Handlingsplan Diarienr: Ej tillämpligt 1(10) Dokument ID: 09-87365 Fastställandedatum: 2016-05-27 Giltigt t.o.m.: 2017-05-27 Upprättare: Signar K Mäkitalo Fastställare: Signar Mäkitalo Vancomycinresistenta enterokocker (VRE) handlingsprogram i öppen och slutenvård samt särskilda boenden Innehåll 1. Vad är enterokocker och särskilt VRE... 1 2. Screening respektive smittspårning avseende VRE... 2 3. VRE utbrott... 2 3.1. Riskfaktorer för smittspridning av VRE... 3 4. Handläggning på vårdavdelning med VRE- bärare... 3 4.1. Hjälpmedel/medicinteknisk utrustning... 4 4.2. Desinfektion... 4 5. Nyupptäckt patient som är VRE-bärare... 5 5.1. Smittspårning kring nyupptäckt VRE-bärare på vårdavdelning. 6 6. Smittspårning kring känd VRE-bärare på vårdavdelning... 6 6.1. Högre grad av smittsamhet - VRE-bäraren har inte haft tre negativa VRE prov i rad... 6 6.2. Lägre grad av smittsamhet VRE-bäraren har haft tre negativa VRE prov i rad... 7 6.3. Smittspårning av känd VRE-bärare vid < 24 tim. vårdtid... 7 7. Handläggning p.g.a VRE, på dialysenhet... 7 8. Rutiner på mottagningar, röntgen, sjukgymnastik etc.... 8 9. Åtgärder om handlingsprogrammet inte följs... 8 10. Utskrivning av VRE-bärare, åtgärder... 8 11. Uppföljning av VRE-bärare... 9 12. Det går inte att bedöma smittfrihet vid VRE- bärarskap... 9 13. Boende på SÄBO eller korttidsboende... 9 14. Smittrisk... 9 15. Vårdrutiner som alltid gäller... 10 1. Vad är enterokocker och särskilt VRE Enterokocker är tarmbakterier som vi alla bär på i tarmen. De gör nytta där. Enterokocker smittar via direkt och indirekt kontakt (från hand till hand och från ytor till hand). Enterokocker är oftast ganska beskedliga men kan orsaka infektioner. Vanligaste infektionen är urinvägsinfektion men enterokocker kan också växa i sår hos immunsupprimerade, ge gallvägsinfektioner och vara orsak till sepsis och i vissa fall till hjärtklaffsinfektion. VRE är en förkortning av Vancomycin resistenta enterokocker. VRE är ett anmälningspliktigt och smittspårningspliktigt fynd enligt Smittskyddslagen.
Handlingsplan 2(10) VRE utbrott på sjukhus är utdragna processer och svåra att få stopp på enligt erfarenhet. Vancomycin är ett antibiotikum som i intravenös form är reservantibiotikum vid infektioner med enterokocker. Vancomycinresistenta enterokocker är motståndskraftiga mot vancomycin men det finns fler reservantibiotika att tillgå. Diskutera med infektionsläkare vid behov av antibiotikabehandling. 2. Screening respektive smittspårning avseende VRE Screening Screening görs på patienter som bedöms ha en utökad risk att vara smittade enligt rekommendationer från Smittskyddsläkaren. I avvaktan på provsvaret vårdas patienten som misstänkt VRE-bärare. Länk till: Aktuella områden för screening Smittspårning Smittspårning görs i samband med att en VRE-bärare vårdats på avdelning då smittspridning kan ha skett. Endast patienter provtas. Personal bedöms inte smittas eller smitta då följsamhet till basala hygienrutiner och livsmedelshygien minimerar smittrisk. Anhöriga testas inte rutinmässigt. Provtagningshänvisningar för VRE Normalt utförs smittspårning med pinnprov från rektum. Länk till provtagningsanvisningar Mikrobiologen. 3. VRE utbrott Nyckelfaktorer för att få stopp på spridningen är: Smittspårning. Övervakningsodlingar. Utökad noggrann mekanisk gnuggning/skrubbning av alla ytor och all apparatur/hjälpmedel som patienten tar på, lutar sig mot, sitter eller ligger på. God följsamhet till basala hygienrutiner. Noggrann handhygien hos patienter och besökare. Korrekt slutstädning och slutdesinfektion av alla vårdplatser och hygienutrymmen med gnuggning/skrubbning när patient skrivs ut eller flyttas. En korrekt användning av antibiotika. Vissa antibiotika anses vara associerade till spridning av VRE. Det gäller exempelvis cefalosporin,
Handlingsplan 3(10) kinolon och anaeroba preparat. Även peroralt använt Vancomycin anses öka risken för spridning av VRE. Diskutera antibiotikaanvändning med infektionsläkare vid risk för spridning av VRE. 3.1. Riskfaktorer för smittspridning av VRE Patientrelaterade riskfaktorer diarré faeces-/ urininkontinens KAD/ RIK bukdrän/stomi/peg omläggningskrävande sår, speciellt sacrumregionen tracheostoma nedsatt kognitiv förmåga t.ex. demens kan vara en riskfaktor antibiotika-användning Riskfaktorer relaterade till arbetsprocesser bristande följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler bristande livsmedelshygien bristfällig hantering och desinfektion av medicintekniskapparatur och hjälpmedel Riskfaktorer relaterade till lokaler flerbäddsrum, bristfälliga förråd, delade toaletter och duschar bristande städning och desinfektion 4. Handläggning på vårdavdelning med VREbärare VRE-bärare = Alla patienter som en gång haft VRE-positivt prov, även om patienten senare haft negativt prov. Vårdhygien kontaktas. Nyupptäckt patient smittskydds-anmäls. Smittspårnings sker enligt anvisningar nedan i detta dokument beroende på om bäraren är nyupptäckt, känd med höggradig eller låggradig smittsamhet. Patient vårdas i enkelrum med egen toalett/dusch, toastol på rummet eller uppmärkt toalett i korridor. Om detta inte är möjligt sker smittspårning av samtliga patienter som samvårdas på vårdavdelningen. Prov tas på alla patienter vid hemgång och 7 dagar efter utskrivning. Vårdhygien kontaktas. Informera patienten om god handhygien.
Handlingsplan 4(10) Om egen dusch inte kan tillhandahållas, rengör avdelningens dusch med Virkon 1 % efter användning. Patienten med riskfaktorer serveras och äter på rummet. Patienten ska om möjligt vistas på rummet. Patient utan riskfaktorer kan efter individuell bedömning i samråd med Vårdhygien vistas i gemensamma utrymmen efter noggrann handdesinfektion. Eventuella bufféer med fika eller mat upphör på vårdavdelningen. Personal som sköter patienter ska inte hantera mat under samma arbetspass. Livsmedelshygienen ska vara god. Besökande ska informeras om att desinfektera sina händer när de går in i och när de lämnar ett vårdrum. Detta gäller särskilt om anhöriga till VRE-bärare behöver vistas i avdelningens gemensamma utrymmen, vilket får ske undantagsvis. Om anhörig deltar i vården gäller samma hygienrutiner som för personalen. Sårvård och liknande ska i första hand utföras av vårdpersonal. Kontakta Vårdhygien för råd om vård. Telefon.nr. 026-15 51 65, 026-15 01 80, 026-15 53 58 eller 026-15 51 52. 4.1. Hjälpmedel/medicinteknisk utrustning Hjälpmedel t.ex. gåstolar, rullstolar, rullatorer och liftar ska vara patientbundna. Innan hjälpmedlet används av annan patient ska det rengöras och därefter desinfekteras med Ytdesinfektion Plus. Hjälpmedel som inte går att desinfektera ska kasseras. 4.2. Desinfektion På vårdavdelning ska följande utföras när VRE-bärare läggs in eller upptäckts till och med 14 dagar efter utskrivning av sista VRE-bäraren. Efter sedvanlig rengöring utförs nedanstående punkter på vårdavdelning till och med 14 dagar efter utskrivning av känd VRE bärare: Sedvanlig rengöring. Ytdesinfektion Plus på samtliga *tagytor i vårdsalar och behandlingsrum när dessa ytor torkat efter rengöringen. Städning och desinfektion av delade toaletter var 3:e timme klockan 06.00-22.00 och vid behov kl 22.00 06.00. Länk till rutin och checklista för slutdesinfektion/slutstädning. För städning och desinfektion vid mottagningar se punkt 8.
Handlingsplan 5(10) *Förtydligande av tagytor som ingår i VRE handlingsprogram kapitel 4.2 Vårdsal/behandlingsrum x Dörr - Dörrhandtag x Lysknappar x Stol x Sängpanel x Avskärmning (hela) x Handfat - Kran x Hygienbehållare (fyllt på vi behov) WC/Dusch x Dörr - Dörrhandtag x Lysknappar x Handfat - Kran x Hygienbehållare (fyllt på vi behov) x Duschslang x Kranar x WC stol inklusive förhöjning x Duschstol, duschpall 5. Nyupptäckt patient som är VRE-bärare Patient som under vårdtid upptäcks vara VRE-bärare Om patienten vistas i flerbäddsrum ska patienten flyttas till enkelrum med egen toalett/-dusch. Betrakta eventuella patienter som delat rum och/eller toalett med VREbärare som smittade, tills motsatsen är bevisad. Lägg inte in någon ny patient i rummet/rummen innan smitta är utesluten. Städa och desinfektera utrymmen inklusive toalett- och dusch som VREbäraren använt. Läkare ansvarar för följande åtgärder, men kan enligt enhetens rutin få stöd i det praktiska utförandet Patienten informeras och får muntligen och skriftligen VRE smittskyddsblad och patientbroschyr. Smittskyddsanmälan via Sminet görs inom 1 dygn från provsvar. Följande information ska finnas i smittskyddsanmälan Var har patienten vårdats på Gävle sjukhus: avdelning och rum. Vilka riskfaktorer har patienten (inga, diarré, sår, kateter, stomi eller liknande). Vilka antibiotika har patienten fått. Har patienten vårdats utomlands eller på annat sjukhus. Att smittspårning genomförs.
Handlingsplan 6(10) Att VRE-bärarskap införs i journalen, under varningstriangel med utropstecken. Länk till: Smittskyddsanmälan. Länk till Smittskyddsblad läkarinformation och patientinformation. Länk till regionsgemensam rutin smittskyddsanmälan. Vårdenhetschef eller motsvarande ansvarar för att följande sker skyndsamt Kontaktar Vårdhygien. Inleder utökad städning och desinfektion enligt regionens riktlinjer. Se lokalvård i detta dokument. Inleder smittspårning i samråd med läkare, Vårdhygien och Smittskydd. Listar alla som vårdats på avdelningen samtidigt med nyupptäckta VREbäraren och de som vårdats på avdelningen från och med 7 dagar före start av vårdepisoden och framåt. VRE odling utförs på samtliga inneliggande patienter en gång per vecka, vid utskrivning och 7 dagar efter utskrivning. 5.1. Smittspårning kring nyupptäckt VRE-bärare på vårdavdelning Lista alla som vårdats på avdelningen samtidigt med nyupptäckta VREbäraren och de som vårdats på avdelningen från och med 7 dagar före start av vårdepisoden och framåt. VRE odling utförs på samtliga inneliggande patienter en gång per vecka, vid utskrivning och 7 dagar efter utskrivning. Samråd fortlöpande med Vårdhygien 6. Smittspårning kring känd VRE-bärare på vårdavdelning Smittspårning med F-pcr för VRE utförs på olika sätt beroende på smittsamhetsgrad hos VRE-bäraren: 6.1. Högre grad av smittsamhet - VRE-bäraren har inte haft tre negativa VRE prov i rad F-pcr för VRE startar dygnet efter inskrivning av VRE-bärare av nedan grupper av inneliggande patienter i samband med utskrivningen om VRE bäraren vårdas på enkelrum: Patient med antibiotikabehandling pågående eller avslutad inom 7 dagar. Patienter med stora sår med omläggningsbehov. Patienter med grav leversjukdom Child/Pugh C eller D. Patienter med kvarliggande urinavledande kateter.
Handlingsplan 7(10) 6.2. Lägre grad av smittsamhet VRE-bäraren har haft tre negativa VRE prov i rad F- PCR för VRE görs enbart på den inlagda VRE bäraren om nedan VRE prov är negativa och patienten vårdas på enkelrum. Vid inskrivning. En gång i veckan. Vid utskrivning. 7 dagar efter utskrivning Om samtliga VRE prov är negativa behöver inga övriga patienter på vårdavdelningen provtas för VRE. Om något av VRE proven är positiva sker smittspårning enligt anvisningar från Vårdhygien och Smittskydd. 6.3. Smittspårning av känd VRE-bärare vid < 24 tim. vårdtid Med kortvarig vård menas i första hand en vård som understiger ett dygn i vårdtid. Kontakta alltid Vårdhygien! Om kontakt med Vårdhygien görs och nedan förutsättningar är uppfyllda behöver F-pcr för VRE inte utföras. VRE-bäraren vårdas på enkelrum med egen toalett och egen dusch. Basala hygienrutiner följs noggrant. Hantering av material och hjälpmedel sker enligt vårdhygieniska rekommendationer. Städning och desinfektion utförs korrekt enligt de rekommendationer som finns. Se information om städning och desinfektion i detta dokument. Vårdhygien beslutar, efter en noggrann bedömning, om vilka rum som ska slutdesinfekteras vid utskrivning och om provtagning av övriga som vårdas på avdelningen ska utföras eller inte. 7. Handläggning p.g.a VRE, på dialysenhet Patienter som en gång diagnosticerats med VRE ska vårdas på isoleringssal på dialysenhet, även de som provtagits negativt tre gånger. Alla patienter på dialysenhet där VRE-bärare vårdas, screenas två gånger per år, t ex. mars och september. Dialyspatienter som inte är bärare av VRE och som vårdats på annan avdelning där VRE-bärare funnits ska kontroll-odlas 7-10 dagar efter utskrivning från den andra vårdavdelningen.
Handlingsplan 8(10) 8. Rutiner på mottagningar, röntgen, sjukgymnastik etc. Alla patienter har rätt till samma medicinska omhändertagande, bemötande och omvårdnad. Medicinsk utredning och behandling får inte hindras eller fördröjas p.g.a. bärarskap eller misstanke om VRE. Undersökning och behandling Mottagande enhet meddelas. Patienten ska byta till rena kläder och desinfektera sina händer. Sår ska vara täckt med rent förband och urin-/stomipåse ska vara tömd eller bytt. Innan patient med riskfaktorer lämnar vårdrummet/avdelningen ska sängen vara renbäddad och avtorkad med Ytdesinfektion Plus. Mottagning/mottagande enhet Patienten tas direkt in på mottagningsrummet. Låt patienten desinfektera sina händer. Begränsa antalet personer som rör sig in i och ut ur rummet. Rummet måste städas innan nästa patient tas in. Städning Vårdpersonal torkar ytor som patienten eller personalen varit i kontakt med, med Ytdesinfektion Plus innan nästa patient tas in i rummet. Punktdesinfektion utförs med Ytdesinfektion Plus vid behov. Vid större spill rengör hela golvet med Virkon 1 %. Operation Patient ska vårdas på enkelrum före och efter operationen. 9. Åtgärder om handlingsprogrammet inte följs Avvikelse ska skrivas. Patienter som kan ha utsatts för smittrisk ska informeras. Smittspårning ska ske som vid nyupptäckt VRE-bärare på vårdavdelning. Städning och desinfektion ska ske som vid befarade smittspridning av VRE. 10. Utskrivning av VRE-bärare, åtgärder Till hemmet (inkl. hemsjukvård): Efter patientens medgivande informeras vårdpersonal om vikten av basala hygienrutiner Till annan vårdinrättning inklusive särskilt boende: Avdelningen ska informera mottagande enhet om att VRE har påvisats i odlingsprov från patienten under aktuell vårdtid.
Handlingsplan 9(10) 11. Uppföljning av VRE-bärare För att avgöra smittsamhetsgrad vid framtida vård på sjukhusavdelning föreslår Smittskydd att person som är VRE-bärare vid ett provtillfälle erbjuds uppföljande tre prov med tre månaders intervall. Om dessa tre prov är negativa kan personen betraktas som smittsam av lägre grad och handläggas enligt detta vid eventuell vård på sjukhusavdelning. Om personen är positiv i något av dessa prov betraktas personen som smittsam eller höggradigt smittsam. Detsamma gäller en person som åter blir VRE positiv efter tre negativa prov. 12. Det går inte att bedöma smittfrihet vid VREbärarskap Det finns ingen metod för att avgöra om en patient har gjort sig av med VRE i sin normalflora. Känsligheten att upptäcka VRE är inte tillräckligt god med de metoder som finns tillhands. 13. Boende på SÄBO eller korttidsboende Förutsättningen för att förhindra smittspridning på SÄBO och korttidsplats är att all personal arbetar efter basala hygienrutiner och att patientnära tagytor dagligen bearbetas med ytdesinfektion med tensider. Ansvarig person på SÄBO/korttidsboende alternativt MAS kontaktar Vårdhygien för att informera om att det finns VRE-bärare på boendet. Vårdhygien gör en bedömning av vilken smittspårning och provtagning som behövs. Normalt utförs ingen provtagning av medboende på SÄBO med egen toalett och dusch. På korttidsboende där patienter delar dusch och toalett kontaktas Vårdhygien för rekommendationer. På sådana enheter kan smittspårning bli aktuell. Om VRE-bärare ska skrivas in i sluten vård, meddela mottagande enhet. Vid flytt görs slutstädning av bostaden som vanligt av anhöriga/städfirma, därefter slutdesinfekterar vårdpersonal med Virkon. Ansvarig på boendet kontaktar Vårdhygien om VRE-bärare avlidit eller flyttat. E-post: kommunhygien@regiongavleborg.se Telefon för kommunal vård och omsorg: 070-311 46 09 14. Smittrisk Personal Personal som är bärare av VRE får arbeta som vanligt i vården eftersom de tillämpar basala hygienrutiner.
Handlingsplan 10(10) Anhöriga Anhöriga som deltar i vården ska informeras om att vara noggrann med att tvätta händerna och att sprita dem efter att den anhöriga kommit i kontakt med urin eller avföring. Länk till Patient broschyr. Dubbelsidig utskrift i A5-folder. 15. Vårdrutiner som alltid gäller Basal hygien i vård och omsorg SOSFS 2015:10 Hygien- och klädregler för personal - rutin Tvätt och avfall hanteras som för övriga patienter. Länk: Slutdesinfektion och slutstädning - Regiongemensam rutin, hälso- och sjukvård Länk: Slutdesinfektion och slutstädning - Regiongemensam checklista hälso- och sjukvård Länk: Hygienrutiner i det dagliga arbetet - Regiongemensam rutin Hälso- och sjukvård Detta dokument är ett komplement till handlingsprogram för Region Gävleborg Multiresistenta bakterier (MRB) Länk till handlingsprogrammet.