Skrivning 1, HT 2008 2008-10-13 Skrivtid: 10.00-12.00 Nummer:... Lycka till!
1. Du arbetar som underläkare på ett mindre landsortssjukhus när en 20 årig tidigare frisk man inkommer med ambulans tillsammans med flickvän till akuten efter att han hittats liggande på toalettgolvet på en pub. Flickvännen uppger att han druckit rikligt med alkohol under kvällen men förnekar drogintag. Det framkommer även att han under kvällen varit inblandad i ett slagsmål och fått ett kraftigt slag mot huvudet. Vid ankomst till AKM är patienten medvetslös och luktar alkohol. (A) Hur undersöker du denna medvetslösa patient på ett strukturerat sätt enligt ABCDE förfarandet och ge två exempel på undersökning eller åtgärd vid varje moment? (2 p) A. B.. C D.. E.. (B) Vilka är de två viktigaste proverna att ordinera akut? (0,5 p) (C) Vilka differentialdiagnoser bör man alltid överväga vid oklar medvetslöshet? (0,5 p)
2 Vid hjärtinfarkt tillämpas sk reperfusionsbehandling (trombolys eller akut PCI= Percutan Coronar Intervention). Dessa behandlingar är ej riskfria varför två kriterier måste vara uppfyllda för att trombolys eller PCI skall vara aktuellt. Vilka? (1 p) 3 En 50-årig man med hypertoni söker på akutmottagningen med 10 dagars anamnes på lättväckt dyspné och högersidiga andningskorrelerade bröstsmärtor. Han har även varit subfebril sista veckan och i morse svimmat på väg till toaletten men ej slagit i huvudet. Anamnestiskt framkommer att han genomgått ljumskbråcksoperation för 14 dagar sedan och vid utskrivning varit välmående. Status: AT: opåverkad i vila. Hjärta: RR, frekvens 95/min, inga säkra blåsljud. Lungor: normala andningsljud, inga hörbara rassel eller ronki. BT: 130/75 mmhg. Saturation 91% utan syrgas. (A) Vilken diagnos misstänker Du i första hand? Motivera. (1 p) (B) Med vilken undersökning bekräftar du diagnosen? (0,5 p) (C) Vilken medikamentell behandling ger Du patienten i akutskedet och vilken behandling skall fortgå därefter? (0,5 p) 4 En 43-årig kvinna med SLE inkommer med akut debut av bröstsmärtor och andnöd. Ekokardiografi visar en pericardit med en 20 mm spalt av pericardvätska bakom hjärtat. Under andra vårddygnet försämras patienten snabbt med ökad dyspné, cyanos, tachykardi och lågt blodtryck. Vad har patienten sannolikt drabbats av som komplikation till pericarditen? (1 p).
5 En 35-årig man med DM typ I sedan barndomen inkommer akut med 5 dagars anamnes på diarré och kräkningar. Medföljande hustru uppger att hela familjen drabbats av vinterkräksjukan. Han har inte kunnat vare sig äta eller dricka under flera dagar och pga. detta har han reducerat sina insulindoser. Sedan ett dygn inga ytterligare diarréer eller kräkningar men han har blivit allt tröttare och inte orkat kontrollera sina blodsockervärden. På morgonen finner hustrun honom liggandes i sängen mycket trött, klagar över buksmärtor men svarar i övrigt endast enstavigt på tilltal. Status vid ankomst till AKM: AT, mycket trött, svarar enstavigt på frågor. Cor RR, 110/minut, inga hörbara blåsljud. Pulm normala andningsljud bilateralt. BT 100/60 mmhg. Blodsocker taget i ambulansen visar HHH. (A)Vilken diagnos misstänker Du och vilka är de tre viktigaste proverna Du vill ordinera på akuten? (1 p) (B)Vilka kliniska symtom och statusfynd kan Du förvänta dig att hitta hos denna patient? Ange tre. (1 p) (C)Vilken behandling ger Du till patienten på akutrummet? (1 p) 6 Ange två klassiska symtom vid en tät aortastenos. (1 p)..
7 En orolig 71-årig kvinna söker akutmottagningen sent på kvällen med 2 veckors anamnes på smygande debut av lokaliserad ensidig huvudvärk. Hennes son avled oväntat för 1 månad sedan och hon tror själv att huvudvärken kan bero på stress. Vid undersökning finner Du normalt neurologiskt status, ingen patologi vid auskultation av hjärta och lungor. Blodtrycket ligger inom normalgränsen. Du erinrar dig om att man hos äldre kvinnor med nytillkommen huvudvärk bör överväga temporalisarterit. (A) Ange 3 symtom och/eller statusfynd Du letar efter för att bekräfta din diagnos. (1p) (B) Vilket blodprov är den enskilt viktigaste markören för sjukdomsaktivitet vid temporalisarterit? (0,5p) (C) Vilken behandling ger Du patienten? (0,5p) 8 63 årig kvinna med tablett behandlad hypertoni inkommer till din mottagning på vårdcentralen pga. besvär med allmän trötthet och känsla av oregelbunden hjärtverksamhet sedan två veckor. Har försämrats senaste dagarna med tungandning vid ansträngning och nattliga dyspné attacker. Vid klinisk undersökning märker man en oregelbunden puls med hjärtfrekvens på 105/min. Basala rassel bilat i lungorna auskulteras. EKG: visar förmaksflimmer med kammarfrekvens på 140/min. A Hur förklarar Du skillnaden i hjärtfrekvensen vid EKG tagning jämfört med din undersökning? (0,5 p).. B. Hur förklarar Du patientens symptom? (1 p)..
C. Hur handlägger Du patienten? Ange också vilka 3 olika mediciner som kan bli aktuella i fortsatta handläggningen. (1 p).. D. Vilken endokrin sjukdom behöver man utesluta hos patienter med förmaksflimmer. (0,5 p).. 9 27 årig kvinna inhämtas till akuten med ambulans. Patienten har insjuknat akut i samband med ridning med kraftigt pulserande huvudvärk och kräkningar. Hon har försämrats under ambulansfärden med sjunkande medvetande och oregelbunden andning. A. Vilken specifik diagnos skall omedelbart bevisas/uteslutas? (1 p) B. Vilka diagnostiska metoder finns för detta och ange vilken som är förstahandsmetod? (1 p)..... 10 En 77-årig kvinna inkommer med ambulans efter att hon svimmat i affären. Ambulanspersonal uppger att hon har varit medvetslös i ca. 3 minuter. Patienten tar diuretika mot högt blodtryck. Vid ankomst sjukhuset är patienten vaken, obesvärad och cirkulatoriskt stabil. BT 140/80. Puls 45 slag/minut. A. Vilken rytm visar EKG? (se nästa sida) (1 p). Du väljer att lägga in patienten för telemetriövervakning. B. Ett läkemedel kan bli aktuellt i akutskedet, vilket? Vilken annan åtgärd är aktuell på sikt? (1 p).
EKG fråga 10 Ålder: 77, kön: kvinna, HF: 45
Ålder: 77 Kön: Kvinna HF: 45 EKG fråga 10
FACIT Dugga 1, 2008-10-13 1. (A) A = Airways; fria luftvägar. Åtgärd: lyfta upp hakan, ta bort ev främmande kroppar, suga vid behov, framstupa sidoläge, svalgtub. B = Breathing; andning, AF, andningsmönster, saturation. Åtgärd: ge syrgas. C = Cirkulation; blodtryck, puls, perifer cirkulation. Åtgärd: iv vätska. D = Disability; neurologi, RLS, nackstyvhet, hjärnstamsreflexer, muskeltonus, babinski. E = Exposure; ytliga tecken till skada. Hud: stickmärken? Annan skada? Lukt? Glukos. 2 p (9-10 rätt ger 2 p, 6-8 ger 1 p, 4-5 ger 0,5 p poäng, < 4 ger 0 p) (B) blodgas och glukos 0,5 p (båda för full poäng) (C) HUSK MIDAS 0,5 p (minst 5 differentialdiagnoser för full poäng) 2. CBS<12h (0,5p) ST-höjning eller vänstersidigt skänkelblock (0,5p) 3 (A) LE :nyopererad man med nytillkommen dyspné, andningskorrelerade bröstsmärtor och synkope. 1p (LE=0,5 p, nyopererad + ytterligare ett symtom=0,5 p.) (B) DT thorax eller lungscintigrafi 0,5 p (C) Fragmin 5 dagar + waran under 6 månader. 0,5 p 4. Hjärttamponad 1p (pga snabb progress av pericardvätska) 5 (A) Ketoacidos 0,5p Prover: glukos, blodgas, elstatus, HbA1c, st bik, urinsticka, urinketoner, blodgas. 0,5p (glukos och blodgas för 0,5 poäng) (B) kussmaulandning, acetonlukt, hög ansiktsfärg, medvetandesänkning, huvudvärk, illamående, kräkningar, hypotoni, nedsatt hudturgor, buksmärtor. 1p (3 för full poäng, 2 ger 0,5 p) (C) rehydrering för korrigering av hyperglykemin med NaCl. Insulintillförsel intravenöst för att häva acidosen. 1p (NaCl och insulin iv för 1 poäng) 6. Angina, hjärtsvikt, yrsel/och eller svimning vid ansträngning (0,5p vardera) 7 (A) ischemibetingade symtom: skalpömhet, käk- eller tuggclaudicatio, ibland synpåverkan (dubbelseende, amaurosis fugax, permanent synförlust), ömma temporalisartärer, aortabågssymtom, neurologiska ischemisymtom, hosta (lungengagemang) palpera hela skalpen (ömhet, svag eller svullen temporalis), auskultera karotis, blodtryck i båda armarna, palpera aa radiales-sidoskillnad. 1p (B) SR 0,5p (C) kortison 0,5p 8. A- Puls deficit pga. förmaksflimmer. 0,5p. B- Hjärtsvikt med lungstas sekundärt till patientens snabb förmaksflimmer. 1p. C- Remiss till akuten för handläggning. Medicinering med frekvensreglerande (Bblockerare, Digitalis), antikoagulantia (Warfarin), Diuretika (Furosemid). 1p. D- Thyreotoxicos. 0,5p.
9. Subarachnoidal blödning. 1p. CT skalle och LP. För full poäng CT måste vara med och beställas innan LP. 1p. 10 9a. AV-block grad 2, (Wenkebach)1p 9b. Atropin, pacemaker. 1p