Ungefärliga eruptionstider för respektive

Transkript

1 STÖRNINGAR I TANDERUPTION VETENSKAP Störningr i tnderuption och tndväxling Sune Ericson, Görn Koch och Jüri Kurol Störningr i tnderuption och tndväxling är tämligen vnlig och kn h såväl generell som lokl orsker. Då dett lltid inneär klinisk övervägnden exemplifiers ktuell ställningstgnden genom flleskrivningr v tndfrmrottsstörningr i de primär och permnent dentitionern till följd v slemhinneförändringr, infrocklusioner, nkyloser smt eruptionsstörningr orskde v övertl, odontom, ektopisk eruption och cystildning. Även olik former v missildningr redoviss. Ungefärlig eruptionstider för respektive tänder i de åd dentitionern återges i telluppställningr i de flest läroöcker i pedodonti. Det förekommer dock åde generellt och loklt reltivt stor vvikelser i eruptionstider som inte ehöver etrkts som störningr. I figur 1 viss försend eruption v 16 hos en 8 år gmml flick. Misstnke om eruptionshinder förelåg, men en mer ingående nlys v röntgenildern vslöjr tt hel området 17 och 16 visr fördröjd utveckling loklt. Därför utfördes ej någon friläggning utn den fortstt utvecklingen i området vvktdes. Ett år senre röt 16 frm och hr sedn utvecklts normlt liksom 17, dock med viss fördröjning jämfört med kontrlterl sidn (fig 1). Förändringr i de orl mjukvävndern kn också medverk till störningr i tnderuptionen. Dess vvikelser kn estå v olik typer v eruptionscystor eller hyperplsier, oft som firotise- Förfttre Sune Ericson, övertndläkre, docent, odont dr., Görn Koch, övertndläkre, professor, odont dr. smt Jüri Kurol, övertndläkre, professor, odont dr. smtlig vid Odontologisk Institutionen, Jönköping, Sverige. Figur 1.)Ej frmruten 16 hos 8-årig flick. ) 1 år senre hr 16 spontnerumpert. Oserver utvecklingsstörningr regio 17 och 16 jämfört med kontrlterl sidn.

2 ERICSON ET AL Figur 2. Olik mjukvävndsförändringr som påverkr tndfrmrott, ), ) eruptionscystor och c), d)gingivl firomtos. c Figur 3.)Introrl röntgenild regio 15 visr retinerd primär molr. ) Dtortomogrfi v mxilln i frontl projektionsriktning genom regio 15 visr tänderns läge smt inördes reltioner. Tnden 55 förhindrs i sin eruption v ett missildt, ektopiskt eläget nlg till tnden 15. rd gingivlvävnd (fig 2 d). Den vnligste ehndlingen i dess fll är friläggning v tnden och/eller kirurgisk korrektion v den förändrde vävnden. Sedvnlig ptologisk ntomisk dignos (PAD) nvänds för tt fstställ dignosen. Ytlig mjukvävndsförändringr som orskr försende tnderuptioner åtgärds genom kirurgisk ehndling. Dignostik Störningr, som dignostisers i tnderuption och tndväxling, kn hos flertlet rn dignostisers vid introrl inspektion v munhåln, kominerd med omsorgsfull plption v lveolrutskotten. Då vvikelser noters från ett ordinärt frmrotts- eller exfolieringsmönster kompletters den klinisk undersökningen med en rdiologisk utredning.

3 STÖRNINGAR I TANDERUPTION Figur 4.)10- årig pojke med uteliven eruption v 21. Oserver låsningen v 11. ) Eruptionsstörningen förklrs v horisontellt elägen mesiodens. Efter vlägsnnde v mesiodens sker spontn eruption v 21. Ortodontisk korrektion krävdes därefter. Rdiologisk utredning är motiverd när symmetri föreligger melln höger och vänster sid vseende tänderns eruption eller retention tndfrmrott eller tndväxling vviker från det norml mönstret eller är i otkt med rnets övrig kroppsutveckling plption v lveolrutskotten vslöjr sen eller ektopisk eruption eller ger misstnke om ptologisk förändring tndtippning eller typiskt tndfrmrott, vilk är förenlig med störningr i tndväxlingen, dignostisers. Målet med den rdiologisk utredningen är tt sök krtlägg eventuell orsker till störningr i tnderuption eller tndväxling. Utredningen skll, om möjligt, ge svr på frågor om tndutveckling, tndläge och eruptionsriktning, mlformtioner, vvikelser i tndntl smt ptologisk förändringr i tnden eller dess omgivningr. Därutöver skll undersökningen identifier situtioner som medför ökd risk för kompliktioner. Utredningen skll möjliggör korrekt eslut om terpi och terpiers genomförnde (fig 3). Den rdiologisk utredningen ör v strålhygienisk skäl minimers och utförs med så strålningseffektiv metoder som möjligt utn tt för den skull förutsättningr för korrekt dignostik åsidosätts. Flertlet frågeställningr rörnde tnderuption och tndväxling kn esvrs med enkl lågdosmetoder, såsom introrl ildtgning, eller genom undersökning med dentl pnormröntgenteknik. I speciell situtioner, när detljerd kunskp om vvikelsen är v etydelse för en korrekt dignostik och ett optimlt omhändertgnde v rnet, rekommenders komplettering v den mer rutinmässig, primär röntgenundersökningen. Kompletteringen plners individinriktt och de för fllet mest effektiv metodern väljs utifrån såväl strålningshygienisk som ekonomisk ektnden. Tomogrfisk utredning kn vr exempel på sådn metod, t ex dtortomogrfi, CT (computerized tomogrphy). Tndfrmrottsstörningr i den primär dentitionen För tidigt tndfrmrott är reltivt sällsynt i primär dentitionen. Vnligste störningen är neontl tänder, som förekommer i ett fll på nyfödd. I dg är mn restriktiv med tt tidigt vlägsn sådn tänder. Indiktion föreligger endst vid uppenr exfolierings-, inhltions-, infektions- eller sårgörningstendens. Tidigt tndfrmrott föreligger nnrs främst vid olik former v histiocytos. Figur 5.)Komplext odontom i nslutning till felktigt erumpernde 43. ) Litet, homogent odontom superiort om 33:s kron.

4 ERICSON ET AL Försent tndfrmrott ses främst vid förtjockd eller firotiserd slemhinn, oft orskd v intensivt itnde på klossr eller ndr leksker smt vid morfologiskt vviknde tänder/rötter. Indiktion för kirurgi, friläggning eller vlägsnnde, kn föreligg. De helt övervägnde prolemen vid eruptionsstörningr i primär dentitionen rör de primär molrern. Infrocklusion v primär tänder Med infrocklusion vses tt en erumpernde tnd efinner sig i en position under ocklusionsplnet med 1 mm eller mer. Vnligen hr den primär molren vrit i full ocklusion men förlort sin position i reltion till grnntändern då dess under ettutvecklingen fortsätter sin vertikl eruption. Infrocklusion förekommer redn i 3 4-årsåldern men är mer vnligt förekommnde i årsåldern (hos cirk 10 % v rnen). Den infrockludernde primär molren är nkylotisk, dvs efter rotresorptionen hr en fusion skett melln rotdentin och lveolärt en. Tnden lir därmed orörlig i vertikl led under ettutvecklingen, vilket medför tt infrocklusionen ökr med tiden. Ankylosen förändrr också perkussionsljudet, vilket yttrr sig som en skrpre ton jämfört med vid normlt rörlig tänder. Dignosen fstställs dels genom perkussion v tnden, dels genom registrering v den vertikl positionsförlusten. Röntgenilden vslöjr endst undntgsvis själv nkylosen, som oftst finns melln röttern. Det är viktigt tt utred om en permnent tnd finns piklt om den nkylotisk tnden och om denn efterföljre ligger i rätt position. Norml exfolition kn då förvänts men knske 6 12 månder försend jämfört med en normlt exfoliernde kontrlterl molr. När Figur 6.)Höglilt frmrytnde 11 rdiklt frilgd i rörlig gingiv. Spontn eruption. ) Kontroll efter 8 år visr 11 i norml position med väl restituerd, fst gingiv. Figur 7.,)Vid 6 års ålder erumperr åd först permnent molrern i likrtd mesillutd position och resorerr därigenom ndr primär molrern distlt. c,d) Tnden 26 frigör sig spontnt ur resorptionen medn 16 efter drygt 1 år fortfrnde är låst. Behndling ör strts. c d

5 STÖRNINGAR I TANDERUPTION eruptionen v den permnent efterföljren ccelerers resorers nkylosområdet, och perkussionsljudet återgår till det norml cirk ett år före permnent tndens eruption. Röntgenologisk övervkning v premolrens eruption kn ilnd vr indicerd. Vid krftig tippning v grnntändern in över den nkylotisk, primär molren ehöver dett korrigers tidigt med ortodontisk pprtur. Om permnent efterföljren skns skll terpiplneringen ske med utgångspunkt från genesin. Tndfrmrottsstörningr i den permnent dentitionen Eruptionsstörningr är tämligen vnlig i den permnent dentitionen. Förutom norml vrition i tiden för tndfrmrottet kn rv, systemsjukdomr och lokl hinder orsk störningr. Exempelvis kn medfödd systemstörningr såsom histiocytosis X, hypertyroidism, hypofosftsi och Turners syndrom ge tidig tnderuption medn t ex hypotyroidism, Downs syndrom, osteopetros, melogenesis imperfect m fl tillstånd kn ge försend eruption. De vnligste orskern till eruptionsstörningr hos permnent tänder är dock v lokl ntur. Exempel på dett är t ex pltsrist, ektopisk eruption, följdtillstånd v trum mot tndnlg, missildde eller minerlistionsstörd tänder, mlposition, tidig förlust v primär tnd, övertlig tänder, odontom, cystor, tumörer smt hyperplstiskt och firöst omvndld slemhinn. För llmänprktikern är det främst fyr grupper v orskssmmnhng som kräver ställningstgnde och åtgärd vid fll v tndfrmrottsstörningr i permnent dentitionen: eruptionsstörningr orskde v övertl, odontom ektopisk eruption cystisk ildningr i käkrn olik former v dentl missildningr. Eruptionsstörningr orskde v övertl odontom Övertlig tänder och tndnlg, liksom odontom eller ndr tndmissildningr, kn utgör störnde fktorer för tänderns norml eruption (fig 4 och 5). Hyperodonti förekommer nästn uteslutnde inom den permnent dentitionen med en prevlens v 1 1,5 %. Det vnligste tndövertlet är mesiodens, 0,7 %, följt v övertlig premolrer i underkäken, molrer i åd käkrn smt lterl incisiver i överkäken. Från ehndlingssynpunkt är tidig dignos önskvärd och röntgenundersökning därför indicerd för krtläggning v övertlets läge, utseende och reltion till ngränsnde tänder. Vid fll med fullt utvecklde c Figur 8.)Klinisk plption vslöjr differens melln vänster och höger sid och rdiologisk utredning görs. ) Dtortomogrfi vslöjr omfttnde rotresorption 22 in till pulpn. c) Kronform, position och lutning v 23 gör den lämplig tt ersätt den resorerde 22, vilken extrhers.

6 ERICSON ET AL Figur 9. Ektopisk eruption v 23 som resorerr roten 22. Efter extrktion v 63 påverks eruptionsriktningen v 23 som ryter frm i normlt läge. Resorptionen v 22 vstnnr och kvrvrnde rot utvecklr norml prodontl förhållnden. övertl, där en v tändern skll extrhers, kn en mer detljerd rdiologisk utredning vr väglednde för terpin. Vnligtvis extrhers övertlig tänder. Odontom förekommer nästn uteslutnde inom den permnent dentitionen. De är mindre vnlig än tndövertl och uppträder i olik smmnsättningr, storlekr och lägen. De utgör icke sälln eruptionshinder (fig 5) och upptäcks i regel först vid rdiologisk utredning. Terpin är kirurgisk intervention med vlägsnnde v odontomen, i undntgsfll smtidigt med den felktigt erumpernde tnden. Ektopisk eruption och infrocklusion/ nkylos v permnent molrer Eruption i felktigt läge eller ofullständig eruption förekommer reltivt oft i det permnent ettet. De vnligste vvikelsern under ettutvecklingen är: centrl incisiver i höglil, oft horisontell lägen (fig 6) ektopisk först permnent molrer i överkäken (fig 7) ektopisk hörntänder i överkäken (fig 8, 9) infrocklusion eller retention v permnent molrer (fig 10). Med ektopisk eruption vses en felktig eruptionsn, vilket resulterr i ett felktigt läge. Vid ofullständig eruption efinner sig tnden i infrocklusion och är oft nkylotisk, dvs en fusion föreligger melln dentin och lveolärt en. Ofullständig eruption kn också ero på pltsrist eller eruptionshinder. Höglil centrl incisiver Höglil centrl incisiver dignostisers oft i 6 7-årsåldern genom tt r en sidns tnd erumperr. Kliniskt kn ilnd noters pltsrist eller tippning v grnntnden. Rdiologisk utredning vslöjr eventuell övertl som hinder för eruptionen. Tidigt trum mot överkäksfronten är också möjlig orsk i de fll där vvikelser i

7 STÖRNINGAR I TANDERUPTION rotens form och riktning föreligger. Efter det tt dignosen fstställts ereds tnden plts och eruptionshinder vlägsns. Friläggning görs kirurgiskt, eventuellt i komintion med ktiv ortodontisk extrusion (fig 6). Ektopisk först permnent molrer i överkäken Ektopisk först permnent molrer i överkäken erumperr grder mesiltippde, ndr primär molren resorers distlt och eruptionen vstnnr. Kliniskt ser mn oft tt endst distl kusprn rutit igenom slemhinnn. Den permnent molren kn spontnt frigör sig från resorptionslkunern och erumper, vrför ehndlingsstrt ör vvkts i cirk 6 månder. Om molren fortfrnde är ektopisk efter denn tidsperiod kn tnden tipps distlt med seprtionsligtur, seprtionsfjäder eller mer omfttnde ortodontisk pprtur. I de llr flest fllen vstnnr denn process och den primär molren sitter kvr till norml exfoliering inträffr (fig 7). I en del fll måste den primär molren extrhers vrvid den permnent molren kn mesilvndr och tipp ytterligre. Distltippningen kn görs med extrorlt drg, klmmerplåt eller fst ortodontisk pprtur. Ektopisk eruption v överkäkens hörntänder Ektopisk eruption v överkäkens hörntänder förekommer hos cirk 2 % v rnen och kn orsk omfttnde rotresorptioner på incisiverns rötter. Cirk 1,5 år innn eruptionen kn hörntnden plpers ucklt i omslgsvecket, och plption rekommenders rutinmässigt från 9 10 års ålder. De flest ektopisk hörntänder förekommer enkelsidigt och kn dignostisers genom differens i kontrlterl plptionsfynd eller ifll hörntnden ligger lltför medilt över lterl incisivens rot (fig 8). De klinisk fynden motiverr fortstt rdiologisk utredning, eventuellt kompletterd med tomogrfisk metoder för tt vslöj uckl eller pltinl resorptioner. Den ortodontisk ehndlingen syftr oft till tt inordn hörntnden i riktig position i tndågen efter kirurgisk friläggning. Avlägsns hörntnden från resorptionsområdet vstnnr resorptionen (fig 9). Är resorptionen v lterl incisivens rot omfttnde kn Figur 10.,)Av pnormröntgenilden från 12 års ålder frmgår tt 37 erumperr senre än 47. Vid 17 års ålder (peripiklilden) hr positionsförlusten i vertikl led ökt. Ortodontisk extrusion v 37 med sektionsåge misslycks, 37 vlägsns och histologisk undersökning visr ett mindre nkylotiskt område i ifurktionen.

8 ERICSON ET AL c d e f g Figur 11.)Vid 13 års ålder är 17 i full ocklusion medn 27 är retinerd och friläggs. ) Ortopntomogrmmet (detlj) visr vid 14 år och 11 månders ålder tt endst oetydlig vertikl förflyttning hr skett. c) Kronn 27 är delvis erumperd. Vd är orsk till eruptionsstörningen? d) Dtortomogrfi vslöjr inte någr tecken på nkylos. Buckl enplttn i cervikl området 27 skns delvis. Pltsristen trnsversellt i lveolrutskottet kn vr orsk till retentionen. e) En 3x3x1 mm smriumkooltmgnet onds till 27 ockluslt. f) I en klmmerplåt inkorporers en 5x5x2 mm smriumkooltmgnet. g) Tnden 27 extruders på 3 månder. hörntnden ersätt lterl incisiven, som extrhers, förutstt tt hörntnden är i gynnsmt läge och hr fördelktig lutning (fig 8). Infrocklusion eller retention v permnent molrer Infrocklusion eller retention v permnent molrer är reltivt ovnligt men utgör ett kliniskt prolem. Infrocklusion är oftst förunden med nkylos. Perkussionsljudet kn vr normlt i tidig stdier då en egynnnde nkylos tillåter tnden en viss rörlighet i käkenet. Röntgenilden förmår vnligen inte vslöj nkylosen då den är elägen i ifurktionen. Försök med ortodontisk extrusion misslycks oft. Vid enrt mindre positionsförlust och liten återstående vertikl tillväxt i käken kn mindre grd v infrocklusion ccepters. Vid risk för mer uttld infrposition v molrer hos växnde individer är extrktion indicerd (fig 10). I enstk fll kn den nkylotisk molren ligg djupt i käkenet med öjd rotspetsr till följd v tt röttern fortstt utveckls efter tt en tidig nkylos uppstått i ifurktionen. Retention, dvs utelivet tndfrmrott efter norml eruptionstid, kn ero på fler orsker, t ex eruptionshinder, nkylos, pltsrist eller defekt

9 STÖRNINGAR I TANDERUPTION c d Figur 12.) Follikulrcyst utgående från 15 som även dislokerr tnden. Oturtor sätts in. ) Fem månder senre visr röntgenilden krftig minskning v cystn. c) Ytterligre 5 månder senre hr tnden örjt int rätt position. d) Två år efter dignosen. Ingen exstirption v cystn nödvändig. eruptionsmeknism. Efter friläggning och eventuellt vlägsnnde v eruptionshinder kn tnden lämns tt erumper spontnt. Alterntivt kn tnden extruders ortodontiskt (fig 11). Cystisk ildningr Stor cystor och follikulrcystor, oft från icke frmrutn tänder, kn förekomm också hos rn. Etiologiskt kn de härleds till irrittion från infekterde primär tänder eller idioptisk påverkn v follikeln under tidig rotutveckling. Cystorn kn väx snt och förflyttr då tänder och tndnlg vrigenom tndfrmrott förhindrs. Vid stor cystor är det viktigt tt mn med hjälp v oturtor först försöker minsk cystns omfång för tt i ett senre skede exstirper cystn vid ett kirurgiskt ingrepp. Hos ung individer läker opertionsområdet mycket snt och de dislokerde tndnlgen återtr spontnt ett mer normlt läge i käken. Figur 12 visr en omfttnde cystisk ildning i överkäken, vilket påverkt tndfrmrottet negtivt. Tndmissildningr Tndmissildningr, i form v morfologisk vvikelser och grv minerlistionsdefekter, kn medför störningr i eruptionsmönstret, vnligen som försent eller helt utelivet tndfrmrott. Det kn förekomm tt trumtisk tndskdor som drr tndnlg kn utlös ccelererd Figur 13. Odontodysplsi, som förhindrr tnderuption omfttr såväl primär som permnent dentitionen. Figur 14. Missildd och retinerd 12 till följd v tidigt trum.

10 ERICSON ET AL tndutveckling och eruption. Figurern 13 och 14 visr situtioner där tndmissildningr påverkt tndfrmrotten. Vnligste ehndlingen i dess fll är kirurgiskt vlägsnnde v missildningen. English summry Disturnces of tooth eruption nd tooth exfolition Disturnces of tooth eruption nd tooth exfolition re common nd my hve generl or locl cuses. Due to ovious clinicl implictions, this presenttion hs focused on dignosis nd cse presenttions with rief description of the clinicl tretment of ech cse. The presenttion includes tooth eruption disturnces in the deciduous nd permnent dentitions cused y chnges in the orl mucos, infrocclusion, nkylosis, supernumerry teeth, odontoms, ectopic eruption, cysts, nd different tooth mlformtions. Referenser Rekommenderd littertur Andresen JO, Petersen JK, Lskin DM, editors. Textook nd color tls of tooth impctions. Copenhgen: Munksgrd, Bjerklin, K. Ectopic eruption of the mxillry first permnent molr [thesis]. Swed Dent J 1994, Suppl 100. Ericson S, Kurol J. Longitudinl study nd nlysis of clinicl supervision of mxillry cnine eruption. Community Dent Orl Epidemiol 1986; 14: Ericson S, Kurol J. Rdiogrphic ssessment of mxillry cnine eruption in children with clinicl signs of eruption disturnce. Eur J Orthod 1986; 8: Ericson S, Kurol J. Rdiogrphic exmintion of ectopiclly erupting mxillry cnines. Am J Orthod Dentofcil Orthop 1987; 91: Koch G, Modéer T, Poulsen S, Rsmussen P, editors. Pedodontics clinicl pproch. Copenhgen: Munksgrd, Kurol J. Infrocclusion of primry molrs. An epidemiologicl, fmilil, longitudinl clinicl nd histologicl study [thesis]. Swed Dent J 1984, Suppl 21. Kurol J, Koch G. The deciduous dentition nd occlusion. (Chpter 3). In: Shw WC, editor. Orthodontics nd occlusl mngement. Oxford: Wright, 1993, p Kurol J, Koch G. The permnent dentition nd occlusion. (Chpter 4). In: Shw WC, editor. Orthodontics nd occlusl mngement. Oxford: Wright, 1993, p Adress Görn Koch, Odontologisk Institutionen, Box 1030, SE Jönköping.