Kroniskt Obstruktiv Lungsjukdom (KOL) Josefin Sundh Hjärt-och Lungkliniken USÖ

Kroniskt Obstruktiv Lungsjukdom (KOL) Josefin Sundh Hjärt-och Lungkliniken USÖ

Kroniskt Obstruktiv Lungsjukdom GOLD (the Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease): Långsamt progredierande inflammatorisk lung/luftrörssjukdom som karaktäriseras av kronisk luftvägsobstruktion Detta manifesteras i form av sänkt FEV1/VC-kvot vid spirometri Reversibilitet kan finnas men lungfunktionen normaliseras aldrig helt Går i de flesta fall att förebygga och behandla

Vad har hänt på KOL-fronten Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL Remissversion 2014 Workshop för uppdatering av läkemedelsverkets riktlinjer nov- 2014, arbetet prel klart ht-15

och hur ser det egentligen ut i KOL-vården idag?

Behandling vid KOL Rökstopp Rehabilitering Farmaka

Rökstopp Hälsotillstånd Åtgärd Rekommendation KOL, rökare Rökstopp 1

Lungfunktion över tiden 100 75 50 Rökt regelbundet Aldrigt rökt Slutat röka vid 45 års ålder 25 Slutat röka vid 65 års ålder 0 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 Ålder (år) Referens: Fletcher, C, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. Br Med J 1977;1:1945-8.

Resurser för rökslutarstöd i primärvården 2005 13% Egen vc I primärvården Ej i primärvården 2012 11% 7% 52% 35% 82%

Rökavvänjning vid KOL i Örebro-Uppsalaregionen 60 50 40 30 20 2005 2014 10 0 % Primärvård 1 Sjukhus 2 3 Primärvård 4 Sjukhus 5 6 Primärvård 7 Sjukhus 8 Dagligrökare Erbjudits Fått rökslutarstöd rökslutarstöd

Rökstopp Nikotinersättningsmedel - Tuggummi, plåster, tablett, spray, inhalator - Kan gärna kombineras!!! Läkemedel - Champix - Zyban - Påbörjas 1-2 v innan rökstopp, vanligen beh 10-12 v Rådgivning - Kvalificerat rådgivande samtal - Beteendevetarstöd, motiverande samtal Kombinera gärna!!!

Multidisciplinär rehabilitering Hälsotillstånd Åtgärd Rekommendation KOL Interprofessionell samverkan 4

Multidisciplinär rehabilitering Fysioterapeut - Fysisk träning kondition/muskelstyrka, inhalationsteknik, andningsteknik, beh hypersekretion, avspänning, energibesparande arbetssätt, bäckenbottenträning Arbetsterapeut - ADL-bedömning, bostadsanpassning, hjälpmedel, energibesparing och arbetsförenkling Kurator - Samtalsstöd pat + anhöriga, praktiska/ekonomiska aspekter Dietist - Födointaget uppdelat på flera små måltider, energirik kost, näringsdryck - Astma/KOL-sjuksköterska

Astma/KOL-mottagning Antal 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Godkänd A-K-mottagning Ej godkänd A-K-mottagning Saknar A-K-mottagning

KOL-rehabilitering (utnyttjande senaste året pga KOL) Astma-KOLsjuksköterska Fysioterapeut Arbetsterapeut 0 10 20 30 40 50 % Primärvård Sjukhus Dietist Kurator/psykolog

Socialstyrelsens prioritering Hälsotillstånd Åtgärd Rekommendation KOL, stadium 2 4, stabilt skede, nedsatt fysisk kapacitet KOL, stadium 2 4, akut exacerbation Konditions- och styrketräning Ledarstyrd konditionsoch styrketräning i direkt anslutning till akut exacerbation 3 3

Kontakt med fysioterapeut senaste året pga KOL 0 10 20 30 Dalarna Gävleborg % Sörmland Uppsala Primärvård Sjukhus Värmland Västmanland Örebro

Konditions och styrketräning Förbättrar livskvalitet, minskar dyspné, ångest och depression Ökar fysisk kapacitet (gångsträcka, arbetsförmåga) och minskar dyspné under dagliga aktiviteter Vid KOL grad 2-4 och akut exacerbation ger ledarstyrd träning förbättrad livskvalitet, ökad fysisk aktivitet, och minskad risk för sjukhusvård och mortalitet

Socialstyrelsens rekommendationer Hälsotillstånd Åtgärd Rekommendation KOL, ADL-problematik Energibesparande tekniker samt hjälpmedel 3

Kontakt med arbetsterapeut senaste året Regionen 2014 Dalarna Gävleborg Sörmland Uppsala Primärvård Sjukhus Värmland Västmanland Örebro 0 5 10 15 20 25 30 Procent

KOL och nutrition Hälsotillstånd Åtgärd Rekommendation KOL, BMI < 22 Nutritionsbehandling, näringsdryck 3

BMI < 22 Primärvård Sjukhus BMI >22 BMI <22 BMI >22 BMI <22

Kontakt med dietist senaste året 0 5 10 15 20 25 % Dalarna Gävleborg Sörmland Uppsala Primärvård Sjukhus Värmland Västmanland Örebro

Farmakologisk behandling vid KOL Symptomlindring - Minskad dyspné, ökad ansträngningstolerans, ökad livskvalitet Riskreduktion - Minska sjukdomsprogress, förebygga exacerbationer och minska mortalitet

Läkemedelsverkets behandlingsriktlinjer 2009

Vad är nytt på läkemedelsfronten? Nya långverkande antikolinergika Nya långverkande beta-2-agonister Kombinationspreparat med dubbel bronkdilatation Nya preparat med kombination LABA/ICS Roflumilast

Långverkande antikolinergika (LAMA) Förbättring av livskvalitet, minskad dyspné, minskad risk för exacerbationer Tiotropium (Spiriva) - Rekommendationsgrad 3 Aklidinium (Eklira) - Rekommendationsgrad 4 Glykopyrron (Seebri) - Rekommendationsgrad 4 Umeklidinium (finns endast i komb)

Långverkande beta-2-agonister (LABA) Ffa förbättring av livskvalitet och minskad dyspné Dosering två ggr per dag: - Formoterol (Oxis), salmeterol (Serevent) Dosering en gång per dag: - Indakaterol (Onbreez) - Rekommendationsgrad 4 - Olodaterol (Striverdi) - Vilanterol (endast i komb)

Tillägg LABA till LAMA vid otillräcklig effekt Tillägg salmeterol ger viss effekt på livskvalitet, men ej på exacerbationer eller inläggningar Rekommendationsgrad 7 Tillägg formoterol ger ökad FEV1 men ingen effekt på livskvalitet, exacerbationer, inläggningar mortalitet eller symtom Rekommendationsgrad 10 Tillägg indakaterol ger viss effekt på livskvalitet, minskade symtom, minskad risk för exacerbationer, minskad vb medicinering SABA men ingen effekt på mortalitet Rekommendationsgrad 3

Dubbel bronkdilatation Indakaterol/glykoperron (Ultibro) - Rekommendationsgrad 3 Umeklidin/vilanterol (Anoro) Formoterol/Genuar (Duaklir)

Kombination LABA/ICS Formoterol/budesonid (Symbicort, Duoresp Spiromax) Salmeterol/flutikason (Seretide) Formoterol/beklometason (Innovair) Formoterol/flutikason (Flutiform) Vilanterol/flutikason (Relvar Ellipta)

Tilläggsbehandlingar Kronisk bronkit, täta exacerbationer och FEV1 <50 %pred: roflumilast (Daxas) - Minskad risk för exacerbationer men viss risk för GI- och psykiska biverkningar - Rekommendationsgrad 4 PO2 <7,4 hos optimalt beh KOL-pat eller ev vid po2 <8 och hjärtpåverkan eller polycytemi - Koncentrator/mobil utrustning - Beh 16-24 h/dygn, inte vid behov! - Förlängd överlevnad, mindre ödem och bättre intellektuell kapacitet - Rökning kontraindikation - Amboxstudien avseende syrgastillägg för ansträngningsutlöst hypoxi pågår

Övrigt Endast enskild inhalationssteroid är ickegöra Makrolider rekommendationsgrad 8 Acetylcystein rekommendationsgrad 10 Teofyllamin rekommendationsgrad 10

Inhalationsteknik!! Nedsatt inhalationskraft? Dålig koordination? Osäkerhet kring hur man ska använda inhalatorn Spacer kan vara ett alternativ till nebulisator vid underhållsbehandling

Spacer eller nebulisator? Hälsotillstånd Åtgärd Rekommendation KOL, stadium 3 4 KOL, stadium 3 4 Kortverkande bronkdilaterare vid behov givet med nebulisator i hemmet Kortverkande bronkdilaterare vid behov givet med pulver eller spray, med och utan behållare 8 4

Ny rational för värdering av svårighetsgrad vid KOL (GOLD)

Hälsostatus vid KOL Hälsotillstånd Åtgärd Rekommendation KOL Symtombedömning med frågeformulär CAT 2

Hälsostatus vid KOL

Exempel på riktade behandlingar Symptom och FEV1 >50%pred: LAMA och/eller LABA Symptom och FEV1 <50%pred: LAMA och/eller LABA, ev tillägg ICS Täta exacerbationer FEV1 >50%pred: LAMA, ev tillägg LABA/ICS Symtom, FEV1<50% och täta exacerbationer: Trippelbehandling LAMA, LABA, ICS Tilläggsbehandlingar LTOT och roflumilast för subgrupper

Sammanfattning av nyheter på KOL-fronten Tiotropium är fortfarande det långverkande antikolinergikum som har bäst dokumentation Tillgängliga data talar för att nyare typer av LABA har bättre effekt på dyspné än formoterol/salmeterol Tillgängliga data talar för att nyare typer av LABA har något bättre symptomlindrande effekt än LAMA, varför man kan överväga sådana preparat som alternativ till anitkolinergikum vid övervägande dyspnéproblematik Vid otillräcklig effekt av antikolinergikum och FEV1 >50% bör dubbel bronkdilatation provas Framtiden får utvisa om kombinationen LAMA/LABA kan vara ett alternativ till LABA/ICS för att förebygga exacerbationer, samt om man ska ge LAMA/LABA + ICS eller LAMA + LABA/ICS Roflumilast kan provas som tilläggsbeh till selekterade patientermed kronisk bronkit, exacerbationer och dålig lungfunktion

Take Home Messages: Behandling KOL Rökstopp, rehabilitering och farmaka Ta hänsyn inte bara till lungfunktion utan även till hälsostatus/symtom, exacerbationsfrekvens, inhalationsteknik och patientpreferenser Uppdatering av rekommendationer Socialstyrelsen, Läkemedelsverket och Läkemedelskommittén pågår, - håll utkik på socialstyrelsen.se; mpa.se; och regionorebrolan.se/lakemedel!!