Faktorer av betydelse vid implementeringsprocessen av evidensbaserad medicin (EBM) inom primärvården

Forskningsprogram Faktorer av betydelse vid implementeringsprocessen av evidensbaserad medicin (EBM) inom primärvården Analys av en 14-års personalkohort Helena Morténius

2 Introduktion Gapet mellan teori och praktik [1-4], är tydligt inom hälso- och sjukvården, något som skapar motstånd till förändringar och leder till en låg grad av kritiskt och metodiskt tänkande. För en bra vård och ett gynnsamt omhändertagande av patienten är det viktigt att ett evidensbaserat tankesätt implementeras inom hälso- och sjukvården Evidensbaserad medicin i vården - angeläget men svårt Implementering av evidensbaserat forskningsresultat i den praktiska hälso- och sjukvården är inte sällan en svårhanterlig process men samtidigt en utmaning. Evidence Based Medicine (EBM) kräver förutom sin vetenskapliga grund (evidens) även en professionell styrning i planering och ett integrerat praktiskt genomförande i verksamheten (facilitation) för att bli effektiv. Eftersom ämnet är mångsidigt med varierande infallsvinklar förutsätts en djup förståelse i det praktiska fältet (kontext) om implementeringen ska lyckas. När man söker efter forskningsrön som på evidensbaserad grund kan bidra till utveckling av verksamheten medför emellertid det stora informationsflödet betydande problem. Antalet medicinska tidskrifter överstiger 5000 och det finns över 15 miljoner medicinska artiklar publicerade. Det finns därför inte någon möjlighet för en enskild sjukvårdsanställd att själv överblicka forskningen inom sitt kunskapsområde. Dessutom finns det beräkningar som talar för att endast 10-15 % av det som publiceras idag kommer att ha ett bestående vetenskaplig värde [5] och bara 2 % av alla medicinska artiklar har både tillräcklig validitet och är omedelbart kliniskt användbara [6]. För att EBM skall kunna fungera som ett stöd till beslut i sjukvården krävs det, förutom kunskap om hur man systematiskt söker i vetenskapliga databaser, även att personalen har en positiv attityd till forskning och forskningsresultat. Denna kultur är idag inte särskilt utbredd inom svensk hälso- och sjukvård. EBM är därför inte alltid ett naturligt inslag i vårdens vardag. Ett sätt att övervinna detta hinder, och bidra till en positiv inställning till EBM, kan ske genom systematisk kommunikation mellan den teoretiska sidan och kliniska sjukvården. Denna insats jämte implementeringsmodeller baserade på hög evidens kan ge en lyckad implementering, givet att kontextens bemötande har positiv attityd gentemot nytänkande och vetenskapliga rön. Positiv kultur är grunden för positiv implementering av EBM Processen från ett teoretiskt tankesätt till praktisk handling går genom ett kritiskt tänkande och vetenskaplig läggning. Att ändra attityder i en positiv riktning hos läkare och sjuksköterskor visar sig ha en stor effekt vid implementering av EBM [7]. I strategin för att realisera detta mål är därför en strukturerad kommunikation den nödvändiga komponenten [1, 8-10]. En kommunikationsmodell bygger på att organisationen använder ett nätverk av informationsspridare, gärna med en förankring i den ordinarie verksamheten [10]. Detta nätverk, som får till uppgift att bana vägen för ett vetenskapligt tänk och har för avsikt att skapa intresse för EBM, bör ha en grundkunskap i vetenskaplig teori och metod. Förverkligandet av en sådan modell blir sannolikt mer fruktbar om samtliga yrkeskategorier involveras i nätverket. Vidare bör objektet, idén eller fenomenet som skall implementeras ha en vetenskaplig grund, baserad på resultat genererade ur studier med helst prospektiv design genomförda ur analytisk synvinkel. På så vis utökas sannolikheten för upptäckt av orsakssamband framför statistiska samband. Ytterligare kompletterande aspekt för en lyckad implementering är att engagera beslutfattare såväl som verksamhetsledningen [11]. Förståelsen och vetskapen om EBM som en långsiktig investering hos denna kategori underlättar resursallokeringen och kulturbildningen inför implementering av nya rön i verksamheten.

3 Teoretisk bakgrund Valet av metod och informationskanal inom en organisation kräver omsorg och kompetens. Woods et al aktualiserar behovet av information i form av välkänt kodade paradigm samtidigt som risken för brist på strukturerad kommunikation och svårigheten att fånga upp preciserad information i dagens primärvård förtydligas [12]. Strategisk kommunikation används i samverkan med tekniska, administrativa och ekonomiska styrmedel för att nå bestämt uppsatta mål [13]. Det finns flera teoretiska inriktningar med relevans för detta förankringsproblem och som verktyg för implementering. På kollektiv nivå är Diffusionsteorin [10] och på individnivå är Social learning theory [14] några av de mest inflytelserika teorierna. Diffusionsteorin (diffusion of innovation theory) [15] kan beskrivas som en innovationsprocess som kommuniceras genom olika kommunikationskanaler över tid mellan medlemmar av ett socialt system. Enligt denna teori är påverkansprocessen långsiktig. Forskningsinformation sprids inte endast via vetenskapliga artiklar eller forskningsrapporter. Inom kunskapssociologin och organisationsteorin diskuteras hur viktiga nätverken mellan forskare är, där de sinsemellan utbyter och förmedlar kunskap [16]. Ett sätt att använda sig av nätverk är att involvera innovatörer [10] som spridare av kunskap. Detta är välkänt inom sociologin och socialpsykologin, men det finns också studier inom sjukvården som använder sig av dessa begrepp [17]. Teorin bygger på antaganden om innovationens adoption från innovatörer till mindre benägna, i en avtagande skala [10, 18]. Self-efficacy, är ett viktigt begrepp i Social learning theory, och handlar om en persons uppfattning av sin egen möjlighet att nå olika mål, vare sig det stämmer överens med verkligheten eller inte (Bandura 1994). Denna uppfattning påverkar en persons motivation, val, tankar och förhållningssätt. En hög self-efficacy påverkar dessutom människors framtidstro och får personen att våga tro på sig själv och jobba hårdare för att nå dit. I den kognitiva processen där individen lär bl a genom att observera andras (modellers) beteende visar det sig att individen tar efter. Genom att bedöma den egna prestationen så kan också individen korrigera det egna beteendet dvs människor tar efter varandra [14, 18, 19]. PARIHS-modell Förvaltning av ovannämnda teorier bygger bl a på en etablerad implementeringsmodell Promoting action on research implementation in health services (PARIHS framework) som används internationellt [20, 21]. PARIHS-modellen visar på hur viktigt samspelet är mellan olika grundläggande faktorer för implementering av forskningsresultat i den kliniska verksamheten. I modellen beskrivs tre viktiga faktorer för att implementering ska kunna genomföras optimalt. Att det finns ett lämpligt system och erfarna och frivilliga innovatörer (facilitörer) för hjälp i förändringsprocessen (facilitation). Att evidensen (evidence) är vetenskapligt hållbar och stämmer väl med professionernas uppfattning och patientens behov. Att organisationen (context) har ett tydligt ledarskap, en positiv förändringsbenägenhet samt ett lämpligt system för uppföljning och återkoppling av resultat till verksamheten. PARIHS-modellen är ett försök att överbrygga gapet mellan teori och praktik utifrån det etablerade nämnda konceptet. Konceptet är dock under ständigt utveckling vilket förutsätter

4 innovativa idéer till förbättring och komplettering över tid. En viktig arena av betydelse i sammanhanget är den mottagande miljön och kulturen där forskningsresultat ska förvaltas i (kontexten). Förberedelsen i form av vetenskaplig utbildning och positiv attityd till forskningsresultat saknas helt eller delvis i modellen och ledningens inställning till forskning är inte optimal. Vidare baseras de flesta evidensbaserade forskningsresultat som ska implementeras på deskriptiv plattform [22-25]. Denna studie som vi ansöker finansiella resurser för och som är del av en doktorsavhandlingsplan har följande syften: Syfte Huvudsyfte Att utvärdera vilka faktorer som är av betydelse för implementeringsprocessen av EBM bland vårdpersonal. Delsyfte Sjuksköterskor, som den största målgruppen, kommer att analyseras specifikt i studien. Frågeställningar Kan en intervention baserad på kommunikationsvetenskap förändra personalens attityd till forskningsresultat och EBM? Vilka faktorer i kontexten kan förändra personalens attityd till forskningsresultat och EBM?

5 Material och metod Historik Samtliga anställda erbjöds att delta (N=1204). Av dessa ingick 70% i studien. Med strategisk kommunikation som en implementeringsmodell startades en målinriktad aktivitet för att skapa kännedom och intresse (positiv attityd) för forskning och utveckling bland all personal i den praktiska verksamheten. Denna insats utvärderades efter 7 år (short term). Ett förankringsverktyg i form av en kommunikationsplan konstruerades med bestämda kvantifierbara mål för att skapa kännedom om och intresse för forskning och utveckling samt en utvärderingsplan, togs fram. Den kommunikativa strategin bestod av innovation, kommunikationskanaler, tid och sociala system [1, 13, 15, 26]. Målet var att skapa kännedom och intresse för forskning och utveckling bland samtliga yrkeskategorier. De använda kommunikationskanalerna var, den muntliga, den skriftliga och den digitala. Den strategiska kommunikationsplanen (interventionen) riktades mot alla primärvårdens verksamheter. År 2007 startades en implementeringsprocess där innovatörer (facilitörerna) från den praktiska verksamheten bildade ett nätverk. Nätverkets huvudsakliga uppgift har varit att accelerera vårdpersonalens förmåga till forskningsattityd och förändring av arbetsmetoder inför implementering av EBM i verksamheter. Studiens design Frågeformulär Frågeformuläret består av 43 frågor.. Frågors konstruktion och operationalisering bygger på såväl litteraturgenomgång som forskarteamets erfarenheter. Forskarteamet har bestått av en kommunikationsstrateg, en allmänläkare, en kommunikationsexpert och en statistiker. Frågorna har haft både fasta svarsalternativ i form av kontinuerliga, nominala (tvågradig) och ordinala (flergradig) skalor. Dessa frågor har kompletterats med öppna frågor där deltagarna med egna ord beskrev hinder för och möjligheter till ändrad attityd för forskningstänket i den praktiska hälso- och sjukvården. Faktorer av betydelse vid implementeringsprocessen som ingår i formuläret: Bakgrundsvariabler Kön Ålder Yrkeskategori Anställningslängd Ledarskap (kontext) Primärvårdsområde (kontext) Forskningsmedvetenhet Kännedom om forskning (efter start av kohort) Intresse för forskning (efter start av kohort) Kommunikationskanaler Direkta kanaler Indirekta kanaler Muntliga kanaler

6 Skriftliga kanaler Digitala kanaler Praktisk tillämpning av forskningsintresse efter intervention (evidence) Har fått nya tankar och idéer Har startat alternativt ska starta forskningsprojekt Har ändrat eller velat ändra arbetsmetoder Innovatörernas inverkan vid attitydförändringen (facilitation) Hinder Organisationsförändringar (kontext) Studiepopulation Med hjälp av personnummer har individerna som har ingått vid båda studietillfällena (1997 resp. 2009) identifierats. Detta har blivit grunden till den longitudinella studien med en follow-up tid på 14 år (n=352). Studiens styrka (Power) Refererat till erhållna resultat från studie I [27] och II [28] har vi kunnat påvisa en signifikant ökad kännedom och intresse på över 60% för forskning och utveckling bland personal (kortsikt). Detta har blivit grunden för skattning av nödvändigt underlag för denna studie (effect size). Enligt detta konstaterande och med ett beta-fel om 0,10 och signifikansnivån=0,05 har vi behövt 194 individer för att kunna påvisa en signifikant 50% förväntad effekt genom insatt kommunikationsprocess. Studieunderlaget om 352 personer har därmed betraktats som acceptabelt i sammanhanget. Statistisk metod Validitet och reliabilitet Construct validity över frågorna om kommunikationskanaler genomförs med en explorativ faktoranalys [29]. Ortogonal faktor med Eigen värde >1.0 används för att förklara en total varians>0.60. Homogenitet mäts med Cronbachs alfa koefficient där värdet >0.70 söks för tillförlitligheten i ställda frågor i studien. Multivariatanalys av svar Den statistiska modellen i beräkning av prediktiva värden för personalens attityder skattar förutom relevanta variabler i studien (x-variabler), även tidsaspekten som en oberoende variabel i utvärderingsekvationen enligt följande: Skattning av nettoeffekt med µ som den förväntade effekten 0 xf ( x ) dx Genom att skatta denna integral uppnår vi en förväntad effekt av den strategiska kommunikationen. Slumpfunktionen kan bestå av flera variabler såsom ålder, tid, när processen startade, ledningens roll, innovatörernas inverkan, informationskanaler etc. I syfte att estimera nettoeffekten som en funktion av flera variabler kan en speciell Poisson regressionsmodell med en kontinuerlig funktion som utfall, introduceras. Denna modell blir grunden i den statistiska metoden i studien.

7 Forskningskultur Diff of innovation - innovation - kommunikationskanaler -tid - sociala system Primärvård Kommunikation Teoretisk plattform REVIDERINGSPROCESS Evidens Facilitation All personal ( N= 1400) - Kvantitativt - Kvalitativt Processutvärdering Kohort Intervention Evaluering Innovatörer INTERVENTION Kontext Implementering Effektutvärdering Evaluering IMPLEMENTERING Figur 1. En schematisk beskrivning av processen från intervention till implementering av forskningstänkandet. Etik Studien är godkänd av etikprövningsnämnden i Lund (dnr 2009/427). Preliminära resultat Totalt har 352 personer som fullföljt follow-up studien identifierats. Samtliga har besvarat frågeformuläret. Svaren har optiskt lästs i ett statistiskt program, SPSS. En komplett statistisk fil har skapats för analys.

8 Betydelse Den praktiska betydelsen kan sammanfattas enligt följande: En unik studie i både design (longitudinell) och genomförande inom svensk primärvård (14-års follow upp) vilken ger gediget underlag för modellering av EBMprocess inom verksamheten. Kunskap om forskningsförankring inom hälso- och sjukvården kan bana vägen för en förbättrad implementering av EBM. Analys av hinder och möjligheter vid förankring av forskning inom primärvården är av betydelse för framtida interventioner. En vetenskapligt förankrad modell skapas, där kommunikationsvetenskap spelar en central roll, för att implementera forskningsrön inom primärvården. Studiens resultat förtydligar sjuksköterskornas viktiga roll vid implementering av nya tankar och idéer inom hälso- och sjukvården. Underlag för politiskt beslut. Det stora underlaget jämte resultat av den långsiktiga effekten kan leda till en plattform för implementering av EBM, vilken är generaliserbar för hela hälso- och sjukvården i Sverige. Arbets- och tidsplan År 2011 Databearbetning och analys startar i januari och beräknas vara färdig i slutet av maj. Skrivning av en vetenskaplig artikel startar i maj och manus beräknas vara klart att skickas till vetenskaplig tidskrift i november. Kostnadsplan Äskar Lön* 209 352 209 352 Enkäthantering 92 000 (finansierat av Landstinget Halland) Etik ansökan 5 000 (finansierat av Landstinget Halland) Internationell konferens 30 000 30 000 Statistisk support 35 000 35 000 Språkgranskning 5 000 5 000 Summa 376 352 279 352 *50%: 12 200/mån x 12 x 1,43 (landstinget koefficient för sociala avgifter, pension osv)

9 Beskrivning av en forskningsplan där den framlagda studien (IV) ingår som ett delarbete i en doktorsavhandling. Skapa kännedom & intresse för FoU Från idé till forskningsimplementering Forskningskulturens betydelse i verksamheten Långsiktig effekt av interventionen I II III Intervention IV Facilitörer Kontext Bivariat Bivariat Etnografi Multivariat Evidens Multivariat Multivariat Innehållsanalys 1997 2004 2007 2010 Tid Kort sikt Lång sikt Figur 2. Schematisk beskrivning över processen från skapad kännedom och intresse för forskning till implementering av nya forskningsidéer och förändring av arbetsmetoder inom primärvården.

10 Referenser 1. McGrath, J., V. Lawrence, and W.S. Richardson, Making medical research clinically friendly: a communication based conceptual framework. Educ Health (Abingdon), 2004. 17(3): p. 374 84. 2. De Maeseneer, J.M., et al., The need for research in primary care. Lancet, 2003. 362(9392): p. 1314 9. 3. Sanson Fisher, R.W., Diffusion of innovation theory for clinical change. Med J Aust, 2004. 180(6 Suppl): p. S55 6. 4. Dopson, S., et al., No magic targets! Changing clinical practice to become more evidence based. Health Care Manage Rev, 2002. 27(3): p. 35 47. 5. Nordenström, J., Evidensbaserad medicin i Sherlock Holmes fotspår. 4. uppl. ed. 2007, Stockholm: Karolinska Institutet University Press. 106 s. 6. Sackett, D.L., Evidence based medicine : how to practice and teach EBM. 2nd ed. 2000, New York: Churchill Livingstone. XIV, 261 s. 7. Francis, J.J., et al., Explaining the effects of an intervention designed to promote evidencebased diabetes care: a theory based process evaluation of a pragmatic cluster randomised controlled trial. Implement Sci, 2008. 3: p. 50. 8. Weiss, C.H., Using social research in public policy making. 1977, Lexington, Mass.: Lexington Books. ix, 256 s. 9. Lee, T.T., Nurses' adoption of technology: application of Rogers' innovation diffusion model. Appl Nurs Res, 2004. 17(4): p. 231 8. 10. Rogers, E.M., Diffusion of innovations. 5th ed. 2003, New York: Free Press. XXI, 551 s. 11. Grimshaw, J., et al., Toward evidence based quality improvement. Evidence (and its limitations) of the effectiveness of guideline dissemination and implementation strategies 1966 1998. J Gen Intern Med, 2006. 21 Suppl 2: p. S14 20. 12. Wood, F., et al., Information in primary health care. Health Libr Rev, 1995. 12(4): p. 295 308. 13. Windahl, S., J.T. Olson, and B. Signitzer, Using communication theory : an introduction to planned communication. 2nd. ed ed. 2008, London: Sage. 288 s. 14. Bandura, A., Social learning theory. 1977, Englewood Cliffs, N.J.,: Prentice Hall. VIII, 247 s. 15. Rogers, E.M., Lessons for guidelines from the diffusion of innovations. Jt Comm J Qual Improv, 1995. 21(7): p. 324 8. 16. Russell, J., et al., Soft networks for bridging the gap between research and practice: illuminative evaluation of CHAIN. BMJ, 2004. 328(7449): p. 1174. 17. Berwick, D.M., Disseminating innovations in health care. JAMA, 2003. 289(15): p. 1969 75. 18. Grol, R.P., et al., Planning and studying improvement in patient care: the use of theoretical perspectives. Milbank Q, 2007. 85(1): p. 93 138. 19. Godin, G., et al., Healthcare professionals' intentions and behaviours: A systematic review of studies based on social cognitive theories. Implement Sci, 2008. 3: p. 36. 20. Kitson, A., G. Harvey, and B. McCormack, Enabling the implementation of evidence based practice: a conceptual framework. Qual Health Care, 1998. 7(3): p. 149 58. 21. Rycroft Malone, J., Evidence informed practice: from individual to context. J Nurs Manag, 2008. 16(4): p. 404 8. 22. Blackwood, B., Methodological issues in evaluating complex healthcare interventions. J Adv Nurs, 2006. 54(5): p. 612 22. 23. Estabrooks, C.A., et al., Development and assessment of the Alberta Context Tool. BMC Health Serv Res, 2009. 9: p. 234. 24. Greenhalgh, T., et al., Diffusion of innovations in service organizations: systematic review and recommendations. Milbank Q, 2004. 82(4): p. 581 629. 25. Wallin, L. and A. Ehrenberg, Evidence based nursing views from the Swedish horizon. Worldviews Evid Based Nurs, 2004. 1(3): p. 158 61.

11 26. Tydén, T., The contribution of longitudinal studies for understanding science communication and research utilization. Science Communication, 1996. 18(5): p. 29 48. 27. Mortenius, H., et al., Implementation of Research and Development in Primary Health Care by means of Strategic Communication a staff cohort study. (Submitted). 28. Mortenius, H., et al., The impact of strategic communication on primary healthcare staffs innovative attitudes to change daily routine, 7 year follow up study. (In manus). 29. Rattray, J. and M.C. Jones, Essential elements of questionnaire design and development. J Clin Nurs, 2007. 16(2): p. 234 43.