Den moderna sjukvårdens förutsättningar Infektioner idag & imorgon Våra åtgärder & utmaningar 1. Att vi kan förebygga infektioner genom.effektiv antibiotikaprofylax.god vårdhygien Bodil Lund Specialist i käkkirurgi, docent Karolinska Institutet Karolinska Universitetssjukhuset 2. Att vi kan behandla uppkomna infektioner Ledamot Nationella Tandvårds-Strama Folkhälsomyndighetens samverkansgrupp Troligen skulle vi inte ens kunna ha sjukhus. Antibiotikaresistens det absolut största hotet mot den moderna sjukvården I Sverige idag: ca 10% av de som behandlas på sjukhus får en vårdrelaterad infektion. Kostnad för antalet extra vårddagar: >4 miljarder kr/år Tillgång till effektiva antibiotika en förutsättning för många behandlingar idag I vissa delar av världen: postantibiotisk era WHO 2013: det näst största hotet mot mänskligheten Ca 1500/år dör i en vårdrelaterade infektion [Tong, 2000; folkhalsomyndigheten.se; Bonzwaer, 2002; Livermore, 2005; Foucault, 2007; mfl] Sambandet antibiotikaförbrukning & resistensutveckling oomtvistat! Ett hopplöst race när generationstiden för Nytt preparat introduceras.e. coli är 10 minuter.en mus är 4 månader.en människa är 20 år Resistens utvecklas [Clathworthy, Nature Clinical Biology, 2007] 25 års evolution hos E. coli motsvarar 1 miljon är hos människa! 1
Utveckling/spridning av antibiotikaresistens Horisontell spridning mellan bakterier Naturlig resistens Förvärvad resistens Ny mutation Genöverföring av befintlig mutation Antibiotikaresistens Virulensegenskaper E. coli med gener för att bilda fimbrier adhesion urinrörets vägg UVI Vertikal Horisontell E. coli som saknar gener för att bilda fimbrier Kliniskt exempel på spridning mellan bakterier Det första fallet av: meticillin-resistent vankomycin-resistent Staphylococcus aureus 1961: MRSA (vankomycin enda behandlingen) 1986: VRE (vankomycin-resistent enterokock) 2002: diabetes patient in USA VRE-patienter & MRSA-patienter får inte ligga på samma avdelning! VRE gener vankor MRSA - linezolid registrerat året innan. MRSA [Jevons 1961; Leclercq 1988; Uttley 1988] Extended spectrum beta-lactmases (ESBL) Först upptäckt 1983 Europa 5-25% Afrika > 30% Mellan östern > 60% Asien > 70% Sverige Ett behandlingsalternativ kvar! Men det kan bli värre. ESBL CARBA Inget bra behandlingsalternativ! [Herindiarny 2012; Coque 2008; Caton 2008; Mathai 2002; Hawkey 2008; ECDC 2014] 2
ESBL CARBA smittspridning i Sverige har börjat Har vi kommit till vägs ände? Är i väldigt stor utsträckning multiresistenta Bra behandlingsalternativ saknas: Colistin Colistin-resistent ESBL CARBA 140 120 100 80 60 40 Ant fall 2015: 115 fall Smittade i Sverige:21% Outbreak of Colistin-Resistant Resistant, Carbapenemase-Producing Klebsiella Pneumoniae: Are We at the End of the Road? David van Duin, Yohel Doi Journal of Clinical Microbiology, October 2015, 53, 3116-3117. 20 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 [Duin et al, 2015; Giani et al, 2015] Försvinner resistensen om vi slutar använda antibiotika? Den muterade bakterien har ett större genetiskt bagage & får långsammare celldelning. Tyvärr inte! Genom kompensatoriska mutationer återfår den sin fitness. Ur ett internationellt perspektiv har Sverige varit unikt framgångsrika vad gäller att bekämpa antibiotikaresistens Folkhälsomyndigheten Ex: Mycobacterium tuberculosis Streptococcus pneumoniae [www.folkhalsoinstituet.se] Nyckelkomponenter för Sveriges framgång STRAMA (Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens) Antibiotika receptbelagd I många delar av världen tillämpas. cover your ass medicine. Köpa antibiotika? Man överbehandlar för att undvika bland annat juridiska problem. Utan recept Med recept På nätet Tradition att använda stor andel smalspektrum antibiotika För mycket, för länge och för ofta. 3
Käkkirurgi utan antibiotika. Susodus.bloggplatsen.se [Chole 1987; Zallen 1975; Gerlach 1988; Andreasen 2006; Zijderveld 1999] Käkkirurgi utan antibiotika. Käkkirurgi utan antibiotika. Retinerade tänder Oromaxillofacial kirurgi? Slemhinneförändringar Okomplicerad implantatkirurgi Apikalkirurgi Mindre cystor och benigna tumörer etc Många kommer vi inte kunna hjälpa Ett ökat antal kommer att få kroniska men En del av våra patienter kommer att dö Kan vi stoppa det? Nej. Men vi kan bromsa det. Varför ska vi i Sverige anstränga oss vi är ju redan bäst i klassen? Forskning visar att det även i lågförbrukningsmiljöer med låg nivå av resistens har goda effekter av restriktiv antibiotika användning. Undvika överförskrivning av antibiotika! Undvika smittspridning inom vårdinrättningar! [Aldrin et al. 2013] 4
Den exponentiella kurvan och dess pedagogiska problem Vad ska vi göra då? VRE MRSA ESBL CARBA % Resistensutveckling hos olika bakteriestammar uppvisar ofta hos olika bakteriestammar uppvisar ofta en exponentiell utveckling Det är en svårt exponentiell att stoppa stora snöbollar men den vi har är fortfarande utveckling. förhållandevis liten ESBL Restriktiv antibiotika användning! Tidigt och adekvat dränage! Undvika komplicerade infektioner Kortar ned antibiotikabehandlingen Small Mycket practical kan göras problem A Litet lot praktiskt can be done problem Limited Låg motivation Stort problem Hög motivation Svårt att åtgärda God vårdhygien! Minskar antalet tillfällen då antibiotika behövs Minskar spridningen av resistenta bakterier Kan jag göra tandbehandling på patienten med akut infektion? Vi kommer alltid att ha vår skalpell & vår tång Infektion: viktigt med dränage i kombination med antibiotika JA! Risken med tandextraktion i ett akut skede är mycket mindre än risken att låta bli! Ex munbottenflegmone, dödlighet: Ingen eller sen åtgärd: > 50% Tidigt kirurgiskt dränage: ~ 10% Dränage + antibiotika: < 4% Odontologi: vanligt med antibiotika som enda behandling vid infektion, > 50% (n=1033) [Cachovan et al 2013; Ellison 2011; Williams 1940; Williams 1943; Mainjot et al 2009] [Cachovan et al 2013; Ellison 2011; Williams 1940; Williams 1943; Mainjot et al 2009] Source control..och antibiotika Budskap = lokal behandling i form av dränage, debridering, avlägsnande av infekterat material Glömts bort under antibiotikaeran Aktualiserats med ökad antibiotikaresistens Akut CT vid allvarliga dentala infektioner är väldigt viktigt, och kommer att bli ännu mer viktigt i framtiden! Slentrianmässig utskrivning av antibiotika ökar inte bara risken för resistensutveckling, biverkningar och allergiska reaktioner det undanhåller också patienten från dennes korrekta diagnos! [Marschall et al 2010] 5
Vad är det för allvarliga infektioner vi inte får missa? Munbottenflegmone Ludwigs angina Nekrotiserande fascit Mediastinit Cerebral spridning Orbital spridning Sepsis Spridningsvägar från munhålan Risk för luftvägsobstruktion eller skada på andra vitala strukturer Låg risk Moderat risk Hög risk Extrem risk Överväg remittering Remittera Fascit Orbital t Infraorbitalt Vestibulärt Sublingual Buccalt Submasseter Submandibulär Submental Danger space Mediastinum Lateral pharyngeal Retropahryngeal Buccala spatiet låg risk Vestibulära spatiet låg risk Anatomi: lateralt m. buccinator Anatomi: medialt om m. buccinator Ök Premolarer & molarer Uk Molarer Ök Premolarer & molarer Uk Molarer Submentala spatiet medelhög risk Unilateral spridning till sublinguala eller submandibulära spatiet medelhög risk Premolarer & molarer i uk Sublinguala spatiet (superiort om m. mylohyoideus) Incisiver i uk Molarer i uk Submandibulära spatiet (inferiort om m. mylohyoideus) 6
Submandibulära spatiet medelhög risk Munbottenflegmone hög risk Uk molarer Premolarer & molarer i uk Munbotten hård upphöjd Tungan får inte plats Sublinguala spatiet bilateralt Ludwigs angina hög risk Vanligen: uk molar, fr a 38 eller 48 Passerat medellinjen Flera spatier involverade Sublinguala Submandibulära Rodnad hudkostym! Fascit extrem risk Spridning och nekros subcutant Rodnad hud över hals Tid Svullnad över jugulum Rodnad över bröst Palpationsöm över hud Knaster vid palpation Huden mörknar Laterala pharyngeala spatiet extrem risk Submassenteriska spatiet medelhög risk Innefattar vena jugularis interna carotis interna IX, X & XII Vanligen uk 8:a eller tonsillogen Mellan ramus och m. masseter Uk molar Klinik Devierad uvula Ödematös uvula Gomseglet osymmetriskt Utanpåskriften kan vara helt normal! 7
Pterygomandibulära spatiet medelhög risk Spridningsvägar trismus (II) Svullnad över tinningen hög risk Mellan ramus och m. pterygoideus medialis Uk molar Spridning från submassenteriska spatiet uppåt M. temporalis Klinik Svullnad posteriort om trigonum retromolare Os zygomaticus M. masseter M. pterygoideus medialis Retrofaryngeala spatiet extrem risk Har ni hört den här förut? Danger space extrem risk Retropharyngeala spatiet Bakom pharynx och esophagus. (Gult) Danger space Bakom retropharyngeala spatiet. (Rött) Mediastinum Smart sagt Korkat sagt [Hought 1979; Alexander 1985] Det är inte så himla noga med aseptiken vid arbete i munnen det är ju ändå miljarders miljarder bakterier där. Dentoalveolär kirurgi med dålig hygien: ca 90% postop infektioner god hygien: < 10% postop infektioner Vi måste skydda patienten från utifrånkommande bakterier. Berör vårdhygien en oral radiolog? Odontologiskt ansvariga, där hygien ingår Väntrummet, mottagningsrummet.. Vårdhygien kan vara komplext Handdesinfektion Använd alkoholbaserat handdesinfektionsmedel före du ska använda handskar efter handskanvändning Exempel handskar, vad gäller? Odling efter tvål och vatten Odling efter handdesinfektion 8
Är det så himla petnoga vi ska ju ändå sätta på oss handskar? Spritning efter att vi tagit av handskarna varför det då? Ex. Hudbakterier tex stafylokocker inklusive MRSA Tarmbakterier inklusive ESBL Fig 1. Ospritad hand tar handskar Hamnar på. handsken vi tar på oss övriga handskar i handsklådan [Diaz et al, 2000] 1)Går inte att ta av sig handskar sterilt 50% kontaminering av handen 100% kontaminering av underarmen 2)Vanligt med små hål i handskar 3)Korrekt handspritning reduktion av MRSA med >50% [Pittet et al, 2000] Fullgod handspritning innebär desinfektion av händer och underarmar! Stänket från handfatet är ca 2 m Ur Vårdhandboken Höggradigt ren medicinteknisk produkt Produkter i beröring med slemhinnor utan att penetrera dessa. En levande mikroorganism på produkten är mindre än en på tusen (10-3 ). > 2 m Fria från sjukdomsalstrande mikroorganismer. Om flergångsbruk, måste de desinfekteras mellan med en metod som avdödar bakterier inklusive tuberkelbakterier, virus och de flesta svampsporer. Sensorn skyddas med engångs plastpåse Rengöres genom ytdesinfektion före & efter användandet Två typer av skyddspåsar..en stor som träs över sensor och hållare Hur länge kan olika smittämnen överleva på torra ytor, typ en sensor? och en liten som sitter under sensorhållaren. 9
Överlevnad på torra ytor Bakterier E.coli 1,5 tim 16 mån Enterokocker 5 dgr 4 mån Clostridium difficile 6 tim 4 v Virus Hepatit B, HIV >1 v Influensa virus 1-2 dgr Vinterkräksjukan 8 tim 7 dgr Hur farligt är det med lite munbakterier? Svamp Candida albicans 1 120 dgr [Kramer et al, 2006] Effekten av antibiotika på normala mikrofloran? Den normal orala mikroflorans betydelse för resistensutveckling Reducerad kolonisationsresistens Utbyte av gener genetisk variation = konjugation Överväxt av mikroorganismer med naturlig/förvärvad resistens Upptag av utifrånkommande bakterier Förekommer frekvent i munnen Orala streptokocker utgör en genetisk reservoar Streptococcus pneumoniae Bacillus subtilis [Clewell et al, 1990; Clewell et al, 1993; Dunny et al, 1995; Ike et al, 1998] Populationsrisk vs individuell risk Spridning av resistenta bakterier mellan vårdinrättningar (I) Igår: Idag: hög antibiotikaanvändning ansågs vara en samhällsrisk risk för individen p g a antalet bärare av antibiotikaresistens ökar Frekvent spridning mellan vårdinrättningar i Stockholm Primärvård Sekundärvård Ex ESBL 5% Svenskarna (30-80% efter charterresa till varmare länder) Rosenlunds sjukhem Södertälje Sjuhus Selektion Tertiärvård [Billström 2008] Karolinska Universitetssjukhuset Södersjukhuset 10
Spridning av resistenta bakterier mellan vårdinrättningar (II) Skilj på profylax & behandling Ju större sjukhus desto elakare blir bakterierna Mer antibiotikaresistenta Mer virulenta Systematisk litteraturöversikt Antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp Primärvårdsbakterier Tertiärvårdsbakterier 600 referenser [Billström et al, 2009] Kom, vi drar till Karolinska Det är ingen ytterligare fördel att förlänga antibiotikaförskrivningen utöver operationsdagen! [Lindeboom 2005; Kang 2009; Andersen 2005 (Cochrane review); SBU 2010; Song 1998; Hopkins 1999 (Cochrane review); and so on ] Den sista bilden Tack för uppmärksamheten! 11