10 sidor. 16,5 poäng Edvin Karlsson är 79 år gammal, tidigare ganska frisk. Han tar bara medicin mot hypertoni. Men sista tiden har han känt sig lite hängig och tyckt att hjärtat har slagit lite konstigt. När han sitter framför TV:n en fredag kväll får han plötsligt väldigt ont i höger ben. Han tror först att det beror på att han har suttit för länge, men det lättar inte fast han är uppe och går, det är faktiskt så att benet inte riktigt bär honom och det känns kallt. Efter ett par timmar har benet blivit lite bättre, han kan gå på det, men det känns fortfarande inte bra. Han ringer sjukvårdsupplysningen som rekommenderar att han ska komma till akutmottagningen. Du är jourhavande kirurgläkare. 1.1 Vilken diagnos misstänker du i första hand hos denna patient? (1p) 1.2 Du ska undersöka benet närmare. Nämn fyra saker som bör undersökas i detta ben. (2p) Sida 1 av 10
han känt sig lite hängig och tyckt att hjärtat har slagit lite konstigt.när han sitter framför TV:n en fredag kväll får han plötsligt väldigt ont i höger ben. Han tror först att det beror på att han har suttit för länge, men det lättar inte fast han är uppe och går, det är faktiskt så att benet inte riktigt bär honom och det känns kallt. Efter ett par timmar har benet blivit lite bättre, han kan gå på det, men det känns fortfarande inte bra. Han ringer sjukvårdsupplysningen som rekommenderar att han ska komma till akutmottagningen. Du är jourhavande kirurgläkare. Du misstänker artäremboli till benet. Du kontrollerar pulsarna i benet och finner att det finns puls i ljumsken, men inga pulsar distalt därom. Du kontrollerar dopplerljuden och finner att det brusar lite över arteria tibialis posterior, men inga ljud över dorsalis pedis. Du mäter ett ankeltryck på 20 mmhg över tibialis posterior. Känseln verkar bra, patienten upplever smärta när du klämmer ganska hårt på stortånageln och över achillessenan, och han kan lokalisera vilken av tårna du klämmer på. Motoriken är också bra, han kan röra benet obehindrat. 2.1 Det är alltid viktigt att undersöka patienterna noga, men samtidigt är det mycket att göra på akuten denna kväll. Nämn tre kroppsdelar som är särskilt viktiga att undersöka hos denna patient, förutom det sjuka benet? (1,5p) Sida 2 av 10
han känt sig lite hängig och tyckt att hjärtat har slagit lite konstigt.när han sitter framför TV:n en fredag kväll får han plötsligt väldigt ont i höger ben. Han tror först att det beror på att han har suttit för länge, men det lättar inte fast han är uppe och går, det är faktiskt så att benet inte riktigt bär honom och det känns kallt. Efter ett par timmar har benet blivit lite bättre, han kan gå på det, men det känns fortfarande inte bra. Han ringer sjukvårdsupplysningen som rekommenderar att han ska komma till akutmottagningen. Du är jourhavande kirurgläkare.vilken diagnos misstänker du i första hand hos denna patient och hur undersöker du benet närmare. Nämn fyra saker som bör undersökas i detta ben? Du misstänker artäremboli till benet. Du kontrollerar pulsarna i benet och finner att det finns puls i ljumsken, men inga pulsar distalt därom. Du kontrollerar dopplerljuden och finner att det brusar lite över arteria tibialis posterior, men inga ljud över dorsalis pedis. Du mäter ett ankeltryck på 20 mmhg över tibialis posterior. Känseln verkar bra, patienten upplever smärta när du klämmer ganska hårt på stortånageln och över achillessenan, och han kan lokalisera vilken av tårna du klämmer på. Motoriken är också bra, han kan röra benet obehindrat. Du undersöker det andra benet och finner att där är cirkulationen helt normal, med fina pulsar och ett ankeltryck på 170. Vidare palperar du buken, den är lite öm runt navlen, patienten upplever ett obehag, men du finner ingen peritonit. Du lyssnar på hjärtat, det hörs inga blåsljud. Pulsen är oregelbunden, men ganska tunn, frekvens 100. Blodtrycket är 160/90 i höger arm. 3.1 Skulle Du vilja komplettera med någon undersökning som du snabbt och enkelt kan få på akutmottagningen och som kan hjälpa dig att handlägga denna patient, isåfall vilken? (1p) 3.2 Patienten har ont i sitt ben, sköterskan undrar om hon får ge morfin, vad svarar du? (1p) 3.3 Finns det något du skulle kunna göra för att förhindra att blodförsörjningen till benet ytterligare försämras? (1p) Sida 3 av 10
han känt sig lite hängig och tyckt att hjärtat har slagit lite konstigt.när han sitter framför TV:n en fredag kväll får han plötsligt väldigt ont i höger ben. Han tror först att det beror på att han har suttit för länge, men det lättar inte fast han är uppe och går, det är faktiskt så att benet inte riktigt bär honom och det känns kallt. Efter ett par timmar har benet blivit lite bättre, han kan gå på det, men det känns fortfarande inte bra. Han ringer sjukvårdsupplysningen som rekommenderar att han ska komma till akutmottagningen. Du är jourhavande kirurgläkare.vilken diagnos misstänker du i första hand hos denna patient och hur undersöker du benet närmare. Nämn fyra saker som bör undersökas i detta ben? Du misstänker artäremboli till benet. Du kontrollerar pulsarna i benet och finner att det finns puls i ljumsken, men inga pulsar distalt därom. Du kontrollerar dopplerljuden och finner att det brusar lite över arteria tibialis posterior, men inga ljud över dorsalis pedis. Du mäter ett ankeltryck på 20 mmhg över tibialis posterior. Känseln verkar bra, patienten upplever smärta när du klämmer ganska hårt på stortånageln och över achillessenan, och han kan lokalisera vilken av tårna du klämmer på. Motoriken är också bra, han kan röra benet obehindrat. Det är alltid viktigt att undersöka patienterna noga, men samtidigt är det mycket att göra på akuten denna kväll. Nämn tre kroppsdelar som är särskilt viktiga att undersöka hos denna patient, förutom det sjuka benet? Du undersöker det andra benet och finner att där är cirkulationen helt normal, med fina pulsar och ett ankeltryck på 170. Vidare palperar du buken, den är lite öm runt navlen, patienten upplever ett obehag, men du finner ingen peritonit. Du lyssnar på hjärtat, det hörs inga blåsljud. Pulsen är oregelbunden, men ganska tunn, frekvens 100. Blodtrycket är 160/90 i höger arm. Du beställer ett EKG, som visar ett förmaksflimmer men inga tecken till infarkt eller ischemi. Patienten får morfin, 2 mg intravenöst. Du ger också 5.000 enheter Heparin intravenöst för att förhindra att ischemin försämras. Du tror nämligen att det är en emboli pga förmaksflimret, och har hört att det kan byggas på med en sekundärtrombos ovanför och nedanför embolin pga det låga blodflödet. Innan ni har hunnit ge morfinet klagar patienten över att det gör så ont i magen. Han måste gå ut på toaletten för att kräkas och har även diarré. Det är nästan mer ont i magen än i benet, säger han. Du palperar om buken och finner att den fortfarande ömmar diffust, utan tecken till släppömhet (peritonit). 4.1 Vad misstänker Du att buksmärtorna kan bero på? Motivera? (2p) 4.2 Hur kan man snabbast och säkrast utesluta eller bekräfta den misstanken? (1p) Sida 4 av 10
han känt sig lite hängig och tyckt att hjärtat har slagit lite konstigt.när han sitter framför TV:n en fredag kväll får han plötsligt väldigt ont i höger ben. Han tror först att det beror på att han har suttit för länge, men det lättar inte fast han är uppe och går, det är faktiskt så att benet inte riktigt bär honom och det känns kallt. Efter ett par timmar har benet blivit lite bättre, han kan gå på det, men det känns fortfarande inte bra. Han ringer sjukvårdsupplysningen som rekommenderar att han ska komma till akutmottagningen. Du är jourhavande kirurgläkare.vilken diagnos misstänker du i första hand hos denna patient och hur undersöker du benet närmare. Nämn fyra saker som bör undersökas i detta ben? Du misstänker artäremboli till benet. Du kontrollerar pulsarna i benet och finner att det finns puls i ljumsken, men inga pulsar distalt därom. Du kontrollerar dopplerljuden och finner att det brusar lite över arteria tibialis posterior, men inga ljud över dorsalis pedis. Du mäter ett ankeltryck på 20 mmhg över tibialis posterior. Känseln verkar bra, patienten upplever smärta när du klämmer ganska hårt på stortånageln och över achillessenan, och han kan lokalisera vilken av tårna du klämmer på. Motoriken är också bra, han kan röra benet obehindrat. Det är alltid viktigt att undersöka patienterna noga, men samtidigt är det mycket att göra på akuten denna kväll. Nämn tre kroppsdelar som är särskilt viktiga att undersöka hos denna patient, förutom det sjuka benet? Du undersöker det andra benet och finner att där är cirkulationen helt normal, med fina pulsar och ett ankeltryck på 170. Vidare palperar du buken, den är lite öm runt navlen, patienten upplever ett obehag, men du finner ingen peritonit. Du lyssnar på hjärtat, det hörs inga blåsljud. Pulsen är oregelbunden, men ganska tunn, frekvens 100. Blodtrycket är 160/90 i höger arm. Skulle Du vilja komplettera med någon undersökning som du snabbt och enkelt kan få på akutmottagningen och som kan hjälpa dig att handlägga denna patient, isåfall vilken? Patienten har ont i sitt ben, sköterskan undrar om hon får ge morfin, vad svarar du? Finns det något du skulle kunna göra för att förhindra att blodförsörjningen till benet ytterligare försämras? Du beställer ett EKG, som visar ett förmaksflimmer men inga tecken till infarkt eller ischemi. Patienten får morfin, 2 mg intravenöst. Du ger också 5.000 enheter Heparin intravenöst för att förhindra att ischemin försämras. Du tror nämligen att det är en emboli pga förmaksflimret, och har hört att det kan byggas på med en sekundärtrombos ovanför och nedanför embolin pga det låga blodflödet. Innan ni har hunnit ge morfinet klagar patienten över att det gör så ont i magen. Han måste gå ut på toaletten för att kräkas och har även diarré. Det är nästan mer ont i magen än i benet, säger han. Du palperar om buken och finner att den fortfarande ömmar diffust, utan tecken till släppömhet (peritonit). Patienten har de tre klassiska tecknen på en akut tarmischemi sekundär till en emboli till arteria mesenterica superior: Akut isättande buksmärtor, diarré och eller kräkning och en embolikälla (förmaksflimret). Diagnosen bekräftas eller utesluts snabbast med en akut CTangio, dvs en CT med kontrast i artärfas. 5.1 Denna utförs snabbt och redan efter 30 minuter är undersökningen färdig. En av bilderna visas nedan. Hur tolkar du denna bild? Kan misstanken bekräftas? Motivera? (2p) Sida 5 av 10
han känt sig lite hängig och tyckt att hjärtat har slagit lite konstigt. Han visar sig ha ett förmaksflimmer med embolisering till höger ben. Vidare har du palperat buken, den är lite öm runt naveln, patienten upplever ett obehag, men du finner ingen peritonit Han har fått 5000 Enheter Heparin intravenöst för att förhindra sekundär trombos. Han ska få morfin för smärtorna men innan ni har hunnit ge morfinet klagar patienten över att det gör så ont i magen. Han måste gå ut på toaletten för att kräkas och har även diarré. Det gör nästan mer ont i magen än i benet, säger han. Du palperar om buken och finner att den fortfarande ömmar diffust, utan tecken till släppömhet (peritonit). Vad misstänker Du att buksmärtorna kan bero på? Motivera? Hur kan man snabbast och säkrast utesluta eller bekräfta den misstanken? Patienten har de tre klassiska tecknen på en akut tarmischemi sekundär till en emboli till arteria mesenterica superior: Akut isättande buksmärtor, diarré och eller kräkning och en embolikälla (förmaksflimret). Diagnosen bekräftas eller utesluts snabbast med en akut CT-angio, dvs en CT med kontrast i artärfas. Denna utförs snabbt och redan efter 30 minuter är undersökningen färdig. CT bilden visade en ocklusion av arteria mesenterica superior, 3-4 cm distalt om avgången, medan aortan och truncus coeliacus var öppna. 6.1 Patienten har således en embolisering både till art mes superior och till höger ben distalt om ljumsken. Vilka två huvudsakliga behandlingsalternativ finns? (2p). Hur bråttom är det? (1p) Sida 6 av 10
han känt sig lite hängig och tyckt att hjärtat har slagit lite konstigt. Han visar sig ha ett förmaksflimmer med embolisering till höger ben. Vidare har du palperat buken, den är lite öm runt naveln, patienten upplever ett obehag, men du finner ingen peritonit Han har fått 5000 Enheter Heparin intravenöst för att förhindra sekundär trombos. Han ska få morfin för smärtorna men innan ni har hunnit ge morfinet klagar patienten över att det gör så ont i magen. Han måste gå ut på toaletten för att kräkas och har även diarré. Det gör nästan mer ont i magen än i benet, säger han. Du palperar om buken och finner att den fortfarande ömmar diffust, utan tecken till släppömhet (peritonit). Vad misstänker Du att buksmärtorna kan bero på? Motivera? Hur kan man snabbast och säkrast utesluta eller bekräfta den misstanken? Patienten har de tre klassiska tecknen på en akut tarmischemi sekundär till en emboli till arteria mesenterica superior: Akut isättande buksmärtor, diarré och eller kräkning och en embolikälla (förmaksflimret). Diagnosen bekräftas eller utesluts snabbast med en akut CT-angio, dvs en CT med kontrast i artärfas. Denna utförs snabbt och redan efter 30 minuter är undersökningen färdig. En av bilderna visas nedan. Hur tolkar du denna bild? Kan misstanken bekräftas? Motivera? CT bilden visade en ocklusion av arteria mesenterica superior, 3-4 cm distalt om avgången, medan aortan och truncus coeliacus var öppna. Patienten har således en embolisering både till art mes superior och till höger ben distalt om ljumsken. Man kan antingen operera patienten öppet med laparotomi och embolektomi av art mesenterica superior och arteria femoralis, eller operera patienten endovaskulärt med aspiration av embolierna och eventuell trombolys. Det är mycket bråttom, tarmen kan vara förlorad redan efter 2 timmars total ischemi, benet efter 4 timmar. 7.1 Vilken operationsmetod tycker Du vore bäst i detta fall? Motivera! Det finns för och nackdelar med båda metoderna, syftet med denna fråga är inte att du skulle kunna veta vilken metod som är den bästa, utan mer att kort resonera kring för och nackdelar med de två. (2p) Sida 7 av 10
han känt sig lite hängig och tyckt att hjärtat har slagit lite konstigt. Han visar sig ha ett förmaksflimmer med embolisering till höger ben. Vidare har du palperat buken, den är lite öm runt naveln, patienten upplever ett obehag, men du finner ingen peritonit Han har fått 5000 Enheter Heparin intravenöst för att förhindra sekundär trombos. Han ska få morfin för smärtorna men innan ni har hunnit ge morfinet klagar patienten över att det gör så ont i magen. Han måste gå ut på toaletten för att kräkas och har även diarré. Det gör nästan mer ont i magen än i benet, säger han. Du palperar om buken och finner att den fortfarande ömmar diffust, utan tecken till släppömhet (peritonit). Vad misstänker Du att buksmärtorna kan bero på? Motivera? Hur kan man snabbast och säkrast utesluta eller bekräfta den misstanken? Patienten har de tre klassiska tecknen på en akut tarmischemi sekundär till en emboli till arteria mesenterica superior: Akut isättande buksmärtor, diarré och eller kräkning och en embolikälla (förmaksflimret). Diagnosen bekräftas eller utesluts snabbast med en akut CT-angio, dvs en CT med kontrast i artärfas. Denna utförs snabbt och redan efter 30 minuter är undersökningen färdig. En av bilderna visas nedan. Hur tolkar du denna bild? Kan misstanken bekräftas? Motivera? CT bilden visade en ocklusion av arteria mesenterica superior, 3-4 cm distalt om avgången, medan aortan och truncus coeliacus var öppna. Patienten har således en embolisering både till art mes superior och till höger ben distalt om ljumsken. Vilka två huvudsakliga behandlingsalternativ finns? Hur bråttom är det? Man kan antingen operera patienten öppet med laparotomi och embolektomi av art mesenterica superior och arteria femoralis, eller operera patienten endovaskulärt med aspiration av embolierna och eventuell trombolys. Det är mycket bråttom, tarmen kan vara förlorad redan efter 2 timmars total ischemi, benet efter 4 timmar. Fördelar med den endovaskulära metoden är att den är mindre traumatisk för en äldre vulnerabel patient. Dessutom har patienten fått heparin på akutmottagningen, vilket gör att öppen laparotomi skulle bli en ganska blodig operation. Därför väljer vi denna metod på denna patient. Via punktion i vänster ljumske tar vi oss först in a arteria mesenterica superior, och lyckas att aspirera embolin med en styv introducer (kateter). Angiografiskt gott resultat, med öppen arteria mesenterica superior. Sedan tar vi oss via samma access ner i höger arteria femoralis och aspirerar embolin som sitter i distala arteria femoralis. Vi byter sedan till en trombolyskateter med flera sidohål som får ligga kvar i 12 timmar. Fördelar med öppen kirurgi skulle ha kunnat vara att revaskulariseringen av benet gått snabbare, men det var egentligen inte riktigt så bråttom, eftersom patienten inte hade någon neurologisk påverkan. En annan fördel med öppen kirurgi hade varit att tarmarna hade gått att inspektera, men med så kort anamnes är risken att de har gått i nekros relativt liten. 8.1 Slutresultatet blir gott utan laparotomi, men patienten kvarstannar i tre dygn för observation för att försäkra oss om att ingen del av tarmen gick i nekros. Patienten ska nu gå hem. Är det viktigt med någon efterbehandling, motivera? (2p) Sida 8 av 10
han känt sig lite hängig och tyckt att hjärtat har slagit lite konstigt. Han visar sig ha ett förmaksflimmer med embolisering till höger ben. Vidare har du palperat buken, den är lite öm runt naveln, patienten upplever ett obehag, men du finner ingen peritonit Han har fått 5000 Enheter Heparin intravenöst för att förhindra sekundär trombos. Han ska få morfin för smärtorna men innan ni har hunnit ge morfinet klagar patienten över att det gör så ont i magen. Han måste gå ut på toaletten för att kräkas och har även diarré. Det gör nästan mer ont i magen än i benet, säger han. Du palperar om buken och finner att den fortfarande ömmar diffust, utan tecken till släppömhet (peritonit). Vad misstänker Du att buksmärtorna kan bero på? Motivera? Hur kan man snabbast och säkrast utesluta eller bekräfta den misstanken? Patienten har de tre klassiska tecknen på en akut tarmischemi sekundär till en emboli till arteria mesenterica superior: Akut isättande buksmärtor, diarré och eller kräkning och en embolikälla (förmaksflimret). Diagnosen bekräftas eller utesluts snabbast med en akut CT-angio, dvs en CT med kontrast i artärfas. Denna utförs snabbt och redan efter 30 minuter är undersökningen färdig. En av bilderna visas nedan. Hur tolkar du denna bild? Kan misstanken bekräftas? Motivera? CT bilden visade en ocklusion av arteria mesenterica superior, 3-4 cm distalt om avgången, medan aortan och truncus coeliacus var öppna. Patienten har således en embolisering både till art mes superior och till höger ben distalt om ljumsken. Vilka två huvudsakliga behandlingsalternativ finns? Hur bråttom är det? Man kan antingen operera patienten öppet med laparotomi och embolektomi av art mesenterica superior och arteria femoralis, eller operera patienten endovaskulärt med aspiration av embolierna och eventuell trombolys. Det är mycket bråttom, tarmen kan vara förlorad redan efter 2 timmars total ischemi, benet efter 4 timmar. Patienten bör behandlas med antikoagulation. För närvarande används oftast Waran, men även trombinhämmare eller faktor Xa hämmare kan övervägas. Vidare remitteras patienten till kardiologerna för ställningstagande till en eventuell behandling av förmaksflimret. Vid besöket på kardiologmottagningen beskriver patienten att han blir lite andfådd om han anstränger sig ordentligt. Han har inga bröstsmärtor sover gott nattetid. Vid undersökning så uppvisar patienten inte några tecken på inkompensation. Hjärtat slår oregelbundet, puls 100/minut, inga blåsljud. Lungor auskulteras ua. EKG visar på Förmaksflimmer med frekvens 104/minut, inga ST-T-förändringar 9.1 Vilka två strategier kan väljas för behandling av patientens förmaksflimmer? Motivera vilken Du skulle välja i första hand! (2p) Sida 9 av 10
han känt sig lite hängig och tyckt att hjärtat har slagit lite konstigt. Han visar sig ha ett förmaksflimmer med embolisering till höger ben. Vidare har du palperat buken, den är lite öm runt naveln, patienten upplever ett obehag, men du finner ingen peritonit Han har fått 5000 Enheter Heparin intravenöst för att förhindra sekundär trombos. Han ska få morfin för smärtorna men innan ni har hunnit ge morfinet klagar patienten över att det gör så ont i magen. Han måste gå ut på toaletten för att kräkas och har även diarré. Det gör nästan mer ont i magen än i benet, säger han. Du palperar om buken och finner att den fortfarande ömmar diffust, utan tecken till släppömhet (peritonit). Vad misstänker Du att buksmärtorna kan bero på? Motivera? Hur kan man snabbast och säkrast utesluta eller bekräfta den misstanken? Patienten har de tre klassiska tecknen på en akut tarmischemi sekundär till en emboli till arteria mesenterica superior: Akut isättande buksmärtor, diarré och eller kräkning och en embolikälla (förmaksflimret). Diagnosen bekräftas eller utesluts snabbast med en akut CT-angio, dvs en CT med kontrast i artärfas. Denna utförs snabbt och redan efter 30 minuter är undersökningen färdig. En av bilderna visas nedan. Hur tolkar du denna bild? Kan misstanken bekräftas? Motivera? CT bilden visade en ocklusion av arteria mesenterica superior, 3-4 cm distalt om avgången, medan aortan och truncus coeliacus var öppna. Patienten har således en embolisering både till art mes superior och till höger ben distalt om ljumsken. Vilka två huvudsakliga behandlingsalternativ finns? Hur bråttom är det? Man kan antingen operera patienten öppet med laparotomi och embolektomi av art mesenterica superior och arteria femoralis, eller operera patienten endovaskulärt med aspiration av embolierna och eventuell trombolys. Det är mycket bråttom, tarmen kan vara förlorad redan efter 2 timmars total ischemi, benet efter 4 timmar. Patienten behandlas endovaskulärt och slutresultatet blir gott utan laparotomi men patienten kvarstannar i tre dygn för observation för att försäkra oss om att ingen del av tarmen gick i nekros. Patienten ska nu gå hem. Är det viktigt med någon efterbehandling, motivera. Patienten bör behandlas med antikoagulation. För närvarande används oftast Waran, men även trombinhämmare eller faktor Xa hämmare kan övervägas. Vidare remitteras patienten till kardiologerna för ställningstagande till en eventuell behandling av förmaksflimret. Vid besöket på kardiologmottagningen beskriver patienten att han blir lite andfådd om han anstränger sig ordentligt. Han har inga bröstsmärtor sover gott nattetid. Vid undersökning så uppvisar patienten inte några tecken på inkompensation. Hjärtat slår oregelbundet, puls 100/minut, inga blåsljud. Lungor auskulteras ua. EKG visar på Förmaksflimmer med frekvens 104/minut, inga ST-T-förändringar. De behandlingsstrategier som kan väljas är antingen DC-konvertering för att sträva efter sinusrytm. Detta är ett bra alternativ om patienten haft sitt flimmer under kortare tid och har mycket symptom. Han har ju redan fått antikoagulantia och har PK-INR legat terapeutiskt i 3 veckor så kan DC genomföras. Det andra alternativet är att frekvensreglera förmaksflimret. Patienten har nu en hög vilofrekvens som ökar ytterligare vid ansträngning och då få han symptom. Du börjar med betablockad och följer upp patienten med EKG kontroll målet är ett normofrekvent förmaksflimmer. Oavsett vilket val Du gör behöver patienten fortsätta med antikoagulantia. Lycka till med nästa fråga! Sida 10 av 10