du Traitement dans l insufficiance cardiaque systolique

STARS (Suivi( du Traitement dans l insufficiance cardiaque systolique 220 pts,, 45 hosp,, NYHA 2-2 4, EF < 45%; ACE-I, diuretics and beta-blockers blockers. Aim : BNP < 100 ng/l Primary ETP: Death or all cause hosp. Parameter Konv.trp BNP guided Age 63 65 IHD 45% 48% LVEF 32% 30% NYHA-class 2.2 2.3 All cause hosp 60 52 Hosp CHF 48 22 *** CHF-mort 9 3 ** HF.rel death and hosp 57 25 *** Event-free survival 73% 84%

Nuläge - peptider vid hjärtsvikt Bra prognostiska markörer (pro-anp, BNP och pro-bnp) Kan med hög sannolikhet identifiera låg risk för hjärtsvikt hos jungfrulig patient Förhöjt värde medför indikation för utvidgad undersökning Kan användas för att ge en skräddarsydd behandling ( tailored treatment )?

NT-proBNP probnp/bnp som markör vid hjärtsvikt Utesluta hjärtsvikt Detektera riskpatienter Använda ekokardiografi på rätt patienter Optimera behandlingen

Sammanfattning Hjärtsvikt viktigt och växande problem Incidens och prevalens ökar med ökande ålder Antalet inläggningar ökar även efter justering för ålder Diagnostik svårt ssk.. vid lätt-måttlig svikt, kräver bekräftelse att hjärtfunktionen är nedsatt Natriuretiska peptider ssk.. BNP/NT-proBNP kan underlätta diagnostiken av hjärtsvikt och kan användas inom primärvården

Behandling av Hjärtsvikt enl. Sv. Nationellla riktlinjer 2006 Professor, överläkare Kardiologiska kliniken Universitetssjukhuset i Linköping

Hjärtsvikt i Sverige Antalet patienter med hjärtsvikt ökar Hjärtsvikt medför stora kostnader för sjukvården och samhället. Årligen c:a 2,6 miljarder eller 1-2% 1 av hela Hälso- och sjukvårdsbudgeten. Hög återinläggningsfrekvens Dålig kunskap Prognosen är dålig t.o.m. sämre än den för våra vanligaste cancersjukdomar Diagnosen av hjärtsvikt är inte lätt Bara en liten del av hjärtsviktpatienter har en optimal behandling

Värmlandsstudien Watz et al Eur J Clin Pharmacol 2005 653 oselekterade patienter med diagnosen hjärtsvikt i primärvården 17% hade gjort ekokardiografi 45% stod på ACE/AII-blockad 42% stod på betablockad 20% stod på både betablockad och ACE/AII- blockad

Varför är det så viktigt att behandla patienter med hjärtsvikt? Korrekt behandling kan medföra en minskad dödlighet såväl som en minskad sjuklighet Felaktig behandling kan vara förenad med bieffekter och höga kostnader utan hopp om förbättring.

Behandlingsmål vid Hjärtsvikt Lindra symptom Minska progress av hjärtsvikten Förbättra överlevnaden Förebygga utvecklingen av hjärtsvikt

Behandlings-strategi strategi vid Hjärtsvikt Icke farmakologisk behandling Farmakologisk behandling Kirurgisk behandling

Icke farmakologisk behandling Fysisk aktivitet och träning Vätskeinskränkning (max 1,5 l/dygn) Regelbunden standardiserad viktkontroll normalvariation + 1 kg Ej för rik salthaltig mat Årlig vaccination mot influensa + mot pneumokocker Rökstopp Högst måttligt intag av alkohol Sexuell aktivitet, individuellt anpassad rådgivning Resor, ändrad diet kan ge diarré, effekter på vätskebalansen

Behandlings-strategi strategi vid Hjärtsvikt Vårdnivå Hjärtsviktmottagning för fr.a. sjukhusvårdade patienter Icke farmakologisk behandling Farmakologisk behandling Kirurgisk behandling

Behandlings-strategi strategi vid Hjärtsvikt/ asymptomatiskt nedsatt hjärtfunktion Icke farmakologisk behandling Farmakologisk behandling ACE-hämmare Betareceptor-blockerare Diuretika A-II blockare (ARB) Aldosteronantagonist Vasodilaterande farmaka Kalciumhämmare Positivt inotropa läkemedel Kirurgisk behandling

McMurray et al, Circ 2004 Angiotensinogen Renin-angiotensin in aldosterone system Vasoconstriction Cell growth Na/H 2 O retention Sympathetic activation renin Angiotensin I AT 1 Angiotensin II ACE Aldosterone AT 2 Cough, Angioedema Benefits? Bradykinin Inactive Fragments Vasodilation Antiproliferation (kinins)

Angiotensin ll:s effekter ACE = Angiotensin converting enzyme, ADH = Antidiuretiskt hormon

Flather et al, Lancet 2000 ACE inhibitor trials in heart failure/lv /LV-dysfunction Mortality Randomised large (>1000 patients), long-term (1 year) trials ACE inhibitor vs placebo 12,763 patients in 4 trials SAVE, AIRE, TRACE 0.74 SOLVD 0.87 Total 0.80 0.5 Better 0.75 1.0 ACE inhibitor Worse

ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of CHF, EHJ 2005 ACE-hämmare ACE-hämmare rekommenderas som förstahandsbehandling hos patienter med nedsatt systolisk funktion (EF <40-45%) 45%) ACE- hämmare skall långsamt upptitreras till de doser som visat sig vara effektiva i kontrollerade studier. Om utveckling av bieffekter använd Angiotensin II receptor blockerare, som har visat liknande effekter i kontrollerade studier (candesartan( och valsartan inte losartan). Acetylsalicylsyra minskar effekten av ACE-hämmare Antiinflammatoriska droger minskar effekten av ACE-hämmare genom att blockera vasodilatationen.

Behandlings-strategi strategi vid Hjärtsvikt / asymptomatiskt nedsatt hjärtfunktion Icke farmakologisk behandling Farmakologisk behandling ACE-hämmare Betareceptor-blockerare Diuretika A-II blockare (ARB) Aldosteronantagonist Vasodilaterande farmaka Kalciumhämmare Positivt inotropa läkemedel Kirurgisk behandling

Beta-blocker trials in heart failure Effects on mortality Previous Resolvd CIBIS II MERIT BEST COPERNICUS Total 0.64 0.65 0.68 0.67 0.74 0.91 Meta-analysis analysis incl. 15,202 patients 2,243 deaths 0.5 0.75 Better 1.0 Beta-blocker Worse

Beta-receptor blockad Långsam upptitrering av dosen så att hjärtat hinner vänja sig vid beta-blockaden. blockaden. Mål: Använd doser som använts i de stora kontrollerade studierna

ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of CHF, EHJ 2005 Beta-blockad vid Hjärtsvikt Betablockerare rekommenderas för behandling av alla patienter med lätt, måttlig eller svår hjärtsvikt. Bara bisoprolol, karvedilol, metoprolol CR och nebivolol kan rekommenderas Metoprolol tartrate rekommenderas inte för behandling av hjärtsvikt.

Behandlings-strategi strategi vid Hjärtsvikt (symptomatisk med vätskeretention) Icke farmakologisk behandling Farmakologisk behandling ACE-hämmare Betareceptor-blockerare Diuretika A-II blockare (ARB) Aldosteronantagonist Vasodilaterande farmaka Kalciumhämmare Positivt inotropa läkemedel Kirurgisk behandling

Biverkningar vid behandling med diuretika Aktiverar RAAS-systemet Elektrolytbiverkningar Kontrollerade studier saknas Toleransutveckling Över- resp underdosering Problem i vardagslivet Iakttag flexibel diuretikabehandling!! Ompröva rgb dosen/behovet av diuretika Använd bara diuretika om vätskeretention

Behandlings-strategi strategi vid kvarstående symptomatisk Hjärtsvikt Icke farmakologisk behandling Farmakologisk behandling ACE-hämmare Betareceptor-blockerare Diuretika A-II blockare (ARB) Aldosteronantagonist Vasodilaterande farmaka Kalciumhämmare Positivt inotropa läkemedel Kirurgisk behandling

McMurray et al, Circ 2004 Angiotensinogen Renin-angiotensin in aldosterone system Non-ACE Pathways (e.g., chymase) Vasoconstriction Cell growth Na/H 2 O retention Sympathetic activation renin Angiotensin I AT 1 Angiotensin II ACE Aldosterone AT 2 Cough, Angioedema Benefits? Bradykinin Inactive Fragments Vasodilation Antiproliferation (kinins)

CHARM-Alternative: Alternative: Primary outcome CV death or CHF hospitalisation 50 % Placebo 40 406 (40.0%) 334 (33.0%) 30 20 10 Candesartan HR 0.77 (95% CI 0.67-0.89), p=0.0004 Adjusted HR 0.70, p<0.0001 Number at risk 0 0 1 2 3 3.5 years Candesartan 1013 929 831 434 122 Placebo 1015 887 798 427 126

CHARM-Added Added: Primary outcome CV death or CHF hospitalisation 50 40 % Placebo 538 (42.3%) 483 (37.9%) 30 20 10 Candesartan HR 0.85 (95% CI 0.75-0.96), p=0.011 Adjusted HR 0.85, p=0.010 Number at risk 0 0 1 2 3 3.5 years Candesartan 1276 1176 1063 948 457 Placebo 1272 1136 1013 906 422

ARB vid Hjärtsvikt ARB är ett bra alternativ till ACE-hämmare hos patienter med hjärtsvikt som får bieffekter av ACE-hämmare I syfte att förbättra sjuklighet och dödlighet. ARB har en liknande effekt som ACE-hämmare efter en akut hjärtinfarkt hos patienter som uppvisar tecken på hjärtsvikt eller har nedsatt hjärtfunktion. ARB kan övervägas som tilläggsbehandling till ACE-hämmare och betablockad hos patienter som fortfarande har symptom i syfte att minska dödlighet och behovet av sjukhusvård för hjärtsvikt. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of CHF, EHJ 2005

Behandlings-strategi strategi vid kvarstående symptomatisk Hjärtsvikt Icke farmakologisk behandling Farmakologisk behandling ACE-hämmare Betareceptor-blockerare Diuretika A-II blockare (ARB) Aldosteronantagonist Vasodilaterande farmaka Kalciumhämmare Positivt inotropa läkemedel Kirurgisk behandling

RALES: All-Cause Mortality 1.00 0.95 0.90 0.85 Risk Reduction 30% 95% CI (18% 40%) P <0.001 Probability of survival 0.80 0.75 0.70 0.65 0.60 0.55 0.50 0.45 Spironolactone + standard therapy Standard therapy (ACE inhibitor + loop diuretic ± digoxin) 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 Pitt et al., N Engl J Med, 1999. Months

Cumulative Incidence (%) Relative Risk of Total Mortality 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Placebo 3313 3064 Eplereno 3319 ne 3319 3125 RR = 0.85 (95% CI, 0.75-0.96) P = 0.008 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 Months Since Randomization 2983 2830 241818011801 1213 709 3044 289624631857 1260 728 323 336 99 110 2 0 0 0 Placebo Eplerenone 0 0

Cumulative incidence (%) 10 Sudden cardiac death All patients 16 Patients with baseline ejection fraction 30% 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Placebo Eplerenone RR = 0.79 (95% CI, 0.64-0.97) p=0.03 14 12 10 Months since randomisation 8 6 4 2 0 Placebo Eplerenone RR = 0.67 (95% CI, 0.50-0.91) p=0.009 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 Pitt et al, NEJM 2003

ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of CHF, EHJ 2005 Aldosterone receptor hämmare Rekommenderas som tillägg till ACE-hämmare hämmare,, betablockerare och diuretika vid svår hjärtsvikt (NYHA III- IV) för att förbättra överlevnad och sjuklighet Rekommenderas som tillägg till ACE-hämmare och beta-blockerare blockerare vid hjärtsvikt efter en akut hjärtinfarkt som komplicerats av en nedsatt vänsterkammar- funktion samt symptom förenliga med hjärtsvikt I syfte att förbättra dödlighet och sjuklighet

Behandlings-strategi strategi vid kvarstående symptomatisk Hjärtsvikt Quadruppel blockad Icke farmakologisk behandling Farmakologisk behandling ACE-hämmare Betareceptor-blockerare Diuretika A-II blockare (ARB) Aldosteronantagonist Vasodilaterande farmaka Kalciumhämmare Positivt inotropa läkemedel Kirurgisk behandling

Behandlings-strategi strategi vid Hjärtsvikt/ asymptomatiskt nedsatt hjärtfunktion Icke farmakologisk behandling Farmakologisk behandling ACE-hämmare Betareceptor-blockerare Diuretika A-II blockare (ARB) Aldosteronantagonist Vasodilaterande farmaka Kalciumhämmare Positivt inotropa läkemedel Kirurgisk behandling

Digoxin eller ej? Baserat på DIG-studien rekommenderas patienter med svår hjärtsikt att behandlas med digoxin i syfte att avlasta hjärtat och minska antalet hospitaliseringar p.g.a. Förvärrad hjärtsvikt Nackdelar: Digoxin har ett mycket smalt terapeutiskt fönster. Digoxin utsöndras via njurarna (äldre har ofta en fysiologiskt nedsatt njurfunktion). Vanliga intoxikationssymptom är are trötthet, gastrointestinala besvär och arytmier.

Inotropa farmaka? Korttidsinfusioner med dopamin, dobutamin, amrinone och milrinone och i olika kombinationer har visat positiva effekter hos patienter med svår hjärtsvikt. Orala inotropa droger har varit en stor besvikelse. Nästan alla studier har visat att de ger en ökad dödlighet. Levosimendan är en ny inotrop drog som har visat lovande effekter.

RUSSLAN: Kaplan-Meier Estimates of Risk of Death at 180 Days

SURVIVE 1300 pts included Powered for evaluate effect on mortality Primary ETP was 25% difference in mortality after 3 months between Levosimendan and Dobutamine After 5 days the difference was 27% in favour for Levosimendan After 3 or 6 m only 7% Thus the Primary ETP was not achieved

Behandlings-strategi strategi vid Hjärtsvikt/ asymptomatiskt nedsatt hjärtfunktion Icke farmakologisk behandling Farmakologisk behandling ACE-hämmare Betareceptor-blockerare Diuretika A-II blockare (ARB) Aldosteronantagonist Vasodilaterande farmaka Kalciumhämmare Positivt inotropa läkemedel Diastolisk hjärtsvikt

Diastolisk Hjärtsvikt Hjärtsvikt med bevarad systolisk funktion Svårt att noninvasivt bestämma den diastoliska funktionen Invasiva mätningar bäst (Tryck/volymkurvor) Inget consensus om definitionen Inga kontrollerade studier som talar om för oss hur vi skall behandla

ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of CHF, EHJ 2005 Treatment of patients with preserved ejection fraction (PSEF) ACE inhibitors may improve relaxation and cardiac distensibility directly and may have long-term effects through their antihypertensive effects and regression of hypertrophy and fibrosis Aldosteronantagonists improve diastolic function and reduce fibrosis and hypertrophy Diuretics may be necessary when episodes with fluid overload are present, but should be used cautiously so as not to lower preload excessively Beta-blockade could be instituted to lower heart rate and increase the diastolic period Verapamil-type calcium antagonists may be used for the same A high dose of an ARB may reduce hospitalisations

I-PRESERVE Irbesartan in Heart Failure with Preserved d Systolic Function

Behandlings-strategi strategi vid Hjärtsvikt Icke farmakologisk behandling Farmakologisk behandling Diuretika ACE-hämmare A-II blockare (ARB) Vasodilaterande farmaka Betareceptor-blockerare Kalciumhämmare Positivt inotropa läkemedel Kirurgisk behandling

Kirurgisk behandling av hjärtsvikt Revaskularisering (CABG, PTCA) Hjärttransplantation Xenotransplantation Mekaniskt cirkulationsstöd (LVAD) HeartMate, Novacor, Jarvik 2000 Biventrikulär pacing (Resynkroniseringsbehandling)

Jarcho JA. NEJM 2005. 352;14:1594-6

Utveckling/Uppföljning Många patienter odiagnosticerade och underbehandlade Åtgärder Gemensamma riktlinjer för diagnostik och behandling Speciella hjärtsviktmottagningar där diagnosen bekräftas, behandlingen optimeras och patient och anhöriga informeras och utbildas Kvalitetskontroll genom det nationella Hjärtsviktregistret RiksSvikt Framtid Kombinationsbehandling med effektiva läkemedel Ökad användning av olika apparater m.m.

Sjuksköterskebaserad hjärtsviktsmottagning - Uppgifter: Verifiera diagnos Optimera behandling Utbilda och informera patienter och dess anhöriga Databaserat multimedia informationsprogram Utbilda och informera personal (läkare. Sköterskor m.fl.) Deltaga i forskning

Överlevnad 1 0,9 13% döda cumulative survival 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 P=0.005 37% döda Intervention Control 0,1 0 0 100 200 300 400 days of follow-up

Erfarenheter av Hjärt-sviktenheter Minskad dödlighet Minskad sjuklighet Ökad livskvalitet Ökat egenvårdsbeteende Minskade kostnader för Hälso- och sjukvården?

Optimal behandling av hjärtsvikt Korrekt diagnos Välinformerad, utbildad patient NYHA I (ACE-I/ARB, betablockad) NYHA II (+ diuretika) Trippelblockad NYHA III (+ digitalis, spironolakton och/eller ARB) Quadruppel blockad NYHA III (+ digitalis, spironolakton, ARB) NYHA IV (CRT med eller utan ICD, Kirurgi, HTx) Om ischemisk etiologi ASA, statiner CRT: Refraktär hjärtsvikt trots optimal medicinsk behandling + breddökat QRS 120-149 149 ms + dyssynkroni eller QRS-bredd >150ms

Behandlingen av hjärtsvikt går framåt McMurray. JRAAS 2004;5(suppl I):517-22.

Betydelse Om flertalet patienter får en korrekt diagnos och en optimal behandling leder detta för patienten till: Ökad livskvalitet Förbättrad överlevnad Minskat sjukvårdsbehov Om flertalet patienter får en korrekt diagnos och en optimal behandling leder detta för samhället till: Minskade kostnader för handläggningen av patienter med hjärtsvikt

Nu är jag färdig!