DIAGNOSSKOLA. Primärvård Norrbotten januari-februari Baserad på material från Region Skåne och Västra Götaland. Inga-Britt Stenman.

Transkript

1 DIAGNOSSKOLA Primärvård Norrbotten januari-februari 2012 Baserad på material från Region Skåne och Västra Götaland Inga-Britt Stenman Mats Weström

2 Innehållsförteckning Intro och historik Bild 3-15 Hierarki och klassificerings-principer Bild Typbesök A-Ö samt exempel 1-6 Bild Exempel 7-15 Bild 52-72

3 Agenda Syfte Vem har rätt, och vem ska ställa diagnos? Klassifikation Innehåll Uppbyggnad Tillämpning Typfall Exempel

4 Syfte med diagnosskola Bättre diagnosregistrering Enhetligt sätt att beskriva patienten Översikt och struktur i journalen Ökad samstämmighet Verksamhetsbeskrivning Kvalitetsutveckling Underlag för ACG-beräkning Uppföljning

5 Vem har rätt att ställa diagnos? Rätten att ställa diagnos inom hälso- och sjukvårdens område är inte reglerad i någon författning. I praktiken kan dock all sjukvårds- och tandvårdspersonal som har tillräcklig kunskap om en sjukdom, ett funktionshinder eller en skada, ställa diagnos inom ramen för sin yrkeskompetens. Undersköterskan kanske är den första som ställer en preliminär (symtom-) diagnos, sjuksköterskan bidrar vidare utifrån sin kompetens och allmänläkaren utifrån sin. (Vem får göra vad inom hälso- och sjukvården och tandvården )

6 forts Vem har rätt att ställa diagnos? Man bör dock skilja på de två momenten: att ställa diagnos och att klassificera diagnos. I det första fallet bedömer man vilket sjukdomstillstånd patienten lider av. I det senare fallet anger man en kod för diagnosen, med hjälp av något kodverk, exempelvis en diagnosklassifikation. På flera håll i landet utbildas t.ex. läkarsekreterare till professionella kodare. Det är således möjligheterna att vidta åtgärder med anledning av diagnosen som skiljer olika yrkesutövare åt. (Vem får göra vad inom hälso- och sjukvården och tandvården )

7 Historik Carl von Linné Genera Morborum 1763 William Farr mitten 1800-talet indelning av dödsorsaker i fem stora grupper Sjukdomsnomenklatur Sverige (Svenska Läkaresällskapet) 1874 Ny nomenklatur för upprättande av sjukförslag och rapporter 1914

8

9 Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem Primärvård

10 KSH97 sedan 1/ ersatt av ICD-10 SE Svensk översättning av ICD-10 Publicerad 2010 Tagen i bruk 2011 Innehåller cirka diagnoser

11 KSH97-P Förkortad version, anpassad för primärvården Sammanlagt 972 diagnoser Utarbetad av SFAM Mer lätthanterlig och relevant för primärvård Kompatibel med KSH97 och ICD-10-SE

12 KSH97-P

13 Hjälpmedel vid diagnossättning Via sökord / med reg Quic Diagnos ( den lilla gröna ) Quic.diagnos@premedica.se 89 kronor styck Internetmedicin Behov av lathund på papper! Yrkesgruppsinriktad!

14

15

16 Klassifikationens systematik Ordna sjukdomar i klasser och grupper avseende - Anatomi/topografi - Sjukdomens natur (inflammation, tumör etc) - Etiologi (orsak och uppkomst)

17 Hierarki Olika klassifikationsprinciper leder till konflikter därför nödvändigt med företrädesregler hierarki 1 Graviditet, förlossning och barnsängstid (XV) O-diagnoser Perinatala tillstånd (XVI) P-diagnoser 2 Infektionssjukdomar (I A+B-diagnoser), Tumörer (II C-D48-diagnoser), Missbildningar (XVII Q-diagnoser), Skador (XIX S+T-diagnoser) 3 Organ och organsystem (III-XIV D50+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N-diagnoser) 4 Symtom, sjukdomstecken, kliniska o lab-fynd (XVIII R-diagnoser) 5 Faktorer av betydelse för hälsa och sjukvårdskontakt (XXI Z-diagnoser)

18 Sammanfattningsvis om att sätta diagnos VARFÖR? Ett enhetligt sätt att beskriva patienter VEM? All journalförande personal, efter sin kompetens VILKA VÅRDKONTAKTER? När man gör bedömning och vidtar åtgärd utifrån resultatet VILKEN DIAGNOS? Det hälsotillstånd som åtgärdas/behandlas vid besöket - medicinsk diagnos (A Q, S & T) -symtom (R) - faktorer med betydelse för hälsotillståndet (Z) ex hälsokontroller, prevention

19 A00-B99 Infektionssjukdomar C00-C99 Elakartade tumörer/cancer D01-D48 Godartad och specificerad tumörsjukdom D50-D86 Blod- och immunsjukdomar E01-E89 Endokrina sjukdomar F01-F99 Psykiatriska sjukdomar (inkl F01 Vaskulär demens) G01-G99 Neurologiska sjukdomar (inkl G30-P Alzheimers sjukdom) H00-H59 Ögonsjukdomar H60-H99 Öronsjukdomar I00-I99 Cirkulationsorganens sjukdomar (inkl högt bt, hjärtinfarkt, stroke osv) J00-J39 Övre respirationsorganens sjukdomar (bihålor, halsflus osv J40-J99 Nedre respiratonsorganens sjukdomar (astma, KOL) K00-K99 Mag-tarm-sjd (såväl magkatarr som akut galla, blindtarm och symptomdiagnoser mage-tarm)

20 L00-L99 Hudsjukdomar M00-M99 Sjukdomar i muskler och skelett (reuma, artros, nackaxel-rygg-sjd osv) N00-N39 Sjukdomar i urinvägarna N40-N59 Sjukdomar i mannens urinvägar eller könsorgan N60-N69 Sjukdomar i bröstkörteln N70-N99 Sjukdomar i kvinnans urinvägar eller könsorgan O00-O99 Sjukdomar under graviditet och förlossning P00-P99 Barnets sjukdomar under fosterstadiet och i samband med förlossning Q00-Q99 Medfödda missbildningar R00-R99 Symtom, tecken, onormala fynd ("slaskgrupp"/symtomdiagnoser - allt från hosta, yrsel, magont, feber och trötthet - till R99-P dödsfall) S00-S99 Skador, företrädesvis skelettskador/frakturer T00-T99 Andra skador, förgiftningar, följder av yttre orsaker Z00-Z99 Faktorer av betydelse för hälsotillståndet och för kontakt med hälso- och sjukvården (hälsokontroll mm)

21 In- och exklusioner Inklusionstermer = synonymer till diagnostext Exklusionstermer = termer som INTE skall föras till aktuell diagnos, åtföljs alltid av hänvisning till rätt diagnoskod

22 In- och exklusioner Exempel (återfinnes endast i bokversionen!) G30.- Alzheimers sjukdom Innefattar: senila och presenila former Utesluter: Vaskulär demens (F01.-) Demens (F03.-P) Senilitet UNS (R54.-)

23 Kapitel XX Yttre orsaker till sjukdom och död Utelämnat i KSH97-P Begränsad nytta inom primärvården

24 Kodstruktur KSH97-P Börjar alltid med en bokstav Därefter alltid minst 2 siffror Oftast används bindestreck i fjärde positionen, i stället för decimalsiffran 9 Oftast används inget decimaltecken Bokstaven P i femte positionen innebär en lägre specificeringsgrad, anpassad för primärvård

25 Principer vid diagnos-sättning Utredning och behandling vid aktuellt vårdtillfälle Tex ÖLI J06-P + skadligt bruk av tobak F17- Kronisk diagnos om anledning till eller betydelse för aktuellt besök Skall baseras på information som föreligger vid besöket Skall beskriva patientens aktuella tillstånd Korrigera inte diagnosen i efterhand Om ej specifik diagnos, använd symptom eller Z-diagnos Åtgärd kan och bör om lämpligt registreras under sökordet Åtgärd (förutsatt att inte klassificeringen landat i en Z-diagnos som beskriver samma åtgärd)

26 forts Principer vid diagnos-sättning Huvud- och bi-diagnos? För statistiska sammanställningar och vissa andra syften angeläget att ange ett tillstånd förts, som huvuddiagnos Mindre angeläget med den datoriserade journalen Dubbel journalföring? Med hänvisning till info-källa Partus Här rekommenderas att åtminstone inskrivningsbesöket vid MHV registreras i såväl VAS som Partus BHV-journal Svevac

27 Vilka diagnoser ska INTE registreras Aktuell sjukdom, som inte varit föremål för vård eller behandling Symptom som ingår i en mer specificerad diagnos Sjukdomsmisstanke använd inte den diagnos du misstänker, utan istället symptomeller ospecificerad diagnos

28 Typbesök A patient söker med symptom Symptom orsakat av tidigare känd, eller vid besöket diagnosticerad sjukdom denna sjukdom anges som diagnos Misstänkt men ej påvisad sjukdom, pågående utredning dominerande symptom anges som diagnos Symptom där oklart samband med känd sjukdom föreligger - symptomdiagnos

29 Exempel 1 78-årig kvinna söker för trötthet, viktuppgång och att hon fryser. Du misstänker hypothyreos och ordinerar blodprover inkl TSH Diagnos?

30 Exempel 1 78-årig kvinna söker för trötthet, viktuppgång och att hon fryser. Du misstänker hypothyreos och ordinerar blodprover inkl TSH Diagnos? Sjukdomskänlsa och trötthet R53- Alternativt annat dominerande symptom Provtagning bekräftar diagnosen Diagnos vid återbesök, alt tel-kontakt?

31 Exempel 1 78-årig kvinna söker för trötthet, viktuppgång och att hon fryser. Du misstänker hypothyreos och ordinerar blodprover inkl TSH Diagnos? Sjukdomskänlsa och trötthet R53- Alternativt annat dominerande symptom Provtagning bekräftar diagnosen Diagnos vid återbesök, alt tel-kontakt? Hypothyreos E03-

32 Exempel 2 Distriktssköterskan lägger vid besök på mottagningen, eller i hemmet, om bensår hos patient med förmaksflimmer och kärlkramp Diagnos?

33 Exempel 2 Distriktssköterskan lägger vid besök på mottagningen, eller i hemmet, om bensår hos patient med förmaksflimmer och kärlkramp Diagnos? Bensår L97- Annan diagnos om patienten också är insulinberoende diabetiker?

34 Exempel 2 Distriktssköterskan lägger vid besök på mattagningen, eller i hemmet, om bensår hos patient med förmaksflimmer och kärlkramp Diagnos? Bensår L97- Annan diagnos om patienten också är insulinberoende diabetiker? Tillägg Diabetes, insulinberoende med komplikationer E108P (undvik det ospecifika E14-P)

35 Typbesök B kontroll eller behandling av sjukdom Kontrollbesök av känd sjukdom denna sjukdom anges som diagnos, så länge sjukdomen inte är utläkt Nytillkomna symptom som inte är en förväntad del av sjukdomen kodas separat Nytillkomna symptom med oklart orsakssamband symptomdiagnos tills vidare

36 Exempel 3 Distriktssköterskan och arbetsterapeuten gör hembesök till Märta och Ture. Ture har haft en stroke för två år sedan, han har kvarstående lätt afasi och höger-sidig svaghet och behöver nu utprovning nya gånghjälpmedel. Märta har mångårigt högt blodtryck, och har nyss fått ny BT-medicin på sjukhuset. Hon vill få blodtrycket kontrollerat Vilka diagnoser? Märta? Ture?

37 Exempel 3 Distriktssköterskan och arbetsterapeuten gör hembesök till Märta och Ture. Ture har haft en stroke för två år sedan, han har kvarstående lätt afasi och svaghet vänster sida och behöver nu utprovning nya gånghjälpmedel. Märta har nyss fått ny BT-medicin på sjukhuset, och behöver få trycket kontrollerat Vilka diagnoser? Märta? Ture? I10- Hypertoni I69- Funktionsnedsättning efter CVS Utesluter följdtillstånd mindre än ett år efter insjuknande

38 Typbesök C återkommande kontroll efter sjukdom Regelbundna eller eller över tid återkommande kontrollbesök efter malign tumör eller annat tillstånd Z09-P medicinsk övervakning efter behandling + diagnoskod för utläkt sjukdom

39 Exempel 4 Kontroll efter utläkt basaliom Diagnos?

40 Exempel 4 Kontroll efter utläkt basaliom Diagnos? Z09-P Medicinsk övervakning efter behandling C44- Hudcancer (inkluderar basalcellscancer, basaliom, malign hudtumör)

41 Typbesök D enstaka kontroll (under begränsad tid) efter sjukdom Enstaka kontrollbesök efter utläkning Diagnoskod för utläkt sjukdom, ev följt av texten avslutad eller utläkt inom parantes

42 Exempel 5 Kontroll efter otit Diagnos? Kontroll eller rehabiltering efter radiusfraktur? Diagnos?

43 Exempel 5 Kontroll efter otit Diagnos? H660 Akut mediaotit (utläkt) Kontroll eller rehabilitering efter radiusfraktur? Diagnos? S525 Distal radiusfraktur (utläkt) Ev tillägg Z54-P Vårdåtgärd (Rehabilitering)

44 Typbesök E Receptförnyelse Z760 Receptförnyelse Utesluter: förnyad förskrivning av preventivmedel (Z300P) Användes ENDAST som diagnos (huvuddiagnos) när receptförnyelse är huvudsaklig anledning till besök eller kontakt används aldrig som bi-diagnos

45 Typbesök F Överdosering eller biverkan av läkemedel Allergisk reaktion T50-P Förgiftning av droger, läkemedel och biologiska substanser Inkluderar: Felmedicinering Överdosering av läkemedel Utesluter: Drogberoende F19-P Missbruk av ej beroendeframkallande medel F55- Ogynnsam effekt av adekvat substans som ordinerat och givits på rätt sätt klassificeras utifrån effekten se nedan T784 Allergi UNS - Utesluter: Allergisk enterit eller colit K52-P Allergisk reaktion på adekvat läkemedel som ordinerats och givits på rätt sätt T88-P Dermatit L-diagnos (tex L270-P Läkemedelsexanthem) Hösnuva J304P

46 Exempel 6 6-årig pojke blir getingstucken och utvecklar generell urticaria Diagnos? Ev tillägg?

47 Exempel 6 6-årig pojke blir getingstucken och utvecklar generell urticaria Diagnos T784 Allergisk reaktion Ev tillägg L50- Urticaria Sämre alternativ T00-P Ytlig skada/insektsbett (T65-P Förgiftning)

48 Typbesök G När det är svårt sätta en slutgiltig diagnos Du kommer aldrig fram till etiologisk eller organdiagnos fortsatt symptomdianos Utredning avslutad utan att diagnos kunnat ställas, och lämplig symptomdiagnos saknas välj Z03- Medicinsk bedömning för misstänkt sjukdom Sjukdom är mycket osannolik, och lämplig symptomdiagnos saknas välj Z711 Oro för sjukdom

49 Typbesök H Intyg Om utfärdande av intyg är den huvudsakliga anledningen till kontakten Z02- Undersökning för intyg Innefattar: undersökning för körkort utfärdande av dödsbevis Om intyg skrivs som en del av handläggningen av en specificerad sjukdom/skada komplettera med denna diagnos Undersökning inför rättsintyg använd Z04- Undersökning av medikolegala skäl

50 Typbesök Ö Övriga BVC Z001 Hälsoundersökning av barn (info- källa BHV-journal) Rutinmässig allmän hälsokontroll av definierad befolkningsgrupp Z10- Hälsokontroll av definierad befolkningsgrupp Gynekologisk cellprovskontroll Z014 Gynekologisk hälsokontroll

51 forts Typbesök Ö Övriga MVC-besök Z34-P Mödrahälsovård (info-källa Partus) Vaccination avseende reseprofylax, HPV etc Z27-P Kontakt för vaccination avseende specificerade sjukdomar (info-källa Svevac) Rehabilitering Z54-P Vårdåtgärd (kontakter med hälso- och sjukvården för speciella åtgärder och vård) Palliativ Diagnos Z515 Palliativ vård

52 Exempel 7 56-årig man, kommer för att man måste kolla om man är frisk. Han berättar att det sticker i hjärtat ibland. Status: Hjärta, lungor, bt, EKG, lab, allt normalt. Bedöms inte behöva någon ytterligare utredning. Diagnos?

53 Exempel 7 56-årig man, kommer för att man måste kolla om man är frisk. Han berättar att det sticker i hjärtat ibland. Status: Hjärta, lungor, bt, EKG, lab, allt normalt. Bedöms inte behöva någon ytterligare utredning. Diagnos? Om påtagliga symptom R-diagnos (symptom-diagnos)tex R002 Hjärtklappning - eller R07-P Bröstsmärta Om icke Z-diagnos Z000 Allmän medicinsk undersökning eller om påtaglig sjukdomsoro Z711 Oro för sjukdom

54 Exempel 8 67-årig man med upprepade arthriter i stortårnas grundleder. S-urat klart förhöjt, 600. Diagnos?

55 Exempel 8 67-årig man med upprepade arthriter i stortårnas grundleder. S-urat klart förhöjt, 600. Diagnos? M10- Gikt Samma urat-värde, men inga led-symptom Diagnos?

56 Exempel 8 67-årig man med upprepade arthriter i stortårnas grundleder. S-urat klart förhöjt, 600. Diagnos? M10- Gikt Samma urat-värde, men inga led-symptom Diagnos? E790 Hyperurikemi Samma led-symptom, men normalt serum-urat. Diagnos?

57 Exempel 8 67-årig man med upprepade arthriter i stortårnas grundleder. S-urat klart förhöjt, 600. Diagnos? M10- Gikt Samma urat-värde, men inga led-symptom Diagnos? E790 Hyperurikemi Samma led-symptom, men normalt serum-urat. Diagnos? M13-P Arthrit

58 Exempel 9 54-årig kvinna med insulinbehandlad diabetes har vid trädgårdsarbete slagit upp ett sår på benet, som nu infekterat. Diagnos?

59 Exempel 9 54-årig kvinna med insulinbehandlad diabetes har vid trädgårdsarbete slagit upp ett sår på benet, som nu infekterat. Diagnos? T01-P Sårskada Diabetessjukdomen bör läggas till, eftersom sjukdomen predisponerar för komplikation, således E109 Diabetes Mellitus, insulinberoende, utan komplikationer

60 Exempel 10 Arthur 21 år gammal söker direkt, eller hänvisas via remiss, till kuratorn på vårdcentralen. Han är ensamstående och arbetslös, och känner sig nu knäckt, då han fått reda på att mamman i Skövde har fått bröstcancer Diagnos?

61 Exempel 10 Arthur 21 år gammal söker direkt, eller hänvisas via remiss, till kuratorn på vårdcentralen. Han är ensamstående och arbetslös, och känner sig nu knäckt, då han fått reda på att mamman i Skövde har fått bröstcancer Diagnos? F439P Krisreaktion (Stressreaktion) (Sorgereaktion)

62 Exempel årig flicka med snuva sedan två dygn, temp 38,2, halsont och hosta sista dygnet. Status: rodnad svalgvägg med blekröda tonsiller täckta med diskreta gråvita beläggningar. Av oklar anledning har tagits StrepA liksom monospot; båda visar sig negativa Diagnos?

63 Exempel årig flicka med snuva sedan två dygn, temp 38,2, halsont och hosta sista dygnet. Status: rodnad svalgvägg med blekröda tonsiller täckta med diskreta gråvita beläggningar. Av oklar anledning har tagits StrepA liksom monospot; båda visar sig negativa Diagnos? J02- Faryngit alt J03- Tonsillit alt J06-P ÖLI (Om strikt efter hierarkin B34-P Virusinfektion!)

64 Exempel årig kvinna med diabetes typ 2 har behandling med metformin och insulin men inga komplikationer av sin diabetes. Hon kommer nu på besök för korkortsintyg. Diagnos?

65 Exempel årig kvinna med diabetes typ 2 har behandling med metformin och insulin men inga komplikationer av sin diabetes. Hon kommer nu på besök för körkortsintyg. Diagnos? Z02- Undersökning för intyg E119 Diabetes Mellitus, ej insulinberoende, utan komplikationer (OBS skilj mellan insulinbehandlad och insulinberoende)

66 Exempel årig tidigare frisk kvinna. Nu nedsatt närminne med successiv försämring under minst tre år. Labmässigt intet avvikande. CT skalle visar diffus atrofi. Kommer nu till sköterska eller arbetsterapeut för MMT, med resultat 22/30 poäng. Diagnos?

67 Exempel årig tidigare frisk kvinna. Nu nedsatt närminne med successiv försämring under minst tre år. Labmässigt intet avvikande. CT skalle visar diffus atrofi. Kommer nu till sköterska eller arbetsterapeut för MMT, med resultat 22/30 poäng. Diagnos? F03-P Demens Utesluter: Alzheimers sjukdom G30- Senilitet R54- (tidigare frisk knappast F01- Vaskulär demens) (tidig symptomdiagnos R418P Symptom och sjukdomstecken som engagerar uppfattningsförmåga och varseblivning/minnessvårigheter)

68 Exempel årig man, behandling för högt blodtryck och kärlkramp. Söker nu pga centrala bröstsmärtor med utstrålning båda armarna, suttit i ca 30 minuter, ingen effekt av Nitromex. När han kommer till vårdcentralen har smärtorna avklingat. Status: Måttligt påverkad, bt 175/100, inget anmärkningsvärt i hjärtstatus. EKG visar inget säkert nytillkommet. Diagnos?

69 Exempel årig man, behandling för högt blodtryck och kärlkramp. Söker nu pga centrala bröstsmärtor med utstrålning båda armarna, suttit i ca 30 minuter, ingen effekt av Nitromex. När han kommer till vårdcentralen har smärtorna avklingat. Status: Måttligt påverkad, bt 175/100, inget anmärkningsvärt i hjärtstatus. EKG visar inget säkert nytillkommet. Diagnos? R07-P Bröstsmärta alt I209P Angina Pectoris På grund av klinisk bild remitteras patienten till sjukhus. I remissvaret bifogas epikris, där det framgår att patienten har vårdats för en antero-septal infarkt och på grund av AV-block III har han erhållit pacemaker. Han kommer tre månader senare för uppföljning på vårdcentralen Diagnoser?

70 Exempel årig man, behandling för högt blodtryck och kärlkramp. Söker nu pga centrala bröstsmärtor med utstrålning båda armarna, suttit i ca 30 minuter, ingen effekt av Nitromex. När han kommer till vårdcentralen har smärtorna avklingat. Status: Måttligt påverkad, bt 175/100, inget anmärkningsvärt i hjärtstatus. EKG visar inget säkert nytillkommet. Diagnos? R07-P Bröstsmärta alt I209P Angina Pectoris På grund av klinisk bild remitteras patienten till sjukhus. I remissvaret bifogas epikris, där det framgår att patienten har vårdats för en antero-septal infarkt och på grund av AV-block III har han erhållit pacemaker. Han kommer tre månader senare för uppföljning på vårdcentralen Diagnoser? I25-P Ishemisk hjärtsjukdom / gammal hjärtinfarkt (de första 4 veckorna efter insjuknande: I21-P Hjärtinfarkt) I45-P Retledningsrubbning Z769P Tillstånd med pacemaker

71 Exempel årig man. Ont i ländryggen sedan 2 dygn, utstrålning båda skinkorna. Liknande besvär tre år sedan, gick över på två veckor. Status: SLR (Laségue) 60 grader bilat. Öm LIV-LV-SI. Reflexer och sensibilitet utan anmärkning. Diagnos?

72 Exempel årig man. Ont i ländryggen sedan 2 dygn, utstrålning båda skinkorna. Liknande besvär tre år sedan, gick över på två veckor. Status: SLR (Laségue) 60 grader bilat. Öm LIV-LV-SI. Reflexer och sensibiltet ua. Diagnos? M545 Lumbago (ryggskott) Utesluter: M544 Lumbago-ischias M51 Lumbago vid diskbråck

73 Hellre diagnostiker än agnostiker God Vinter /IBS & MW