Termlista samt svarsmall Begrepp kring klassifikation och diagnos 1(5)

Transkript

1 Regl och tillstånd/fackspråk och Tmlista samt svarsmall Begrepp kring klassifikation och diagnos 1(5) Svar lämnat av (kommun, landsting, organisation etc.): Svenska Psykiatriska Föreningen Döp det ifyllda remissundlaget, spara det på din dator och skicka som bifogad fil till adressen nedan. Remiss Remissvar lämnas i kolumnen Tillstyrkes tm och Tillstyrkes (inition) och eventuella synpunkt skrivs i kolumnen Synpunkt. Begreppen redovisas i Socialstyrelsens tminologimall som är i tabellform med följande fält: o Fältet tm innehåll tmen för begreppet i fråga. o Fältet inition innehåll begreppets inition. Definitionen beskriv innebörden av begreppet och ska vara oboende av hur en vksamhet är organisad ell vilka ekonomiska sättningssystem man arbetar med. En inition bör kunna bytas ut mot tmen i löpande text och skrivs därför med liten begynnelsebokstav och avslutas utan punkt. Definitionen inleds med det övordnade begreppet. o Fältet kommentar och innehåll eventuell information om hur och i vilket sammanhang begreppet kan användas. o Fältet innehåll information om eventuell och avrådd tm. o Fältet ang ursprunget till initionen. Om källfältet är tomt betyd det att det inte finns någon skriftlig, resultatet har arbetats fram av arbetsgruppen. För m information om tminologiska skrivregl och om skillnaden mellan inition och ordförklaring, se dokumentet Informationsblad tminologiremiss. Besvarad remiss skickas senast den 27 juni 2011 till: socialstyrelsen@socialstyrelsen.se

2 Regl och tillstånd/fackspråk och Tmlista samt svarsmall Begrepp kring klassifikation och diagnos 2(5) Förslag att ta ställning till tm inition kommentar och astiskkod se und kommentar till diagnoskod tmpost tm X synpunkt på tm, inition och kommentar X Tmen bör ha en m utförlig inition än den som finns i kommentaren, begreppet manifestation bör förklaras. Principiellt är det inte användarvänligt att som enda inition ge en hänvisning till en kommentar und en annan tm. Astiskkod står i kommentaren dit man hänvisas inom parentes är inte manifestationskod en tm som bättre beskriv begreppet och astiskkod ett slarvigt uttryck som utgår från den lösning som tillämpas vid kodning? Borde inte astiskkod vara en avrådd till kod för manifestation? Jämför Val_av_hd_rev pdf sidan 5

3 Regl och tillstånd/fackspråk och Tmlista samt svarsmall Begrepp kring klassifikation och diagnos 3(5) tm inition kommentar och daggkod se und kommentar till diagnoskod tmpost tm X synpunkt på tm, inition och kommentar X Tmen bör ha en m utförlig inition än den som finns i kommentaren. Principiellt är det inte användarvänligt att som enda inition ge en hänvisning till en kommentar und en annan tm. Daggkod står i kommentaren dit man hänvisas inom parentes är inte etiologisk kod en tm som bättre beskriv begreppet och daggkod ett slarvigt uttryck som utgår från den lösning som tillämpas vid kodning? Borde inte daggkod vara en avrådd till kod för etiologi? Jämför Val_av_hd_rev pdf sidan 5

4 Regl och tillstånd/fackspråk och Tmlista samt svarsmall Begrepp kring klassifikation och diagnos 4(5) tm inition kommentar och diagnos bestämning och benämning av sjukdom, skada, störning ell förändring i kroppsfunktion Processen att fastställa en patients diagnos kallas att diagnostisa ell att ställa diagnos. Obsva skillnaden mellan att ställa diagnos och att klassifica den, dvs. att ange motsvarande diagnoskod. Diagnosens formuling behöv inte övensstämma med kodtexten i den statistiska klassifikation som används. Socialstyr elsens tmbank, senast beslutad 2005 tm synpunkt på tm, inition och kommentar X X Formulingen bestämning och benämning av är inte helt lättillgänglig. Beskrivning av bedömning av tillstånd som är i fokus för en patients vårdkontakt. Beskrivningen kan gälla sjukdom, skada, störning ell förändring i funktion Kommentaren är mindre tydlig än motsvarande formuling i Val_av_hd_rev pdf Det är viktigt att skilja på de två momenten att ställa en diagnos respektive att klassifica en ställd diagnos. I det första fallet gör man en bedömning av vilken sjukdom patienten lid av och formular en diagnos. I det senare välj man vilken ell vilka kod som bäst beskriv den ställda diagnosen med hjälp av ett statistiskt kodvk, exempelvis en diagnosklassifikation som KSH97. Det som ska dokumentas i journalen är den ställda diagnosen och tillhörande diagnoskod men inte kodtexten. Borttaget: patients

5 Regl och tillstånd/fackspråk och Tmlista samt svarsmall Begrepp kring klassifikation och diagnos 5(5) tm inition kommentar och diagnoskod statistisk kod för klassificing av diagnos Man skilj på att ställa diagnos och att klassifica en diagnos. I det första fallet görs en bestämning av patientens tillstånd. I det andra fallet ang man koden för den statistiska kategorin som diagnosen tillhör med hjälp av en sjukdomsklassifikation såsom KSH97 ell ICD-10- SE. tmpost tm synpunkt på tm, inition och kommentar X X I initionen används formulingen statistisk kod. Innebörden av detta är knappast intuitiv, är tmen iniad? Tillför den något? Definitionen kod för diagnostisk kategori en i en klassifikation kanske kan vara ett altnativ. Formulingen att klassifica en diagnos torde för många i första hand föra tankarna till hur en diagnostisk kategori placas in i en klassifikation. Är det vkligen vanligt att det används i den betydelse som kommentaren nämn? Föreslår att kommentaren om att ställa en diagnos flyttas till denna tms inition. ställa diagnos se und kommentar till diagnos och diagnoskod diagnostisa se und kommentar till diagnos och diagnoskod En diagnos kan motsvaras av en ell fla diagnoskod, t.ex. kod för manifestation (astiskkod) och etiologi (daggkod) ell kod för skadans natur och skadans uppkomstsätt. tmpost tmpost X X Förslag på inition. Processen att bedöma och beskriva en patients tillstånd X X Förslag på inition. Processen att bedöma och beskriva en patients tillstånd

6 Regl och tillstånd/fackspråk och Tmlista samt svarsmall Begrepp kring klassifikation och diagnos 6(5) tm inition kommentar och huvuddiagnos diagnos ell tillstånd som en patient huvudsakligen har utretts ell behandlats för und en vårdkontakt såsom det har formulats vid vårdkontaktens slut Diagnos bidiagnos annan diagnos än huvuddiagnos som blivit föremål för utredning ell behandling und en vårdkontakt Om det finns m än ett tillstånd som uppfyll kritina för huvuddiagnos ska diagnosen för det tillstånd som förbrukat mest resurs väljas. tmpost Fla bidiagnos kan anges. tmpost tm synpunkt på tm, inition och kommentar X X Jämför Val_av_hd_rev pdf det tillstånd som, eft utredning, visat sig vara den primära anledningen till vård. Formulingen såsom det har formulats vid vårdkontaktens slut kan strykas. Den kan föras till kommentaren. X X Defnitionen innebär en insnävning jämfört med formulingen i Val_av_hd_rev pdf Där ges anvisningen Utöv den obligatoriska huvuddiagnosen kan som bidiagnos registras ett ell fla tillstånd som haft betydelse för det aktuella vårdtillfället.

7 Regl och tillstånd/fackspråk och Tmlista samt svarsmall Begrepp kring klassifikation och diagnos 7(5) tm inition kommentar och klassifikation sammanställning av varandra ömsesidigt uteslutande kategori avsedda för att aggrega data Klassifikation används i första hand för statistiska ändamål. I idealfallet är en klassifikation fullständig, dvs. den har kategori för alla tänkbara fall, vilket innebär behov av restkategori för andra specificade fall och ospecificade fall. Den är hiarkisk, vilket medg aggreging av data till olika nivå. Den är försedd med numiska ell alfanumiska kod, vilkas uppbyggnad avspeglar hiarkin i klassifikationen. tmpost tm synpunkt på tm, inition och kommentar x x Kommentarens inledande mening - klassifikation används i första hand för statistiska ändamål - väck en del frågor; det är kanske inte själva klassifikationen som används för statistiska ändamål utan snarare de ingående kategorina? Kanske den inledande meningen kan utgå? Definitionens formuling om varandra ömsesidigt uteslutande kategori är ju giltig på en och samma nivå i en klassifikation men inte om kategori från olika nivå betraktas. Detta kanske borde förtydligas? Formulingen om att kategorina i en klassifikation är avsedda för att aggrega data t sig onödigt snäv. Kategorina kan vara viktiga vktyg i en beskrivning av en företeelse och de används ofta för kommunikation i sammanhang som inte alls har med aggreging av data att göra Klassifikation inom vård och omsorg variar i omfattning från fullständiga klassifikation till enklare kodvk Ett exempel på en fullständig klassifikation är den intnationella statistiska klassifikationen av sjukdomar och relatade hälsoproblem (ICD-10-SE). Enklare kodvk avs t.ex. kön, boenorm och vksamhetsområden.

8 Regl och tillstånd/fackspråk och Tmlista samt svarsmall Begrepp kring klassifikation och diagnos 8(5) tm inition kommentar och kodning (inom vård och omsorg:) det att ange vilken ell vilka kod som ska användas för att beskriva en viss företeelse Exempel på företeels som kan kodas är diagnos (diagnoskod, ICD-kod), åtgärd (KVÅ-kod), funktionstillstånd (ICF-kod) och läkemedel (ATC-kod). ICD står för den intnationella sjukdomsklassifikationen (Intnational Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems). KVÅ står för klassifikation av vårdåtgärd. ICF står för klassifikation av funktionstillstånd, funktionshind och hälsa (Intnational Classification of Functioning, Disability and Health). ATC står för Anatomical Thapeutic Chemical Classification System. tmpost tm synpunkt på tm, inition och kommentar x x Innebär kodningen vkligen att man ang vilken kod som ska användas för att beskriva en företeelse? En beskrivning kan med fördel göras med en fritextformuling, en kod är i sig en ganska dålig beskrivning. Momentet kodning innebär snarare att man genom att ange en kod dokumentar till vilken kategori i ett kodvk som en företeelse förs.

9 Regl och tillstånd/fackspråk och Tmlista samt svarsmall Begrepp kring klassifikation och diagnos 9(5) tm inition kommentar och kodning (i biobankssammanhan g:) opation vid vilken data övsätts från en form till en annan kodvk enklare form av klassifikation med tillhörande kod Benämningen kodning bör inte användas som altnativ till t.ex. pseudonymising ell ommärkning ell motsvarande. Exempel är kodvk för kön, för boenorm och för vksamhetsområde. Socialstyr elsens tmbank, beslutad 2009 [Finns med för att visa att kodning kan ha lite olika betydelse i olika sammanha ng] tmpost tm synpunkt på tm, inition och kommentar x x Är det vkligen ett krav att ett godvk ska innehålla kod? Det kan låta självklart men det är nog ofta som kodvk får beteckna uppsättning kategori utan att kategorinas eventuella kod ingår i begreppet. Kodvket för vksamhetsområde är i så dåligt skick att det kanske är ett mindre väl valt exempel.