Viktigt med tidig dignos v retinerd hörntnd Jokim Andersson ötdl, vd pedodonti/käkkirurgi, Estmninstitutet, folktndvården, Stockholm E-post: jokim.ndersson @ftv.sll.se Krin Wnnfors ötdl, odont dr, käkcentrum, Södersjukhuset, Stockholm SAMMANFATTAT Allmäntndläkren nsvrr för tt en retinerd hörntnd upptäcks i tid. Misss dignostik, kn det led till llvrlig resorption v ngränsnde tndrötter. Det är således v störst vikt med en tidigt ställd dignos, gärn följt v en interceptiv ehndling. Referentgrnskd Accepterd för pulicering 18 juni 2010 Brn med olik typer v ettutvecklingsstörningr viss i åldrrn 9 14 år för tndregleringsspecilist. En solut indiktion för visning hos ortodontist är retention v överkäkshörntnden. En retinerd tnd är en fullt utveckld tnd som inte hr eruptert och ligger inäddd i sin lveol [1]. Retention förekommer oftst unilterlt (1 3 procent) [2]. Orsker till tt hörntnden inte erupterr på ett normlt sätt är tt hörntnden nläggs högt upp i mxilln och tt tiden från nlg till färdigutveckld kron och rot är längre än för någon nnn tnd. Minerliseringen strtr 4 12 månder efter födelsen och kronn är färdigildd vid 6 7 års ålder. Ett evidenssäkrt vårdprogrm skns för hur prolem med hörntndens eruption sk löss i olik utvecklingsstdier [3, 4]. hos llmäntndläkren Ansvret ligger hos llmäntndläkren tt ställ dignosen hörntndsretention. Misss di gnostik v felktig eruptionsriktning eller retention hos hörntnden, kn dett led till llvrlig resorption v ngränsnde tndrötter [3]. Att llmäntndläkren hr kunskp om hörntndens norml eruption är därför v störst vikt. Vid norml eruption sk hörntänderns kronor kunn plpers som knölr ucklt i lveolrutskottet 3 4 mm piklt om mrginl enknten vid tiden för screening hos llmäntndläkren i åldern 8 10 år. Sidoolikhet är lltid ett vrningstecken [2, 3, 5]. Mång v undersökningsmomenten delegers i dg till tndsköterskor och tndhygienister. Dett kn vr en förklring till tt retention v hörntnden inte dignostisers. Utildningen för dess yrkesktegorier omfttr inte ingående kunskp om hörntndens eruption och edöm ning v vvikelsen från det norml förloppet, vrför dett undersökningsmoment sk genomförs v llmäntndläkren själv (figur i ). En ektopisk position under eruptionen leder oft till retention. Ju större vinkel hörntnden hr till vertiklplnet och ju högre upp tndens kron är elägen i förhållnde till ocklusionsplnet, desto mindre är chnsen till spontn eruption [6, 7]. Ektopiskt läge inför eruption kn orsks v rist på utrymme, som vid trnsversellt kort mxill, mxillär hypoplsi och klss iiett. Andr orsker till retention kn vr rist på guidning ner i tndågen genom uteliven resorption v den primär tnden [3, 8] och/eller genetisk disposition [8]. Bettvvikelser som ektopiskt plcerde sexårsmolrer, genesi v premolrer, nkylotisk primär molrer eller tpptnds liknnde kronor på de lterl incisivern ssociers dessutom oft med retention v hörntänder [9]. rotresorption Retention v hörntnden kn orsk rotresorption v grnntänderns rötter, vilket i sin tur leder till extrktioner, tidskrävnde ortodontisk ehndling och/eller dyrr rekonstruktion med implntt [10]. Prevlensen för resorption på ngränsnde incisiver är 12,5 procent, fyr gånger högre hos flickor än hos pojkr. Svår resorptioner med pulpinvolvering kn ilnd ses redn vid 9 års ålder, men uppträder vnligen i 11 12 års ålder [10, 11]. Rotresorption är fyr gånger så vnligt på lterl incisiven som på den centrl incisiven [10]. Introrl röntgenundersökning är otillräcklig för säker dignostik v rotresorption, eftersom hörntnden oft överlppr incisivens rot. Cirk 60 procent v resorptionern involverr mitten och den pikl tredjedelen v roten [11]. Dtortomogrfi (ct) ger säkrste informtion, speciellt ngående resorptioner på rotens uckl och pltinl yt. Ungefär 50 procent fler resorptioner kn dignostisers med hjälp v ct, i jämförelse med introrl röntgen och/eller pnormröntgenteknik [10]. Positionen v hörntnden i reltion till roten på lterl incisiven vrierr stort, likså vidden och formen på follickelsäcken. Follickeln är oft vidre vid ektopisk eruption än vid norml eruption, men risken för resorption v ngränsnde 82 tndläkrtidningen årg 102 nr 10 2010
Andersson & Wnnfors: Petersson Den & Klinge: retinerde Flleskrivning hörntnden Figur I. Växelett på en 13-årig flick. 3:orn kn inte plpers ucklt. Primär 3:orn persisterr. incisiver kn inte enrt relters till en vidgd follikel. Fysisk kontkt melln hörntndens kron och roten på den ngränsnde incisiven förefller h störst etydelse för risken för resorption [11]. Om den icke erupterde hörntndens läge är sådnt tt risk för resorption kn misstänks ör således röntgenundersökningen kompletters med dtortomogrfi. ehndlingsstrtegi vid hörntndsretention Vl v terpi vid retention vrierr i dg i först hnd med terpeutens klinisk erfrenhet. Ntionell riktlinjer finns inte tt tillgå. Ptientens ålder när retention dignostisers, liksom identifierd resorption på ngränsnde tänder, är vgörnde fktorer för rdiklitet. Ptientens koopertionsförmåg, munhygien och villighet tt genomgå en tidskrävnde ehndling hr också etydelse för vl v terpi [3]. I 8 9 års ålder kn mn ställ dignosen serd på ett posteriornteriort cephlogrm. Där kn mn se tt ju närmre kuspen på den pltinlt displcerde tnden är mittlinjen i växelettet, desto högre är risken tt tnden lir retinerd i permnent dentionen [12, 13]. Interceptiv ehndling Den enklste metoden tt hejd en misstänkt retention är interceptivt orttgnde v den primär hörntnden i åldern 10 13 år, förutstt tt det finns plts för den permnent tnden tt erupter ner. Extrktion v den primär tnden kn prövs då mn vid pltinlt situerd hörntnd kunnt uteslut nnn ettutvecklingsstörning och då det föreligger försumr risk för resorption v ngränsnde tndrötter. Olik studier visr olik resultt v denn ehndling [12, 14, 15, 16]. Med ikttgnde v ovn ngivn indiktioner och regelunden klinisk-rdiologisk uppföljning under tndens eruptionstid, 8 12 månder, är ehndlingen riskfri. I de fll den leder till Figur I. 3:orn kn inte plpers ucklt. På röntgen ses tt 13 och 23 orskt resorption på 12 och 22. Flickn vr 13 år när mn tog röntgen och resorption konstterdes på lterlern. Figur II. Interceptiv extrktion v 53 utförs för tt underlätt eruption v 13. Fem månder efter den interceptiv ehndlingen ses tt 13 hr en etydligt gynnsmmre eruptionsriktining och risken för resorption hr eliminerts. önskt resultt, är den enkel och kostndseffektiv [3, 15]. Under kontrolltiden måste nsvrig tndläkre dock vr eredd tt t eslut om ändrd terpi, då mn inte ser tecken på eruption v den permnent tnden och ett förättrt läge [17] (figur ii). Ortodontisk frmdrgning efter kirurgisk friläggning Ortodontisk ehndling är indicerd när pltsen i ågen är otillräcklig för hörntnden eller om tndläkrtidningen årg 102 nr 10 2010 83
spontn eruption inte skett trots extrktion v primär hörntnden [18, 19]. Ortodontiskt drg v hörntnden är särskilt ktuell vid dignostiserd eller hotnde resorption. Resorptionsprocessen vstnnr när den retinerde tnden flytts ortodontiskt från den resorerde grnntnden [20] (figur iii). Ortodontisk neddrgning tr oft lång tid, i genomsnitt 10,7 månder. Om tndens kuspspets efinner sig mer än 14 mm ovnför ockluslplnet tr ehndlingen i genomsnitt 24 månder, men tiden ökr till 31 månder när det dessutom föreligger en vertikl felställning om tndens kuspspets är mer än 14 mm ovnför ockluslplnet [21]. Frmdrgning v hörntnden ör därför ske så tidigt som möjligt i den ortodontisk ehndlingen [22]. Prognosen för en lyckd frmdrgning är eroende v hörntndens ucko-pltinl läge, liksom v skelettl vritioner och rötterns morfologi [6]. Extrktion Kirurgiskt vlägsnnde v hörntnden är ett försthndslterntiv då estetiken i resten v ettet är tillfredsställnde. Finns en primär hörntnd sk dess långtidsprognos edöms, innn eslut ts om extrktion. Avlägsnnde v tnden ör också övervägs om den retinerde hörntndens läge är så komplicert, tt prognosen är tveksm trots tt ortodontisk ehndlingstid överstigit 24 månder, eller om tndens läge är sådnt tt resorptionsrisken edöms som stor. Vid uckl eruption i ett trångställt ett kn det ilnd vr lämpligt tt låt den först premolren ersätt hörntnden i ågen, då det kn vr svårt tt hnter den fst gingivn i smnd med friläggning v hörntnden [3, 18] (figur iv ). Tndtrnsplnttion Trnsplnttion kn vr ett lterntiv om lång ortodontisk ehndling inte är ktuell. Speciellt om den primär tnden måste extrhers och ptienten är ung. Det är viktigt tt hörntnden kn flytts med intkt rothinn och tt det finns tillräckligt med utrymme för den i ågen. Tänder med färdigutveckld rot sk lltid rotehndls. En vnlig kompliktion efter trnsplnttion, speciellt vid trnsplnttion v tänder med färdigutvecklde rötter, är rotresorption v inflmmtorisk och/eller nkylotisk ntur. En trnsplnttion ör därför ses som en semipermnent lösning [4, 23]. Den trnsplnterde tnden tjänr då som luckhållre och evrre v envolym i väntn på en senre implnttehndling. Långtidsuppföljningr hr gjorts på trnsplnterde permnent treor för tt se om den trnsplnterde tnden kn funger som en permnent lösning. Olik resultt hr setts vid uppföljningrn och lyckndefrekvensen vrierr mycket eroende på tndens utvecklingsstdium vid tiden för trnsplnttionen och tiden då endodontisk ehndling är utförd på tnden med vslutd rotutveckling [24, 25] (figur v c). Ovn eskrivn ehndlingsstrtegier ör stå som grund inför ehndlingsvl. Viktigt är tt underlget för edömning är så dekvt som Figur III. Två retinerde 3:or med mycket dålig prognos tt lycks få ner dem i rätt läge. Den ortodontisk frmdrgningen hr pågått mycket länge. Dgs tt örj plner för nnn terpi som kirurgi/trnsplnttion. Figur IV. Tnden 13 ligger retinerd, totl pltsrist för tnden. Ptienten är inte intresserd v ortodontisk ehndling. Figur IV. 13 extrherd på grund v totl pltsrist. Estetiskt är ptienten nöjd efter extrktionen. 84 tndläkrtidningen årg 102 nr 10 2010
Andersson & Wnnfors: Den retinerde hörntnden Figur V. Försök tt ortodontiskt dr ner 13 och 23. Figur V. Efter drygt ett år hr 13 hmnt på plts men 23 är fortfrnde retinerd. 22 hr extrherts på grund v resorption. Beslut ts om tt trnsplnter 23 till sin plts. 23 trnsplnters med r resultt. Estetiskt är ptienten nöjd. c Figur V c. Tnden är utotrnsplnterd. Efter trnsplnttionen hr endodontisk ehndling utförts då rotutvecklingen vr färdig vid tiden för trnsplnttionen. möjligt för den individuell ptienten och målsmn, och tt smtlig terpeuter, llmäntndläkre, ortodontist, kirurg och eventuellt protetiker är införstådd i ehndlingsstrtegin. En ehndlingskonferens i ett tidigt skede är därför v stort värde. Frågor tt t ställning till är: n Vilk tidig tecken finns på en ökd risk för resorption? n När sk ptienten remitters för dtortomogrfi? n Vd gör vi när den initil resorptionsfsen missts och en skd på ngränsnde tänder kn oservers redn vid norml tvådimensionell röntgenundersökning? n Hur säker är ortodontisten på tt lycks med en ortodontisk frmdrgning? n Kn tndtrnsplnttion vr ett semipermnent lterntiv eller ett permnent lterntiv? n Är implntt ktuellt? Ett förslg till vårdprogrm presenters på näst sid (tell 1). smmnfttning Allmäntndläkren nsvrr för tt en retinerd hörntnd upptäcks i tid, i ålder 8 9 år. Misss dignostik v felktig eruptionsriktning eller retention hos hörntnden, kn dett led till llvrlig resorption v ngränsnde tndrötter. För tt undvik retention och därmed förknippd risk för resorption v ngränsnde tänders rötter är det således v störst vikt med en tidigt ställd dignos, gärn följd v en interceptiv ehndling. En enkel interceptiv ehndling är extrktion v den primär 3:n, dett kn oft llmäntndläkren eslut om själv. Om denn inte gett resultt inom tolv månder, sk friläggning och ortodontisk frmdrgning utförs som en tidig åtgärd i en ortodontisk ehndling. Dett utförs i smråd med, eller v, ortodontist [3, 8]. Ortodonti är oft nödvändig, eftersom trångställning i sig är en vnlig orsk till retention. Vid mycket högt läge, stor vinkel melln tnd och vertiklplnet, vid typisk rotntomi eller tecken på tidig rotresorption ör extrktion övervägs i ett tidigt skede för tt inte ehndlingen v ettvvikelsen sk li onödigt långdrgen [3]. Kontkt sk också ts med kirurg i ett tidigt skede. Om en kvrstående tndluck är ett oundvikligt resultt v föreslgen terpi ts kontkt också med protetiker inför slutgiltigt terpieslut. tndläkrtidningen årg 102 nr 10 2010 85
TABELL 1. Vårdprogrm för den retinerde 3:n TIDIG ÅLDER, HOTANDE RETENTION* Ej risk för resorption. ÅLDER FÖR NORMAL ERUPTION** Position medger möjlig eruption. ÅLDER FÖR NORMAL ERUPTION*** Risk för resorption. ÅLDER ÖVER NORMAL ERUPTION, I ÖVRIGT NORMALA FÖRHÅLLANDEN Retention v 3:n trots dekvt försök till frmdrgning då ptienten är i en ålder där tnden kn ersätts med implntt. Ingen negtiv påverkn på v ett i övrigt invändningsfritt ett. God koopertion. Position indikerr ehov v drghjälp. Uteliven koopertion. Övrig ettfel. Position indikerr svårigheter för eruption, cceptelt ett fås då 4:n intr 3:ns plts. Expektns/ Interceptiv ehndling Ortodonti Konservtiv kirurgi/ Friläggning Rdikl kirurgi (Extrktion)/ Trnsplnttion *Om ehndlingen inte är effektiv högerflytt för fortstt ehndling/terpi för den retinerde 3:n. **Om den ortodontisk ehndlingen drr ut på tiden och mn inte uppnår ehndlingsmålet, högerflytt för ndr ehndlingslterntiv. ***Behndlingrn är strkt eroende v ptientens ålder för tiden då mn upptäcker den hotnde retentionen. Vid 8 9 års ålder ör tndläkren undersök den permnent hörntndens läge. Vid misstnke om eventuell frmtid retention v tnden och vsknd v resorption på den primär 3:ns rot ör interceptiv ehndling utförs. Det vnligste är tt mn extrherr den primär 3:n, ilnd kn denn ehndling ehöv kompletters med en ortodontisk ehndling. Den permnent tnden följs sedn. Vid uteliven förändring v tndens läge efter cirk 10 12 månder kn ortodonti enrt eller i komintion med kirurgiehndling li ktuell. Mn får då t hänsyn till ndr ettfel och ptientens koopertion och önskde ehov. Ortodontisk frmdrgning är oft en lång ehndling som kräver koopertion v ptienten. Ptienten ör få informtion om lterntiv ehndlingsvl för den retinerde 3:n, som utotrnsplnttion och även extrktion om ettet tillåter tt 4:n intr 3:ns plts. 3:ns läge gör tt en ortodontisk frmdrgning är mycket komplicerd. Prenumerer på Tndläkrtidningens nätnyheter! Med RSS kn du håll dig uppdterd med senste nytt från tndlkrtidningen.se. Enklst är tt nvänd den inyggd RSS-funktionen i din weläsre. I Internet Explorer 7 eller 8 och Firefox är symolen ornge eller lå, i Sfri estår den v okstävern RSS på en grå pltt. 86 tndläkrtidningen årg 102 nr 10 2010
Jälevik & Norén VETENSKAP & KLINIK Figur II. 11, 21 hypoplsier och opciteter. Tolvårig pojke vrs mjölktänder intruderdes vid cirk 20 månders ålder. Noter skillnden på grden v skd på de incisl delrn där emljen vr i mogndsfsen jämfört med de cervikl delrn där emljen vr i sekretionsfsen vid tidpunkten för trumt. SAmmANfATTAT Minerliseringsstörningr i emljen är vnligt och ställer oft till med stor prolem för såväl ptient som ehndlre. Inte sälln ehöver fyllningr görs om och ptientern riskerr tt utveckl tndvårdsrädsl. God kunskper smt tidig dignostik och terpiplnering är viktigt för tt ge ptienten äst tänkr vård. Figur I. Perikymt, horisontell tillväxtlinjer i emlj. Referentgrnskd Accepterd för pulicering 6 pril 2009 nden är en mycket speciell struktur, ektodermlt ursprung medn dentin, rot och pulp hr sitt ursprung i ekto-mesenkyml vävnd. väl evrd genom evolutionen och resulttet v ett delikt smrete Emljen är kroppens hårdste vävnd och den melln ektoderm och mesenkym. En end hårdvävnd i kroppen som är v epitelilt gång ildd hr tnden ingen förmåg till förändring. De höggrdigt specifik och som den när den är ildd förlorr kontkt med ursprung. Som vävnd är den också unik efter- Birgitt Jälevik Odont dr, ötdl, Centrum sttisk egenskpern hos en färdigildd tnd levnde celler och kn därför ldrig reprers eller remodellers. för ortodonti/pedodonti, Linköping gör den känslig för störningr som kn dr ett E-post: irgitt. rn under tndutvecklingsperioden. Avviknde Emljen är uppyggd v emljprismor, som jlevik@lio.se kron- och rotildning, mkro- och mikrodonti, estår v untr med mycket tätt pckde och Jörgen G Norén Professor, Inst för odonto logi, Göteorgs unidertl och ntl tänder är ll exempel på stör- prism hr ildts v fyr melolster. Prismor- defekter i emlj och dentin liksom övertl, un- väl orgniserde hydroxidptitkristller. Vrje versitet ningr i tndildningen. Genetisk störningr, n är orienterde från emlj-dentin-gränsen mot metolisk sjukdomr, rister i nutritionen och emljytn. Det ytterst skiktet estår v så klld medikmenter är exempel på orsker till störningr i tndildningen [1]. Bildningen v emlj kn grovt dels in i tre f- prismtisk emlj. Det är vnligt med minerliseringsstörd emlj. ser: Cirk hälften v efolkningen oende i ett område med låg fluorhlt hr vist sig h minst en empel Amelogeniner, producers och emljen 1. Mtrixildning när emljproteinern, till ex- tnd med minerliseringsstörning [2]. Fluorhlten i vttnet påverkr prevlensen etydligt. 2. Minerlisering, när den utsöndrde mtrixen yggs upp till sin slutlig form och tjocklek. Tänder med minerliseringsstörningr ställer så gott som omedelrt minerlisers till cirk oft till med prolem för såväl ptient som ehndlre. De estetisk prolemen kn vr stor. 3. Mogndsfsen, när den slutlig minerlistio- 30 procent. Tändern kn också fll sönder, is och vr nen äger rum. svår tt edöv. Fyllningr ehöver oft görs Mogndsfsen örjr när emljen nått sin slutlig tjocklek på det ktuell stället och inneär om och inte sälln utvecklr ptientern tndvårdsrädsl [3]. lnd nnt tt emljproteinern försvinner. Fs 1 och 2 enämns oft sekretionsfsen och fs 3 Tndutvecklingen och emljildning mturtionsfsen. Beskrivningen är en förenkling och senre studier tyder på tt mogndsf- De först tecknen på en tnd i utveckling ser mn i ndr fostermånden. Epitelet i munhåln förtjocks och växer ner i underliggnde mesenkym emljen estår v 96 procent minerler, huvudsen kn dels in i ytterligre fser. Den mogn (emryonl indväv). Genom en intrikt kommuniktion med signlmolekyler melln epitel- och orgniskt mteril. skligen hydroxidptit, och 4 procent vtten cellern och tndmesenkymet ilds en tnd. Retzius strie är inkrementlinjer, tillväxtlinjer, De emljildnde cellern, melolstern, är v i emlj. På emljytn syns de som räfflor, perikymt (figur i) och är resulttet v stopp eller inromsning v prismorns tillväxt. På tvärsnitt syns de som koncentrisk ringr, på längdsnitt som en serie linjer. Mn kn likn dem med årsringr hos ett träd och de är resulttet v den periodisk tillväxten v emljen [4]. Tndutvecklingen pågår under lång tid med örjn i ndr fostermånden, när de primär incisivern påörjr sin differentiering, till cirk 18-årsåldern när visdomständern erupterr. Dt rörnde kronologin för tänderns utveckling och minerlisering grundr sig på en klssisk studie från 1941 [5]. De primär incisivern örjr minerlisers under örjn v grviditetens ndr trimester. Den först permnent tnden som utveckls är sexårstnden. Den initiers i fjärde fostermånden och kronns minerlisering påörjs vid födelsen och vsluts vid cirk tre års ålder. Vrktigheten v mogndsstdiern är dock till stor del okänd och de individuell vritionern är snnolikt stor [6]. Störningr i emljildningen En störning som drr de emljildnde cellern, melolstern, under ders sekretionsoch/eller minerlistionsfs kn ge upphov till en estående defekt. Är störningen lokl till sin krktär drr den enstk tänder eller en grupp grnntänder (figur ii). Är störningen ge- Minerliseringsstörd emlj 54 tndläkrtidningen årg 101 nr 10 2009 tndläkrtidningen årg 101 nr 10 2009 55 c Figur III. MIH ) Fjortonårig pojke där ll incisiver förutom 42 och även hörntänderns kusptoppr uppvisr välvgränsde opciteter v vriernde storlek och färg. d) Sexårständer med vriernde grd v MIH från lindrig till grv. d nerell men under en egränsd tidsperiod (kronologisk störning) drs den del v tnden som minerlisers vid tidpunkten för störningen (figur iii). Generell icke-kronologisk störning hr oftst genetiskt ursprung och drr tänderns VETENSKAP & KLINIK 64 Sennery et l SAmmANfATTAT Mång ptienter hr ehov v enuppyggnde tekniker för tt möjliggör implnttehndling. Här presenters en översikt v de vnligste envolyms öknde teknikern. Accepterd för pulicering 14 ugusti 2009 örlust v tänder leder i vriernde grd till nedrytning v det lveolär enet smt en ökd utredning v käkhålorn i den posterior mxilln, vilket resulterr i tt mängden en för integrtion v Lrs Sennery orl implntt minskr [1]. Infektioner, cystisk odont dr, prof, Avd för förändringr, tumörer, trum, ntomisk vrinter och kongenitl vsknd v vävnd är ndr iomterilvetenskp, Inst för klinisk vetenskper, Shlgrensk orsker till tt mn kn hmn i en sitution med kdemin, Göteorgs indekvt enmängd för implntt i åde överuniversitet E-post: lrs.sennery@ och underkäken. Mång ptienter hr därför ett iomterils.gu.se ehov v enuppyggnde tekniker för tt möjliggör implnttehndling. Stefn Lundgren odont dr, prof, Käkkirurgisk kliniken, Odonto- Målet med en implnttehndling är i först logisk inst, Medicinsk hnd tt ersätt förlorde tänder för tt återställ fkulteten, Umeå universitet skl v estetisk mål vilk eror på ptientens en god ettfunktion. Därtill finns det en glidnde Lrs Rsmusson med dr, prof, Avd för orl önskemål, på den ehndlnde tndläkrens e- & mxillofcil kirurgi, Inst för odontologi, Shlgrensk kdemin, Göteorgs universitet c hndlingsfilosofi och utildning smt på de iologisk eller ekonomisk förutsättningrn tt möt dess krv. På en änden v skln hr vi situtionen där implntt sätts när det inte finns tillräckligt med en för tt möjliggör instlltion och inläkning v implntt för förnkring v en ro. I den ndr änden v skln hittr vi situtioner där mn nvänder vävndsuppyggnde tekniker med mål tt återställ den ursprunglig morfologin, även om dett inte ehövs för osseointegrtion. Dett inneär tt uppfttningen om ehovet v enuppyggnd vrierr eroende vr på skln mn efinner sig. Där en ehndlre uppfttr en terpi som självklr kn en nnn se det som överterpi. Det finns även geogrfisk skillnder där vi i Skndinvien är tämligen konservtiv medn enuppyggnde tekniker oft nvänds i resten v världen. Dett gör det svårt tt fstställ riktlinjer när mn sk utför enuppyggnde terpier i smnd med implnttehndling. Den vetenskplig litterturen är också sprsm när det gäller systemtisk genomgångr v ehndlingslterntiven: Systemtic reviews och Rndomised Controlled Trils (rct). Figur I. Bentgning från rmus mndiule. () Friläggning. () Efter preprtion. (c) Benit som kn nvänds hel eller mld efter losstgning med osteotom. VETENSKAP & KLINIK TEMA VÄVNADSFÖRANKRADE IMPLANTAT Figur II. Bentgning från symphysis mndile. () Friläggning och () preprtion v enlock. Hur mycket en som krävs för ett fullgott resultt är inte helt klrlgt. De kortste implntten är cirk 7 till 8 mm lång med en dimeter v 3,5 till 4 mm. Rent kirurgiskt skulle mn kunn sätt ett implntt utn lottde gängor i en envolym som är cirk 5 x 7 mm. Ur en protetisk synvinkel kn dett vr olämpligt iomekniskt och estetiskt. Bsert på långtidsuppföljningr v frmför llt mskineretde Brånemrks implntt, verkr det som om implntt kortre än 10 mm är mindre lyckosmm än längre implntt, vilket också är en utredd uppfttning. Senre uppföljningsstudier hr vist på liknnde resultt med lång såväl som kort implntt [2]. Dett kn ero på tt vi sedn ett tiotl år nvänder ytmodifierde implntt med ättre inläkningsegenskper och tt klinikern generellt sett är ättre iomekniskt skolde. Dock är litterturen motsägelsefull när det gäller överlevnden för kort implntt i mxillns posterior delr. Ptienter med resorerde käkr där envolymen understiger ovn nämnd 5 x 7 mm ställer i dg även de krv på fst protetisk lösningr. Nedn följer en översikt v de vnligste envolymsöknde ehndlingsteknikern. en översikt v enuppyggnde tekniker och klinisk resultt Tgning v utologt en Beroende på områdets omfttning kn ett entrnsplntt ts introrlt eller extrorlt. Vid ett egränst ingrepp för en- eller flertndsluck i den prtiellt etndde ptienten, hämts trnsplnttet vnligen från rmus mndiule (figur i) eller melln de åd formen mentle (figur ii) med fissurorr eller ensåg under loklnestesi. Beniten som till störst del estår v kortiklt en kn nvänds som ett lock eller mls för pckning på kristn, i defekter och i sinus mxillris. Moriditetsstudier hr vist tt ptientern i llmänhet hr mindre esvär efter entgning från rmus jämfört med hkn [1]. Andr mindre invsiv tekniker för tt få tillgång till entrnsplntt är tt sml enprtiklr i ett filter under orrning i närliggnde en tndläkrtidningen årg 102 nr 2 2010 tndläkrtidningen årg 102 nr 2 2010 65 Figur III. () Uppsmling v enspån med ett enfilter under preprtion v implnttsäten. () Ben spån. (figur iii) eller genom vskrpning v enytorn med särskild enhyvlr eller skrpor. För större rekonstruktioner nvänds en från höftkmmen (figur iv). Beroende på entgningsteknik kn mn få lock som estår v åde kortiklt och trekulärt en till olik grder. Det kortikl enet nses mer resistent mot postopertiv resorption än det mjuk trekulär enet och nvänds vnligen för uppyggnd, medn det trekulär enet nvänds för tt pck melln enlocken och som inlägg i sinus mxillris och näsgolvet. Dett ingrepp görs i llmänhet i nrkos på inneliggnde ptient. En korrekt trumtisk entgning leder i dg i llmänhet till få postopertiv kompliktioner. Det är dock viktigt tt kirurgen är väl förtrogen med den lokl ntomin för tt förhindr störning v muskelfästen och nervfunktion i området [1]. Figur IV. () Bentgning från höftkmmen. () Benlock som kn dels eller mls. Andersson & Wnnfors: Den retinerde hörntnden REFERENSER 1. Ksnder T. The impcted cnine: Dignosis nd tretment. J Clin Orthod 1994; 5: 13 21. 2. Ericson S, Kurol J. Longitudinl study nd nlysis of clinicl supervision of mxillry cnine eruption. Community Dent Orl Epidemiol 1986; 14: 172 6. 3. Ferguson JW. Mngement of the unerupted mxillry cnine. Br Dent J 1990; 169: 11 7. 4. Moss JP. The unerupted cnine. Dent Prct Dent Rec 1972; 22: 241 8. 5. Kurol J. Impcted nd nkylosed teeth: Why, when nd how to intervene. Am J Orthod Dentofcil Orthop 2006; 129: 86 90. 6. Stivros N, Mndll NA, Orth M. Rdiogrphic fctors ffecting the mngement of impcted upper permnent cnines. J Orthod 2000; 27: 169 73. 7. Pitt S, Hmdn A, Rock P. A tretment difficulty index for unerupted mxillry cnines. J Orthod 2006; 28: 141 4. 8. D Amico RM, Bjerklin K, Kurol J et l. Long term results of orthodontic tretment of impcted mxillry cnines. Angle Orthod 2003; 73(3): 231 8. 9. Sorensen HB, Artmnn L, Lrsen HJ, Kjer I. Rdiogrphic ssessment of dentl nomlies in ptients with ectopic mxillry cnines. Int J Peditr Dent 2009;19(2):108 14. 10. Ericson S, Kurol J. Rdiogrphic exmintion of ectopiclly erupting mxillry cnines. Am J Orthod Dentofc Orthop 1987; 91: 483 92. 11. Ericson S, Kurol J. Resorption of incisors fter ectopic eruption of mxillry cnines: A CT study. Angle Orthod 2000; 70(6): 415 23. 12. Ericson S, Kurol J. Erly tretment of pltlly erupting mxillry cnines y extrction of the primry cnines. Eur J Orthod 1988; 10: 283 95. 13. Smtoro S, Bccetti T, Frnci L, Antonini F. Erly predictor vriles för upper cnine impction s derived from posteronterior cephlogrm. Angle Orthod 2005; 75: 28 34. 14. Leivesley WD. Minimising the prolem of impcted nd ectopic cnines. J Dent Child 1984; 51: 367 70. 15. Leordi M, Armi P, Frnchi L, Bccetti T. Two interceptive pproches to pltlly displced cnines: A prospective longitudinl study. Angle Orthod 2004; 74: 581 6. 16. Bccetti T, Mucedero M, Leonrdi M et l. Interceptive tretment of pltl impction of mxillry cnines with rpid mxillry expnsion: A rndomized clinicl tril. Am J Orthod Dentofcil Orthop 2009; 136: 657 61. 17. Aron A, Mendro R, Kpln S. Impcted permnent mxillry cnines: Dignosis nd tretment. N Y Stte Dent J 2004;70(90):24 8. 18. Richrdson A, Mcky C. Delyed eruption of mxillry cnine teeth; Prt II tretment. Proc Br Pedodont Soc 1983; 13: 13 23. 19. Prker WS. Root resorptionlong term outcome. Am J Orthod Dentofcil Orthop 1997; 112: 119 23. 20. Ryn DV. Root resorption nd the impcted cnine. J Irish Dent Assoc 1997; 43: 27 30. 21. Stewrt JA, Heo G, Glover Ke et l. Fctors tht cn relte to tretment durtion for ptients with pltlly impcted mxillry cnines. Am J Orthod Dentofcil Orthop 2001; 119: 216 25. 22. Ericson S, Bjerklin K, Flht B. Does the cnine dentl follicle cuse resorption of permnent incisor roots? A computer tomogrphic study of erupting mxillry cnines. Angle Orthod 2002; 72(2): 95 104. 23. Moss JP. The indictions for the trnsplnttion of mxillry cnines in the light of 100 cses. Br J Orl Surg 1975; 12: 268 74. 24. Kristerson L, Kvint S. Autotrnsplnttion v tänder 10 års erfrenhet. Tndläkrtidningen 1981; 73(11): 598 606. 25. Forssell H, Oksl E. A 10 yer follow up of mxillry cnine trnsplnttions. Proc Finn Dent Soc 1986; 82: 209 12. Söker du en vetenskplig rtikel ur Tndläkrtidningen? Minerliseringsstörd emlj Tidig dignostik viktigt redskp i ehndlingen T Benugmenttion i smnd med implnttehndling F en teknik- och litterturöversikt Den finns på www.tndlkrtidningen.se tndläkrtidningen årg 102 nr 10 2010 87