Minnesanteckningar från allergironden på Handens vårdcentral torsdagen den 6 oktober Nyheter från hemsidan allergicentrum Stockholm: - Resultat från en enkätstudie på Skånes Universitetssjukhus på barn med pollenallergi visar att barns livskvalitet påverkas lika mycket som hos barn med diabetes och epilepsi. Barnen är också nedstämda och har en minskad tro på framtiden. Skolresultat och koncentrationsförmågan försämras tydligt under pollensäsongen. Studien visar att barnen inte orkar med skolan eller att leka med sina kompisar - Jext ny intramuskulär adrenalin-autoinjektor för behandling av anafylaxi finns from september 2011. Den finns i två styrkor 0.15 mg och 0.3 mg. Det finns också en träningspenna som man kan öva med. - Luftvägsregistret för patienter med astma och KOL finns och några VC är piloter för att testa detta. I registret registreras det vi utför med våra patienter vad gäller undersökningar behandlingar etc. Detta ger en kvalitet säkring över vården till denna patientgrupp. Syftet är att ge en vård baserad på nationella rekommendationer och ett redskap för ett förbättrat omhändertagande av patienter med astma. Mer finns att läsa på www.allergicentrumstockholm.se Dagens ämne: Diagnostik vid eksem och födoämnesallergier hos barn och ungdomar. Gunnar Lilja barnallergolog Sachsska barnsjukhuset. Förekomst Födoämnesallergier ökar i samhället, däremot har vi sett en stagnation av ökningen hos barn med astma och hösnuva. Åtta procent av såväl 8 som 12 åringar rapporterar symtom på födoämnesöverkänslighet. En ökad prevalens av allergier mot jordnötter och trädnötter ses hos barn och ungdomar. Man har också sista åren sett flera barn med allergi mot cashewnötter som har kommit in till våra akutmottagningar med kraftiga allergiska symtom. Det är en ganska stor differens mellan upplevda symtom på födoämnesallergi och klinisk säkerställd allergi. Ca 20-30% upplever att de är överkänsliga mot något födoämne, men med tester (hudtester, blodprovstester eller provokationer) kan hos barn en klinisk säkerställd födoämnesallergi konstateras endast hos 7 % hos barn och motsvarande siffra för vuxna är ca 2%. Utredning: Att beakta är att sensibilisering inte är liktydig med klinisk allergi.
-Anamnesen är här av oerhörd stor vikt för att höra hur barnet reagerat, vilka symtom, duration etc. -Pricktest görs mot olika extrakt ev. också mot färska födoämnen. Det är en enkel och en relativ billig undersökning men kräver en van sjuksköterska som utför och kan tolka resultatet. Svar fås efter 15 min. Vid pricktest måste patienten undvika antihistaminer ca 5 dagar före testen, då de kan påverka resultatet. Sensitiviteten för pricktest på födoämnen ligger på mer än 85 %, specificiteten ligger på 40-80%. Ett positivt test anger sensibilisering men inte säkert kliniska besvär. Ett negativt test utesluter ofta IgE förmedlat reaktion. Ett mycket bra pricktest dokument finns på ASTAS hemsida www.asta.org.se. - Blodprov med allergenspecifika IgE antikroppar i serum (ImmunoCAP). Födoämnesmix fx5 kan också tas som screening och ett positivt resultat innebär förekomst av IgE- ak mot 6 vanliga födoämnen (mjölk, ägg, fisk, soja, jordnöt och vete). Fördelar med blodprovstest är att de ej påverkas av läkemedel och att fler allergen är tillgängliga. Vid positiva resultat på allergitester med kliniska symtom får kosten elimineras, men detta skall omprövas regelbundet. På barnmottagningar och allergispecialistkliniker för barn utförs födoämnesprovokationer. Eksem En bra grundregel är att ju mer kliande ett eksem är desto större är sannolikheten att något i kosten har betydelse. Sannolikheten för födoämnesallergi ökar om även mag/tarm symtom och eller frekventa luftvägssymtom förekommer. Det är svårast att upptäcka om vanliga livsmedel som man äter ofta ger besvär. De födoämnen som bör misstänkas i första hand är mjölk, ägg, mjöl och soja. > 90 % av födoämnesallergier hos barn kommer från 6 födoämnen vilka är mjölk, ägg, fisk, soja, jordnöt och vete. Smörjteknik Barn som får förskrivning på krämer och salvor skall också få praktisk information hur salvorna skall användas. Det är fortfarande så vanligt att föräldrar inte vågar smörja sina barn med kortisonsalvor, därför är det viktigt att handgripligt visa hur man gör. Fallbeskrivningar: Pojke 4 månader Har kliande utslag sedan ca 2 månader. Han ammas och får ersättning. Mamman har smort med bröstmjölk men är i övrigt obehandlad Prova en grupp 1 steroid över hela kroppen morgon och kväll i ca en vecka och därefter trappa ut till mjukgörande behandling. Följa upp barnet inom ett par veckor för att utvärdera behandlingen. Pojke 3 månader Pojken på 3 månader kommer akut till hudteamet på Sachsska barnsjukhuset på remiss från vårdcentralen. Eksemet hos pojken började ca två veckor efter födseln. Man har smort hemma med Mildison och Miniderm utan effekt. och utredning Ta blodprov för analys av specifikt IgE mot mjölk och ägg
Prova Locoidkräm x2 på hela kroppen (ej grupp 3 här då pojken är så liten). Till ansiktet används Mildison. Återbesök efter två veckor Vid uppföljningen ser man att pojken svarat bra på lokalbehandling. Rast mjölk och ägg visade förhöjda värden. Ge recept på mjölkproteinfri ersättning t.ex. Althera, Nutramigen eller Profylac, råder också att fortsätta amma. Ge råd till modern att undvika mjölk och ägg i sin egen kost. Pojke 7 år Har under en tid varit okoncentrerad och kliat sig mycket, nu har även hans klasskamrat börjat klia sig. Mamma undrar om detta kan vara eksem. Detta visar sig vara skabb vilket man alltid måste ha i åtanke när barn kommer med kliande utslag. Flicka 2.5 år Flickan har alltid haft eksem på samma ställen, armveck, knäveck och på fotlederna. Under sommaren blev det bättre. Man har smort med hydrokortison men eksemet blir inte bättre. Är allergiutredd men visar inga allergier. Behandlas med en grupp 3 steroid dagligen under en vecka sedan varannan dag i en vecka och därefter underhållsbehandling med denna steroid 1-2 ggr per vecka på de utsatta ställena. Mjukgörande skall användas till resten av kroppen Flicka 6 år Har ett känt atopiskt eksem med en intensiv klåda och med tilltagande utslag som börjat vätska trots att man behandlat med en grupp 3 steroid senaste veckan. Kalibad, kan förskrivas på recept, men man bör ha i åtanke att Kaliumpermanganat 3 % missfärgar badkar och baljor bruna som är mycket svårt att få bort. Ge också penicillin i 3 dos under 10-14 dagar. Ge råd att smörja med en grupp 3 steroid till eksemet på kroppen dagligen under 2 veckor därefter trappa ut. Smörja med en grupp 1 steroid till ansiktet och övriga kroppen. Ibland kan immunmodullerare användas t.ex. Protopic eller Elidel, men dessa barn skall då skötas på specialistmottagning. Fall Flicka med slickeksem Grupp 1 steroid och mjukgörande kräm Molekylär allergologi Idag finns tillgång till molekylär allergologi med möjlighet att kvantifiera IgE- och IgG- antikroppar mot enskilda allergena protein komponenter i ett allergen. De födoämnen som man idag främst analyserar på komponentnivå är jordnötter, hasselnötter och ägg, fler finns och kommer framöver att testas. Förekomst av IgEantiktoppar mot komponenter av jordnötter har man idag mest kunskap om. Fördelen med denna test är att man kan få svar om patienten har en äkta jordnötsallergi med risk för anafylaxi eller om sensibiliseringen av jordnöt mer handlar om en korsreaktion av en björkallergi. Dessa tester utförs tillsvidare på barnmottagningar och allergispecialistmottagningar. Marina Jonsson 20111014
Minnesanteckningar från allergironden på Skarpnäcks vårdcentral ons. den 16 nov 2011 Först vill jag tacka Skarpnäcks vårdcentral för att vi fick komma och ha en allergirond hos Er. Vi var ca 12 deltagare, 8 läkare och 4 sjuksköterskor. Caroline Nilsson överläkare och barnallergolog Sachsska barnsjukhuset hade en föreläsning om födoämnesallergier hos barn och det blev en bra diskussion under föredraget kring detta ämne. Nyheter från hemsidan allergicentrum Stockholm www. allergicentrumstockholm.se: Jext ny autoinjektor med adrenalin, längre hållbarhet och skall ha något längre kanyl så man är riktigt säker att injektionen hamnar intramuskulärt, skall ges i lårmuskeln. Några fall av histaminförgiftning hos vuxna pga dålig hanterad tonfisk på restauranger i Sverige. Symtomen har visat sig som typiska allergiska symtom men orsaken är att histamin kan frisättas från fisk som hanteras fel t.ex. om de ligger länge i konservburkar. Ny hemsida för medicininstruktion hur man t.ex. inhalerar i sin inhalator gå in på www. medicininstruktioner.se. Denna sida kan hänvisas till patienter men ersätter inte insatsen att demonstrera en tex inhalator som skrivs ut på vårdcentralen eller på barnmottagningen. Födoämnesallergi I en population upplever ca 25 % av befolkningen att de har någon form av födoämnesöverkänslighet men med tester (hudtester, blodprovstester eller provokationer) kan en klinisk säkerställd födoämnesallergi konstateras hos spädbarn i ca 2-3%, hos förskolebarn i 6-8% och hos tonåringar hos ca 10-15%. En atopisk allergi är en IgE förmedlad allergi som kan konstateras via blodprov, pricktest eller provokation. Vid en allergisk reaktion behövs två antikroppar för att bindas till allergenen och därmed frigörs bl.a. histamin, leukotriener och cytokiner och ger den allergiska reaktionen. Ofta är IgE medierade reaktioner snabba men man reagerar aldrig första gången man kommer i kontakt med ämnet. Reaktionerna kan komma från flera olika organsystem t.ex. hud, mage såsom nässelutslag, eksem, kräkningar osv. Ibland förekommer allvarliga anafylaktiska reaktioner då alltid respirationsorgan eller cirkulationsorganen är påverkade. Vilka barn skall utredas Alla barn med besvärande ihållande eller recidiverande möjliga allergiska symtom bör utredas. Det finns ingen lägsta ålder vid allergiutredning utan symtomen får avgöra om test skall utföras. På barn skall inte hela födoämnespaneler testas utan allergiutredningen skall riktas mot de specifika allergenerna man misstänker, detta är vare sig man skall utföra en pricktest eller ta ett blodprov. Vid födoämnesallergi brukar de små barnen reagera främst på mjölk och ägg, de äldre barnen främst på nötter och jordnötter. Det har blivit vanligt sista åren att cashewnötter ger reaktioner.
Anamnes I anamnesen skall man beakta om ärftlighet finns, symtom när var och hur, patientens ålder och man bör ha i åtanke att ca 1/3 av alla barn med eksem också har en födoämnesallergi. Utredning Nivåerna av IgE antikroppar får alltid sättas i relation till patientens ålder. Höga nivåer vid låg ålder kan ha mycket större klinisk betydelse än om man är ett äldre barn då kanske inte de förhöjda nivåerna har någon relevans i kliniken. Dessa IgE- nivåer skiljer sig också vad gäller olika födoämnen och alltid då i relation till ålder. Har man t.ex. en IgE-nivå på mjölk på 3 ku/l och barnet är över 2 år är den kliniska relevansen att man skulle reagera på mjölk ca 20 %. Om barnet däremot är i ca 1 års åldern eller yngre är risken att man reagerar ca 90 % om man har nivåer kring 3 ku/l. För att ställa diagnos görs blodprovstester och pricktester mot det misstänkta allergenet. Om positiva tester och kliniska symtom elimineras det misstänkta födoämnet och sedan får barnet komma på regelbundna kontroller. Ofta bör familjen få träffa en dietist så att barnet erhåller en fullvärdig näringsriktig kost. Om barnet reagerar vid amning då komjölk förts över via moderns kost får modern själv också undvika komjölk i kosten, hon skall då ersätta detta med kalktabletter. Det är också av vikt att inte ge råd till modern om elimination av mjölk i kosten om barnet inte reagerar vid amning. Provokation kan också göras för att ställa diagnos vid födoämnesallergi, man kan då göra öppen eller blind provokation. Provokation kan även göras på mottagningarna då man misstänker att barnet börjar tåla det aktuella födoämnet och familjen får då ta med sig födoämnet och man ger en liten mängd som ökas succesivt. Dessa provokationer brukar ta ca 4 timmar på mottagningen. I andra fall kan barnet få prova det aktuella födoämnet i hemmet. ar provokationen skall ske beror ofta på hur barnet har reagerat på födoämnet. Mjölkallergi Förekommer i ca 3-5-8 %. Symtomen kan vara ganska snabba. Brukar upptäckas tidigt i livet ofta vid ca 2-6 månaders ålder. Ibland kan testerna vara negativa på de riktigt små barnen första gången man testar sedan vid ny testning kan den vara positiv. Detta bör man ha i åtanke när barnen kommer in till mottagningen med ganska tydliga symtom på t.ex. mjölk och om testen är negativ. Vanliga symtom är: 1. Huden, eksem, blossande utslag i ansiktet, nässelutslag 2. Mag tarm, diarré, kräkningar, matvägran 3. Dålig viktuppgång 4. Symtom från andningsorganen, astma Prognosen är god och de flesta barn med komjölksallergi växer ofta ifrån sin allergi före 3 års ålder. Även om prognosen är god att växa ur sin mjölkallergi vet man att många (ca 75-80%) av dessa barn kommer att utveckla en allergi mot pollen eller pälsdjur senare i ca 5-6 års åldern. Äggallergi Förekomsten ligger på ca 2-4%. Även dessa symtom kan komma snabbt och är likartade som vid mjölkreaktioner. Debuten för äggallergi brukar vara vid ca 2-6-9
månader. Även denna allergi har god prognos men växer bort lite senare än vid mjölkallergi ungefär vid 5-6 års ålder. Jordnötsallergi Prevalensen är ca 1 %. Kan vara allvarlig och ca 150 människor i USA dör av jordnötsallergi årligen. En studie visar att ca 20 % kan växa ur sin jordnötsallergi. Oftast är intag av soja vid jordnötsallergi ingen risk. Rostning ökar jordnötsproteinet allergenitet. Det verkar också som om tidig exponering kan minska risken för sensibilisering (judiska barn i Israel resp. UK 0.15 % resp. 1.85 % har jordnötsallergi). Numera kan man kontrollera med blodprover, allergikomponenter, om man har en äkta jordnötsallergi, då allvarliga reaktioner såsom anafylaxi kan förekomma eller om man har en jordnötsallergi som beror på en korsreaktion av björk, dessa symtom är ofta klåda i mun och hals. Allergikomponenterna vid jordnöt är främst Arah 1, Arah 2 och Arah 8. Där barn med förhöjda värden av Arah 1 och 2 ofta ger kraftiga reaktioner så kallad äkta jordnötsallergi och förhöjda värden av Arah 8 ofta är en jordnötsallergi som beror på en korsreaktion av björken. Veteallergi Veteallergi är relativt ovanlig men kan för de drabbade vara ganska besvärligt då vete måste elimineras från kosten. Från tonåren och uppåt kan man också ha en veteallergi som beror på förhöjda värden av omega 5 gliadin. Denna reaktion kan utlösas efter att patienten ätit vete och strax därefter ansträngt sig ganska hårt fysiskt. Dessa patienter kan reagera med kraftiga symtom ibland anafylaktiska. Flera av dessa patienter har ett negativt IgE på vete men förhöjda värden på omega 5 gliadin. De patienter som har förhöjda värden på IgE mot vete och omega 5 gliadin löper en högre risk att reagera med svåra reaktioner. Fiskallergi Fiskallergi hos barn är relativt ovanligt och fisk är en viktig näringskälla som inte bör undvikas. Det finns studier som visar att de barn som äter mindre fisk utvecklar fler allergier. Torsk är ett bra allergen att använda då fisk skall testas då den innehåller mycket fiskallergen. Var skall barnen gå, primärvård, barnmottagning eller allergispecialistmottagning? Dokumentet Fördelning av barn med symtom och/eller sjukdomar (arbetats fram av öppenvårdsmottagningar och slutenvårdsmottagningar vid Astrid Lindgrens barnsjukhus och primärvården, BVC och vårdcentraler, 2010): Vid födoämnes allergier hos barn och ungdomar: Primärvård Lindriga symtom med klåda och utslag kring munnen. Björkpollenrelaterade reaktioner med klåda i munnen. Barnläkare i öppen vård Starkt misstänkt allergi/intolerans särskilt mot basfödoämnen Misstänkt jordnötsreaktion Systemreaktion (astma, rinit eller magsymtom) Barnallergolog på specialistmottagning Multipel födoämnesallergi särskilt mot basfödoämnen
Astma och svår jordnötsallergi/nötallergi. Anafylaxi mot något födoämne En diskussion fördes i gruppen var barnen skall gå och gränserna är ngt flytande, det handlar mycket om intresse och kompetens på de olika mottagningarna. Men det är viktigt att dessa frågor diskuteras hur vårdkedjorna och vårdnivåer skall fungera i praktiken så omhändertagande av barn med allergier får en god vård med hög kvalitet. /Marina Jonsson 2011-11-21