Läkemedelsbehandling av ADHD hos vuxna Umeå 150211 Bo Söderpalm Professor/Öl Inst för neurovetenskap och fysiologi, sektionen för psykiatri och neurokemi, Sahlgrenska akademin och Beroendekliniken, Göteborg The prevalence and correlates of adult ADHD in the United States: results from the National Comorbidity Survey Replication. Kessler RC, Adler L, Barkley R, Biederman J, Demler O, Faraone SV, Greenhill LL, Howes MJ, Conners CK, Secnik K, Spencer T, Ustun TB, Walters EE, Zaslavsky AM. Am J Psychiatry. 2006 Apr;163(4):716-23 Uppskattad förekomst: 4.4% Man, skild, arbetslös Hög samsjuklighet, klarar ej vuxenroll Majoriteten hade ingen behandling 1
ANTAL INDIVIDER skolans arbetslivets krav BRIST LAGOM ÖVERSKOTT Förmåga till koncentration, impulskontroll, planering, EQ ADHD Utbränd Marginaliserad Social katastrof 2
ADHD Allvarliga sociala problem 20-40 % av alla missbrukare majoriteten av dem som börjar som mycket unga och som har svårast för att sluta 25-45 % av klienterna inom kriminalvården hälften av alla livstidsdömda 50 %(?) av uteliggarna och de härbärgeboende Samsjuklighet Med debut som barn/ungdom: Trotssyndrom (ODD), Uppförandestörning (CD), Autism, Aspergers syndrom, Tourettes syndrom/tics, Dyslexi/Dyscalculi, Motorisk klumpighet (DCD), Insomnia, Ångest, Depression, BEROENDE/MISSBRUK Med debut som vuxen: Ångest, Depression, Insomnia, Bipolär sjukdom, Schizofreni, Personlighetsstörningar BEROENDE/MISSBRUK 3
Socialstyrelsens rekommendationer om läkemedelsbehandling av adhd Dokumentet innehåller rekommendationer om erbjudande av behandling med centralt verkande sympatomimetika vid följande diagnoser: adhd adhd och samtidigt substansbruksyndrom adhd och samtidig autism adhd och samtidig egentlig depression adhd och samtidigt ångestsyndrom adhd och samtidiga bipolära syndrom Mediciner med effekt på ADHD Metylfenidat (Ritalin, Concerta, m fl) d-amfetamin (Metamina, Elvanse ), d,lamfetamin Atomoxetin (Strattera ) 4
Behandling med centralt verkande sympatomimetika till personer med adhd Den finns vetenskapligt stöd för att läkemedelsbehandling med centralstimulerande medel (metylfenidat) och atomoxetin inom läkemedelsgruppen centralt verkande sympatomimetika lindrar adhd-symtom hos barn och vuxna med adhd vid korttidsbehandling, men det går inte att bedöma nyttan av en längre tids behandling (> 6 månader). Beprövad erfarenhet talar för att individer med adhd, både barn och vuxna, har nytta av behandling med centralt verkande sympatomimetika som lindrar adhdsymtom, och att behandlingen bidrar till en bättre livskvalitet. 5
Behandling med centralt verkande sympatomimetika till personer med adhd och samtidigt substansbruksyndrom (missbruk/beroende) Det vetenskapliga underlaget är inte tillräckligt för att det ska gå att bedöma nyttan av läkemedelsbehandling med centralt verkande sympatomimetika av adhd, det vill säga vilka effekter och risker behandlingen medför, hos individer med adhd och samtidigt substansbruksyndrom. Beprövad erfarenhet talar dock för att individer med adhd och samtidigt substansbruksyndrom, både barn och vuxna, har nytta av behandling med centralt verkande sympatomimetika som lindrar adhd-symtom, och att behandlingen bidrar till en bättre livskvalitet. Ett undantag kan vara individer med cannabis- eller bensodiazepinberoende, eftersom bruk av dessa substanser kan interagera med, och försvåra behandlingen med, centralt verkande sympatomimetika, särskilt centralstimulerande medel. Trots detta kan individer med adhd och beroende av cannabis eller bensodiazepiner ha nytta av behandling med centralt verkande sympatomimetika. Beprövad erfarenhet talar mot att behandling med centralt verkande sympatomimetika ökar beroendeproblematiken, men visar samtidigt att särskild hänsyn behöver tas till substansbruksyndromet vid behandlingen, hos individer med adhd och substansbruksyndrom. 6
Vad bör beaktas i samband med behandling? Substansbruksyndromet bör behandlas parallellt med adhd-tillståndet. Behandling med centralt verkande sympatomimetika av personer med substansbruksyndrom är förenat med särskilda svårigheter och risker, både för patienten och för det omgivande samhället. Därför bör läkemedelsbehandling av adhd för dessa personer utredas, förskrivas och följas upp av läkare som även har erfarenhet av behandling av substansbruksyndrom, eller har handledning av läkare med sådan erfarenhet. Cannabis eller preparat inom gruppen bensodiazepiner kan på grund av en potentiellt negativ inverkan på kognition leda till terapiresistens för behandling med centralt verkande sympatomimetika. Hos personer med substansbruksyndrom kan förskrivaren därför behöva ha ett möjligt missbruk av sådana preparat i åtanke om läkemedelsbehandlingen inte får avsedd effekt. Pågående och tidigare substansbruk påverkar hjärnans kemi. Därför kan doseringen av centralt verkande sympatomimetika behöva se annorlunda ut hos personer med substansbruksyndrom. 7
Både barn, ungdomar och vuxna med substansbruksyndrom, och deras familjer, kan behöva samtidiga insatser från socialtjänsten. Därför bör hälsooch sjukvården samverka med socialtjänsten vid misstanke eller kännedom om substansbruk. Om en person får insatser från både socialtjänsten och hälso- och sjukvården ska en samordnad individuell plan upprättas (2 kap. 7 SoL (2001:453) och 3 f HSL (1982:763)). Behandling med centralt verkande sympatomimetika till personer med adhd och samtidig autism Det vetenskapliga underlaget är inte tillräckligt för att det ska gå att bedöma nyttan av läkemedelsbehandling med centralt verkande sympatomimetika av adhd, det vill säga vilka effekter och risker behandlingen medför, hos individer med adhd och samtidig autism. 8
Beprövad erfarenhet talar dock för att individer med adhd och samtidig autism, både barn och vuxna, har nytta av behandling med centralt verkande sympatomimetika som lindrar adhdsymtom, och att behandlingen bidrar till en ökad livskvalitet. Beprövad erfarenhet talar mot att behandling med centralt verkande sympatomimetika påverkar autismen negativt, men visar samtidigt att särskild hänsyn behöver tas till en risk för biverkningar av behandlingen hos individer med adhd och autism. Omfattar DSM-IV-diagnoserna autistiskt syndrom, Aspergers syndrom, desintegrativ störning hos barn, Retts syndrom samt genomgripande störning i utvecklingen utan närmare specifikation. Vad bör beaktas i samband med behandling? Autismen bör behandlas parallellt med adhd-tillståndet. I information till och bemötande av personer med adhd och autism bör hälso- och sjukvårdspersonalen ta hänsyn till att individens autism kan innebära kommunikativa svårigheter. Personer med autism kan vara känsliga för centralt verkande sympatomimetika och reagera med biverkningar vid lägre doser än andra patientgrupper. Man kan därför behöva inleda behandlingen med en låg startdos och titrera dosen med längre intervall. 9
Personer med autism kan uppleva det som att autismtillståndet förvärras vid behandling med centralt verkande sympatomimetika, eftersom autismdragen kan framträda tydligare när symtomen på adhd avtar. Personen som behandlas och dennes anhöriga behöver information om detta. Förskrivaren eller det behandlande teamet behöver också ha en beredskap för att hantera problemet och erbjuda andra samtidiga stödinsatser som riktar sig mot symtomen från autismen. Individer med psykosbenägenhet bör följas noggrant, så att eventuell psykosutveckling kan upptäckas utan onödig fördröjning. Behandling med centralt verkande sympatomimetika till personer med adhd och samtidig egentlig depression Det vetenskapliga underlaget är inte tillräckligt för att det ska gå att bedöma nyttan av läkemedelsbehandling med centralt verkande sympatomimetika av adhd, det vill säga vilka effekter och risker behandlingen medför, hos individer med adhd och samtidig depressionssjukdom. 10
Beprövad erfarenhet talar dock för att individer med adhd och samtidig depressionssjukdom, både barn och vuxna, har nytta av behandling med centralt verkande sympatomimetika som lindrar adhd-symtom, och att behandlingen kan bidra till en ökad livskvalitet. Beprövad erfarenhet talar mot att behandling med centralt verkande sympatomimetika påverkar depressionssjukdomen negativt, men visar samtidigt att centralt verkande sympatomimetika har begränsad effekt på depression, och att det tillståndet därför behöver bedömas och behandlas parallellt hos individer med adhd och depressionssjukdom. Vad bör beaktas i samband med behandling? Behandling med centralt verkande sympatomimetika påverkar endast delvis depressionssymtom. Depressionen bör därför behandlas parallellt med adhd-tillståndet. Behandling med centralstimulerande läkemedel kan maskera symtom på depression. Förskrivaren bör därför vara uppmärksam på nedstämdhet och depressionssymtom under pågående läkemedelsbehandling av adhd. Behandling med centralstimulerande medel kan motverka den hämning som annars kan förekomma vid depression vilket kan öka risken för självskadehandlingar. Förskrivaren behöver därför uppmärksamma depressionsdjup och suicidtankar hos deprimerade patienter som behandlas med centralt verkande sympatomimetika och vid behov överväga stärkt övervakning. 11
Behandling med centralt verkande sympatomimetika till personer med adhd och samtidigt ångestsyndrom Det vetenskapliga underlaget är inte tillräckligt för att det ska gå att bedöma nyttan av läkemedelsbehandling med centralt verkande sympatomimetika av adhd, det vill säga vilka effekter och risker behandlingen medför, hos individer med adhd och samtidigt ångestsyndrom. Beprövad erfarenhet talar dock för att individer med adhd och samtidigt ångestsyndrom, både barn och vuxna, har nytta av behandling med centralt verkande sympatomimetika som lindrar adhd-symtom, och att behandlingen bidrar till en ökad livskvalitet. Beprövad erfarenhet talar mot att behandling med centralt verkande sympatomimetika påverkar ångestsyndromet negativt, men visar samtidigt att effekten av centralt verkande sympatomimetika på adhd-symtomen kan påverkas negativt av ångestsyndromet, och att det tillståndet därför behöver bedömas och behandlas parallellt hos individer med adhd och ångestsyndrom. 12
Vad bör beaktas i samband med behandling? Behandling med centralt verkande sympatomimetika kan, men behöver inte, ha en gynnsam effekt på ångestsyndrom. Ångestsyndromet kan därför behöva behandlas parallellt med adhd-tillståndet. Symtomlindrande behandling av ångest med bensodiazepiner kan genom en potentiellt negativ effekt på kognition minska effekten av centralt verkande sympatomimetika på adhd-tillståndet. Behandling med centralt verkande sympatomimetika till personer med adhd och samtidigt bipolärt syndrom Det vetenskapliga underlaget är inte tillräckligt för att det ska gå att bedöma nyttan av läkemedelsbehandling med centralt verkande sympatomimetika av adhd, det vill säga vilka effekter och risker behandlingen medför, hos individer med adhd och samtidigt bipolärt syndrom. 13
Under förutsättning att det bipolära syndromet är under behandling och i en stabil fas talar beprövad erfarenhet dock för att individer med adhd och samtidigt bipolärt syndrom, både barn och vuxna, har nytta av behandling med centralt verkande sympatomimetika som lindrar adhd-symtom, och att behandlingen bidrar till en ökad livskvalitet. Beprövad erfarenhet visar samtidigt att särskild hänsyn behöver tas till en risk för allvarliga biverkningar av behandlingen, framför allt risken för mani/hypomani eller psykotiska symtom, hos individer med adhd och bipolärt syndrom. Vad bör beaktas i samband med behandling? Om mani/hypomani uppkommer under pågående behandling med centralt verkande sympatomimetika bör behandlingen sättas ut. 14
Samsjuklighet - Oupptäckt samsjuklighet eller en ogiltig ADHD diagnos kan ligga bakom behandlingssvikt eller för höga doser - Depression och/eller social fobi, paniksyndrom, GAD pröva att lägga till SSRI. Även om de prövats innan utan effekt!!! - Autismspektrumstörningar pröva att lägga till en låg dos neuroleptikum, t ex risperdal och/eller pröva amfetamin(!) - Tourette s syndrom pröva att lägga till en låg dos neuroleptikum, t ex risperidal Samsjuklighet, forts. Bipolär sjukdom (ganska vanligt - var vaksam!; missbruk är överrepresenterat både bland ADHD- och BP-patienter) Stabilisera med - valproat (förhindrar metylfenidat-sensibilisering?) - topiramat (bra alternativ för alkoholberoende, långsam titrering) - litium (följsamhet?) - lamotrigin Schizofreni (ganska vanligt; delvis samma biologiska bakgrund?) -neuroleptika i botten nödvändigt -försiktig titrering på avdelning...svår balansgång! Strattera? 15
Tålamod! Funktionsförbättringen pågår under 2-3 år Om missbruk, så minskar det ofta gradvis enstaka återfall kommer att förekomma. Medicineringen bör inte avslutas om den inte tydligt missbrukas, används på felaktigt sätt eller ger oacceptabla biverkningar En del pat behöver begränsade insatser i övrigt, många behöver samtalsstöd i början av behandlingen (kris) och färre behöver stora stödinsatser under lång tid Missbruk/beroende och ADHD om tiden medger 16
23.1% ADHD bland SUD 50% av personer med fortsatta ADHD symtom har substansmissbruk/beroende ADHD - en oberoende riskfaktor för substansmissbruk/beroende Samsjuklighet med uppförandestörning innebär en långt högre risk 17
ADHD påverkar missbruket på många sätt Lägre debutålder av missbruk Snabbare beroendeutveckling Större risk för övergång från legala till illegala droger Längre sjukdomsduration Mer terapiresistenta - pga deras strul-putte karaktär? ( ej motiverade påstås det) Vilka droger använder ADHDpatienten? Amfetamin, förstås (50% av amfetaministerna?) och nikotin viktigt! varannan röker, 25% av ADHD-populationen kommer att dö av sin vana? men även Alkohol (ofta med konsekvenser!) och Cannabis och Bensodiazepiner och Opiater (20-25% av patienterna i substitutionsprogrammen har ADHD) och gärna alla på en gång! 18
Varför är det så vanligt med missbruk hos ADHD-patienter? Biologi - t ex lindring av ADHD-symtom Psykologi - t ex pga hög impulsivitet och dåligt omdöme Sociologi - t ex pga tidig marginalisering DOPAMINFUNKTION [DA] 19
Är det möjligt att behandla ADHD-patienter med samtidigt missbruk med centralstimulantia, dvs med narkotikaklassade läkemedel? Tillslaget har stor betydelse för euforin 20
Effekter av farmakologisk behandling av ADHD hos missbrukare (RCT) Levin 2005 Levin 2006 Wilens 2008 Thurstone 2010 Intervention/ population Effekt på missbruk MPH, 40-80 mg/dag, metadonpat. Avseende sidomissbr av kokain eller andra droger som placebo MPH, 40-80 mg/dag, aktiva kokainister Atomoxetin, 25-100 mg/dag, alkoholister Effekt på ADHDsymtom Sannolikhet pos u-tox för som placebo kokain Tid till återfall heavy drinking days Atomoxetin, 1.1-1.5 mg/kg, MI/CBT, som placebo adolesc, mixed som placebo Signifikant mindre substansmissbruk och snudd på signifikant mindre alkoholmissbruk hos CS-behandlade vs. icke-behandlade Signifikant lägre Global Severity Index score Signifikant bättre Functioning of Life score 21
Norrtäljestudien p<0.001 n= 30, MPH 72 mg NNT 1.1! 43 bs_bs_banner RESEA RC H REPO RT doi:10.1111/add.12369 Methylphenidate for attention deficit hyperactivity disorder and drug relapse in criminal offenders with substance dependence: a 24-week randomized placebo-controlled trial Maija Konstenius1, Nitya Jayaram-Lindström1, Joar Guterstam1, Olof Beck2, Björn Philips3 & Johan Franck1 MPH maxdos 180 mg n=54 Division of Psychiatr y,department of Clinical Neuroscience, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden,1 Division of Clinical Pharmacology, Depar tment of Medicine, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden2 and Depar tment of Psychology, Linköping University, Linköping, Sweden3 44 22
Sammanfattning Inga oväntade biverkningar av 180 mg MPH Många avbröt direkt efter frigivning I MPH-gruppen stannade 4 av 10 i behandling under 24 veckor Långverkande MPH möjlig behandling för ADHD hos patienter med missbruk och kriminalitet Johan Franck Atten Defic Hyperact Disord. 2013 Mar;5(1):59-67. Prevalence of comorbid substance use disorder during long-term central stimulant treatment in adult ADHD. Torgersen T, Gjervan B, Rasmussen K, Vaaler A, Nordahl HM. En naturalistisk, retrospektiv analys av journaler från 117 patienter med vuxen-adhd som påbörjade CS-behandling 1997 till maj 2005. Logistisk regression för att identifiera eventuella riskfaktorer för substanssyndrom under CS-behandling. 1) Ingen debut av substanssyndrom i gruppen utan samsjuklighet vid behandlingsstart (medelbehandlingstid = 41.1 månader) 2) Hos patienter med samsjuklighet vid behandlingsstart hade 58.5 % ett eller flera återfall under behandlingen (41.5 % hade inga återfall!) (medelbehandlingstid = 27.9 månader) 3) Lägre ålder och antisocial personlighetsstörning var associerat med återfall SE/LO/LDX/13/0027s 23
47 Beprövad erfarenhet baserad på farmakologisk behandling av ca 140 patienter med vuxen-adhd/missbruk från januari 2006-2010 24
Subjektivt intryck av effekt På ADHD- symtom? - Tveklös effekt!, både statusmässigt och anamnestiskt under den relativt långa insättningsfasen, träffade då pat var 14:e dag under 3-6 månader ( krisreaktion typisk efter 1-2-3 mån, några enstaka depressioner) Effekt stöds också av uppgifter från socialsekreterare, personal på VC för Hemlösa och ÖV-mottagningar, och anhöriga Stöds av följsamheten hos pat och av att flera av patienterna börjat studera eller arbeta och att flera av de hemlösa lyckats avancera i boendetrappan Subjektivt intryck av effekt, forts På Missbruket? - tveklös effekt! (bara efter CS?) - på amfetaminintag (dosrelaterat) - på alkoholintag (även på alkoholister, åtminstone ibland) - på intag av bensodiazepiner och opiater - mer tveksamt med cannabis? 25
Behandlingsmodell - Beroendekliniken Initieras av psykiater i ÖV - läkaren i NP-gruppen ger stöd och råd e-dos (ersätts aldrig) med hämtning med varierande frekvens på ÖV - ökad frekvens om strul eller ökat missbruk Slumpvisa u-tox - för att kunna öka insatserna vid behov Initial drogfrihet rekommenderas, om möjligt (1-3 veckor, gärna längre, förstås) Fokus på ADHD-symtomen - har pat nytta av beh? (t ex baslinje-wrass och uppföljnings-wrass), följsamhet. (jfr annan samsjuklighet). Strul, spridning etc? (studier indikerar ca 14% bland ungdomar) Tappade eller stulna e-dosrullar etc? Om 80 av 140 patienter har hämtat e-dos var 14:e dag under åtminstone 1 år så innebär det 26 x 80 = 2080 exp. Vid max 10-15 tillfällen har vi blivit kontaktade med dylika historier (ca 1 %). Ersätts aldrig! - stenhård regel som pat är informerad om. Sidoförskrivningar från andra doktorer av bensodiazepiner eller opiatanalgetika hos 5-10 av 140 patienter (ca 5%, OBS! ett missbrukarklientel) En del säljs, en del lånas också ut i välvilja! 26
Beprövad erfarenhet Mediciner och dygnsdoser (baserat på 61 patienter) DT Concerta: 24 patienter, 36-216 mg, mediandos 72 mg, uppdelat på 1-3 doser. K Ritalin: 37 patienter, 60-360 mg, mediandos 120 mg, uppdelat på 2-4 doser. Varför dos-titrering är viktig From Brennan and Arnsten, Ann NY Acad Sci 2008 27
Varför så stora dos-skillnader? 1) Farmakokinetisk variation - femfaldig? 2) Farmakodynamisk variation: 3) Genetisk variation - MAOA, COMT etc, etc Vad karaktäriserar dessa pat? ofta tidig debut av missbruk, ihållande mångåriga sociala problem, kriminalitet bristfällig skolgång, arbetslöshet, socialbidrag, fattigdom skulder (svårt hålla i pengar), vräkningar, hemlöshet, utanförskap, sällan gifta, barn på bygden ökad risk för psykisk sjuklighet (ångest, depression, emotionell instabilitet, insomnia) rökning, somatiska sjukdomar ökad mortalitet!!! Hur mkt - 8 gånger?? 28
Vad karaktäriserar dessa pat?, forts. svårt med minnet annat kommer emellan, impulsiva svårt med skriftlig information (ouppmärksamma, bristande koncentrationförmåga, ssk avseende det som inte intresserar) oorganiserade, bristande exekutiva funktioner (initiativ, planering, genomförande), strul svårt ta ansvar, skyller på omständigheter eller andra, tonåringar, omogna Hur går det för dem? Utan behandling? - som framgått ovan - usel prognos, pat har ofta redan levt många år med dålig livskvalitet när vi träffar dem livsfarlig diagnos! Med farmakologisk behandling? verkar det gå mycket bättre, men mer forskning behövs och behandlingen behöver utvecklas Med sammanhållna, multidisciplinära behandlingsprogram? skulle det förmodligen gå ännu mycket bättre, men bristfälligt belyst i forskning och dåligt utvecklat 29
Slut i rutan! 30