Hur ska vi använda KSH97-P?

Transkript

1 Hur ska vi använda KSH97-P?

2

3 Vem har rätt att ställa diagnos? Rätten att ställa diagnos inom hälso- och sjukvårdens område är inte reglerad i någon författning. I allmänhet är det dock läkare eller tandläkare som gör det. I praktiken kan dock all sjukvårds- och tandvårdspersonal som har tillräcklig kunskap om en sjukdom, ett funktionshinder eller en skada, ställa diagnos inom ramen för sin yrkeskompetens.

4

5

6 BAKGRUND & HISTORIA

7 ICD-10 KSH97 KSH97-P

8 ICD-10 International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10 th Revision WHO 1990

9 KSH97 Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem Svensk översättning av ICD-10 Togs i bruk

10 KSH97-P För primärvården anpassad, förkortad Sammanlagt 972 diagnoser Utarbetad av SFAM Större antal koder än tidigare Mer lätthanterlig och relevant

11 Klassifikationens syfte System för att ordna sjukdomar i klasser och grupper Anatomi/topografi Sjukdomens natur (inflammation, tumör etc) Orsak och uppkomst

12 UPPBYGGNAD & ANVÄNDNING

13 Användningsområden Dödsorsaker Epidemiologi Sjukförsäkring Arbetsskadeförsäkring Forskning Sökbarhet Internationellt Kvalitetsutveckling Resursfördelning (ACG, DRG)

14 Principiell uppbyggnad Kapitelindelning efter Organ eller organsystem Etiologi eller uppkomstsätt Särskilda principer Graviditet och förlossning Perinatala tillstånd Symptom och ofullständigt preciserade fall Yttre orsaker Kontakt med hälso- och sjukvård

15 Företrädesregler Olika klassifikationsprinciper konflikter Därför vissa företrädesregler hierarki 1. Graviditet, förlossning, barnsängstid (XV) och perinatala tillstånd (XVI) 2. Infektionssjukdomar (I), tumörer (II), missbildningar (XVII), skador (XIX) 3. Organ och organsystem

16

17 Inklusioner och exklusioner Inklusionstermer = synonymer till diagnostexten Exklusionstermer = termer som inte skall föras till aktuell diagnos, åtföljs alltid av hänvisning till rätt diagnoskod

18

19 Yttre orsaker till sjukdom och död Kapitel XX utelämnas i primärvårdsversionen Begränsad nytta inom primärvården

20 Primärvårdsversionens uppbyggnad, terminologi och användning Rekommenderade termer Lägre specifikationsgrad Närliggande diagnoser sammanförs Ovanliga diagnoser + icke specificerade diagnoser sammanförs till restgrupper

21 Kodstruktur i KSH97-P Börjar alltid med en bokstav, till skillnad från tidigare system som började med siffror Därefter alltid minst två siffror Oftast används bindestreck i fjärde positionen i stället för använda decimalsiffran 9 Oftast används inget decimaltecken Bokstaven P i femte positionen anger att primärvårdskoden inte överensstämmer med den fullständiga klassifikationen

22 Vilka diagnoser ska registreras? Endast utredning eller behandling vid det aktuella vårdtillfället Endast utifrån den information som föreligger när besöket avslutas Diagnoser ska inte korrigeras i efterhand Om specifik diagnos ej kan sättas, använd symptomdiagnos eller åtgärdsdiagnos Om möjligt i journalsystemet bör en av diagnoserna anges som huvuddiagnos Det tillstånd som var orsak till att besöket bokades Det tillstånd som tog mest tid och/eller resurser

23 Vilka diagnoser ska inte registreras? Aktuella sjukdomar som inte varit föremål för vård eller behandling Symptom som ingår i en mer specificerad diagnos Sjukdomsmisstanke använd inte den diagnos du misstänker utan i stället symptomdiagnos eller ospecificerad diagnos

24 TYPBESÖK

25 Typbesök: Patient söker för symptom Symptom orsakat av tidigare känd eller nyupptäckt sjukdom denna sjukdom anges som diagnos Misstänkt men ej påvisad sjukdom, Misstänkt men ej påvisad sjukdom, pågående utredning dominerande symptom anges som diagnos

26 Typbesök: Kontroll eller behandling av sjukdom Kontrollbesök av känd sjukdom denna sjukdom anges som diagnos, så länge sjukdomen inte är utläkt Nytillkomna symptom som inte är en Nytillkomna symptom som inte är en förväntad del av sjukdomen kodas separat

27 Typbesök: Kontroll efter sjukdom Regelbundna kontrollbesök efter utläkning, exempelvis cancer Diagnoskod Z09-P (Medicinsk övervakning efter behandling), följt av Diagnoskod för utläkt sjukdom Enstaka kontrollbesök efter utläkning, exempelvis otitkontroll Diagnoskod för utläkt sjukdom (ev följt av texten avslutad inom parentes)

28 Typbesök: Läkemedelsförskrivning Koden Z760 (Receptförnyelse) används bara om det inte är möjligt att koda den sjukdom eller tillstånd som föranleder förskrivningen Koden T50-P (Läkemedelsförgiftning) används vid överdosering av läkemedel Vid läkemedelsbiverkan dvs symptom som uppkommer när läkemedlet intagits i rätt dos använd i första hand diagnosen för hur biverkan yttrar sig, t ex L270P (Läkemedelsexantem). I annat fall används diagnosen T789P (Ogynnsam effekt)

29 Typbesök: Intyg Om utfärdande av intyg är den huvudsakliga anledningen till kontakten ska diagnosen Z02- (Undersökning för intyg) användas Om intyg skrivs som en del av handläggningen av en specificerad sjukdom/skada anges även denna diagnos Rättsintyg är ett specialfall och har diagnosen Z04- (Undersökning av medikolegala skäl)

30 Svårt att sätta diagnos? Patienten har symptom men diagnos kan inte ställas välj symptomdiagnos När utredningen avslutas utan att diagnos har kunnat ställas och lämplig symptomdiagnos saknas välj diagnosen Z03- (Medicinsk bedömning för misstänkt sjukdom) När sjukdom är mycket osannolik och lämplig symptomdiagnos saknas välj diagnosen Z711 (Oro för sjukdom)

31 Andra specialfall Rutinmässig hälsokontroll (t ex skolbarn) Z10- (Hälsokontroll av definierad befolkningsgrupp) Screeningundersökning (ej gyn eller mammografi) Z13-P (Hälsokontroll avseende specificerad sjukdom) Gynekologisk undersökning, cellprov Z014 (Gynekologisk hälsokontroll) Mammografi Z019P (Speciell rutinundersökning) Enbart vaccination Z27-P (Vaccination) Ej utförd vaccination pga kontraindikationer eller annat skäl Z28- (Ej genomförd vaccination)

32 Praktiskt exempel 1 67-årig man med upprepade artriter i stortårnas grundleder, S-Urat 600. Diagnosen blir Gikt M10- Om symptom på gikt saknas men uratnivån är förhöjd blir diagnosen i stället Hyperurikemi E790 Om symptomen tyder på gikt men uratvärden saknas bör man i stället använda diagnosen Artrit M13-P

33 Praktiskt exempel 2 54-årig man med insulinbehandlad diabetes har vid trädgårdsarbete slagit upp ett sår på benet, som nu blivit infekterat Diagnosen kan vara antingen Tidig komplikation till trauma T79- eller Sårskada T01-P Diabetesdiagnosen bör läggas till eftersom sjukdomen sannolikt predisponerar för komplikation

34 Praktiskt exempel 3 6-årig pojke blir getingstucken och utvecklar generell urtikaria Flera tänkbara diagnoser! Förgiftning T65-P (om man vill betona giftigheten) Insektsbett/Ytlig skada T00-P (om man vill betona själva sticket) Urtikaria L50- (om man vill betona hudreaktionen) Allergi T784 (om man vill betona den allergiska reaktionen)

35 Praktiskt exempel 4 Patient med diabetes typ 2 har behandling med metformin och insulin men inga organkomplikationer av sin diabetes. Han önskar körkortsintyg Diagnosen blir Undersökning för intyg Z02- samt Diabetes mellitus, ej insulinberoende, utan komplikationer E119 Skilj mellan insulinberoende och insulinbehandlad!

36 ÖVNINGAR

37 Exempel 1 37-årig man med ont i ländryggen och domningskänsla i bägge skinkorna Besvären har funnits i 2 dygn och kom när han vaknade Lasègue 60 bilateralt Ömmar i ländryggen vid palpation CRP < 8, urinstickor neg

38 Exempel 1 Möjliga diagnoser? Ryggvärk M549P Lumbago M545 Lumbago-ischias M544 Diskbråck M51-

39 Exempel 2 17-årig man med snuva och halsont sedan 2 dagar Temp 38,2 Rodnat svalg, svullna tonsiller med grå beläggningar Strep-A neg, Monospot neg

40 Exempel 2 Möjliga diagnoser? Tonsillit J03- Övre luftvägsinfektion J06-P Faryngit J02- Virusinfektion B34-P

41 Exempel 3 82-årig kvinna utan kända kroniska sjukdomar Kraftig luftvägsinfektion med feber, hosta och snuva för 3 veckor sedan Nu trött, hängig, inte känt igen sig själv Status, inkl CRP, Hb, u a

42 Exempel 3 Möjliga diagnoser Influensa J11-P Övre luftvägsinfektion J06-P Trötthet R53- Trötthetssyndrom efter virusinfektion G933

43 Exempel 4 Samma 82-åriga dam som i förra exemplet Efter 3 dagar inkommer provsvar: TSH 7,9

44 Exempel 4 Möjliga diagnoser Influensa J11-P Övre luftvägsinfektion J06-P Trötthet R53- Trötthetssyndrom efter virusinfektion G933 Onormalt provfynd R89-P Onormal blodkemi R79-P Hypotyreos E03-

45 Exempel 4 Värt att tänka på! Korrigera inte diagnosen från det första besöket! Är det meningsfullt att registrera diagnos överhuvudtaget i detta läge? Överanvändning av administrativa diagnoser? Avvikande blodkemi R79-P Vårdåtgärd Z54-P Med flera

46 Exempel 5 Samma dam igen Nya prover är tagna Efter 10 dagar kommer svaren: ft4 är normalt TSH 6,5

47 Exempel 5 Möjliga diagnoser Influensa J11-P Övre luftvägsinfektion J06-P Trötthet R53- Trötthetssyndrom efter virusinfektion G933 Onormalt provfynd R89-P Onormal blodkemi R79-P Hypotyreos E03- Tyreoideasjukdom E07- Medicinsk bedömning för misstänkt sjukdom Z03-

48 Exempel 6 Insulinbehandlad 45-årig man Kommer för körkortsintyg Tveksam metabol kontroll

49 Exempel 6 Möjliga diagnoser Undersökning för intyg Z02- Diabetes mellitus, ospecificerad E14-P Diabetes mellitus, insulinberoende, utan komplikationer E109 Diabetes mellitus, ej insulinberoende, utan komplikationer E119

50 Exempel 7 56-årig man med kontorsarbete Vill kolla att han är frisk När du lyssnar på hjärtat med stetoskop säger han att det sticker till i hjärtat då och då Status, inkl lab, EKG helt u a Vidare utredning onödig

51 Exempel 7 Möjliga diagnoser Oro för sjukdom Z711 Allmän medicinsk undersökning Z000 Bröstsmärta R07-P

52 Att tänka på 1 Omvandla symptomdiagnos till riktig diagnos när utredning klar Vid komplikation glöm ej ändra diagnos till med komplikation (ex diabetes, hypertoni etc) Se över diagnossättning på särskilda boenden/sjukhem

53 Att tänka på 2 Missbruk av Z-diagnoser Undvik Z03-. Använd hellre symptomdiagnos

54

55

56