Överviktiga barn och tonåringars uppfattning om energibalansmätning

Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap Överviktiga barn och tonåringars uppfattning om energibalansmätning Författare Ann-Sofie Jenkin Handledare Roger Olsson Naomi Wiksten Examensarbete i vårdvetenskap 15 hp Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Examinator Mariann Hedström VT 2012

SAMMANFATTNING Syfte Syftet med studien var att undersöka hur energibalansmätning och aktivitetsregistrering med indirekt respiratorisk kalorimetri, accelerometer, kostdagbok och aktivitetsdagbok, uppfattades av överviktiga barn och tonåringar och att jämföra uppfattningarna mellan barn i olika åldrar och av olika kön. Metod 129 överviktiga barn valdes ut med ett konsekutivt urval då de kom för energibalansmätning på Energimetaboliska laboratoriet vid Uppsala Universitet mellan 2008 och mars 2012. En enkät fylldes i av barnen efter att de genomgått en mätdag på laboratoriet samt fyra mätdagar självständigt i hemmet. Enkäten innehöll elva frågor varav tio frågar handlade om de olika mätmetoderna som barnen genomgått. Författarna koncentrerade sig på fyra av dessa mätmetoder. Frågorna besvarades med hjälp av femgradiga skalor, varav resultaten sammanställdes för en statistisk analys. Resultat Huvudresultatet visade att alla fyra mätmetoder uppfattades någorlunda likvärdigt av barnen, oavsett kön. Dock kunde det påvisas att den yngre åldersgruppen (4-9 år) överlag hade tendenser till en positivare uppfattning av mätmetoderna än barnen i åldrarna 10-13 och 14-17 år. Ingen signifikans kunde påvisas från de olika resultaten. Slutsats Sammanfattningsvis framkom att ett behov av förbättring för vissa av mätinstrumenten fanns. Resultatet visade också att det fanns ett behov för effektivisering av vissa mätmetoder, ny design för instrumenten samt hjälpmedel för att uppnå bra registrering av kost och aktiviteter. Nyckelord: Barn, Fetma, Nutrition, Energibalansmätning, Aktivitetsdagbok, Accelerometer, Kostregistrering. 2

ABSTRACT Aim The aim of this study was to investigate how energy balance measurements and activity recording with indirect respiratory calorimetry, accelerometers, diet diary and activity diary, was perceived by overweight children and adolescents and to compare perceptions between children of different ages and of different genders. Method 129 obese children were selected using a consecutive selection when they came for energy measurement in the Methabolic Laboratory at Uppsala University between 2008 and March 2012. A questionnaire was filled out by the children after they had undergone a measurement day in the laboratory and four independently measured days at home. The questionnaire contained eleven questions, ten of which asked about the different methods, which the children experienced. The authors focused on four of these methods. The questions were answered using five-point scales, of which the results were compiled for statistical analysis. Results The main results showed that all four methods were considered fairly equivalent by the children, regardless of gender. However, it could be shown that the younger age group (4-9 years) generally had tendencies of a more positive perception of the measurement methods than children aged 10-13 and 14-17 years. No significance could be demonstrated by the different results. Conclusion In conclusion the authors found that a need for improvement for some of the instruments was necessary. The results also showed that there was a need for rationalization of certain methods, new design for the instruments and means of achieving good registration of diet and activities. Keywords: Children, Obesity, Nutrition, Energy measurement, Activity log, Accelerometer, Diet registration. 3

ORDLISTA VIPS-modellen = Välbefinnande, Integritet, Prevention och Säkerhet. En modell för sjuksköterskans dokumentation som bygger på omvårdnadsprocessen inom sjukvården. Modellen är ett resultat av forskning och översattes till svenska år 1991 (Ehnfors, 1998). IFV = Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap. En institution vid Uppsala Universitet som bedriver undervisning inom läkarprogrammet, sjuksköterskeprogrammen och mastersprogrammet i folkhälsa, såväl som ett antal fristående kurser. Dessutom arbetar IFV med forskning inom folkhälso- och vårdvetenskap via tolv forskargrupper (Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap [IFV], u.å.). SNR = Svenska Näringsrekommendationer Rekommendationer som togs fram 2005 gällande vad en person behöver i genomsnitt per dag av energi och näringsämnen för att leva ett sunt liv (Livsmedelsverket, 2012). SBU = Statens Beredning för medicinsk Utvärdering En fristående myndighet som kritiskt granskar de behandlings- och diagnosticeringsmetoder som används inom sjukvården (Statens Beredning för medicinsk Utvärdering [SBU], 2002). TEE = Total Energy Expenditure Kroppens totala energiförbrukning, det vill säga summan av basalmetabolismen och energin som går åt vid vardaglig fysisk aktivitet och fysisk träning samt födans termogenes (Andersson & Göranzon, 2008). BARN = Enligt Förenta Nationernas (FN) barnkonvention är varje människa under 18 år ett barn (UNICEF, 2012). Författarna till detta arbete kommer att dela upp barnen i olika åldersgrupper (barn och tonåringar) för att förtydliga resultatet där det är nödvändigt. BMR = Basal Metabolic Rate Den energi som går åt när kroppen är i vila för att styra viktiga organ i kroppen (Andersson & Göranzon, 2008). 4

PAL = Physical Activity Level Den energi som går åt när kroppen är fysiskt aktiv. PAL kan räknas ut med formeln TEE/BMR, det vill säga kvoten av den totala energiförbrukningen och vilometabolismen (Andersson & Göranzon, 2008). 5

INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. INTRODUKTION... 8 1.1 Nutrition i sjuksköterskans arbete... 8 1.2 Energimetaboliska laboratoriet i Uppsala... 9 1.3 Vikten av fysisk aktivitet hos barn och tonåringar... 10 1.4 Barnfetma och dess konsekvenser... 10 1.5 Mätmetoder inom energibalansmätning... 11 1.6 BMI... 13 1:7 Energibalansmätning hos barn och tonåringar... 13 1.8 Problemformulering... 14 1.9 Syfte... 14 1.10 Frågeställningar... 14 2. METOD... 15 2.1 Design... 15 2.2 Urval... 15 2.3 Datainsamlingsmetod... 16 2.4 Procedur/tillvägagångssätt... 16 2.5 Bearbetning och analys... 17 2.6 Etiska överväganden... 18 3. RESULTAT... 19 3.1 Barn och tonåringars uppfattningar... 19 3.2 Skillnader i uppfattningar mellan könen... 21 3.3 Skillnader i uppfattningar mellan åldergrupper... 23 4. DISKUSSION... 24 4.1 Sammanfattning... 24 4.2 Resultatdiskussion... 25 4.3 Metoddiskussion... 28 4.4 Projektets betydelse... 29 4.5 Slutsats... 30 5. REFERENSER... 31 BILAGA 1... 34 BILAGA 2... 37 BILAGA 3... 41 6

BILAGA 4... 42 BILAGA 5... 43 7

1. INTRODUKTION Sjuksköterskans arbete regleras av Socialstyrelsens Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005). Där sammanfattar Socialstyrelsen vilka uppgifter en sjuksköterska har i sin arbetsroll. Sjuksköterskans arbete ska präglas av ett etiskt förhållningssätt och bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet. Det faller också på sjuksköterskan att känna igen risker och förebygga eventuella faror för patientens hälsa, samt att främja hälsosamma livsstilsförändringar. Hälso- och sjukvårdslagen (SFS, 1982:763) klargör vilka ansvarsområden sjuksköterskan har. Enligt lagen ska sjuksköterskan förebygga ohälsa genom att bedriva en verksamhet som stödjer individer med ökad sårbarhet, samt genom att arbeta hälsofrämjande och förebyggande. För att uppnå detta mål behövs ett bra samarbete med personal från andra kompetensområden. För barn med övervikt och fetma är sjuksköterskans kunskap om hälsofrämjande åtgärder av största vikt eftersom detta kunnande kan vara till ytterligare stöd för dessa grupper och hjälpa dem till ett hälsosammare liv (DiNapoli, Sytnyk & Waddicor, 2011). 1.1 Nutrition i sjuksköterskans arbete Enligt Bjerkreim (2006) är det grundläggande för sjuksköterskans kompetens att kunna bedöma patienters näringsstatus och näringsbehov. Bedömningen sker interaktivt, med bakgrund i patientens sjukdomshistoria, kliniska observationer och undersökningar. Det är därför viktigt som sjuksköterska att ha kunskap om hur kost- och dryckesvanor mäts och bedöms relaterat till exempelvis aptit, samt vilka verktyg som är lämpliga för att bedöma dessa aspekter. Det är även viktigt att kunna bedöma patientens intag och utgifter av energi och veta vilka sätt det finns för att mäta energibalans. Socialstyrelsen nämner vidare att sjuksköterskan behöver kunna tillämpa omvårdnadsprocessen på ett självständigt sätt genom observation och bedömning (Socialstyrelsen, 2005). Detta görs bland annat med hjälp av VIPS-modellen. Näring ses som grundläggande för patientens hälsotillstånd, därför finns ett eget sökord i VIPS-modellen som behandlar nutrition. Där står bland annat att sjuksköterskan ska observera under- och övervikt, patientens upplevelser kring mat och nutrition, eventuella nutritionsproblem samt påverkan av ämnesomsättning och vätske- och elektrolytbalans (Ehnfors, 1998). 8

DiNapoli, Sytnyk och Waddicor (2011) har studerat sjuksköterskors uppfattningar och attityder till barnfetma. Tidigare forskning DiNapoli och medarbetare har gjort har visat på att föräldrar gärna vänder sig till sjukvårdspersonal för att få råd om deras barns övervikt, och inte till någon som känner barnet väl, exempelvis en lärare, för att kunna utreda eventuell orsak till övervikten. Detta innebär att det är av vikt att sjukvårdspersonal har rätt sorts kunskap för att kunna ge råd om fysisk aktivitet och kost. Studien visade att sjuksköterskor saknar både kunskap och insikt om sin förmåga att undervisa sina unga patienter om övervikt och fetma. Över 90 procent av de sjuksköterskor som tillfrågades uppgav detta. DiNapoli och medarbetare menar också att undervisningsmaterial om barnfetma, behandlingsmetoder etcetera borde finnas mer tillgängligt för sjuksköterskor, för att öka deras kunskap och självförtroende. Att inte ha tillgång till rätt undervisningsmaterial upplevdes som ett stort hinder av sjuksköterskorna när det handlade om att undervisa barn och deras föräldrar om övervikt och fetma. Andra faktorer som spelade in var bland annat tidsbrist och bristande kunskap om sådant som rör övervikt och fetma. För att kunna få bukt med fetmaepidemin och den växande barnfetman anser artikelns författare att sjuksköterskor måste få mer utbildning inom detta område som hjälper dem att i sin tur utbilda sina patienter om övervikt och fetma. 1.2 Energimetaboliska laboratoriet i Uppsala Energimetaboliska laboratoriet vid Uppsala universitet är en del av Institutionen för folkhälsooch vårdvetenskap (IFV). Där mäts kroppssammansättning och energibalans i vila och aktivitet. De utför även aktivitetsmätning och kostregistrering i hemmiljö med hjälp av bland annat självregistrering i kost- och aktivitetsdagböcker. Energimetaboliska laboratoriet är ett av två forskningslaboratorier inom forskningsverksamheten vid Klinisk nutrition och metabolism (KNM). KNM bedriver forskning inom två huvudsakliga områden, nämligen Klinisk sjukdoms- och åldersrelaterad nutrition samt Preventiv nutrition och metabolism. Preventiv nutrition och metabolism innefattar nutritionsepidemiologi, samt interventionsstudier inom fetma och kost för att undersöka konsekvenser för insulinkänslighet och risken för hjärt-kärlsjukdomar. Det pågår en fetmaepidemi inom västvärlden vilket gör att det Energimetaboliska laboratoriet bedriver forskning inom detta specifika område, däribland barnfetma och dess orsaker. Vid laboratoriet forskas det kring insulinresistens, energiomsättning och aktivitet, för att se hur dessa faktorer hör ihop med utvecklingen av fetma, samt forskning kring sömn och dess påverkan på glukosmetabolism (IFV, u.å.). 9

1.3 Vikten av fysisk aktivitet hos barn och tonåringar Nationellt centrum för främjande av fysisk aktivitet hos barn och ungdom (NCFF) har tillsammans med Barnläkarföreningens arbetsgrupp för epidemiologi, sammanställt en rapport där de går igenom vad forskningsresultat kring de hälsovinster som påvisas för barn som är fysiskt aktiva. NCFF skriver i rapporten att allt fler barn och tonåringar är inaktiva, både på sin fritid och i skolan, trots att skolan har till uppgift att främja fysisk aktivitet, bland annat genom att ämnet Idrott och hälsa ingår i läroplanen. Trots att alla barn läser Idrott och hälsa skiljer sig deras fysiska aktivitetsnivå åt. Det syns bland annat skillnader mellan flickor och pojkar, och mellan barn med olika sociala bakgrunder. Endast 30 procent av flickorna uppgav att de byter om och bli svettiga på skolidrotten, medan 70 procent av pojkarna uppgav samma sak (Nationellt centrum för främjande av fysisk aktivitet [NCFF], 2005). Låg aktivitetsnivå ger en ökad risk för en mängd olika ohälsotillstånd, exempelvis hjärt- och kärlsjukdomar, diabetes typ II samt vissa former av cancer. Inaktivitet har visat sig vara en lika hög riskfaktor för hjärt- och kärlsjukdom som rökning, högt blodtryck, högt kolesterolvärde och övervikt. NCFF listar i sin rapport fyra slutsatser, vilka förespråkar fysisk aktivitet i barndomen. Fysiskt aktiva barn blir friskare senare i livet, de får högre syreupptagningsförmåga i vuxen ålder och bygger upp skelettet i barndomen så att de har mer benmassa att ta av i vuxen ålder. Fysisk aktivitet ger även en bättre balans mellan energiintag och förbrukning, vilket förebygger övervikt och fetma (NCFF, 2005). Livsmedelsverket skriver i de Svenska Näringsrekommendationerna (SNR) att barn och tonåringar bör ägna minst 60 minuter per dag åt fysisk aktivitet. Dessa 60 minuter kan med fördel delas upp i kortare tidsperioder, utspridda över dagen. Aktiviteterna bör vara så varierande som möjligt för att barn ska få ut det mesta av den fysiska aktiviteten och ta del av de hälsovinster detta ger. Om Livsmedelsverkets rekommendationer följs utvecklas barns hjärt- och lungkapacitet, muskelstyrka, flexibilitet, snabbhet, rörlighet, reaktionsförmåga och koordination till det bättre (Livsmedelsverket, 2012). 1.4 Barnfetma och dess konsekvenser Övervikt och fetma har blivit ett stort problem i västvärlden och ett hot mot god folkhälsa, vilket gör det viktigt att fånga upp överviktiga och feta barn för att minska risken för att detta problem blir kvarstående i vuxen ålder. Övervikt och fetma leder inte bara till problem för individen i framtiden utan kan även bli ett samhällsproblem med stora kostnader, bland annat 10

inom vården. Barnfetma blir också en grund för allvarliga följdsjukdomar som kan utvecklas redan i tidig ålder eller utspela sig senare i det vuxna livet. De vanligaste somatiska sjukdomarna relaterade till övervikt och fetma är bland andra diabetes typ II, hjärt- och kärlsjukdomar, ledbesvär, högt blodtryck och barnlöshet i vuxen ålder (SBU, 2002). Enligt Folkhälsorapporten skriven av Socialstyrelsen (2009) är risken mindre att utveckla övervikt och fetma i vuxen ålder om problemet utreds i relativt ung år, före fyra års ålder. Vidare menar Folkhälsorapporten att den somatiska ohälsa övervikt och fetma orsakar är resurskrävande i den framtida vården samt är både fysiskt och psykiskt krävande för den drabbade. De somatiska konsekvenserna såsom diabetes typ II och ledbesvär riskerar att försämra barnens livskvalité i framtiden, med låg självkänsla och depression som följd (Rydh & Sandström, 2010). Medan det har forskats mycket på de somatiska negativa konsekvenserna av övervikt och fetma finns det endast ett fåtal studier på övervikt och fetmans inverkan på psyke och livskvalité. SBU:s rapport (2002) nämner barns låga självförtroende och självkänsla som en konsekvens av övervikt och fetma, vilket senare i livet kan leda till depressioner. 1.5 Mätmetoder inom energibalansmätning I en studie skriven av Rodriguez et al (2002) har författarna jämfört olika sätt att mäta energibalans hos överviktiga barn och tonåringar. De mätmetoder som jämförts är accelerometer, hjärtfrekvensmätning tillsammans med indirekt respiratorisk kalorimetri samt aktivitetsdagbok. Författarna fann att metoden med hjärt-frekvensmätning gav ett exakt resultat, och metoden uppfattades objektiv, enkel, kostnads-effektiv och tolererades bra av patienterna. Resultaten av mätningen med accelerometer och aktivitetsdagbok stämde väl överens med mätningarna som gjorts med hjärtfrekvensmätare. Trots detta menar Rodriguez och medarbetare att accelerometer och aktivitetsdagbok bör användas med försiktighet. Vid användandet av aktivitetsdagbok som mätinstrument överskattas ofta energiutgifterna vid fysisk aktivitet samtidigt som energiutgifterna vid vila och sömn ofta underskattas. Detta gör att det kan bli felvärden enligt artikelns författare. Vid användandet av accelerometer finns i nuläget ingen skala anpassad för barn som med 100-procentig säkerhet kan översätta accelerometerns uppmätta värde till total energiförbrukning (TEE - Total Energy Expenditure). Metoder som används för att bestämma energiutgifter och aktivitetsnivåer är bland annat, direkt kalorimetri, indirekt respiratorisk kalorimetri, dubbelmärkt vatten samt olika typer av 11

rörelse- och hjärtfrekvensmätare. Den direkta kalorimetrin innebär att personen sitter i en isolerad kammare som registrerar personens värmeavgivning vilket speglar energiomvandlingen i kroppen, eftersom all energi så småningom omvandlas till värme. Indirekt respiratorisk kalorimetri innebär att syrgaskonsumtionen och koldioxidproduktionen mäts under en viss tid. Därigenom kan energiförbrukningen fastställas då andelen syrgas som konsumeras av kroppen avspeglar kroppens energiförbrukning i vila. Vilometabolism (BMR Basal Metabolic Rate) kan räknas ut med hjälp av formler utifrån kön och ålder. Vid metoden med dubbelmärkt vatten (DLW Doubly labeled water) ges patienten ett speciellt vatten med isotoper som fördelar sig i kroppens vätskerum, och genom urinprov mäts sedan omsättningen av isotoperna i kroppen (Andersson & Göranzon, 2008). Några osäkrare metoder för att beräkna energiförbrukning är till exempel, accelerometer, stegräknare, hjärtfrekvensmätning samt aktivitetsdagbok. Accelerometer och stegräknare registrerar rörelser i ett eller flera plan och kan genom detta visa en persons ungefärliga energiförbrukning. Vid hjärtfrekvensmätning används individuella kalibreringskurvor för att räkna ut syrgasomsättningen vid en viss hjärtfrekvens, på så sätt kan energiförbrukning räknas ut. Den fysiska aktivitetsnivån, även kallat PAL-värde (Physical Activity Level), motsvarar en individs genomsnittliga fysiska aktivitet under ett dygn, och ger en överblick av hur aktiv individen är i förhållande till personens basala energiförbrukning. För att kunna räkna ut den fysiska aktivitetsnivån får personen fylla i en aktivitetsdagbok. Sedan kan aktiviteterna utvärderas och beräknas utifrån tabeller för att komma fram till energiförbrukningen av de olika aktiviteterna. Hur exakta uppgifter som behövs för undersökningen styr hur ofta personen behöver fylla i aktivitetsdagboken, exempelvis i intervaller á 15 minuter. Detta räknas sedan ihop med basalmetabolismen och födans termogenes (den ökade energiförbrukningen efter måltid) till dygnets totala energiförbrukning (Andersson & Göranzon, 2008). För att bestämma en persons energibalans måste information också finnas om personens näringsintag. Ett sätt att ta reda på detta är genom så kallad kostregistrering, där personen får föra dagbok över allt som intagits under en viss tidsperiod. Registreringen brukar fortgå 1-7 dagar. Beroende av hur exakt information som behövs kan patienten antingen fylla i övergripande matvanor, eller mer exakta uppgifter, så som vikt och näringssammansättning av den intagna födan (Abrahamsson, 2008). 12

Tidigare forskning som gjorts kring mätningen av aktivitetsnivåer hos överviktiga och feta barn har bland annat visat att det inte finns något 100- procentigt säkert sätt att mäta dessa nivåer, då de skalor som används i nuläget inte är anpassade efter dessa grupper (Hemlin & Henriksson, 2010). 1.6 BMI Enligt World Health Organisation (WHO) var 43 miljoner barn överviktiga år 2010. Övervikt mäts ofta i måttet BMI (Body Mass Index) vilket beräknas enligt formeln kg/m2, och anger en persons vikt i relation till längden. WHO anger att ett BMI som är högre än eller lika med 25 innebär övervikt och ett BMI som är högre än eller lika med 30 innebär fetma (World Health Organisation [WHO], 2012). SBU (2002) menar att BMI som måttenhet har vissa brister, speciellt när det gäller att definiera övervikt hos barn, eftersom barn fortfarande växer och kan vara kortväxta respektive långväxta i olika perioder. BMI tar heller inte hänsyn till fördelningen av fett och muskler i kroppen. På grund av denna problematik har en utökning av BMI tagits fram; ISO-BMI (International Standard Organisation-Body Mass Index) vilket fungerar för barn. I denna version skiljer sig viktklassificeringarna och gränserna för övervikt och fetma samt varierar beroende på vilken ålder barnet är i (Torgerson, Flodmark & Andrén, 2009). 1.7 Energibalansmätning hos barn och tonåringar I en studie av John J. Reilly (1998) gjordes en litteraturgenomgång med syfte att undersöka vilka tillämpningar som finns för mätning av kroppssammansättning och energibalans hos barn och tonåringar, samt vilka faktorer som ska tas i åtanke när aktuell mätmetod väljs ut. Reilly har listat ett antal frågor som är viktiga att ta hänsyn till när man väljer vilken mätmetod man ska använda för att mäta ett barns kroppssammansättning och energibalans. Dessa frågor berör de faktorer som han menar att man måste ta hänsyn till, och han understryker att om man inte kan besvara dessa frågor på ett adekvat sätt ska energibalansmätningsmetoder användas med stor försiktighet på barn. Den fråga som inleder Reillys lista är huruvida mätmetoden är acceptabel för barnet. Han lägger med andra ord stor vikt vid om barnet accepterar mätmetoden utan risk för trauma, obehag eller otrevliga upplevelser. 13

1.8 Problemformulering En växande grupp inom samhället och sjukvården är barn som är överviktiga och feta. Stora krav ställs på sjukvårdspersonalen att ha rätt redskap och kunskap för att kunna hjälpa dessa barn och deras föräldrar till ett hälsosammare liv. Det är viktigt att förebygga övervikt och fetma redan i barndomen eftersom detta i framtiden kan leda till somatiska problem och psykiska problem när barnen växer upp. Sjukvårdspersonalen måste dels kunna ge rätt råd till barn och föräldrar samt veta vilka metoder som finns tillgängliga för att hjälpa barnen, exempelvis vilka sätt som finns för att mäta metabolism. Tidigare forskning har visat att det kan ifrågasättas hur bra de mätmetoder är som används i nuläget för att registrera aktivitetsnivån och energiomsättningen hos överviktiga och feta barn. En aspekt som inte utforskats är hur mätmetoderna och mätningsmomenten uppfattas av dessa barn, om det finns några skillnader i uppfattningar mellan pojkar och flickor samt mellan olika åldersgrupper. I tidigare studier har det dock framkommit att det är viktigt att ta hänsyn till barnets tolerans av de olika metoderna vid valet av energibalansmätningsmetod, för att undvika att barnet får en otrevlig upplevelse. 1.9 Syfte Syftet med studien är att undersöka hur energibalansmätning och aktivitetsregistrering med indirekt respiratorisk kalorimetri, accelerometer, kostdagbok och aktivitetsdagbok, uppfattas av överviktiga barn och tonåringar, samt att jämföra uppfattningar mellan barn i olika åldrar och av olika kön. 1.10 Frågeställningar 1. Hur uppfattar de barn och tonåringar, som kommer till energimetaboliska laboratoriet, mätning med indirekt respiratorisk kalorimetri, accelerometer, kostdagbok och aktivitetsdagbok? 2. Finns det skillnader i hur pojkar och flickor uppfattar mätning med indirekt respiratorisk kalorimetri, accelerometer, kostdagbok och aktivitetsdagbok? 3. Finns det skillnader i hur barn av olika åldersgrupper uppfattar mätning med indirekt respiratorisk kalorimetri, accelerometer, kostdagbok och aktivitetsdagbok? 14

2. METOD 2.1 Design Studien som genomfördes var en enkätundersökning och den studiedesign som användes var en deskriptiv tvärsnittsstudie. 2.2 Urval Deltagarna valdes ut med ett konsekutivt urval (Polit & Beck, 2008) då alla överviktiga och feta barn som kom till Energimetaboliska laboratoriet tillfrågades om deltagande i den aktuella studien. De barn som inkluderades i studien var alla överviktiga och feta barn som kom för energibalansmätning på Energimetaboliska laboratoriet. Två barn exkluderades från denna undersökning för att de var yngre än Antal 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Flickor Pojkar 4-9 år 9 11 10-13 år 12 31 14-17 år 28 38 Diagram 1: Studiedeltagare n= 129 fyra år. Barnen delades in i tre åldersgrupper; 4-9 år, 10-13 år samt 14-17 år. Bortfallet bestod av de barn som inte fyllde i och skickade in sin enkät. 129 barn deltog i enkätundersökningen där fördelningen var 49 flickor och 80 pojkar. Åldersfördelningen framgår av ovanstående diagram (se diagram 1). Antalet bortfall var 22 barn i könsfördelningen, 6 flickor och 16 pojkar. Det slutliga antalet barn vilka var delaktiga i undersökningen blev sammanlagt 107 stycken. Ålders- och könsfördelningen på bortfallet framgår av diagram 2. Det största bortfallet ligger hos tonårspojkarna med 24 % medan flickorna i samma ålder låg på 15 %. Pojkar 4-9 år Pojkar 10-13 år Pojkar 14-17 år Flickor 4-9 år Flickor 10-13 år Flickor 14-17 år 9% 11% 15% 24% 28% 13% Diagram 2: Bortfall per åldersgrupp Bortfall 12 10 8 6 4 2 0 BMI 20-25 BMI 25-30 BMI 30-35 BMI 35-40 BMI 40-45 BMI 45-50 Tjejer 0 1 0 5 0 0 Killar 1 3 4 5 1 2 Diagram 3. Bortfall relaterat till BMI 15

Det minsta bortfallet sågs hos flickor mellan 4-9 år och 10-13 år med 11 % och 9 %. Pojkarna i samma åldersgrupper ligger på 28 % respektive 13 %. Sammantaget sågs ett större bortfall hos pojkarna än hos flickorna med 20 % mot 12 %. Även ett större bortfall kunde ses hos barn med ett högre BMI, vilket framgår av diagram 3. Barn med BMI på 35-50 stod för 59 % av bortfallet i denna studie. Enkäten gavs till 129 barn, vilka genomförde energibalansmätning vid Energimetaboliska laboratoriet. Från dessa barn inkom 107 enkäter som alla användes i studien. Till bortfall räknades endast de enkäter som inte inkom till laboratoriet. De enkäter som inte var fullständigt ifyllda användes i den mån det var möjligt. Om ett barn fyllde i en av tre frågor användes svaret från den ifyllda frågan istället för att hela enkäten kasserades. 2.3 Datainsamlingsmetod Mätinstrumentet som användes för denna studie var en enkät (se bilaga 1) som gavs ut till alla barn som skulle genomgå energibalansmätning på Energimetaboliska forskningslaboratoriet vid enheten för Kliniskt nutrition och metabolism vid Uppsala universitet. Enkäten innefattade frågor rörande olika bedömningsmetoder för energibalans och nutritionsstatus, författarna valde att koncentrera sig på fyra av dessa. Metoder som behandlades specifikt i arbetet var indirekt respiratorisk kalorimetri, accelerometer, kostdagbok samt aktivitetsdagbok. Enkäten innehöll elva olika frågor rörande de mätmetoder som barnen genomgått under dagen på Energimetaboliska laboratoriet, samt hemma under de fyra påföljande dagarna. En självskattningsskala med ansiktsuttryck, samt numrering, användes där barnen kunde fylla i hur de hade uppfattat de olika mätmetoderna. Skalan hade fem steg; Mycket bra (1 p), Bra (2 p), Okej (3 p), Dåligt (4 p), Mycket dåligt (5 p). Det fanns även ett fält för kommentarer efter varje fråga där barnet eller vårdnadshavaren kunde skriva egna formuleringar. Vid frågorna som behandlade aktivitetsdagboken och kostdagboken fanns även plats för barnet att kryssa i om dagboken fylldes i Själv eller Tillsammans med vuxen. 2.4 Procedur/tillvägagångssätt Huvudprojektet som enkäten ingår i, startade år 2008 och fortgår än idag. Barnen som deltog i projektet kom i kontakt med överviktsenheten via primärvården där nutritionsstatusbedömning ingick i själva behandlingen av deras övervikt. Innan första besöket på 16

Energimetaboliska enheten skickades ett informationsblad ut (se bilaga 2), där det framgick vad som skulle göras under besöket och hur mätningarna skulle gå till. Väl på plats fick deltagande barn samt vårdnadshavare fylla i en större enkät kring olika livsstilsvanor, samtidigt som de fick godkänna om undersökningarna kunde användas i forskningssyfte. När detta var avklarat utfördes en ordentlig genomgång av mätningsmomenten och tid för frågor gavs till patienten. Vid denna genomgång närvarade personal såsom dietist, sjukgymnast och sjuksköterska för att säkerställa att patienten fick adekvat information. Patienten gavs även tid till att själv prova på hur det fungerade att exempelvis fylla i en aktivitetsdagbok. Efter att ha gått igenom enkäten och de aktuella mätningarna i informationsbladet genomfördes indirekt respiratorisk kalorimetri och i samband med detta utfördes även en glukosbelastning. Därefter skickades patienterna hem med accelerometer, kost- och aktivitetsdagbok samt enkät. Efter fyra mätdagar skickades alla mätinstrument tillbaka till laboratoriet tillsammans med den ifyllda enkäten. Enkäten som gavs ut utformades av Roger Olsson vid Energimetaboliska laboratoriet. 2.5 Bearbetning och analys Resultaten från enkäten matades in i SPSS-program (Statistical Packages for the Social Sciences), och analyserades därefter. Eventuella kommentarer skrivna av deltagarna analyserades tematiskt, med hjälp av teman och kategorier som för ändamålet formulerades av författarna. Dessa kommentarer lades till som en del i besvarandet av frågeställningarna för att styrka resultatet. Den skaltyp som användes i enkäten var en ordinalskala. De olika svaren fick ett siffervärde då detta gjorde det lättare att analysera dem i ett dataprogram (Ejlertsson, 2003). Fråga 1: Hur uppfattar de barn och tonåringar, som kommer till energimetaboliska laboratoriet, mätning med indirekt respiratorisk kalorimetri, accelerometer, kostdagbok och aktivitetsdagbok? De olika siffervärdena matades in i SPSS. Sedan presenterades dessa värden i tabeller som visade hur deltagarna hade skattat de olika mätmetoderna. En tabell för vardera mätmetod presenterades och utifrån dessa tabeller kunde frekvensfördelning, centralmått och spridningsmått utläsas (Ejlertsson, 2003). Fråga 2: Finns det skillnader i hur barn av olika kön uppfattar mätning med indirekt respiratorisk kalorimetri, accelerometer, kostdagbok och aktivitetsdagbok? Då skalan var på ordinalnivå gjordes ett Mann-Whitneys U-test för att analysera för skillnader mellan könen 17

(Ejlertsson, 2003). Fråga 3: Finns det skillnader i hur barn av olika åldersgrupper uppfattar mätning med indirekt respiratorisk kalorimetri, accelerometer, kostdagbok och aktivitetsdagbok? Barnen var uppdelade i tre olika åldersgrupper och eventuella skillnader analyseras med Kruskal-Wallis ANOVA (The Analysis Of Variance). Post-hoctesterna skulle behöva räknas ut för hand om signifikans påvisades (Polit & Beck, 2008). 2.6 Etiska överväganden Det är alltid problematiskt att genomföra forskning där barn är involverade, dels på grund av att det behövs samtycke från både barn och föräldrar, samt för att barns autonomi aldrig är fullständig, utan påverkas av vårdnadshavare. Det är också svårare för barn att förstå konsekvenser av att delta i en studie, samtidigt som det är svårt för dem som genomför studien att få adekvat samtycke från barn. Barnet ska informeras om allt relevant rörande studien och det räcker inte att bara få samtycke från vårdnadshavaren. Det har satts en gräns vid 15 års ålder vad gäller samtycke vid forskning som involverar barn. Barn som är över 15 år har rätt att få information om vad forskningen innebär och ska sedan själva ta ställning till om de vill delta eller inte. Barn som är under 15 år ska också få information om det som rör forskningen, men det är vårdnadshavaren som avgör om barnet ska delta i forskningen eller inte. Dock kan barnet motsätta sig vårdnadshavarens beslut om barnet är medveten om vad forskningen innebär och kan ta ett sådant beslut. I praktiken försöker forskare ofta att så långt det är möjligt få samtycken från både barn och vårdnadshavare (Codex, 2011). Författarna har givits tillåtelse att använda redan inhämtad information i form av enkätsvar som insamlats av handledare Roger Olsson. Alla barn och vårdnadshavare vilka deltog i enkätundersökningen har godkänt att deras uppgifter används i forskningssyfte. Inga identitetshandlingar kommer att föras ut från Energimetaboliska laboratoriet, endast om dessa är avidentifierade eller kodade dokument. 18

3. RESULTAT 3.1 Barn och tonåringars uppfattningar om mätning med indirekt respiratorisk kalorimetri, accelerometer, kostdagbok och aktivitetsdagbok En frekvensberäkning genomfördes för att se hur många barn som hade angivit respektive svar. Svarsfrekvensen för hur indirekt respiratorisk kalorimetri uppfattas var 99,2 % (n=106). Endast en deltagare hade valt att inte svara på frågan. Medelvärdet för hur barnen hade skattat sin upplevelse låg på 2,19, mellan Okej och Bra. De flesta barnen svarade Bortfall Mycket dåligt Dåligt Okej Bra Mycket bra 0 10 20 30 40 Mycket bra Bra Okej Dåligt Mycket dåligt Bortfall Antal 29 38 33 2 4 1 Diagram 4. Uppfattning av indirekt respiratorisk kalorimetri n= 106 att de hade en Bra upplevelse av mätmetoden med indirekt respiratorisk kalorimetri. Fördelningen av svaren framgår av diagram 4. Standardavvikelsen hade ett värde av 0,99. Utifrån de kommentarer som inkom i samband med enkäterna har en tematisk analys utförts. Där framkom det att barnen generellt tyckte att mätmetoden var tråkig, de blev trötta av den samt att de kände sig instängda. Svarsfrekvensen för frågan om hur barnen uppfattade mätning med accelerometer var 82 % (n=88). Svarens fördelning framgår av diagram 5. Medelvärdet för vad barnen svarade var 2,59, det vill säga mellan Okej och Bra. Lika många barn svarade Bra som Okej Bortfall Mycket dåligt Dåligt Okej Bra Mycket bra 0 5 10 15 20 25 30 Mycket Mycket bra Bra Okej Dåligt Bortfall dåligt Antal 20 24 24 12 8 19 Diagram 5. Uppfattning av accelerometer n= 88 19

angående denna mätmetod. Standardavvikelsen låg på 1,23. Gemensamt för barnens uppfattningar kring accelerometer som mätmetod var att denna upplevdes som jobbig och obekväm. 83 % (n=89) av barnen svarade på frågan om vad de tyckte om att fylla i kostdagboken. Diagram 6 visar fördelningen av svaren. Medelvärdet för hur barnen uppfattade kostdagboken var 2,55, mellan Okej och Bra. Standardavvikelsen låg på 0,9. 72 % (n=64) angav att de hade fyllt i dagboken tillsammans med en vuxen medan 21 % (n=19) angav att de hade gjort 70 60 50 40 30 20 10 0 Mycket bra Bra Okej Dåligt Mycket dåligt Bortfall Antal 10 32 38 6 3 18 0 Fyllde i själv 19 Fyllde i med vuxen 64 Diagram 6. Uppfattning av kostdagboken n= 89 det självständigt. Vad som framgick av den tematiska analysen av kostdagboken var att den upplevdes som tråkig, svårt och jobbig. Info. Av barnen som skickade in enkäten hade 82 % (n=84) svarat på frågan om hur de uppfattat att fylla i aktivitetsdagboken. Hur barnen svarade visas i diagram 7. Medelvärdet för hur barnen skattade upplevelsen att fylla i en aktivitetsdagbok var 2,62. De flesta barn hade skattat upplevelsen som Okej eller 60 50 40 30 20 10 0 20 Mycket bra Bra Okej Dåligt Mycket dåligt Bortfall Antal 7 27 43 5 2 23 0 Fyllde i själv 21 Fyllde i med vuxen 56 Diagram 7. Uppfattning av aktivitetsdagboken n= 84 Bra. Standardavvikelsen hade ett värde av 0,82. Barnen svarade också på om de hade fyllt i aktivitetsdagboken självständigt eller tillsammans med en vuxen. 20 % (n=21) av barnen Info.

fyllde i dagboken själva medan 53 % (n=56) fyllde i den med hjälp av en vuxen. Enligt den tematiska analysen uppfattades metoden som jobbig, svår och att det var svårt att komma ihåg att fylla i varje kvart. 3.2 Skillnader mellan pojkar och flickors uppfattningar av mätning med indirekt respiratorisk kalorimetri, accelerometer, kostdagbok och aktivitetsdagbok Ett Mann Whitney U test (2 Independent Samples) utfördes för att kunna se skillnad mellan de olika könens uppfattning av mätmetoderna samt en tematisk analys (se bilaga 5). Diagrammen i bilaga 3 (diagram 8-11) visar den exakta svarsfrekvensen uppdelad på kön. Centralmått uppdelat på pojkar och flickor framgår av tabell I. Testet för indirekt respiratorisk kalorimetri visade ingen signifikans då p-värdet låg på 0,96 vilket överstiger p-värdet 0,05 som är det övre gränsvärdet för signifikans. Medianvärdena av enkätsvaren för den indirekta respiratoriska kalorimetrin var 2 (= Bra ) för flickor och 2 (= Bra ) för pojkar. 16 av 42 flickor och 22 av 64 pojkar svarade Bra, vilket var det vanligaste svaret. Analysen av accelerometern fick ett p-värde på 0,88, därmed ingen signifikans. Flickornas uppfattningar hade medianvärdet 3 (= Okej ) medan pojkarnas uppfattningar hade medianvärdet 2 (= Bra ). Av flickorna hade de flesta gett mätmetoden en tvåa (= Bra )medan de flesta pojkarna hade svarat 1(= Mycket bra ) och 3 (= Okej ). 13 av 39 flickor svarade Bra. Av de 49 pojkar som svarat på denna enkätfråga hade 13 svarat Mycket bra och 13 Okej. Kostdagbokens enkätsvar analyserades och det visade sig att p-värdet låg på 0,27, vilket visar på noll signifikans. Medianvärdena var 3 (= Okej ) för både pojkar och flickor. Både pojkar och flickor hade Okej som det vanligast förekommande svaret. 17 av de 39 flickorna som svarade på denna enkätfråga och 21 av de 50 svarande pojkarna hade valt detta svarsalternativ. Samma test utfördes även för svaren på enkätfrågan om aktivitetsdagboken. Testet visade ett p-värde på 0,92, vilket statistiskt sett inte är signifikant. Medianvärdena var 3 (= Okej ) för både pojkar och flickor. I både flickgruppen och pojkgruppen var Okej det vanligaste svaret. 21 av 37 flickor och 22 av 84 pojkar svarade enligt typvärdet. 21

Indirekt respiratorisk kalorimetri Flickorna upplevde att denna metod var stundtals jobbig då vissa av dem uttryckte det som jobbigt att ligga still. De positiva inslag flickorna fann med metoden var att den upplevdes som rolig och att det fanns möjlighet att titta filmer under mätningstiden. Till skillnad från flickorna tyckte pojkarna att den dåliga sikten från kupan och att man var tvungen att ligga ner under mätningen som ett minus i upplevelsen. Vissa pojkar nämnde att de kände sig illamående och hade behövt pauser medan andra tyckte att det var skönt och avslappnande att ligga ner. Accelerometer Analysen av de kommentarer som fanns kring denna metod var följande; Flickorna upplevde att mätarna var obekväma och skavde och i vissa fall fick de sätta skydd mellan mätare och hud, allra värst var mätaren på foten. Flickorna nämnde också att det var pinsamt att ha mätarna på sig i skolan och att dessa blev ett irritationsmoment. Positiva synpunkter var att mätarna fungerade bra och det var roligt att genomföra mätningen samt att mätaren på armen knappt var märkbar jämfört med mätaren på foten. Pojkarna uppfattade att mätarna var obekväma att bära, att de kliade, gjorde ont och att mätarna var för synliga. Pojkarna kommenterade också att det kunde vara svårt att sova med mätarna för att det kändes ovant med dessa på sig. En pojke tyckte att mätmetoden fungerat bra och inte upplevt några problem med dessa. Kostdagbok Flickorna upplevde det jobbigt att fullfölja ifyllandet av dagboken under skoltid och att komma ihåg exakta mängder mat som de ätit. Några av flickorna tyckte att metoden var lätt att genomföra och intressant. Kommentarerna från pojkarna var att de tyckte den var bra eftersom kostdagboken hjälpte dem att komma till insikt om hur mycket de ätit och druckit under dagen. Aktivitetsdagboken Flickorna hade endast negativa kommentarer kring denna mätmetod där de tyckte att denna metod var tråkig och tidskrävande för att de var tvungna att fylla i aktiviteter varje kvart. Till skillnad från flickorna hade pojkarna en positiv upplevelse och såg fördelar med dagboken och tyckte den var bra att ha, även om de tyckte metoden var konstig. 22

Tabell I. Centralmått för pojkar (n=64) och flickor (n= 43) Kön Metod Medianvärde Typvärde Standardavvikelse P-värde Flickor Pojkar Indirekt respiratorisk kalorimetri Indirekt respiratorisk kalorimetri 2 2 0,95 2 2 0,91 0,96 Flickor Accelerometer 3 2 1,23 Pojkar Accelerometer 2 1 och 3 1,25 Flickor Kostdagbok 3 3 0,9 Pojkar Kostdagbok 3 3 0,88 Flickor Aktivitetsdagbok 3 3 0,81 Pojkar Aktivitetsdagbok 3 3 0,76 0,88 0,27 0,92 3.3 Skillnader i hur barn av olika åldersgrupper uppfattar mätning med indirekt respiratorisk kalorimetri, accelerometer, kostdagbok och aktivitetsdagbok Ett Kruskal-Wallis ANOVA test (K independent samples) utfördes för att skillnader mellan enkätsvaren i de olika åldersgrupperna skulle kunna urskiljas. Av tabell II framgår centralmåtten som framkom för de olika åldersgrupperna. I diagrammen 12-15 (se bilaga 4) visas den exakta fördelningen av svaren beroende på åldersgrupp. Jämförelsen av åldersgruppernas svar på frågan hur de uppfattade indirekt respiratorisk kalorimetri, gav ett p-värde på 0,12, vilket inte visar på någon signifikans. Medianvärdena varierade mellan 2,5 (mellan Okej och Bra ) för 4-9 åringar, 2 (= Bra ) för 10-13 åringar och 3 (= Okej ) för 14-17 åringar. De flesta i den yngsta åldersgruppen svarade Mycket bra (8 av 15 barn) medan de vanligaste svaren i mellangruppen respektive den äldsta gruppen var Bra (16 av 38 barn) och Okej (23 av 53 barn). Analysen av enkätfrågan rörande accelerometer visade ett p-värde på 0,73. De medianvärden som framkom var 2 (= Bra ) för de yngsta barnen, 3 (= Okej ) för mellanbarnen och 2 (= Bra ) för de äldsta. De vanligaste svaren var Bra (5 av 11 barn) för 4-9 åringar, Okej (9 av 32 barn) för 10-13 åringar och Okej (14 av 44 barn) för 14-17 åringar 23

Enkätfrågan som berörde kostdagboken fick vid analysen ett p-värde på 0,36. Inte heller detta visar på någon statistisk signifikans. Medianvärdena låg på 2 (= Bra ) för 4-9 gruppen och 3 (= Okej ) för de andra två grupperna. Typvärdena var även de 2 (9 av 14 barn) för 4-9 gruppen och 3 (15 av 32 samt 20 av 43 barn) för de övriga två grupperna. Analysen av de olika åldersgruppernas svar på frågan som berörde aktivitetsdagboken visade ett p-värde på 0,6, vilket visar att svaret inte har någon signifikans. Medianvärdena var Bra för de yngsta, Okej för mellangruppen och Bra för de äldsta. Hos 4-9 åringar var det vanligaste svaret 2 (= Bra ) (6 av 11 barn) medan de andra två grupperna hade 3 (= Okej ) som vanligaste svar (13 av 30 respektive 25 av 42 barn). Tabell II. Centralmått för åldersgrupperna Åldersgrupp Metod Medianvärde Typvärde Standardavvikelse P-värde 4-9 år n=16 Indirekt respiratorisk kalorimetri Accelerometer Kostdagbok Aktivitetsdagbok 2,5 2 2 2 1 2 2 2 1,43 1,06 0,7 0,52 Indirekt respiratorisk kalorimetri 10-13 år n=38 Indirekt respiratorisk kalorimetri Accelerometer Kostdagbok Aktivitetsdagbok 2 3 3 3 2 3 3 3 0,98 1,38 1,06 0,88 0,12 Accelerometer 0,73 Kostdagbok 0,36 14-17 år n= 53 Indirekt respiratorisk kalorimetri Accelerometer Kostdagbok Aktivitetsdagbok 3 2 3 2 3 3 3 3 0,74 1,19 0,8 0,77 Aktivitetsdagbok 0,6 4. DISKUSSION 4.1 Sammanfattning Totalt deltog 107 barn i enkätundersökningen där barnens upplevelser kring fyra av de använda mätmetoderna undersöktes. Huvudresultatet visade att alla fyra mätmetoder uppfattades någonstans mellan Okej och Bra av majoriteten av barnen, oavsett kön. Undersökningen visade också att åsikterna mellan flickor och pojkar vad gällde de olika mätmetoderna inte skiljde sig nämnvärt. Resultatet pekade på att den yngre åldersgruppen (4-24

9 år) överlag hade tendenser till en positivare uppfattning av mätmetoderna än barnen i åldrarna 10-13 och 14-17 år. Ingen signifikans kunde påvisas från de olika resultaten. 4.2 Resultatdiskussion Syftet med den genomförda studien var att undersöka hur energibalansmätning och aktivitetsregistrering uppfattades av överviktiga barn och tonåringar. Studien jämförde också uppfattningar mellan barn av olika åldrar och olika kön. Utifrån resultaten som kunnat utläsas av de insamlade enkäterna fanns det ingen skillnad mellan hur barn, oavsett olika kön som ålder, uppfattade de olika mätmetoder som de genomgått. Studien var ej generaliserbar för att det inte fanns tillräckligt med antal barn med i undersökningen samt att grupperna ej var likvärdiga i antal både köns- och åldersmässigt. Gemensamt för de undersökta mätmetoderna var att majoriteten svarade att de uppfattade mätmetoderna som Okej eller Bra. Spridningen av svaren varierade dock mellan de olika mätmetoderna. Resultatet visade bland annat att barnen i den mindre åldersgruppen var överlag mer positiva till metoderna än vad de större barnen och tonåringarna var. Detta resultat kan dock vara en följd av att de små barnen fått mer stöd och hjälp av föräldrar att utföra mätningarna och fylla i enkäten. Det kan antas att tonåringarna (14-17 år) i större utsträckning förväntades fylla i enkäten och mätinstrumenten självständigt, vilket kan ha lett till en större belastning på dem och ett mindre stöd från vuxna och föräldrar. Flickor och pojkar uppfattade, av resultatet att utläsa, de olika mätmetoderna relativt lika. DiNapoli och medarbetare (2011) nämner i sin studie att föräldrar till överviktiga och feta barn oftast vänder sig till sjukvårdspersonal när det gäller deras barns hälsa, vilket ställer höga krav på sjuksköterskans kunskap inom detta område. Studien visade också att sjuksköterskor, som ofta har nära patientkontakt, saknar den nödvändiga kunskapen och litar därför inte på sin förmåga att undervisa och vägleda dessa barn och deras föräldrar. Denna problematik kan ha ett samband med svarsfrekvensen och undersökningsresultatet. De barn som genomfört mätningen kanske inte fått det stöd och den information som hade varit nödvändig för en god förståelse av vikten av att genomföra mätningarna och att lämna in enkäten. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (SFS, 1982:763) är det sjuksköterskans roll att stödja utsatta individer som lider av sjukdom och andra ohälsotillstånd. Sjuksköterskan ska kunna stödja barnen och deras föräldrar mot ett mer hälsosamt liv genom ett bra samarbete och ett tryggt förhållande. Vid informationstillfället inför mätningen och enkätundersökningen har sjuksköterskan varit ett bra stöd och informerat både barn och föräldrar. Frågan är om detta stöd har varit ihållande 25

under mätningens gång och om fortlöpande information har givits deltagarna. Inga rutiner fanns för uppföljning och support, vilket kan vara viktigt för fortsatt motivation av deltagarna. Indirekt respiratorisk kalorimetri registreras genom att testdeltagaren ligger stilla under en kåpa för att registrera värmeavgivning som omvandlas till energiförbrukning i kroppen (Andersson & Göranzon, 2008). Studiedeltagarna favoriserade denna metod, dock med invändningarna att denna metod var tråkig samt att de blev trötta av att ligga stilla under kåpan. Metoden skulle kunna förbättras genom att mätningen genomfördes under tidig morgon eller senare mot kvällen, för att skapa en miljö som främjar sömn under mätningen. NCFF (2005) lyfter fram hur viktigt det är för barn att röra på sig på grund av de hälsovinster som finns. De uppger i sin rapport att endast 30 procent av skolflickor byter om och blir svettiga på skolidrotten medan 70 procent av pojkarna uppger samma sak. Det skulle kunna tyda på att pojkar har en högre förkärlek att röra på sig än flickor. Resultatet av enkätundersökningen pekar också i denna riktning då accelerometern uppfattades mer positiv hos pojkarna än hos flickorna. Hade en större grupp flickor deltagit i studien hade eventuellt en tendens kunnat ses att flickor tycker sämre om de mätmetoder som utvärderade fysisk aktivitet än vad pojkarna tyckte. Flickorna uppgav oftare att mätinstrumentet accelerometern var obekvämt och skavde, vilket också gav en mer negativ uppfattning av mätmetoden. Tonårsflickorna var dessutom mer medvetna om den estetiska aspekten av mätmetoden då de uppgav att det var pinsamt att ha denna på sig, exempelvis i skolan. Mätinstrumentet skulle eventuellt kunna ha en snyggare design och vara mer komfortabelt för att användarna skulle få en mer positiv inställning. Övervikt och fetma i låg ålder ger inte bara fysiska konsekvenser utan även psykiska så som låg självkänsla, lågt självförtroende och depression (Rydh & Sandström, 2010). Den låga självkänslan vilka vissa barn kan uppleva kan ha inverkan på bortfallet i studien, samt på att vissa upplever det pinsamt och jobbigt att genomföra mätmetoderna. När bortfallet undersöktes i relation till barnens BMI visades att de som led av fetma med ett BMI mellan 35-50 hade ett högre bortfall än de som hade BMI 20-35. Det kan relateras till att det är svårt att utöva fysisk aktivitet när kroppen är tung och barnet exempelvis lider av värk och ledbesvär till följd av detta. Det kan då kännas pinsamt att uppge sina resultat i aktivitetsdagboken om barnet har en insikt om att det är för fysiskt inaktivt. Det kan också kännas obekvämt att bära accelerometer då den tydligt visar hur låg ens fysiska aktivitet är. Känslor av utanförskap och av att vara annorlunda kan förstärkas av att måsta bära mätare och 26

genomföra registrering i skolan framför sina kompisar. Det kan också finnas risk för rädsla hos barnen och tonåringarna för att bli dömda av personalen på sjukhuset när mätinstrumenten lämnas in. De psykiska aspekterna på övervikt och fetma ingår heller inte i dessa mätningar vilket kan föranleda att barnen kan känna sig missförstådda och därför inte vara motiverade till att slutföra mätmetoderna. Ett förslag till förbättring är att varje barn som kommer till Energimetaboliska erbjuds ett samtal med psykolog för att utröna om en ätstörning kan ligga till grund för övervikten eller fetman. SBU (2002) nämner i sin rapport att det endast finns ett fåtal genomförda studier på övervikt och fetmas inverkan på psyket och livskvalitén. Det behövs fler studier som utforskar de psykiska aspekterna inom området övervikt och fetma. När det gällde kostregistreringen upplevde många deltagare svårigheter med att komma ihåg exakta mängder mat som de hade ätit och det upplevdes som jobbigt att behöva väga maten som de åt. Förbättringar av denna metod skulle kunna vara att metoden förenklades med ett häfte med förslag i, på vanliga livsmedel och maträtter med sammanställd näringssammansättning och kalorimängd. Det skulle också kunna förenklas genom att deltagarna fick ta kort på allt de äter under de fyra mätdagarna. Detta går fort och ger mindre risk för felregistrering. För att se storleken på portionerna kan någon typ av måttstock användas vid fotograferingen så att det tydligt framgår av fotot hur stora portioner som ätits. Utifrån dessa foton kan sedan personalen vid energimetaboliska utvärdera energiinnehållet. Enligt Rodriguez och medarbetare (2002) bör försiktighet iakttas när aktivitetsdagbok används som mätinstrument, eftersom det har setts att patienter ofta överskattar energiutgifterna vid fysisk aktivitet och underskattar energiutgifterna vid vila och sömn. Det är svårt att bedöma sig själv gällande fysisk aktivitet då det är svårt att behålla en objektiv syn på sin egen insats. Mätinstrumentet kräver i dagsläget att barnet fyller i aktivitet var femtonde minut, vilket upplevdes problematiskt att hinna med av deltagarna. Studiedeltagarna upplevde att det var svårt att finna tid att föra dagbok med det korta tidsintervallet. Rodriguez och medarbetare menar att det kan bli felvärden i och med att patienten över- eller underskattar sin aktivitet. Enligt de kommentarer som framkom vid enkätundersökningen tyckte deltagarna att fyra dagar av intensiv registrering kunde bli övermäktigt. Ett sätt att förenkla för deltagarna är att fördela mätdagarna över exempelvis en månads tid så att barnen själva kan välja vilka fyra dagar de vill genomföra undersökningen. Det behöver i så fall inte vara fyra dagar som följer på varandra. 27