Sida0 MEQ fråga 2 10 p Tentamen Klinisk Medicin HT 2010 Anvisning: Frågan är uppdelad på 6 sidor samt detta försättsblad. Poäng anges vid varje delfråga. Börja besvara frågorna från sidan 1. Du får bara ha en sida uppvänd åt gången, dvs besvara sid 1 färdigt innan sid 2 kan besvaras och så vidare. Du får INTE gå tillbaka till tidigare sidor. Varje sida innehåller uppgifter som krävs för besvarande av frågorna där. Skriv Ditt tentamensnummer på alla sidor.
Sida1 Du är jourhavande på medicinakuten vid ett större sjukhus. En 54-årig man inkommer med remiss från vårdcentral pga. flera veckor med lös avföring? Patienten berättar att han varit väsentligen frisk tidigare. Icke rökare. Cirka 25 cl vin per vecka. Arbetar på kontor och är gift samt har 2 vuxna barn. Tar inga mediciner. Sedan 3-4 veckor successiv debut av slemtillblandad, lös avföring. Senaste 5 dygnen även färskt blod i avföringen. I status noterar du att patienten ter sig opåverkad. Cor: RR frekvens ca 90. Inga blåsljud. Pulm. Auskulteras u.a. Buk: Mjuk. Ömmar lätt diffust vid palpation. Ingen palpabel mjält- eller leverförstoring. Temp 37,9 o C. Fråga 1: Vilka frågor vill du komplettera anamnesen med? Nämn 5 frågor som är särskilt viktiga i akutläget. (1p) Fråga 2: a)ange 4 blodprover som kan besvaras akut och som är särskilt viktiga kontrollera nu. (1p) b) Vilken enkel klinisk undersökning ger dig värdefull information i akutläget (0,5 p) a) b)
Sida2 Du är jourhavande på medicinakuten vid ett större sjukhus. En 54-årig man inkommer med remiss från vårdcentral pga. flera veckor med lös avföring? Patienten berättar att han varit väsentligen frisk tidigare. Icke rökare. Cirka 25 cl vin per vecka. Arbetar på kontor och är gift samt har 2 vuxna barn. Tar inga mediciner. Sedan 3-4 veckor successiv debut av opåverkad. Cor: RR frekvens ca 90. Inga blåsljud. Pulm. Auskulteras u.a. Buk: Mjuk. Ömmar lätt diffust vid palpation. Ingen palpabel mjält- eller leverförstoring. Temp 37,9 o C. Du frågar och får veta att patienten inte varit utomlands, inte ätit kyckling nyligen och att ingen annan i närheten varit sjuk. Du får också veta att patienten har ca 20 tarmtömningar om dygnet, även nattetid, inte känt det som han haft feber eller haft buksmärta förutom precis innan tarmtömning. I lab. noteras: Hb 103 g/l LPK 9,7x10 9 /l, CRP 35 mg/l, TPK 567x10 9 /l, albumin 32 g/l. Du gör en rektoskopi som visar ilsket rodnad och spontanblödande slemhinna utan övre begränsning. Fråga 3: Vilka 3 differentialdiagnoser överväger du nu? (1p)
Sida3 Du är jourhavande på medicinakuten vid ett större sjukhus. En 54-årig man inkommer med remiss från Vårdcentral pga. flera veckor med lös avföring? Patienten berättar att han varit väsentligen frisk tidigare. Icke rökare. Ca 25 cl vin per vecka. Arbetar på kontor och är gift samt har 2 vuxna barn. Tar inga mediciner. Sedan 3-4 veckor successiv debut av opåverkad. Cor: RR frekvens ca 90. Inga blåsljud. Pulm. Auskulteras u.a. Buk: Mjuk. Ömmar lätt diffust vid palpation. Ingen palpabel mjält- eller leverförstoring. Temp 37,9 o C. Du frågar och får veta att patienten inte varit utomlands, inte ätit kyckling nyligen och att ingen annan i närheten varit sjuk. Du får också veta att patienten har ca 20 tarmtömningar om dygnet, även nattetid, inte känt det som han haft feber eller haft buksmärta förutom precis innan tarmtömning. I lab. noteras: Hb 103 g/l LPK 9,7x10 9 /l, CRP 35 mg/l, TPK 567x10 9 /l, albumin 32 g/l Du mäter kroppstemperaturen som är 37,9 o C. Du gör en rektoskopi som visar ilsket rodnad och spontanblödande slemhinna utan övre begränsning. Du överväger nu om orsaken är ulcerös kolit, Crohns sjukdom med kolit eller infektiös kolit. Fråga 4: Vilken av dessa 3 är minst sannolik? Motivera! (1p) Fråga 5: Man brukar klassificera kolitskov som lindrigt, medelsvårt eller svårt. Hur vill du klassificera detta? Motivera! (1p) Fråga 6: Du överväger röntgen buköversikt eller datortomografi buk. Vilka två specifika frågeställningar skriver du på röntgenremissen? (1 p)
Sida4 Du är jourhavande på medicinakuten vid ett större sjukhus. En 54-årig man inkommer med remiss från vårdcentral pga. flera veckor med lös avföring? Patienten berättar att han varit väsentligen frisk tidigare. Icke rökare. Ca 25 cl vin per vecka. Arbetar på kontor och är gift samt har 2 vuxna barn. Tar inga mediciner. Sedan 3-4 veckor successiv debut av opåverkad. Cor: RR frekvens ca 90. Inga blåsljud. Pulm: Auskulteras u.a. Buk: Mjuk. Ömmar lätt diffust vid palpation. Ingen palpabel mjält- eller leverförstoring. Temp 37,9 o C. Du frågar och får veta att patienten inte varit utomlands, inte ätit kyckling nyligen och att ingen annan i närheten varit sjuk. Du får också veta att patienten har ca 20 tarm-tömningar om dygnet, även nattetid, inte känt det som han haft feber eller haft buksmärta förutom precis innan tarmtömning. I lab. noteras: Hb 103 g/l LPK 9,7x10 9 /l, CRP 35 mg/l, TPK 567x10 9 /l, albumin 32 g/l. Du mäter kroppstemperaturen som är 37,9 o C och gör en rektoskopi som visar ilsket rodnad och spontanblödande slemhinna utan övre begränsning. Du överväger nu om orsaken är ulcerös kolit, Crohns sjukdom med kolit eller infektiös kolit. Infektiös kolit är mindre sannolik. Kolitskovet klassificeras som svårt. Trots att infektiös kolit är minst sannolikt är det viktigt beställa avföringsodling samt cystor och maskägg i faeces. Du beställer också en buköversikt som inte visar vare sig fri gas eller colondilatation. Fråga 7: Vilken behandling ordinerar du akut. För eventuella läkemedel ange inte doser men ange administrationsväg (1,5 p)?
Sida5 Du är jourhavande på medicinakuten vid ett större sjukhus. En 54-årig man inkommer med remiss från vårdcentral pga. flera veckor med lös avföring? Patienten berättar att han varit väsentligen frisk tidigare. Icke rökare. Ca 25 cl vin per vecka. Arbetar på kontor och är gift samt har 2 vuxna barn. Tar inga mediciner. Sedan 3-4 veckor successiv debut av opåverkad. Cor: RR frekvens ca 90. Inga blåsljud. Pulm. Auskulteras u.a. Buk: Mjuk. Ömmar lätt diffust vid palpation. Ingen palpabel mjält- eller leverförstoring. Temp 37,9 o C. Du frågar och får veta att patienten inte varit utomlands, inte ätit kyckling nyligen och att ingen annan i närheten varit sjuk. Pat. har ca 20 tarm-tömningar om dygnet, även nattetid, inte känt det som han haft feber eller haft buksmärta förutom precis innan tarmtömning. I lab. noteras: Hb 103 g/l LPK 9,7x10 9 /l, CRP 35 mg/l, TPK 567x10 9 /l, albumin 32 g/l. Du mäter kroppstemperaturen som är 37,9 o C och gör en rektoskopi som visar ilsket rodnad och spontanblödande slemhinna utan övre begränsning. Du överväger nu om orsaken är ulcerös kolit, Crohns sjukdom med kolit eller infektiös kolit. Infektiös kolit är mindre sannolik. Trots att infektiös kolit är minst sannolik är det viktigt beställa avföringsodling (för tarmpatogener) samt cystor och maskägg i faeces. Du beställer också en buköversikt som inte visar vare sig fri gas eller colondilatation. Du ordinerar steroider i.v. samt i.v. vätska och tarmvila. Efter att du konfererat med kirurgjouren så patienten skall vara känd där vid behov beslutar du att lägga in patienten på den gastroenterologiska avdelningen. Dagen efter känner patienten sig mycket bättre, har bara haft 5 diarréer sedan inläggningen dock med blodtillblandning. Coloskopi visar inflammation kontinuerligt från rektum till halva colon ascendens vilket tillsammans med senare erhållna biopsisvar talar starkt för ulcerös kolit. Efter 5 dagars behandling har patienten fast avföring utan blod eller slem. Proverna har blivit bättre med sjunkande CRP och LPK samt stigande Hb och albumin. Fråga 8: Patienten behandlas fortfarande med i.v. steroider och tarmvila. Patienten får börja belasta tarmen med föda och du byter till p.o. steroider i nedtrappande dos. Vill du förändra patientens läkemedelsbehandling ytterligare? I så fall hur? (0,5p) Fråga 9: Du börjar också planera utskrivningen av patienten och de fortsatta kontrollerna. a) Du överväger om calprotectin i faeces kan vara av värde vid uppföljningen - vad är calprotectin och vad säger ett stegrat värde? (0,5p) Hur följer du för övrigt (bortsett från ev. calprotectinprover) upp patienten på: b) Kort sikt (veckor/månader). (0,5p) c) På lång sikt (år)? (0,5p) a) b) c)
Sida6 Vid återbesök 2 veckor efter utskrivningen mår patienten bra och har regelbunden fast avföring. Han tolererar medicineringen väl.