Behover alkoholister behandling? Iden att missbruksproblem går att "bota" bara man finner ratt behandlingsmetod ar gammal. Redan vid sekelskiftet gjorde en svensk dagstidning reklam for något som kallades Delamottes pulver, som påstods bota drinkare "hastigt men sakert". Den svenska nykterhetsvården var dock i huvudsak grundad på ett samhalls- och individualpreventivt tankande i kombination med skyddssynpunkter, som i forsta hand varnade om alkoholistens hustru och barn (Nycander 1967). Alkoholism betraktades som en beteendestorning, som skulle hanteras genom ett mångsidigt och konsekvent system av forebyggande åtgarder på individ- och samhiillsnivå. Tvångsintagning på alkoholistanstalt forekom i mycket begransad utstrackning och betraktades som en sista utvag om inga andra hjalpåtgarder eller påtryckningar gjorde verkan. Det man hoppades skulle avhålla alkoholisten från att dricka var inte ''behandling'' under visteisen på anstalt, utan sj alva risken att bli intagen. Alkoholisten uppfattades till borjan av 1960-talet inte som klient utan som vanlig medborgare med både rattigheter och skyldigheter. Med viilståndsokningen efter andra varldskriget och en allrnan liberalisering av attityderna, som bl.a. fick till konsekvens att alkoholransoneringen upphavdes, skedde en dramatisk okning av alkoholkonsumtionen och alkoholskadorna. Okat ekonomiskt oberoende underlattade for hustrun till en alkoholist att ta ut skilsmassa. Alkoholister fick genom battre ekonomi och lattnader av restriktioner okad tillgång till alkohol. Den snabba urbaniseringen laste upp sociala band och beroendeforhållanden. Det finmaskiga natet av sociala relationer och påtryckningsmojligheter, som var forutsattningen for den tidigare nykterhetsvården, borjade losas upp. Fortroendemannen inom nykterhetsvården, som haft lokalkannedom och en viss personlig auktoritet, borjade avlosas av socialtjansteman som sokte en rationelllegitimation for sin verksamhet. Harrned skapades den grogrund som gjorde att ett psykologiskt grundat behandlingstankande från borjan av 1970-talet fick faste inom nykterhetsvården. Alkoholism borjade i allt hogre grad betraktas som en sjukdom eller ett symptom på psykisk ohiilsa, som kraver expertkunskaper for att avhjalpas. Det var alltså inte den moderna socialmedicinens eller Anonyma Alkoholisters sjukdomsbegrepp, som betonar individens ansvar for hals an och det sociala natverkets bet ydelse, utan ett mer begransat medicinskt och psykologiskt sjukdomstankande som introducerades. Avgiftningskliniker vaxte fram i snabb takt samtidigt som vård och behandling fick ett enormt uppsving, med en successiv tyngdpunktsforskjutning från socialvården till sjukvården. I en stravan att hoja socialtjanstens anseende infordes en ny "serviceanda", som garanterade rattigheter utan tidigare krav, villkor eller skyldigheter. Entusiasmen for behandling ar for narvarande på tillbakagång i hela vastvarlden (Makela m.fl. 1981). Det ar inte bara forskningens svårigheter att belagga långsiktiga effekter av behandling som ligger bakom denna omsvangning; det minskade utrymmet for kostnadskravande statliga åtaganden har, som Makela m.fl. (1981) påpekat, stor bet ydelse i sammanhanget. Åven om det vore onskvart, så ar det i dag tveksamt om ens ett modernt valfardssamhalle skulle vara berett att ge alia alkoholmissbrukare återkommande behandling av ett slag som kraver avsevart storre resurser an de ganska enkla insatser over langre tid (Babor m.fl. 1986) som visat sig effektiva for personer som annu inte utvecklat ett tvångsmassigt beroende. Det ar också hogst några tiotusental per år av vårt lands 300 000 till 350 000 alkoholmissbrukare som soker och får professionell hjalp som har till syfte att andra alkoholvanorna. Merparten av de enorma summor som vården av alkoholister kostar (over tio miljarder kronor) laggs ned på tillfallig lindring av kroppsliga, psykiska och sociala komplikationer till drickandet. ForbaHring utan behandling Situationen skulle vara mycket bekymmersam om en persons alkoholvanor inte kan forbattras utan formeli behandling. Men lyckligtvis ar inte bara lagstiftare och professionella behandlare engagerade i alkoholproblemet. Room (1989) rapportera- - 221 -
de att ungefar var tredje vuxen person i ett amerikanskt stickprov hade, under det foregående året, tryckt på andra for att få dem att skara ned på sitt drickande. Sådana informella forsok att kontrollera drickande har givetvis en ofantligt mycket storre omfattning an formeli behandling. Det tycks i sjalva verket vara så, menar Room, att få manniskor soker vård utan att dessforinnan ha utsatts for påtryckningar hån familj och vanner om sitt drickande. InformelIa påtryckningar kan tih och med, enligt Room, vara en forutsattning for att formeli behandling skall komma tih stånd. Många, sannolikt de flesta, av de alkoholister som slutar rnissbruka alkohol gor det utan hjalp av behandling. Gerard m.fl. (1962), Knupfer (1972) och VaiHant (1983) fann att mellan 20 och 30 procent av dem som uppnått varaktig forbattring tagit det avgorande steget i samband med behandling. I Nordstrom och Berglunds (1986) studie av alkoholister som sokt hjalp på en klinik, uppgav tre av fem forbattrade alkoholister att behandling eller overvakning haft betydeise och var femte att någon av dessa faktorer varit utslagsgivande. Det ar viktigt att hålla i rninnet att den behandling som alkoholistvården erbjuder endast utgor en ringa del av klienternas betydeisefulla kontakter med andra manniskor. Resultat som tihskrivs behandling kan i sj alva verket ha sin grund i andra handelser som sammanfallit i tiden. Det ar, som Room (1989) påpekade, troligt att så gott som aha klienter blir utsatta for påtryckningar att sluta dricka eller att dricka mindre från personer i sin narmaste sociala omgivning. Det ar också mycket vanligt att personer under behandling samtidigt soker stod, råd och vagledning hån andra an terapeuten, t.ex. familjemedlemmar, vanner, arbetskarnrater, lakare och sjalasorjare av olika slag (Bergin & Lambert 1978, s. 148-152). En forbattring kan vidare vara resultatet av andrade levnadsomstandigheter, t.ex. en forandring av arbets- eller familjesituationen. Å andra sidan kan loftesrika resultat av behandling omintetgoras av svåra personliga motgångar som klienten drabbas av. HartiH kommer att sambandet mellan manniska och miljo ar dubbelriktat. Manniskor kan som en foljd av behandling valja, forandra och skapa nya vihkor for sig sjalva, som i sin tur får dem att andra sina vanor. Saunders och Kershaw (1979) fann att varaktiga forandringar tih foljd av behandling ofta tycks folja detta monster. En helnykter period, som inletts med stod av behandling, kan exempelvis leda tih att klienten finner en ny livspartner som vagrar acceptera hans tidigare alkoholvanor, tih att han by ter tih en "torrare" arbetsmiljo eller tih att han skaffar sig en ny grupptihhorighet som ar oforenlig med fortsatt drickande, t.ex. medlemskap i Anonyma Alkoholister, lankrareisen eller ett religiost samfund. Naturliga låkeprocesser Saunders och Kershaw (1979), Tuchfeld (1981), Giesbrecht (1983), Stall (1983), VaiHant (1983), Nordstrom och Berglund (1986), Edwards m.fl. (1987) och andra har lagt ham resultat som tyder på att nya sociala relationer av det namnda slaget, som bl.a. innebar att alkoholisten riskerar mer an forut genom att fortsatta dricka, ar en avgorande forutsattning for att en forandring av alkoholvanorna skall bli varaktig. Sankt formåga att tåla alkohol och en allvarlig forsarnring av den kroppsliga hals an, som gor fortsatt drickande livshotande, ar andra anledningar till att en del alkoholister varaktigt overgår tih en nykter livsforing. Trovardigt hot om skilsmassa, ekonorniska bekymmer och rattsliga påfoljder kan också få en del alkoholister att forandra sina vanor. Kvinnliga alkoholister uppnår inte sallan en forbattring till foljd av skilsmassa (Lindberg & Ågren 1988). Forklaringen kan vara att mannen druckit stora mangder alkohol och att skilsmassan darfor innebar ett brott med ett nedbrytande dryckesmonster. Kvinnor ar annars, jamte aldre personer, den grupp som har de flesta fallen av sjalvlakning (10M 1990, s. 153 f.). Dessa grupper anses vara mer utsatta for sociala påtryckningar att forandra sin livsforing an vad yngre man ar. Bland aldre alkoholister tihkommer dessutom forsarnrad halsa och minskad alkoholtolerans som avhållande faktorer. Den lagre forekomsten av alkoholism bland aldre manniskor har i ovrigt samband med den hoga overdodligheten bland alkoholrnissbrukare, som gor att många inte hinner bli sarskilt gamla. Kunskapen om vad som får vissa alkoholister att forandra sina alkoholvanor ar inte tihracklig for att vi skall kunna forutsaga en enskild individs utsikter till varaktig forbattring utan behandling. Ludwig (1985) hiivdar att yttre forandringar av det - 222-
slag jag namnt ovan ar viktiga, men det avgorande ar hur alkoholisten reagerar på dem. Vaillant (1980, 1983) och Edwards m.fl. (1987) undersokte hur yttre och inre faktorer samverkar och forrnar olika monster i sattet att andra livsforingen. Båda undersokningarna fann att den typiska vagen till battring forandrades med alkoholberoendets svårighetsgrad. Personer med ett mindre utvecklat beroende angav ofta "faktiska eller hotade konsekvenser av drickandet" (Edwards m.fl.) eller "effektiv konfrontation" och "viljestyrka" (Vaillant) som orsaker till att de forandrat sina alkoholvanor. For personer med ett mer avancerat beroende tycktes dessa faktorer inte vara tillrackliga. De gravt beroende lade storre vikt vid religiost engagemang (i den amerikanska studien), Anonyma Alkoholister eller någon annan ersattning for alkoholen som erbjod en ny kalla till sjalvaktning och nya manniskor att bry sig om. I ett tidigt skede av beroendet forefalier alltså påtryckningar från den sociala omgivningen spela en stor roll, medan forandring i ett senare skede tycks fordra ett mer aktivt stallningstagande och en fordjupad insikt om individens beroende av medrnanniskor. Den psykologiska omstallning som svårt alkoholberoende personer måste genomgå har beskrivits på liknande satt av ett flertal forskare (t.ex. Tiebout 1961; Bateson 1971; Brown 1985; Flores 1988; Khantzian & Mack 1989). Omstallningsprocessen underlattas sannolikt om alkoholisten har tillgång till en "bas av trygghet" (Bowlby 1988) eller en "social kokong" (Emrick 1989) som Anonyma Alkoholister (AA), Lankarna, en religios grupp eller en nykter primargrupp vars medlemmar kanner att de hor naturligt samman. Bet ydelsen av miljofaktorer bekraftas av studier som granskat alkoholisters resurser efter avslutad behandling (Bromet & Moos 1977; Vaillant 1983). En positiv familjemiljo tycks vara den viktigaste forutsattningen for bestående forbattring. Darefter kommer stod och sammanhållning på jobbet. For personer som saknar bagge dessa forutsattningar forefaller stodgrupper av AA-typ vara ett mycket viktigt villkor for ett liv utan fortsatta alkoholproblem. Omsorg och social kontroll Ovannamnda ron bor utnyttjas som en mojlighet att lara mer om hur behandling kan påskynda och underlatta naturliga lakeprocesser. Återfallspreventiv traning (Marlatt & Gordon 1985) grundar sig på kunskaper om hur avhållsamma missbrukare hanterar situationer som innebar hog risk for återfall. Sådan traning har visat sig vara mer effektiv an traditioneli rådgivning for alkoholprobiernatiker som annu inte utvecklat ett gravt beroende (Annis och Davis 1989). CRA (The Communit y Reinforcement Approach), en metod som bedomts vara loftesrik aven for svårt alkoholberoende personer, utvecklades som en foljd av att Hunt och Azrin (1973) borjade "granska de krafter som naturligt motverkar alkoholism och... modifiera dessa krafter for att uppnå hogsta mojliga effekt" (s. 91-92). Det vi vet om forbattring utan behandling betonar vikten av ett långsiktigt stod, med inslag av social kontroll. Utan ett sådant kan det vara svårt eller omojligt att varaktigt bryta med en livsforing praglad av alkoholmissbruk. Moos och hans medarbetare (1990) understryker "behovet av en grundlaggande forandring" i tankandet om behandlingsprogram for alkoholister och deras effekter. De forespråkar en langre tids uppfoljning och stod ute i samhallet i syfte att forebygga återfall. Man kan gå annu ett steg langre och fråga sig om inte långsiktiga insatser for personer som ar svårt beroende av alkohol borde beteeknas som omsorg och social kontroll hellre an "behandling" (Lindstrom 1993). Med behandlingsbegreppet foljer garna forvantningar om snabba och varaktiga resultat. Några sådana har inte konstaterats annat an i samband med tidiga insatser riktade till missbrukare som annu inte utvecklat ett tvångsmassigt beroende (Riley m.fl. 1987; Lindstrom 1992). Begreppen omsorg och social kontroll riktar uppmarksamheten mot hur man i ett langre perspektiv kan uppnå det blygsammare målet att moderera alkoholistens drickande, dvs. minska alkoholkonsumtionen, forlanga perioderna mellan återfallen och reducera uppkomsten av alkoholbetingade skador och funktionsstorningar. En sådan målsattning motsvarar battre vad socialtjansten faktiskt har mojlighet att uppnå i arbetet med tunga alkoholmissbrukare. Nordisk Alkoholtidskrift Vol. IO, 1993:4-223-
Omsorg och social kontroll ar inte liktydigt med minskade ambitioner; snarare tvartom. Imiktningen på ''behandling'' i konventionell mening, parad med en tendens att avlagsna yttre krav och villkor, kan ha underlattat den utsortering av tunga missbrukare från socialtjansten som dokumenterats i olika utredningar (Jonasson & Svedberg 1978; Finne m.fl. 1981). Dessa missbrukare har inte haft den onskade behandlingsmotivationen och inte heller uppnått den sjalvstandiga och nyktra livsforing många vantat sig. Intresset har darfor forskjutits mot andra grupper med battre prognos. Om små forbattringar av de slag som namnts ovan får professionellt erkannande, skulle arbete med tunga missbrukare inte uppfattas som hopplast. En imiktning mot långsiktig omsorg, med overvakning och tillsyn av sjålva missbruket, vore inte bara i overensstammeise med de framviixande kunskaperna om miljofaktorers betydeise for alkoholvanoma. Den skulle aven kunna ge det sociala arbetet med missbrukare en egen identitet, grundad på dess sarskilda forutsattningar och majligheter. SammanfaHning och slutsatser Forskningen om forbattring utan behandling stader foljande slutsatser: 1. Många, sannolikt de flesta, av de alkoholister som uppnår en varaktig forbattring gor det utan hjalp av behandling, men i en del fall tycks behandling ha avgorande bet ydelse. Bestående forandring av livsforingen ar vanligare bland kvinnor och åldre personer an bland yngre man. 2. Forandrade alkoholvanor sammanfaller ofta med etablerandet av nya sociala relationer eller andra omståndigheter som gor att alkoholisten riskerar mer an forut genom att fortsatta dricka. Det avgorande ar dock inte de yttre forandringarna som sådana utan alkoholistens satt att reagera på dem. Personer med ett mindre utvecklat alkoholberoende anger ofta påtryckningar från den sociala omgivningen som skål till att de slutat missbruka alkohol. For personer med ett mer avancerat beroende tycks forbattringen vara forknippad med ett mer aktivt stållningstagande och en fordjupad insikt om beroendet av medrnanniskor. Forandringen av alkoholvanoma underlattas ofta av en ny grupptillhorighet som ar oforenlig med fortsatt drickande, Lex. medlemskap i AA eller ett religiost samfund. Forskningen om forbattring utan behandling bor utnyttjas som en mojlighet att lara mer om hur behandling kan påskynda och underlatta naturliga lakeprocesser. De ran som gjorts understryker vikten av att insatser for alkoholister ar långsiktiga. Åtgarder av detta slag borde kanske betecknas som omsorg och social kontroll hellre an ''behandling''. REFERENSER Lars LindstrOm Annis, H.M. & Davis, C.S. Relapse prevention. I: R.K. Hester & W.R. Miller (red.): Handbook of Alcoholism Treatment Approaches. Pergamon Press, New York 1989, s. 170-182 Babor, T.F. & Ritson, E.B. & Hodgson, R.J.: Alcohol-related problems in the primary health care setting: A review of early intervention strategies. British Journal of Addiction 81(1986): 23-46 Bateson, G.: The cybernetics of 'self': A theory of alcoholism. Psychiatry 34(1971): 1-18 Bergin, A.E. & Lambert, M.J.: The evaluation of therapeutic outcomes. I: S.L. Garfield & A.E. Bergin (red.): Handbook of Psychoterapy and Behavior Change: An Empirical Analysis. 2nd edn. Wiley, New York 1978, s. 139-189 Bowlby, J.: A Secure Base: Oinical Applications of Attachment Theory. Routledge, London 1988 Bromet, E. & Moos, R.H.: Environmental resources and the post-treatment functioning of alcoholic patients. Journal of Health and Social Behavior 18(1977): 326-338 Brown, S.: Treating the Alcoholic: A Developmental Model of Recovery. Wiley, New York 1985 Edwards, G. & Brown, D. & Duckitt, A. & Oppenheimer, E. & Sheehan, M. & Taylor, c.: Outcome of alcoholism: The structure of patient attributions as to what causes change. British Journal of Addiction 82(1987): 533-545 Emrick, C.D.: Overview of ~lcoholics Anonymous: Emerging concepts'. I: M. Galanter (red.): Recent Developments in Alcoholism, Vol. 7. Plenum Press, New York 1989, s. 3-10 Finne, E. & Gunnarsson, E. & Stene, L.: Nykterhetsvården som kom bort. Stockholms socialforvaltning, Metodbyrå 2, rapport nr 14, Stockholm 1981 Flores, P.J.: Alcoholics Anonymous: A phenomenological and existential perspective. Alcoholism Treatment Quarterly 5(1988):1/2, 73-94 Gerard, D.L. & Saenger, G. & WJl.e, R.: The abstinent alcoholic. Archives of General Psychiatry 6(1962): 83-95 Giesbrecht, N.: Stakes in conformity and the 'normalization of deviants: Accounts by former and current skid row inebriates. Journal of Drug Issues 13(1983): 299-322 Hunt, G.H. & Azrin, N.H.: A community-reinforcement approach to alcoholism. Behavior Research and Therapy 11(1973): 91-104 - 224-
lnstitute of Medicine (10M). Broadening the Base of Treatment for Alcohol Problems. National Academy Press, Washington D.C 1990 Jonasson, L. & Svedberg, L.: Vart tar "gubbarna" vagen? Stockholms socialforvaltning, Metodbyrå 1, rapport ru 11, Stockholm 1978 Khantzian, EJ & Mack, J.E.: Alcoholics Anonymous and contemporary psychodynamic theory. l: M. Galanter (red.): Recent Developments in Alcoholism, Vol. 7. Plenum Press, New York 1989, s. 67-89 Knupfer, G.: Ex-problem drinkers. l: M. Roff & L.N. Robins & M. Pollack (red.): Life History Research in Psychopathology, Vol. 2. The University of Minnesota Press, Minneapolis 1972, s. 256-280 Lindberg, S. & Ågren, G. Mortality among male and female hospitalized alcoholics in Stockholm 1962-1983. British Journal of Addiction 83(1988): 1193-1200 Lindstrom, L.: Managing Alcoholism: Matching Clients to Treatments. Oxford University Press, Oxford 1992 Lindstrom, L.: Socialtjansten och den hemlose alkoholisten. Sociologisk Forskning 30(1993):1, 29-45 Ludwig, A.M.: Cognitive proces ses associated with "spontaneous" recovery from alcoholism. Journal of Studies on AIcohol 46(1985): 53-58 Marlatt, G.A. & Gordon, J.R. (red.): Relapse Prevention: Maintenance Strategies in the Treatment of Addictive Behaviors. Guilford Pres s, New York 1985 Moos, R.H. & Finney, J.w. & Cronkite, R.C: Alcoholism Treatment: Context, Process, and Outcome. Oxford University Press, New York 1990 Makela, K. & Room, R. & Single, E. & Sulkunen, P. & Walsh, B.: Alcohol, Society, and the State, Vol. 1: A comparative study of alcohol control. Addiction Research Foundation, Toronto 1981 Nordstrom, G. & Berglund, M.: Successful adjustment in alcoholism: Relationships between causes of improvement, personality, and social factors. Journal of Nervous and Mental Disease 174(1986): 664-668 Nycander, S.: Svenskarna och spriten. Svensk nykterhetspolitik i kritisk belysning. PrismalVerdandi, Stockholm 1967 Riley, D.M. & Sobell, L.C & Leo, GJ. & Sobel!, M.B. & Klajner, E: Behavioral treatment of alcohol problems: A review and a comparison of behavioral and nonbehavioral studies. l: W.M. Cox (red.): Treatment and Prevention of Alcohol Problems: A Resource Manual. Academic Press, Orlando, FIa. 1987, s. 73-115 Room, R.: The D.S. general populations experiences of responding to alcohol problems. British Journal of Addiction 84(1989): 1291-1304 Saunders, W.M. & Kershaw, P.W.: Spontaneous remission from alcoholism: A community study. British Journal of Addiction 74(1979): 251-265 Stall, R.: An examination of spontaneous remission from problem drinking in the Bluegrass region of Kentucky. Journal of Drug lssues 13(1983): 191-206 Tiebout, H.M.: Alcoholics Anonymous - an experiment of nature. Quarterly Journal of Studies on AlcohoI22(1961): 52-68 Tuchfeld, B.5.: Spontaneous remission in alcoholics: Empirical observations and theoretical implications. Journal of Studies on Alcohol 42(1981): 626-641 Vaillant, G.E.: The doctor's dilemma. l: G. Edwards & M. Grant (red.): Alcoholism Treatment in Transition. Croom Helm, London 1980, s. 13-31 Vaillant, G.E.: The Natural History of Alcoholism: Causes, Patterns, and Paths to Recovery. Harvard University Press, Cambridge, Mass. 1983. Nordisk Alkoholtidskrift Vol. 70, 1993:4-225-