nutrition 21 Psychosocial 22 Reconstructive 23 Renal 24 Respiratory 25 Rheumatologic 26 Skin 27 Toxic Effects ACG-gruppering En individ placeras i en ACG baserad på hans eller hennes speciella kombination av ADG:s och ibland även beroende av ålder och/eller kön Det resulterar i att en individ i en given ACG har ett likartat mönster av sjuklighet och därmed förväntad resurskonsumtion under ett givet år. 13

ACG-gruppering Det är varje patients kombination av olika ADG, tillsammans med ålder och kön, som bestämmer i vilken ACG hon till slut hamnar. Medan patienten kan ha flera ADG kan hon endast ha en ACG. ACG-grupperna sönderfaller grovt sett i två huvudkategorier: sådana som innehåller en sjukdom eller en ADG men med åldersoch könsvarianter och sådana som innehåller flera ADG och där patienten alltså haft flera sjukdomar under ett år. Exempel ACG-grupper 1 1 100 Acute Minor, Age 1 1.133 2 200 Acute Minor, Age 2 to 5 1.022 3 300 Acute Minor, Age 6+ 1.126 4 400 Acute Major 1.220 5 500 Likely to Recur, w/o Allergies 1.149 6 600 Likely to Recur, w/ Allergies 0.895 7 700 Asthma 1.015 8 800 Chronic Medical: Unstable 2.552 9 900 Chronic Medical: Stable 1.679 10 1000 Chronic Specialty: Stable 1.184 14

Exempel ACG 2 44 3800 2-3 Other ADG Combinations, Age 1 to 17 1.627 45 3900 2-3 Other ADG Combinations, Males Age 18 to 34 1.518 46 4000 2-3 Other ADG Combinations, Females Age 18 to 34 1.979 47 4100 2-3 Other ADG Combinations, Age 35+ 2.824 48 4210 4-5 Other ADG Combinations, Age 1 to 17, no Major ADGs 2.367 49 4220 4-5 Other ADG Combinations, Age 1 to 17, 1+ Major ADGs 2.813 50 4310 4-5 Other ADG Combinations, Age 18 to 44, no Major ADGs 3.490 51 4320 4-5 Other ADG Combinations, Age 18 to 44, 1 Major ADGs 3.732 52 4330 4-5 Other ADG Combinations, Age 18 to 44, 2+ Major ADGs 2.997 53 4410 4-5 Other ADG Combinations, Age 45+, no Major ADGs 3.792 15

Patnr/ålder Kön ICD10kod Diagnos ADGkod ADG text ACG ACG text Relativ vikt Nr 1/1 år Kvinna J06-P Öli 2 Överg lindrig infekt 100 Överg.bergr.lindrig art 1 år 0.3586 Nr 2/40 år Kvinna J06-P Öli 2 Överg lindrig infekt 300 överg.bergr.lindrig art >6ÅR 0.2029 Nr 18/57 år Kvinna J06-P Öli 2 Överg.lindrig infekt J45-P Astma 6 Astmatisk E109 Diabetes insulinber. Utan kompl 11 Kronisk medic.instab 4100 2-3 andra ADGkomb >35år 0.6583 Nr 19/58 år Man J06-P Öli 2 Överg.lindrig infekt J45-P Astma 6 Astmatisk E109 Diabetes insulinber. Utan kompl 10 Kron medic.stabil I50- Hjärtsvikt 11 Kron medic.instabil 4420 4-5 andra ADGkomb, >45år, 1 allv 1.2252 Major ADG:s 16

ADG 11 exempel ADG 25 exempel 17

73 71 69 67 65 63 61 59 57 55 53 51 49 47 45 43 41 39 37 35 33 31 29 27 25 23 21 19 17 15 13 11 9 7 5 3 1-10,00 20,00 30,00 40,00 Antal ACG ACG relativa viktkter Antal x vikt = sjukdomsbörda 73 73 70 69 67 65 64 61 61 57 53 58 55 52 49 49 45 41 46 43 40 37 ACG ACG 37 33 29 34 31 28 25 25 21 22 17 19 16 13 13 9 10 5 1 7 4 1-500 1000 2500 4000 5500 7000 8500 Antal Relativ vikt 0 1500 3000 4500 6000 7500 Kostnad per ACGgrupp Tolv ACG står för 79 % av alla patienter ACG Beskrivning Antal Vikt 0300 Överg, mindre, 6+ år 16% 4% 0500 Återkommande 13% 4% 4100 2-3 andra, >34år 13% 20% 0400 Överg, större 11% 6% 0900 Kron med stabil 7% 3% 1600 Prev / Adm 4% 1% 2100 Överg, större + Återk, >5år 3% 2% 1800 Överg, mindre+större 3% 3% 0600 Återk - allergi 2% 1% 2800 Överg, större + Återk 2% 3% 1300 Psyksoc 2% 1% 2300 Kron med stabil + Överg, mindre 2% 2% Tolv vanligaste ACG Delsum 79% 51% 18

10 ACG som ger störst andel av sjukdomsbördan Tio ACG som ger strst andel av sjukdomsbrdan ACG Beskrivning Vikt% Antal% 4100 2-3 andra, >34år 20% 13% 4430 4-5 andra, >45år, fler svåra 11% 1% 0400 Överg, större 6% 11% 4420 4-5 andra, >45år, svår 6% 2% 0500 Återkommande 4% 13% 0300 Överg, mindre, 6+ år 4% 16% 0900 Kron med stabil 3% 7% 1800 Överg, mindre+större 3% 3% 2800 Överg, större + Återk 3% 2% 0800 Kron med instabil 3% 2% Summa av tio 65% 70% Svenska ACG Case-mix vikter baserade på primärvårdsdiagnoser från Blekinge och Östergötland år 2006. Lars Borgquist, Linköpings universitet Anders Halling, Lunds universitet Henrik Magnusson, Linköpings universitet 19

Bakgrund ACG Case-mix instrumentet använder de diagnoser (enligt ICD-10) som invånarna i Blekinge och Östergötland fått under ett år inom primärvården och de kostnader primärvården haft under samma år Invånarna placeras sedan i ACG-grupper enligt en grupperingsalgoritm beroende på diagnosernas förväntade duration, svårighetsgrad, etiologi, diagnostisk säkerhet och behov av specialiserad vård, där de personer som hamnat i samma ACG grupp har ett liknade behov av hälso- och sjukvårdsresurser För att analysera hälso- och sjukvårdsbehov kan ACG-grupperna slås samman till sex resursutnyttjande band (RUB) Material och metod Baseras på sjukvårdskonsumtionen i PV för 400.000 östgötar och 123.000 blekingar Svenska vikter åstadkommes genom att kostnadsdata på invidnivå läggs in i ACG-programmet version 7.1 Vikterna för varje ACG-grupp beräknas genom att den sammanlagda genomsnittskostnaden för den enskilda gruppen divideras med den totala genomsnittkostnaden för alla ACG grupperna sammantaget Vikterna påverkas således av antal individer i respektive ACGgrupp, ju fler individer desto stabilare skattningar 20

Konklusion ACG vikterna ska betraktas som en ögonblicksbild av medelfördelningen av primärvårdsanslag i de båda länen år 2006 vid olika typ av multisjuklighet och behöver således inte vara det som är eller optimalt. ACG-vikterna som baserade på primärvårdskostnader och primärvårdsdiagnoser i Blekinge och Östergötlands län visar på en rimlig fördelning mellan de olika ACG-grupperna. I en del av ACG grupperna är antalet patienter få vilket skapar osäkerhet för vikten. Det är önskvärt att vikterna utvecklas ytterligare vad avser inklusion av det totala antalet diagnoser och de totala kostnaderna i en befolkning för att skall kunna användas fullt ut i ett fördelningssystem för primärvård. Förhoppningsvis kan en fortsatt användning inom större populationer ge en mer rättvis bild av svenska förhållanden. 10 9 8 7 6 Vikt 5 4 3 2 1 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 65 67 69 71 73 75 77 ACG baserat på diagnoser satta inom Primärvården Blekingevikter baserade på Primärvårdskostnader Östgötavikter baserade på Primärvårdskostnader 21

ACG-körning Skåne okt 2008 Blekinge Östergötland Relativ vikt Max 1.25 Relativ vikt Max 1.28 1.02 Min 0.84 1.02 Min 0.81 0.98 Medel 1.00 0.98 Medel 1.00 1.00 Median 0.99 1.01 Median 0.99 22

Hur ska vi använda KSH97-P? Tomas Kärrholt FoUU Primärvård BAKGRUND & HISTORIA

ICD-10 KSH97 KSH97-P ICD-10 International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10 th Revision WHO 1990

KSH97 Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem Svensk översättning av ICD-10 Togs i bruk 199797 KSH97-P För primärvården anpassad, förkortad Sammanlagt 972 diagnoser Utarbetad av SFAM Större antal koder än tidigare Mer lätthanterlig och relevant

Klassifikationens syfte System för att ordna sjukdomar i klasser och grupper Anatomi/topografi Sjukdomens natur (inflammation, tumör etc) Orsak och uppkomst UPPBYGGNAD & ANVÄNDNING

Användningsområden Dödsorsaker Epidemiologi Sjukförsäkring Arbetsskadeförsäkring Forskning Sökbarhet Internationellt Kvalitetsutveckling Resursfördelning (ACG, DRG) Principiell uppbyggnad Kapitelindelning efter Organ eller organsystem Etiologi eller uppkomstsätt Särskilda principer Graviditet och förlossning Perinatala tillstånd Symptom och ofullständigt preciserade fall Yttre orsaker Kontakt med hälso- och sjukvård

Företrädesregler Olika klassifikationsprinciper konflikter Därför vissa företrädesregler hierarki 1. Graviditet, förlossning, barnsängstid (XV) och perinatala tillstånd (XVI) 2. Infektionssjukdomar (I), tumörer (II), missbildningar (XVII), skador (XIX) 3. Organ och organsystem Inklusioner och exklusioner Inklusionstermer = synonymer till diagnostexten Exklusionstermer = termer som inte skall föras till aktuell diagnos, åtföljs alltid av hänvisning till rätt diagnoskod

Yttre orsaker till sjukdom och död Kapitel XX utelämnas i primärvårdsversionen Begränsad nytta inom primärvården Primärvårdsversionens uppbyggnad, terminologi och användning Rekommenderade termer Lägre specifikationsgrad Närliggande diagnoser sammanförs Ovanliga diagnoser + icke specificerade diagnoser sammanförs till restgrupper

Kodstruktur i KSH97-P Börjar alltid med en bokstav, till skillnad från tidigare system som började med siffror Därefter alltid minst två siffror Oftast används bindestreck i fjärde positionen i stället för använda decimalsiffran 9 Oftast används inget decimaltecken Bokstaven P i femte positionen anger att primärvårdskoden inte överensstämmer med den fullständiga klassifikationen Vilka diagnoser ska registreras? Endast utredning eller behandling vid det aktuella vårdtillfället Endast utifrån den information som föreligger när besöket avslutas Diagnoser ska inte korrigeras i efterhand Om specifik diagnos ej kan sättas, använd symptomdiagnos eller åtgärdsdiagnos Om möjligt i journalsystemet bör en av diagnoserna anges som huvuddiagnos Det tillstånd som var orsak till att besöket bokades Det tillstånd som tog mest tid och/eller resurser

Vilka diagnoser ska inte registreras? Aktuella sjukdomar som inte varit föremål för vård eller behandling Symptom som ingår i en mer specificerad diagnos Sjukdomsmisstanke använd inte den diagnos du misstänker utan i stället symptomdiagnos eller ospecificerad diagnos TYPBESÖK

Typbesök: Patient söker för symptom Symptom orsakat av tidigare känd eller nyupptäckt sjukdom denna sjukdom anges som diagnos Misstänkt men ej påvisad sjukdom, pågående utredning dominerande symptom anges som diagnos Typbesök: Kontroll eller behandling av sjukdom Kontrollbesök av känd sjukdom denna sjukdom anges som diagnos, så länge sjukdomen inte är utläkt Nytillkomna symptom som inte är en förväntad del av sjukdomen kodas separat

Typbesök: Kontroll efter sjukdom Regelbundna kontrollbesök efter utläkning, exempelvis cancer Diagnoskod Z09-P (Medicinsk övervakning efter behandling), följt av Diagnoskod för utläkt sjukdom Enstaka kontrollbesök efter utläkning, exempelvis otitkontroll Diagnoskod för utläkt sjukdom (ev följt av texten avslutad inom parentes) Typbesök: Läkemedelsförskrivning Koden Z760 (Receptförnyelse) används bara om det inte är möjligt att koda den sjukdom eller tillstånd som föranleder förskrivningen Koden T50-P (Läkemedelsförgiftning) används vid överdosering av läkemedel Vid läkemedelsbiverkan dvs symptom som uppkommer när läkemedlet intagits i rätt dos använd i första hand diagnosen för hur biverkan yttrar sig, t ex L270P (Läkemedelsexantem). I annat fall används diagnosen T789P (Ogynnsam effekt)

Typbesök: Intyg Om utfärdande av intyg är den huvudsakliga anledningen till kontakten ska diagnosen Z02- (Undersökning för intyg) användas Om intyg skrivs som en del av handläggningen av en specificerad sjukdom/skada anges även denna diagnos Rättsintyg är ett specialfall och har diagnosen Z04- (Undersökning av medikolegala skäl) Svårt att sätta diagnos? Patienten har symptom men diagnos kan inte ställas välj symptomdiagnos När utredningen avslutas utan att diagnos har kunnat ställas och lämplig symptomdiagnos saknas välj diagnosen Z03- (Medicinsk bedömning för misstänkt sjukdom) När sjukdom är mycket osannolik och lämplig symptomdiagnos saknas välj diagnosen Z711 (Oro för sjukdom)

Andra specialfall Rutinmässig hälsokontroll (t ex skolbarn) Z10- (Hälsokontroll av definierad befolkningsgrupp) Screeningundersökning (ej gyn eller mammografi) Z13-P (Hälsokontroll avseende specificerad sjukdom) Gynekologisk undersökning, cellprov Z014 (Gynekologisk hälsokontroll) Mammografi Z019P (Speciell rutinundersökning) Enbart vaccination Z27-P (Vaccination) Ej utförd vaccination pga kontraindikationer eller annat skäl Z28- (Ej genomförd vaccination) Praktiskt exempel 1 67-årig man med upprepade artriter i stortårnas grundleder, S-Urat 600. Diagnosen blir Gikt M10- Om symptom på gikt saknas men uratnivån är förhöjd blir diagnosen i stället Hyperurikemi E790 Om symptomen tyder på gikt men uratvärden saknas bör man i stället använda diagnosen Artrit M13-P

Praktiskt exempel 2 54-årig man med insulinbehandlad diabetes har vid trädgårdsarbete slagit upp ett sår på benet, som nu blivit infekterat Diagnosen kan vara antingen Tidig komplikation till trauma T79- eller Sårskada T01-P Diabetesdiagnosen bör läggas till eftersom sjukdomen sannolikt predisponerar för komplikation Praktiskt exempel 3 6-årig pojke blir getingstucken och utvecklar generell urtikaria Flera tänkbara diagnoser! Förgiftning T65-P (om man vill betona giftigheten) Insektsbett/Ytlig skada T00-P (om man vill betona själva sticket) Urtikaria L50- (om man vill betona hudreaktionen) Allergi T784 (om man vill betona den allergiska reaktionen)

Praktiskt exempel 4 Patient med diabetes typ 2 har behandling med metformin och insulin men inga organkomplikationer av sin diabetes. Han önskar körkortsintyg Diagnosen blir Undersökning för intyg Z02- samt Diabetes mellitus, ej insulinberoende, utan komplikationer E119 Skilj mellan insulinberoende och insulinbehandlad!