Examensarbete. Fysisk aktivitet hos barn och ungdomar med svårbehandlad fetma. Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap.

Transkript

1 Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap Examensarbete Fysisk aktivitet hos barn och ungdomar med svårbehandlad fetma Författare Lisa Rydh Linda Sandström Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Ht 2010 Handledare Roger Olsson Examinator Mariann Hedström

2 SAMMANFATTNING Syftet med detta examensarbete var att undersöka den fysiska aktiviteten hos barn och ungdomar med svårbehandlad fetma. Urvalet (n=58) kom till via ett konsekutivt urval vid Överviktsenheten, Akademiska Sjukhuset i Uppsala. Data insamlades under tidsperioden februari 2008 till februari 2010 och omfattade barn och ungdomar med svårbehandlad fetma mellan 10 och 17 år. Information över deltagarnas fysiska aktiviteter insamlades med hjälp utav en subjektiv självrapporteringsmetod i form av en aktivitetsdagbok vilken sträckte sig över tre eller fyra på varandra följande dygn. Resultatet för samtliga deltagare visade ett medelvärde av PAL på 1,59. PAL är ett kvotvärde som beskriver den fysiska aktivitetsnivån. Det beräknas genom att dividera den totala energiomsättningen [TEE] med den basala ämnesomsättningen [BMR], som lägsta värde kan PAL anta siffran 1,0, vilket innebär att kroppen är i mental och fysisk vila. För gruppen pojkar var medelvärdet av PAL 1,60 och för gruppen flickor 1,56. Det fanns ingen signifikant skillnad i PAL mellan könen. Vid indelning av PAL i låg, moderat och hög aktivitetsnivå nådde 81 % upp till en låg aktivitetsnivå. 12 % uppnådde en moderat aktivitetsnivå och 7 % uppnådde en hög aktivitetsnivå. Slutsatsen av denna studie är att resultaten är representativa för de barn och ungdomar mellan 10 och 17 år med svårbehandlad fetma som finns inom Överviktsenhetens upptagningsområde. Nyckelord: Barn, Fetma, Fysisk aktivitet.

3 ABSTRACT The aim of this study was to investigate the physical activity among children and adolescents that suffer from intractable obesity. The participants (n=58) were selected with a consecutive selection at Överviktsenheten, Akademiska Sjukhuset in Uppsala. Data was collected from February 2008 to February 2010 and includes children and adolescents that suffer from intractable obesity in ages between 10 and 17 years. Information about the physical activity was collected by using a subjective self-reporting method, designed as an activity diary that ranged over a period of three to four days. The results of mean PAL for the entire group showed 1,59. PAL is a ratio that describes the level of physical activity. It is calculated by dividing the Total Energy Expenditure [TEE] by the Basal Metabolic Ratio [BMR], where the lowest value of PAL is 1,0, which means that the body is in mental and physical rest. For the group of boys the mean PAL was 1,60 and for the group of girls 1,56. There was no significant difference in PAL between the sexes. The classification of PAL as a low, moderate or high activity level shows that 81 % achieved a low activity level. 12 % achieved a moderate activity level and 7 % achieved a high activity level. The conclusion of this study is that the results are representative for the children and adolescents in the ages between 10 and 17 years, from the uptake area of Överviktsenheten, and that suffers from intractable obesity Keywords: Children, Physical Activity, Obesity.

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INTRODUKTION 1 Definition på övervikt och fetma 1 Prevalens av övervikt och fetma 1 Konsekvenser av övervikt och fetma 2 Orsaker till övervikt och fetma 2 Fysisk aktivitet 2 Mätmetoder för fysisk aktivitet 4 Överviktsenheten vid Akademiska Sjukhuset i Uppsala 5 Problemformulering 6 Syfte 6 Frågeställningar 6 METOD 7 Design 7 Urval 7 Datainsamlingsmetod 8 Aktivitetsdagbok 8 Tillvägagångssätt 9 Etiska överväganden 10 Bearbetning och analys 10 RESULTAT 11 Barnen och ungdomarnas fysiska aktivitetsnivå uttryckt i PAL 11 Skillnader i flickor och pojkars PAL 12 Klassificering av aktivitetsnivå enligt Nordiska Näringsrekommendationerna 13 DISKUSSION 14 Resultatdiskussion 15 Barnen och ungdomarnas fysiska aktivitetsnivå uttryckt i PAL 15 Skillnader i flickor och pojkars PAL 16 Klassificering av aktivitetsnivå enligt Nordiska Näringsrekommendationerna 16 Metoddiskussion 17 Urval 17 Aktivitetsdagbok 18 Bearbetning 19

5 Klinisk betydelse 19 Slutsats 20 REFERENSER 21

6 INTRODUKTION Definition på övervikt och fetma Den idag mest använda mätmetoden för att upptäcka och definiera övervikt eller fetma är Body Mass Index [BMI] (Flodmark, Lissau, Moreno, Pietrobelli, & Widhalm, 2004). BMI beräknas genom att vikten i kilo divideras med längden i meter upphöjt till två (Se Bilaga 1). Måttet avspeglar kroppsmassan (Socialstyrelsen, 2005). World Health Organization [WHO] har utifrån BMI definierat bestämda gränser för exempelvis under-, normal- och övervikt (Se Bilaga 1). Det finns dock svårigheter med att applicera denna mätmetod på barn och ungdomar då den är utformad för de över 18 år. I barn- och ungdomen utvecklas kroppen ständigt, vilket kräver att ålder, kön och pubertetstatus vägs in i resultatet (Flodmark et al., 2004; Neovius, Linné, Barkeling & Rossner, 2004; SBU, 2002). För att möjliggöra en mer rättvis jämförelse av övervikt och fetma hos barn och ungdomar har ett internationellt rekommenderat klassifikationssystem utvecklats (Neovius et al., 2004). Det är utvecklat av The International Obesity Task Force [IOTF] och refereras till som ISO-BMI och definierar övervikt och fetma utifrån standardavvikelser från en normalkurva som motsvarar BMI 25 (övervikt) respektive BMI 30 (fetma) för de över 18 år (Cole, Bellizzi, Flegal & Dietz, 2000; Neovius et al., 2004; SBU, 2002)(Se Bilaga 2). Inom Uppsala läns landsting används ISO- BMI som ett hjälpmedel för att bedöma om barn och ungdomar lider utav övervikt eller fetma. Prevalens av övervikt och fetma Av världens befolkning uppskattas en halv miljard människor vara drabbade av övervikt eller fetma, och en ökning ses i både utvecklings- och industriländer. Prognoser indikerar att i början av århundradet 2000 kommer fler människor dö till följd av övervikt än till följd av svält (Rössner, 2002). I Europa uppskattas cirka 20 % av alla barn vara överviktiga eller feta (Riddoch, Leary, Ness, Blair, Deere & Tilling, et al. 2009) och även i Sverige sker det en oroväckande utveckling bland barn (Socialstyrelsen, 2005; Munk, 2008). Studier visar att övervikt förekommer hos % av alla barn i Sverige i 10-års ålder och att cirka 3-4 % av barnen ur samma åldersgrupp är feta (Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU], 2002). Fetmaepidemin bland barn och ungdomar runt om i världen är idag ett av pediatrikens stora dilemman. Trots att det är ett uppmärksammat problem finns studier som visar att

7 förekomsten av fetma är både underrapporterad och underbehandlad av den pediatriska primärvården (O Brien, Holubkov & Cohen, 2004). Konsekvenser av övervikt och fetma De barn och ungdomar som lider av övervikt eller fetma löper en högre risk att utveckla sjukdomar såsom typ-2 diabetes, cancer, astma och andra lungsjukdomar, sjukdomar i rörelseorganen, dyslipidemi, hypertoni, stroke och hjärt- och kärlsjukdomar (Riddoch, et al., 2009; SBU, 2005; Socialstyrelsen, 2005; Statens folkhälsoinstitut [FHI], 2006; Wieting, 2008). Barndomsfetma kan även resultera i allvarliga psykosociala följder såsom låg självkänsla, depression (FHI, 2008) och lägre livskvalitet (Wieting, 2008). Kvinnor som under sin ungdom varit överviktiga löper en ökad risk för att utveckla ångestsyndrom i vuxen ålder (Anderson, Cohen, Neumova, & Jacques, 2007). En ohälsosam livsstil etablerad under barn- och ungdomen som leder till övervikt utgör en stor risk att även som vuxen lida av övervikt (Abrahamsson, Andersson, Becker & Nilsson, 2006; Flodmark et al., 2004) och på sikt ger detta följder såsom ökad morbiditet och mortalitet (Wieting, 2008), främst på grund av hjärt- kärlsjukdomar (Ortega, Ruiz, Castillo & Sjöström, 2008). Orsaker till övervikt och fetma Förklaringen till övervikt och fetma grundar sig i en längre tids obalans mellan energiintag och energiomsättning. Den fundamentala orsaken är således ett högre energiintag i proportion till energiomsättningen (Butte, Christiansen & Sørensen, 2007; Alves, Siqueira & Figueiroa, 2009). Orsaken till obalansen i energiomsättningen kan bero på genetisk predisponering i form av exempelvis metabola störningar (Rössner, 2002). Genetisk påverkan förklarar dock inte den stora trendutvecklingen av ett ökat antal överviktiga och feta personer bland befolkningen, vilken har utvecklats under en mycket kort period (Socialstyrelsen, 2005). Övervikt och fetma kan bero på en samverkan mellan obalans i kaloriintag och kaloriförbränning (Socialstyrelsen, 2005), på miljöfaktorer och/eller faktorer såsom som bland annat etnicitet, kön och socioekonomisk status. Den snabba framfarten av fetma tillskrivs till stor del bero på en kombination av ändrade kostvanor och en allt mer stillasittande livsstil (Rössner, 2002; Wieting, 2008; Reiser & Schlenk, 2009).

8 Fysisk aktivitet Fysisk aktivitet definieras som alla kroppsrörelser producerade av skelettmuskler vilka resulterar i en ökad energiförbrukning (Kohl, Fulton & Caspersen, 2000; Ortega et al., 2008; Reiser & Schlenk, 2009). Fysisk kondition definieras som förmågan att utföra fysisk aktivitet och är idag en av de allra viktigaste hälsomarkörerna, då det speglar ett samspel av många viktiga kroppsfunktioner i skelettmuskulaturen, blodcirkulationen, den neurologiska funktionen, hjärtlungkapaciteten och den endokrina metabolismen (Ortega et al., 2008). Regelbunden fysisk aktivitet, som resulterar i god viktkontroll och även ger förbättrad kondition, har även en positiv inverkan på personers upplevelse av livskvalitet och leder till en förhöjd sinnesstämning (Reiser & Schlenk, 2009). Personer som genom en aktiv levnadsstil är mer vältränade löper en mindre risk för att utveckla välfärdssjukdomar såsom hjärt- och kärlsjukdomar, diabetes, vissa former av cancer samt även osteoporos (Kohl et al., 2000; Socialstyrelsen, 2005). Studieresultat visar att fysisk aktivitet av hög intensitet som utövas mer än 40 minuter dagligen har en preventiv inverkan på fetma då det resulterar i en mindre mängd kroppsfett. Fysisk aktivitet med lägre intensitet har inte i samma utsträckning denna positiva effekt på kroppssammansättningen, däremot har fysisk aktivitet oavsett intensitet en positiv inverkan på konditionen hos barnen (Ruiz, et al. 2006). En rapport från FHI, 2002, visade att endast 1/3 av svenska åringarna ur hälsosynpunkt är tillräckligt aktiva. Ytterligare en folkhälsorapport från Socialstyrelsen (2005) indikerar även den att vardagsmotionen har minskat bland barn och ungdomar. En jämförelse mellan flickor och pojkar i södra Sverige i åldersgruppen 7-14 år, gällande den fysiska aktivitetsnivån mätt med antal steg per dag, visade att flickor rör sig mindre än pojkar (Raustorp, Pangratzi & Ståhle, 2004), vilket även FHI (2008) beskriver, som har granskat flera studier inom området. Socialstyrelsen, 2005, menar att för att hejda viktökningen bland den svenska befolkningen krävs åtgärder som minskar konsumtion av energirika födoämnen och åtgärder som ökar den fysiska aktiviteten. Nordiska näringsrekommendationer [NNR] 2004, har angett ett mål för barns och ungdomars fysiska aktivitet för att dessa ska bibehålla god hälsa. Rekommendationerna lyder att den fysiska aktiviteten dagligen bör uppgå till minst en timme och vara av både medel och hög

9 intensitet. Aktiviteterna kan spridas ut under dagen i kortare intervaller och för bästa resultat bör barn och ungdomar ägna sig åt olika aktivitetstyper. Mätmetoder för fysisk aktivitet Det finns flera sätt att mäta den fysiska aktiviteten och energiomsättningen. Tillvägagångssätten kan indelas i två huvudgrupper; subjektiv och objektiv mätning (Reiser & Schlenk, 2009). Subjektiv mätning innebär att den fysiska aktiviteten mäts med hjälp av intervjuer, frågeformulär eller dagbok (Kohl et al., 2000; Reiser & Schlenk, 2009). Objektiv mätning utförs genom direkt observation eller med hjälpmedel såsom accelerometer, stegräknare och hjärtfrekvensmätare. Elektroniska eller mekaniska metoder såsom exempelvis accelerometer är apparatur som registrerar kroppsrörelser. Direkt observation som mätmetod innebär att den fysiska aktiviteten hos en person studeras och dokumenteras av en utomstående (Abrahamsson, Andersson, Becker & Nilsson, 2004; Kohl et al., 2000; Reiser & Schlenk, 2009). Ytterligare en metod att objektivt mäta den fysiska aktiviteten är med hjälp utav dubbelmärkt vatten, vilken har högst validitet och reliabilitet utav alla mätmetoder (Kohl et al., 2000). Mätmetoden är en isotopteknik som kan mäta energiförbrukning över tid och innebär att en isotop administreras antingen genom injektion eller peroralt. Därefter tas exempelvis urinprover för att kontrollera koncentrationen av isotopen och hur fort denna elimineras från kroppen, vilket ger en siffra på energiomsättningen (Abrahamsson et al., 2004; Levine, 2005; NNR, 2004). Valet av metod bör avvägas i varje enskild studie utefter studiedesign och ålder på deltagare (Kohl et al., 2000). För att bedöma hur fysiskt aktiv en individ är använder sig NNR utav en formel vilken dividerar den totala energiomsättningen (Total Energy Expenditure, [TEE]) med den basala ämnesomsättningen (Basal metabolic rate, [BMR]), det vill säga den minsta energiåtgången som krävs för att driva kroppen då den är i fysisk och mental vila. En inaktiv livsstil ger således ett TEE-värde som inte skiljer sig särskilt mycket från BMR-värdet. Om en individ är helt stillaliggande antar formelns värde siffran 1. Värdet som fås genom denna ekvation kallas PAL-värdet och står för Physical Activity Level. Ju högre PAL-värdet är, desto mer

10 aktiv är livsstilen. För vuxna har NNR angett PAL 1,8 som önskvärt för att upprätthålla en god hälsa, detta gäller dock inte för barn och ungdomar då de har varierande behov beroende på kön och ålder. NNR har inga rekommendationer över PAL för barn och ungdomar, dock har de för åldersgrupperna år och år gjort en mall som klassar graden av fysisk aktivitet som lätt, moderat eller hög (NNR, 2004). Tabell 1.1 Flickor PAL: år (14-17år) Låg fysisk aktivitet Moderat fysisk aktivitet Hög fysisk aktivitet 1.50 (1,45) 1,70 (1,65) 1,90 (1,85) Tabell 1.2 Pojkar PAL: år (14-17år) Låg fysisk aktivitet Moderat fysisk aktivitet Hög fysisk aktivitet 1.55 (1,60) 1,75 (1,80) 1,95 (2,05) (Nordiska Näringsrekommendationer, 2004) Överviktsenheten vid Akademiska Sjukhuset i Uppsala På Överviktsenheten för barn och ungdom, vid Akademiska Sjukhuset i Uppsala, kommer sjukvårdspersonal i kontakt med barn upp till 18 år med svårbehandlad fetma. Svårbehandlad fetma innebär att tidigare insatser inom primärvården inte gett önskad effekt och kräver andra lösningar. Avdelningens klientel består av barn och ungdomar som remitterats från läkare inom Uppsala län, men även från hela regionen, vilken omfattar Västmanland, Dalarna, Värmland, Sörmland, Örebro och Gävle. Den behandling avdelningen erbjuder bygger på varaktiga beteendeförändringar och föregås av en noggrann utredning. Både medicinska och psykologiska faktorer utreds samt kost- och aktivitetsvanor. Barnet och dess familj är aktivt involverade då fokus främst ligger på förändring utav levnadsvanor och utvärdering av dessa, inte viktnedgången. Barnet med familj får tillgång till en bred kompetens då behandlingen leds av ett team bestående av dietist, läkare, sjuksköterska och psykolog. Som en del utav utredningen remitteras barnen och ungdomarna till laboratoriet för Klinisk nutrition och metabolism. Här utförs kliniska utredningar såsom aktivitetsregistrering, konditionstester, mätning av kroppssammansättning och energiförbrukning, samt undersökning av kostvanor. Målet är att utifrån varje barn och familjs förutsättningar anpassa och skräddarsy en behandling. Då barnet genomgår en aktivitetsutredning utförs en tre- eller

11 fyradygnsregistrering i form av en aktivitetsdagbok där barnets samtliga aktiviteter dokumenteras. Syftet är att utvärdera hur mycket barnet rör på sig, för att sedan utifrån barnets egna förutsättningar och livssituation skapa en passande behandling. Problemformulering Hälso- och sjukvården ser följder utav övervikt och fetma bland befolkningen då detta ökar risken för ett flertal följdsjukdomar och leder till att personer söker sjukvård (SBU, 2005). Övervikt och fetma är starkt sammankopplad till livsstilsvanor såsom fysisk aktivitet och kostvanor och det är av stor vikt att personal inom vårdyrken har insikt i dessa bakgrundsorsaker (Socialstyrelsen, 2005). Människor kommer årligen i kontakt med sjukvården det är därför en viktig arena för att främja goda livsstilsvanor såsom god fysisk aktivitet. Sjukvården har goda möjligheter att arbeta både preventivt med övervikt och fetma, men även med behandling av detta (FHI, 2008). Barn och ungdomar är en viktig målgrupp då det till stor del är under uppväxten som många livsstilsvanor grundas. Studier visar att övervikt och fetma hos barn är en riskmarkör för att även i vuxen ålder lida av detta (Flodmark et al., 2004). Vid behandling av övervikt och fetma hos barn och ungdomar utreds bland annat livsstilsvanor gällande mat och fysisk aktivitet för att undersöka vilket fokus behandlingen ska inriktas mot. Resultatet av dessa undersökningar kan utgöra en grund för beslutstagande om insatser som bidrar till en ökad fysisk aktivitet. Syfte Syftet var att undersöka den fysiska aktiviteten hos barn och ungdomar med svårbehandlad fetma. Frågeställningar Vilken fysisk aktivitetsnivå uttryckt i Physical Activity Level [PAL] hade barnen och ungdomarna i studien? Skilde sig pojkar och flickor i studien gällande Physical Activity Level [PAL]? Var den fysiska aktivitetsnivån låg, moderat eller hög enligt Nordiska Näringsrekommendationer?

12 METOD Design En kvantitativ, deskriptiv och komparativ tvärsnittsstudie. Urval Patienturvalet i denna studie kom till via ett konsekutivt urval (Ejlertsson, 1992). Urvalskriterierna var alla barn och ungdomar mellan 10 och 17 år med diagnosen fetma som remitterats från Överviktsenheten till laboratoriet för Klinisk nutrition och metabolism för att utföra en aktivitetsdagboksregistrering. Ålderskriteriet sattes för att efterlikna NNR's gruppindelningar för fysisk aktivitet, samt möjliggöra en mer rättvis jämförelse och klassificering av PAL. Som del utav behandlingen återkom barnen och ungdomarna för en andra aktivitetsdagboksregistrering efter cirka 12 månader, men denna studie är begränsad till första mättillfället för att i större mån utesluta behandlingseffekter. Urvalet är begränsat till tidsperioden från februari 2008 till februari Inklusionskriterierna var även en komplett ifylld aktivitetsdagbok, att deltagaren inte hade någon infektion som påverkade allmäntillståndet vid undersökningstillfället, samt att deltagaren inte hade något fysiskt funktionshinder. Deltagare som medverkade i studien var 58 barn och ungdomar (n=58), varav 22 flickor och 36 pojkar. Diagram 1.1 Studiedeltagare

13 Medelåldern för både flickor och pojkar var 14 år. Åldersspannet för flickor var år och för pojkar år. Medel BMI för hela urvalsgruppen var 36,3. Hos gruppen flickor var medel BMI 37,6 (33,3 hos flickor år respektive 40,1 hos flickor år). Hos gruppen pojkar var medel BMI 35,5 (32,2 hos pojkar år respektive 37,4 hos pojkar år). Medelvikten för hela urvalsgruppen var 105,2 kg. Medelvikten för gruppen flickor var 104,1 kg (85,2 kg för flickor år respektive 114,9 för flickor år). Medelvikten för gruppen pojkar var 105,9 kg (88,7 kg för pojkar år respektive 115,6 för pojkar år). Datainsamlingsmetod Denna studie baserades på en utvald mängd data som insamlats vid utredning av den fysiska aktiviteten hos barn som lider av fetma. Data bestod således av resultatet av mätningar som genomförts vid Klinisk nutrition och metabolism. Författarna till denna studie inhämtade material från barnen och ungdomarnas patientjournaler och aktivitetsdagböcker. Data som insamlades omfattade vikt, ålder, längd och uträkningar på energiförbrukning. Vikten mättes med en 7001 Seca 701 klass III, AJ Medical våg, med en noggrannhet på en decimal. Längden fastställdes med barnen stående utan skor med ett vertikalt skjutmått, Ulmer Stadiometer according to Prof. Heinze, Visopan, mot en vägg med en decimals noggrannhet. Aktivitetsdagbok Den fysiska aktiviteten hos barnen och ungdomarna mättes med en subjektiv självrapporteringsmetod i form av en aktivitetsdagbok. Aktivitetsdagboken som användes är designad av Bratteby, Sandhagen, Fan och Samuelson (1997) och är en modell där den fysiska aktiviteten registreras under sju, på varandra följande dygn. Dagboken i denna studie är dock utformad som en tre respektive fyra dygns registrering (Se Bilaga 2). Detta motiveras av att barnen parallellt med aktivitetsdagboken genomgick ytterligare tester såsom kostregistrering och det ansåg att en längre registrering skulle bli krävande för familjerna och resultera i en sämre rapportering. Aktivitetsdagboken har genomgått en validitetstestning där resultatet jämfördes med energiförbrukningen mätt med dubbelmärkt vatten. Resultaten visade på hög samstämmighet mellan de två mätmetoderna på gruppnivå. Aktivitetsdagboken kan således användas då den fysiska aktiviteten hos en grupp människor ska undersökas (Bratteby et al., 1997).

14 Aktivitetsdagboken är utformad på så sätt att deltagaren dokumenterar vilken typ av aktiviteter han eller hon har genomfört samt under vilken tid, där aktivitetens minsta tidsenhet är 15 minuter. Dagboken presenterar dygnets alla timmar i form av ett rutsystem med nittiosex rutor, där var ruta representerar 15 minuter. Innan personen fyller i dessa rutor bedöms aktiviteterna utifrån en niogradig skala, i dagboken kallad aktivitetssiffra, där 1 motsvarar minsta möjliga energiomsättning och 9 högsta möjliga energiomsättning. I samband med att aktivitetsdagboken delas ut får deltagaren en lista över aktiviteter som grupperats i intensitetsnivåerna 1 till 9 (Se Bilaga 2). Deltagaren fyller därmed i rutsystemet med den siffra aktiviteten motsvarar efter utförd aktivitet. Tillvägagångssätt Barnen och ungdomarna inkom till laboratoriet för Klinisk nutrition och metabolism på remiss för vidare klinisk undersökning från Överviktsenheten. Kort muntlig information gavs på Överviktsenheten och därefter skickades ett informationsbrev ut till familjerna om de undersökningar som barnen skulle genomgå på laboratoriet för Klinisk nutrition och metabolism och om när de ska infinna sig. Barnen inkom tillsammans med sin familj på utsatt datum mellan klockan åtta och nio på morgonen till laboratoriet för att på första dagen av aktivitetsregistreringen undervisas i hur dagboken fylls i korrekt. Därefter fortsatte registreringen i hemmet. De barn och ungdomar som inte själva kunde fylla i aktivitetsdagboken fick hjälp av familjemedlemmar. När aktivitetsdagboken var avslutad skickades den via post till Klinisk nutrition och metabolism. En forskningssjuksköterska eller en sjukgymnast på laboratoriet beräknade den så kallade aktivitetssiffran, egentligen ett PARvärde (Physical Activity Ratio), vilken skattar energiförbrukningen för den fysiska aktiviteten i förhållande till den basala ämnesomsättningen, BMR. Detta gjordes för att få fram den totala energiomsättningen, TEE. Uträkningen inleddes med att addera antalet rutor som ifyllts med siffran 1, och därefter multiplicerades med BMR under samma tid (Se Bilaga 1). På detta fortsatte samma beräkning för rutor som ifyllts med siffran 2 och så vidare. Summan av samtliga värden beräknade på detta sätt resulterade i TEE. Därefter journalfördes aktivitetsdagböckerna som författarna sedan tog del utav. Varje insamlad och beräknad aktivitetsdagbok omfattade följaktligen dokumentering av vikt och ålder vid mättillfället samt uträkning av TEE och PAL för varje dygn och ett medelvärde för TEE och PAL över de dygn aktivitetsdagboken sträckte sig.

15 Etiska överväganden Vid planeringen av denna studie undersökte författarna de forskningsetiska kraven som ska vara uppfyllda vid utförandet av studie inom medicinsk humanforskning. De grundläggande kraven; individskyddet och forskningskravet, togs i beaktning. Forskningskravet uppfylldes då syftet med denna studie var att fördjupa kunskaperna om kvantiteten av den fysiska aktiviteten hos barn som lider av fetma, för att således få svar på om en ökad aktivitet kan utgöra en behandlingsstrategi för dessa. Det är även av stor vikt att kartlägga vilken aktivitetsnivå denna population når upp för att utvärdera om extra insatser bör sättas in. Etiskt övervägande beträffande konfidentialitet, vilket står med i identitetskravet, beaktades då analys av data från patientjournaler vid Akademiska sjukhuset i Uppsala krävdes för att genomföra studien. Studien genomfördes vid laboratoriet Klinisk nutrition och metabolism och författarna uppfyllde konfidentialitetskravet då patientdata endast behandlades på laboratoriet och denna hanterades på så sätt att obehöriga inte kunde få del av patientuppgifterna (Vetenskapsrådet, 1990). I studien presenteras enbart avidentifierade uppgifter. I samband med att barnen kom till Överviktsenheten, vid nybesöket, fyllde de tillsammans med föräldrarna i ett formulär där det fanns med en punkt om godkännande att patientdata eventuellt kommer att användas i forskningsstudier i framtiden. En ansökan om etikprövning har skickats in till etisk kommitté av forskningsledaren och väntas bli godkänd inom snar framtid. Bearbetning och analys Barnen och ungdomarnas BMR uträknades med hjälp utav Schofield's ekvationer som tar hänsyn till kön och ålder. För deltagarna i denna studie tillämpades fyra olika ekvationer, två för flickor (4-10 år/11-18år) och två för pojkar (4-10 år/11-18 år) (Se Bilaga 1). För att beräkna den fysiska aktivitetsnivån, PAL, hos varje deltagare, dividerades den totala energiförbrukningen, TEE, med BMR (Se Bilaga 1). BMR och PAL beräknades i Microsoft Office Excel För att kunna besvara frågeställningen om någon av grupperna pojkar respektive flickor var mer aktiva använde sig författarna utav analysprogrammet SPSS 10.1 (Statistical Package for the Social Sciences). PAL är en kontinuerlig, numerisk variabel vars skalnivå är kvotskala.

16 Kvotskalans egenskaper innebär att värdena kan rangordnas, att skillnader och summor kan beräknas och det finns en absolut nollpunkt (Körner, 1993). Då PAL vid analys ansågs vara approximalt normalfördelat, både för hela studiegruppen och för gruppen pojkar respektive flickor, valde författarna en parametrisk analys. Detta motiveras av att typvärdet, medianen och medelvärdet för grupperna visade på snarlika värden. Då PAL-värdet är en kontinuerlig variabel och har skalnivån kvotskala föranledde också detta en parametrisk analys. Analysen ämnade jämföra de två gruppernas (pojkar och flickor) PAL vid samma tidpunkt (första mättillfälle), därför användes ett Oberoende t-test, Independent sample t-test. P-värdet 0,05, sattes som den övre gränsen för att påvisa signifikant skillnad. RESULTAT Barnen och ungdomarnas fysiska aktivitetsnivå uttryckt i PAL Diagram 2.1 Resultat av samtliga deltagares PAL-värden. Sammanställningen av deltagarnas aktivitetsdagböcker resulterade i 58 individuella värden på PAL (Diagram 2.1). PAL-värdet för var individ är ett uträknat medelvärde utifrån aktivitetsdagboken.

17 Tabell 2. Centralmått och spridningsmått för hela gruppen respektive pojkar och flickor. Urval Medelvärde Median Typvärde Standardavvikelse Variationsvidd Pojkar 1,60 1,60 1,41 0,18 1,27-2,09 Flickor 1,56 1,55 1,56 0,20 1,30-2,02 Hela gruppen 1,59 1,56 1,56 0,18 1,27-2,09 Tabell 2 presenterar central- och spridningsmått för hela gruppen respektive pojkar och flickor. För de 36 pojkar som deltog i studien visar gruppresultaten på Medelvärde 1,60, Median 1,60, Typvärde 1,41, Standardavvikelse 0,18, minsta uppmätta PAL 1,27 och högsta uppmätta PAL 2,09. Hos de 22 flickor som deltog i studien gav samma uträkningar resultaten Medelvärde 1,56, Median 1,55, Typvärde 1,56, Standardavvikelse 0,20, minsta uppmätta PAL 1,30 och högsta uppmätta PAL 2,02. För hela gruppen, bestående av totalt 58 deltagare, uträknades Medelvärde 1,60, Median 1,56, Typvärde 1,56, Standardavvikelse 0,18, minsta uppmätta PAL 1,27 och högsta uppmätta PAL 2,09. Diagram 2.2 Resultat av medelvärden för PAL för hela gruppen, respektive för pojkar och flickor. Diagram 2.2 visar att undergruppen pojkar år var den grupp som hade högst medelvärde (PAL 1,68) och undergruppen flickor i samma ålder hade lägst medelvärde (1,54). Som undergrupp var flickor år (PAL 1,57) närmast medelvärdet på PAL för hela undersökningsgruppen.

18 Skillnader i flickor och pojkars PAL Ett oberoende t-test gjordes för att analysera om det förelåg någon signifikant skillnad mellan könen avseende PAL. Analysen visade ingen signifikant skillnad mellan grupperna (t = -0,76; p = 0,45). Klassificering av aktivitetsnivå enligt de Nordiska Näringsrekommendationerna Resultaten i denna studie visade barnen och ungdomarnas aktivitetsnivå, vilka klassificerades enligt de Nordiska Näringsrekommendationerna (se Tabell 1.1 och 1.2). Aktivitetsnivån klassas som låg, moderat eller hög. Tabell 3. Resultat av fördelning inom respektive aktivitetsnivå för pojkar och flickor. Pojkar år (14-17 år), n = 13 (23) Flickor år (14-17år), n = 8 (14) Aktivitetsnivå Antal % Antal % Låg aktivitetsnivå 9 (20) 69 (87) 7 (11) 87 (79) Moderat aktivitetsnivå 3 (3) 23 (13) 1 (0) 13 (0) Hög aktivitetsnivå 1 (0) 8 (0) 0 (3) 0 (21) Resultatet (Tabell 3) för pojkarna i åldersgruppen år visade att nio av de totalt 20 deltagarna uppnådde en låg aktivitetsnivå. Tre av deltagarna uppnådde en moderat aktivitetsnivå och en deltagare en hög aktivitetsnivå. Pojkarna i åldersgruppen år uppvisade till större del en låg aktivitetsnivå. Denna grupp omfattade 23 deltagare och 20 av dessa hade en låg aktivitetsnivå. De tre resterande deltagarna uppnådde resultatet moderat aktivitetsnivå. Resultatet (Tabell 3) av vilken aktivitetsnivå flickorna i åldersgruppen år visade att av totalt åtta flickor uppnådde sju en låg fysisk aktivitetsnivå. Den resterande deltagaren inom gruppen uppnådde en moderat aktivitetsnivå. Antalet flickor i åldrarna år uppgick till totalt 14 deltagare. Av dessa uppnådde 11 av deltagarna en låg fysisk aktivitetsnivå. De resterande tre deltagarna uppnådde en hög aktivitetsnivå.

19 Diagram 3. Undergrupperna indelat i aktivitetsnivå enligt NNR. I Diagram 3 presenteras resultaten över undergruppernas aktivitetsnivå i procent. Tabell 4. Hela gruppen indelat i aktivitetsnivå enligt NNR. Aktivitetsnivå Antal % Låg aktivitetsnivå Moderat aktivitetsnivå 7 12 Hög aktivitetsnivå 4 7 Diagram 4. Gruppen indelat i fysisk aktivitetsnivå enligt NNR. Resultatet (Tabell 4 och Diagram 4) för samtliga deltagare (n=58), visade att majoriteten, 81 %, uppnådde en låg aktivitetsnivå. Av de 81 % vilka representerade 47 deltagare var 29 deltagare pojkar och 18 deltagare flickor. Sju deltagare uppnådde en moderat aktivitetsnivå, vilket utgjorde 12 % utav hela gruppen. Av dessa sju deltagare var sex deltagare pojkar och en deltagare flicka. Fyra deltagare, motsvarande 7 %, uppnådde en hög aktivitetsnivå. Av dessa fyra var en deltagare pojke och tre deltagare flickor. Den undergrupp där flest deltagare (21 %) uppnådde en hög aktivitetsnivå var flickor år.

20 DISKUSSION Av resultaten framgår det att som grupp uppnådde barnen och ungdomarna ett medelvärde av PAL på 1,59. Variationsvidden för gruppen gällande PAL var 1,27 2,09. Medelvärdet av PAL för pojkar som grupp var 1,60 och för flickor som grupp 1,56. Dock kunde ingen signifikant skillnad i PAL ses mellan könen. Vid indelning av PAL i låg, moderat och hög aktivitetsnivå nådde majoriteten av gruppen, 81 %, endast upp till en låg aktivitetsnivå. 12 % uppnådde en moderat aktivitetsnivå och endast 7 % uppnådde en hög aktivitetsnivå. Resultatdiskussion Barnen och ungdomarnas fysiska aktivitetsnivå uttryckt i PAL Medelvärdet av PAL för gruppen var 1, 59. Medelvärdet av PAL i gruppen flickor avvek endast marginellt, -0,02, från hela gruppens medel PAL och medelvärdet i gruppen pojkar avvek endast med +0,01. Variationsvidden i individernas uppmätta PAL sträckte sig mellan 1,27 och 2,09. Standardavvikelsen från medelvärdet i hela gruppen relativt lågt, 0,18. Centralmåtten indikerade att gruppen var normalfördelad då Median eller Typvärde endast avvek marginellt från medelvärdet. Spridningsmåtten avvek inte heller markant från medelvärdet vilket tyder det på att resultatet ej påverkats av eventuella missvisande värden. I en studie av Bratteby, Sandhagen, Lötborn och Samuelson (1997), utförd bland friska 15- åringar (n=347) i Trollhättan och Uppsala, beräknades PAL utifrån dagboken gjord av Bratteby et al. (1997). Resultaten visade hos pojkarna ett medelvärde av PAL på 1,95. Hos flickorna var medelvärdet på PAL 1,80. Dagboken gjord av Bratteby et al. (1997) sträcker sig över sju dygn. I en annan studie av Ekelund, Yngve, Renman, Westerterp och Sjöström (2002), utförd bland 18 ungdomar (14-19 år) med fetma bosatta i Örebro, beräknades PAL utifrån en accelerometer. Resultaten visade att hos pojkarna var medelvärdet av PAL 1,70 och hos flickorna 1,63. I studien ingick även en kontrollgrupp på 18 normalviktiga ungdomar. Resultaten av kontrollgruppen gav ett medelvärde av PAL på 1,85 hos pojkarna och 1,74 hos flickorna. Medelvärden utav deltagarnas PAL i båda studierna som granskats överstiger medelvärdet på PAL för barnen och ungdomarna i denna studie. Att normalviktiga ungdomar har högre PAL än ungdomar med fetma överensstämmer med det författarna till denna studie förväntade sig. Emellertid uppvisade även ungdomarna med fetma ett högre medelvärde på PAL (Ekelund et

21 al. 2002) jämfört med barnen och ungdomarna i denna studien. Resultaten från Ekelund et al. (2002) är framtagna med en objektiv mätmetod (accelerometer) och undersökningsgruppen (n=18) är relativt liten. Felkällor då jämförelse görs med föreliggande studie är att studierna använder sig av olika mätmetoder, samt att undersökningsgruppen troligen är för liten för att en slutsats ska kunna dras. Studierna utförda av Bratteby et al. (1997) och Ekelund et al. (2002) genomfördes för ett antal år sedan och en jämförelse av deras resultat med resultatet som presenteras i detta examensarbete kan därmed vara problematisk. Författarna anser dock att studiernas resultat är relevanta då det endast finns en begränsad mängd vetenskapliga undersökningar inom området. Med stöd av detta anser författarna att resultatet i detta examensarbete är trovärdigt då det likt övriga studier indikerar att ungdomar med fetma har en lägre PAL än normalviktiga. Författarna har reflekterat över orsaken till skillnaden i PAL mellan ungdomarna med fetma i studien av Ekelund et al. (2002) och de barn och ungdomar med fetma i den egna studien. En möjlig förklaring är att deltagarna i den egna studien utgör en särskilt svårbehandlad grupp, och eventuellt är än mer inaktiva, vilket sänker medelvärdet av PAL. Skillnader i flickor och pojkars PAL I denna studie kunde ingen signifikant skillnad mellan könen påvisas, vilket däremot andra studier har visat (FHI, 2008; Raustorp, Pangratzi & Ståhle, 2004). Tillförlitligheten i denna analys var relativt hög då båda grupperna var normalfördelade i och med att centralmåtten approximalt sammanföll. Anledningar till att ingen skillnad upptäcktes kan bero på det begränsade urvalet som fanns i denna studie (n=58). En rikstäckande studie, med fler deltagare, hade möjligen visat en signifikant skillnad mellan könen. Det är möjligt att en analys över skillnader mellan undergrupperna pojkar år och flickor år samt mellan pojkar år och flickor år skulle kunna påvisa en signifikant skillnad. Dock var undergrupperna i denna studie alltför begränsade till antalet för att en sådan analys skulle vara genomförbar. Tidigare studier som gjort jämförelser gällande flickors och pojkars fysiska aktivitetsnivå visade att flickor rörde sig mindre än pojkar (FHI, 2008; Raustorp, Pangratzi & Ståhle, 2004). En anledning att inte förkasta resultaten i denna studie, det vill säga fyndet av att det inte fanns någon signifikant skillnad mellan könen, kan förklaras av att tidigare studier riktat sig mot normalviktiga barn och ungdomar och således ej till den grupp som lider utav fetma.

22 Klassificering av aktivitetsnivå enligt de Nordiska Näringsrekommendationerna Vid klassificering av aktivitetsnivåerna enligt de Nordiska Näringsrekommendationerna (se Tabell 1.1 och 1.2) uppnår majoriteten, 81 %, utav gruppen en låg aktivitetsnivå. 12 % uppnår en moderat aktivitetsnivå och 7 % en hög aktivitetsnivå. Flera studier tyder på att en av de bidragande orsakerna till fetma är en allt mer stillasittande livsstil (Rössner, 2002; Wieting, 2008; Reiser & Schlenk, 2009). Det denna studie indikerar är att de barn och ungdomar som lider utav fetma har en låg fysisk aktivitetsnivå. Dock vad sambandet beror på och om det är fetma som orsakar låg aktivitetsnivå eller omvänt, eller om fetman till större del beror på felaktigt kostintag, är en frågeställning alltför stor för att tas upp i detta examensarbete. Författarna vill poängtera att frågeställningen i detta arbete inte var avsedd att ge svar på samband mellan fysisk inaktivitet och fetma, endast att klassificera den fysiska aktivitetsnivån hos barn och ungdomar med fetma för att uppmärksamma om det finns ett behov för extra insatser inom fysisk aktivitet. Metoddiskussion Urval Populationen bestod utav barn och ungdomar som lider av fetma, för vilka det kräver större insatser än vad som kan göras inom primärvården. Urvalet togs fram med hjälp utav konsekutivt urval, väntrumsundersökning. Svagheten med denna urvalsmetod är att det inte är ett slumpmässigt urval, i bemärkelsen att varenda individ som egentligen når upp till kriterierna att ingå i studien inte har getts möjligheten att medverka. Det kan även vara en bias att samtliga deltagare kommer från samma upptagningsområde, tillhörande Akademiska Sjukhuset i Uppsala. Det kan innebära att författarnas resultat endast är representativt för detta upptagningsområde och inte representativt för hela riket. Valet av metod grundar sig i den tid- och kostnadsbegränsningen som detta examensarbete innebär. Författarna motiverar sitt val av urvalsmetod med att det hade varit praktiskt omöjligt att använda stickprov på hela Sveriges population av barn och ungdomar med fetma. Tillgången på insamlad data gällande fysisk aktivitet hos denna population är begränsad, en population som samtidigt är underdiagnostiserad (O Brien, et al. 2004). Inklusions- och exklusionskriterierna är väl avvägda och anpassade för att i största mån möjligt utesluta de individer vilka har en bakgrundsfaktor som påverkar den fysiska aktiviteten. I patientjournalernas dokumentation fanns noteringar att ett fåtal utav urvalsgruppen hade ADHD eller Asperger, men det framgår

23 ej om dessa har fått diagnosen eller ej. Dessa har ej exkluderats från denna studie då författarna anser att det inte påverkar resultatet för hur fysiskt aktiva barn och ungdomar som lider utav fetma är. Detta ställningstagande grundas i att dessa individer kan utgöra en representativ del av populationen barn och ungdomar med fetma. Aktivitetsdagbok Uträkningarna av deltagarnas fysiska aktivitetsnivå som presenteras i denna studie bygger på dokumentationen i aktivitetsdagböckerna. Aktivitetsdagbok som metod för att mäta den fysiska aktiviteten har både för- och nackdelar. Fördelarna med metoden är att den är lätthanterlig och kostnadsmässigt billig att använda. Då det är en subjektiv mätmetod som används för att mäta den fysiska aktiviteten är det speciellt viktigt att ha i åtanke att metoden är anpassad för undersökningsgruppen. Kohl et al. (2000) avråder att subjektiva mätningar såsom aktivitetsdagböcker, intervjuer eller frågeformulär används på deltagare under 10 år. I denna studie är samtliga deltagarna 10 år eller äldre, vilket ger skäl för valet av mätmetod. En validitetstestning utav aktivitetsdagboken har genomförts och denna visade på goda resultat (Bratteby et al., 1997). Åldern på deltagarna i validitetstestningen var 15 år och då deltagarnas medelålder i denna studie är 14 år anser författarna att valet av aktivitetsdagbok som mätmetod är passande för deltagarna. Nackdelarna med metoden är att det eventuellt kan ge ofullkomliga uträkningar av energiomsättningen då dokumentationen utav tiden som personen ägnat sig åt en viss aktivitet redovisas i efterhand och detta kan då vara en uppskattad tid, ej den reella tiden. Risken med detta är en under- eller överskattning av tidsåtgången. En eventuell bias i metoden är att vissa deltagare fick hjälp av familjen att fylla i aktivitetsdagboken och detta kan ha bidragit till en inte helt subjektiv registrering. Det kan även vara en bias att instruktionerna över hur aktivitetsdagboken ifylls ej har tolkats på samma sätt bland deltagarna. Aktivitetsregistreringen sträckte sig över tre, respektive fyra dygn, och denna tidsbegränsning kan också ge inverkan på resultatet. Den fysiska aktiviteten varierar i form och omfattning från dag till dag (Kohl et al., 2000) och de valda dagarna kanske inte är representativa för deltagarna. Den ursprungliga aktivitetsdagboken utformad av Bratteby et al. (1997) omfattar totalt sju dygn. Författarna av denna studie anser att tidsbegränsningen tre respektive fyra dagar är en relativt kort period för att kunna dra slutsatser av personens medelvärde av den

24 fysiska aktiviteten han/hon ägnar sig åt. Dock accepteras tidsbegränsningen då man ansåg att det skulle bli en alltför stor ansträngning för barnet och dess familj att följa en aktivitetsregistrering som sträcker sig över en längre tidsperiod. En längre aktivitetsregistreringsperiod hade då eventuellt resulterat i mindre exakt dokumentation. Något som bidrog till denna inställning var att barnet och dess familj under samma tidsperiod genomgick andra tester och registreringar såsom accelerometri och kostregistrering, som del utav utredningen vid Klinisk nutrition och metabolism. Bearbetning Vid uträkning av barnens och ungdomarnas BMR användes Schofield s ekvationer. Författarna till denna examina tar i beaktning att användandet av dessa ekvationer kan leda till ett missvisande resultat. Detta på grund av att de inte är applicerbara på individer som klassas som feta (NNR, 2004). Dock baseras detta påstående på studier utförda endast bland kvinnor (Lof, Hannestad, & Forsum, 2003; Institute of Medicine, 1990). Enligt Roger Olsson (personligt meddelande, 22 mars 2010), vid avdelningen Klinisk nutrition och metabolism, motiveras användningen av ekvationerna med att aktivitetsdagboken grundade sig i dessa. Vid uträkning av BMR är Schofield s ekvationer bland de mest beprövade och använda. Andra ekvationer anpassade för överviktiga barn existerar, men dessa är ej testade i samma utsträckning som Schofield s. Analysmetoden, oberoende t-test, användes för att påvisa eventuell signifikant skillnad i PAL mellan könen. Urvalsgrupperna flickor (n=22) respektive pojkar (n=36) är relativt små, för att göra en korrekt parametrisk analys bör varje urvalsgrupp som är tänkt att jämföras bestå utav minst 30 individer (H. Lindstedt, 5 mars 2008, Vetenskaplig metodik Statistik). Emellertid vägde författarna in att PAL är en kontinuerlig variabel som mäts med kvotskala och att det fanns en approximal normalfördelning i båda grupperna. Detta gör skäl för användandet av den valda analysen. Det skulle varit skäligt att använda en icke-parametrisk analysmetod ifall materialet ej visat sig vara normalfördelat. Klinisk betydelse Resultatet visade att majoriteten, 81 %, hade en låg fysisk aktivitetsnivå. Författarnas förhoppningar är att använda denna kunskap för att klargöra att det finns ett behov av extra insatser inom området fysisk aktivitet hos barn och ungdomar med fetma. Först efter att

25 problemet konkretiserats, i denna studie att det föreligger en låg fysisk aktivitetsnivå, kan behandlingsinsatser planeras och verkställas. Detta för att öka den fysiska aktiviteten i hopp om att förbättra hälsan. Orsaken till fetma är multifaktoriell, vilket författarna till denna examina är väl införstådda i, men fysisk inaktivitet är en bidragande del (Rössner, 2002; Wieting, 2008; Reiser & Schlenk, 2009). En ökad fysisk aktivitet tror författarna även skulle kunna hejda att dessa barn och ungdomar ytterligare ökar i vikt. Slutsats Slutsatsen av denna studie är att medelvärdet av PAL 1,59, är representativt för de barn och ungdomar mellan 10 och 17 år med svårbehandlad fetma som finns inom Överviktsenhetens upptagningsområde. Barnen och ungdomarna har i majoritet (81 %) en låg fysisk aktivitet och det finns ingen signifikant skillnad mellan pojkar och flickor. För att resultaten ska vara representativt för hela rikets population av barn och ungdomar med svårbehandlad fetma menar författarna att det krävs ytterligare studier. De bör vara mer omfattande och ske genom stickprov ur en större population och aktivitetsregistreringen bör även sträcka sig över sju på varandra följande dygn för att säkerställa att resultatet inte är påverkad av bias. För att garantera ett tillförlitligt värde av PAL bör fler ekvationer för BMR prövas för att se hur värdet kan påverkas.

26 REFERENSER Abrahamsson, L., Andersson, A., Becker, W. & Nilsson, G. (2006). Näringslära för högskolan. Stockholm: Liber AB. Alves, J., G., B., Siqueira, P., P & Figueiroa, J., N. (2009). Overweight and physical inactivity in children living in favelas in the metropolitan region of Recife, Brazil. Journal of Pediatrics, 85 (1), doi: /JPED.1862 Anderson, S., E., Cohen, P., Neumova, E., N. & Jacques, P., F. (2007). Adolescent obesity and risk for subsequent major depressive disorder and anxiety disorder: Prospective evidence. Psychosomatic Medicine, 69, doi: /psy.0b013e b4 Bratteby, L-E., Sandhagen, B., Fan, H. och Samuelson, G. (1997). A 7-day activity diary for assessment of daily energy expenditure validated by the doubly labelled water method in adolescents. European Journal of Clinical Nutrition, 51, Bratteby, L-E., Sandhagen, B., Lötborn, M. och Samuelson, G. (1997). Daily energy expenditure and physical activity assessed by an activity diary in 374 randomly selected 15- year-old adolescents. European Journal of Clinical Nutrition, 51, Butte, N., F, Christiansen, E. & Sørensen, T., I., A. (2007). Energy Imbalance Underlying the Development of Childhood Obesity. Obesity, 15(12), Cole, T., J., Bellizzi, M., C., Flegal, K., M. & Dietz, H., H. (2000). Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ, 320, Ejlertsson, G. (1992) Grundläggande statistik. Lund: Studentlitteratur. Ekelund, U., Åman, J., Yngve, A., Renman, C., Westerterp, K. & Sjöström, M. (2002). Physical activity but not energy expenditure is reduced in obese adolescents: a case-control study. American Journal of Clinical Nutrition, 76, Flodmark, C-E., Lissau, I., Moreno, L., A., Pietrobelli, A. & Widhalm, K. (2004). New insights into the field of children and adolescents' obesity: The European perspective. International Journal of Obesity, 28, doi: /sj.ijo

27 Institute of Medicine (1990). Nutrition during pregnancy. Washington DC. National Academy Press. Kohl, H., W., Fulton, J., E., & Caspersen, C., J. (2000). Assessment of Physical Activity among Children and Adolescents: A Review and Synthesis. Preventive Medicin, 31(2), doi: /pmed Körner, S. (1993) Praktisk statistik. Lund: Studentlitteratur. Levine, J., A. (2005). Measurement of energy expenditure. Public Health Nutrition. 8 (7A), doi: /PHN Lof, M., Hannestad, U. & Forsum, E. (2003). Comparison of commonly used procedures, including the doubly-labelled water technique, in the estimation of total energy expenditure of women with special reference to the significance of body fatness. British Journal of Nutrition, 90 (5), doi: /BJN Munk, U. B. (2008). Övervikt och fetma. Red. M. E. Månsson & K. Enskär, Pediatrisk vård och specifik omvårdnad (ss ). Stockholm: Studentlitteratur. Neovius, M., G., Linné, Y., M., Barkeling, B., S. & Rossner, S., O. (2004). Sensitivity and specificity of classification systems for fatnes in adolescents. American Journal of Clinical Nutrition, 70 (3), Nordiska näringsrekommendationer. (2004) Nordic Nutrition Recommendations 2004: Integrating nutrition and physical activity. Köpenhamn: Nordiska näringsrekommendationer. O Brien, H., S., Holubkov, R. & Cohen, E. (2004). Identification, Evaluation, and Management of Obesity in an Academic Primary Care Center. Pediatrics Official Journal of The American Acadamy of Pediatrics, 114 (2), doi: /peds e154 Ortega, FB,, Ruiz, JR,, Castillo, MJ. & Sjöström, M. (2008). Physical fitness in childhood and adolescence: a powerful marker of health. International Journal of Obesity, 32, doi: /sj.ijo Raustorp, A., Pangratzi, R., P., & Ståhle, A. (2004). Physical activity level and body mass index among schoolchildren in south-eastern Sweden. Acta Paediatrica, 93, doi: / Reiser, L., M. & Schlenk, E., A. (2009). Clinical use of physical activity measures. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners, 21 (2),

28 doi: /j x Riddoch, C., J., Leary, S., D., Ness, A., R., Blair, S., N., Deere, K., Mattocks, C.,... Tilling, K. (2009). Prospective associations between objective measures of physical activity and fat mass in year old children: the Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC). BMJ, 339. doi: /bmj.b4544 Ruiz, J., R., Rizzo, N., S., Hurtig-Wennlöf, A., Ortega, F., B, Wärnberg, J. & Sjöström, M. (2006). Relations of total physical activity and intensity to fitness and fatness in children: the European Youth Heart Study. American Journal of Clinical Nutrition, 84 (2), doi: /ajcn Rössner, S. (2002). Obesity: the disease of the twenty-first century. International Journal of Obesity, 26 (4), 2-4. Statens folkhälsoinstitut. (2006). Fysisk aktivitet och folkhälsa. (2006:13). Stockholm: Statens folkhälsoinstitut. Statens folkhälsoinstitut (2002). Svenska skolbarns hälsovanor. (2003:50). Stockholm: Statens folkhälsoinstitut. Statens Folkhälsoinstitut. (2008). FYSS 2008: Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. (2008:4). Stockholm: Statens Folkhälsoinstitut Vetenskapsrådet. (1990). Forskningsetiska principer inom humanistisk- samhällsvetenskaplig forskning. Hämtad 8 mars, från Wieting, J., J. (2008). Cause and Effect in Childhood Obesity: Solutions for a National Epidemic. Journal of American Osteopath Associations, 10 8(10),

29 Bilaga 1. Formler för beräkning Flickor 4-10 år 0,085 x vikt (kg) + 2,03 (MJ/24tim) Basal Metabolic Ratio Den basala ämnesomsättningen Schoefield's ekvation [BMR] Flickor år 0,056 x vikt (kg) + 2,90 (MJ/24tim) Pojkar 4-10 år 0,095 x vikt (kg) + 2,11 (MJ/24tim) Pojkar år 0,074 x vikt (kg) + 2,75 (MJ/24tim) Body Mass Index [BMI] Kroppsvikt i kg Längd i m 2 Energy Expenditure Energiförbrukning per 15 min 15 minuter x 96 = Ett dygn [EE] (Physical Activity Ratio x 1/96) x (Basal Metabolic Ratio x 1/96) (PAR x 1/96) x (BMR x 1/96) Total Energy Expenditure [TEE] Den totala energiförbrukningen Summan av samtliga Energy Expenditure Physical Activity Level Den fysiska aktivitetsnivå [PAL] (Total Energy Expenditure) Basal Metabolic Rate BMR

30 Bilaga 2. IOTF definition av ISO-BMI Definitioner av BMI för vuxna: (WHO, 2004) Undervikt <18,4 Normalvikt 18,5-24,9 Övervikt 25-29,9 Fetma, grad I 30-34,9 Fetma, grad II 35-39,9 Fetma, grad III 40 Definitioner av BMI för barn och ungdomar: Avvikelser ( cut-offs ) Övervikt: >+1SD (motsvarande BMI 25 kg/m 2 vid 19 års ålder) Fetma: >+2SD (motsvarande BMI 30 kg/m 2 vid 19 års ålder) Undervikt: <-2SD Grav undervikt: <-3SD (WHO, 2007)

31 Bilaga 3. Aktivitetsdagbok

32