Luftvägsinfektion med långvarig hosta hur ska man tänka? Niclas Johansson Infektionskliniken Karolinska Solna 2015
Dispostition Långdragen hosta nivå diagnostik Mykoplasma, Chlamydophila, Pertussis, virus klinik, diagnostik, behandling Sammanfattning
Fall Besöksorsak: 140103 pga långdragen hosta. Socialt: 58 årig man. Gift. Tre barn, 27,24 respektive 23 år gamla. Arbetar som forskare på astma vid KI. Tid/nuv.sjukdomar: Astma. Aktuella besvär Under resa till Puerto Rico insjuknat i början av november gastroenterit härefter bra. 10/11 debut av halsont samt hosta som var persisterande Slutet av november beh Vibramycin Ej bättre av detta. I december kontakt VC Prednisolon 5 dagar. Lite bättre under denna tid Efter avslutad Prednisolon behandling dock ånyo debut av hosta och feber. Hosta mest av torr karaktär. Ingen egentlig huvudvärk. Epidemiologi I början av november vistelse i Puerto Rico i 10 dagar. Början av december vistelse i Barcelona några dagar. 16-19/12 vistelse i London. Patientens fru har blivit smittad med liknande hosta av patienten.hon är nu på bättringsvägen. Ingen annan i omgivningen varit sjuk. Aktuella läkemedel Pulmicort som han inte tar.
Status Allmäntillstånd Rejält påverkad av intensiv torrhosta. Saturation 96 %. AF 22. Temp 39,1. Blodtryck: 150/85 mmhg Munhåla och svalg: Generellt rodnade slemhinnor. Ytliga lymfkörtlar: Sedvanliga ställen palperas utan anmärkning. Hjärta: Regelbunden rytm. Normofrekvent. Inga biljud. Lungor: Vesikulära andningsljud. Inga hörbara biljud. Buk: ua Bedömning? Åtgärd?
Bronkit eller pneumoni? Bronkit Patogener Epitelceller förstörs ner till basalmembran. Förtjockad mucosa rodnad. Ödematös. Segt exsudat av mukoid eller purulent karaktär. Pneumoni Patogener tar sig förbi lokalt immunförsvar i stora luftvägarna alveoler systemiskt inflammatoriskt svar
Bronkit? Pneumoni? Klinik Bronkit Symptom Akut fas Halsont Förkylning Hosta Feber ibland. Indikerar pågående infektion Myalgi Oftast relativt bra AT Inga andningsbesvär Utdragen fas Hosta Ökad slembildning/torr Långvarig (studier visat hälften hade kvar sin hosta efter 2 v, 25% efter 3 v). Finns kvar långt efter utläkt infektion Pneumoni Symptom Hosta (produktiv/torr) Andningsbesvär Hållsmärta Feber som regel.. Lungauskultation: Kreptiationer/dämpning, normal.. Inflammtionsprover.: Måttligt - påtagligt förhöjda Lungauskultation: Normal (obstruktiv..) Inflammtionsprover.: Normala/lätt förhöjda
Bronkit? Pneumoni? Lungröntgen Bronkit Pneumoni
Bronkit: Mikrobiell etiologi Bronkit Virus utgör 80-90% av fynden. Vanliga fynd: Influensa, parainfluensa, RS Bakteriell genes : < 10% Mykoplasma, Chlamydophila, Bortetella pertussis Klassiska bakterier ovanlig genes sekundära infektioner. Stora mörkertal Fransk studie: 164 pat. 37% virusfynd (21% Rhino). Scand J Prim Health care-97: 140 pat med akut bronkit: 16% påvisad etiologi. 2% bakterier (atypisk genes) 84% ingen etiologi. Prospektiv bronkit-studie: Bordetella pertussis i 1% av alla fall.
Community acquired pneumonia, CAP Relativ betydelse av olika bakterier M.catarrhalis H.Influenzae Gramneg tarmbakt Mycoplasma Högre andel bland pneumonier i ÖV Gr A strept S.aureus C.pneumoniae Pneumokocker C.psittaci Legionella Virus 30%. Majoriteten dubbelinfektioner med bakterier
Bronkit - antibiotikabehandling Orr 1993 Metaanalys (9 RCT): Ingen skillnad mellan interventions- och kontrollgruppen. McKay 1996: Metaanalys. Resultat som ovan. Bent et al -1999. Metaanalys (8 studier) visat som ovan: Interventionsgruppen hade hosta ½ dag kortare jfr med kontrollgruppen. Metaanalyser: Faahey 1998 + Smucny 1998 resultat som ovan Evans-2002. RCT: 112 pt erytromycin, 108 pt C-vit. ingen skillnad mellan grupperna dag 3 o 7 avseende livskvalitet + återgång till skola/arbete. Cochrane rapport (9 RCT): 0,6 dagars minskad duration av hosta i interventionsgruppen jfr med placebo. (Smucny 2004) Sammanfattning: Antibiotika ska ej ges rutinmässigt till pat med bronkit oavsett mikrobiell genes!
Pneumoni - antibiotikabehandling Mortalitet före antibiotikaeran: 30-40%.
Mykoplasma pneumoniae Upptäcktes 1944. Endast 10x150-250nm. Stavformade Epidemiologi: Vanligast ålder 5-20 år. Förekommer i cykler. Mini-epidemier Patogenes: Inhalationssmitta -> Adherens till luftvägsepitelceller->hydrogent peroxidas->cellskada ÖLI-pneumoni
Klinisk bild Inkubationstid = 1-3 v Symptom Börjar ofta med ÖLI-symptom ( faryngit, laryngit) Hosta, initialt torr Långdragen (veckor) Feber - oftast initialt Huvudvärk Utvecklas till tracheobronkit eller pneumoni i 25% av fallen -> hosta djupare och mer produktiv Exanthem Myalgi, artralgi, artriter Walking pneumonia Förekommer dock allvarliga fall. Ofta långt sjukdomsförlopp Feber ofta 1 v. Total sjukdomsduration flera veckor/månader
Lungstatus: Krepitationer, ronki, normalt Inga tecken till konsolidering Lab LPK normalt 75-90% fallen CRP ofta endast måttligt förhöjt vid pneumoni SR kan vara förhöjd vid pneumoni
Lungröntgen Fläckiga/prickiga infiltrat samt centrala kompakta infiltrat framför allt underlober Bilaterala infiltrat 10-40%
Från början odling Serologi Hög specificitet Hög sensitivitet Diagnostik Bygger på systemiskt inflammtionssvar Parade sera svårt att använda i kliniskt bruk PCR från luftvägssekret Hög specificitet Kan dock inte skilja bärarskap från klinisk infektion Hög sensitivitet Beror dock på när i sjukdomsförloppet som provet tas
Bronkit Antibiotikabehandling - Mykoplasma Inga studier som talar för att antibiotika förkortar sjukdomsdurationen Pneumoni Ofta självläkande Data: förkortar sjukdomsdurationen med antibiotika. Behandling tidigt i förloppet Antibiotika Tetracyklin Makrolid Kinolon
Chlamydophila pneumoniae Första stamman isolerad 1965 i konjunktivan Taiwanesiskt barn TW-183 TaiWan, Acute Respiratory (TWAR) 1986 isolerades denna patogen för första gången i halsen hos patient med luftvägsinfektion Cykler 3-7 år Epidemier Människa enda reservoar. Inhalationssmitta. Beskrivet som co-patogen vid dubbelinfektioner
Chlamydophila pneumoniae - Klinisk bild Inkubationstid cirka 3 veckor Bifasiskt förlopp; faryngit + feber -> bättre -> Hosta + sputumproduktion + feber Huvudvärk Kliniskt mild ÖLI/bronkit svår pneumoni med respiratorisk svikt Hög SR vid pneumoni Rtg: Små subsegmentella lesioner-> utbredd bilat konsolidering
Diagnostik Serologi PCR Luftvägssekret
Bronkit Antibiotikabehandling Chlamydophila Inga studier som talar för att antibiotika förkortar sjukdomsdurationen Pneumoni Sannolikt antibiotikabehandling, data dock motstridiga Vissa studier visat de med dubbelinfektioner förefaller bli sjukare andra inte. Vissa studier visat att empirisk behandling med B-laktamantibiotika + antibiotika aktivt mot intracellulära bakterier ger förbättrad resultat andra inte. Antibiotika Tetracyklin Makrolid Kinolon Problem Subkliniska infektioner vanligt - Seroprevalensen avseende IgG ak i norra hemispheren är 40-50% Vissa studier visat hög frekvens PCR-positivitet hos friska individer Problem med validiteten av diagnostiken Vissa regioner har hög förekomst Chlamydophila, andra inget. Regional skillnad? Epidemier?
Kikhosta Bordetella pertussis Gram negativ stav I början 90-t uppskattat orsak till miljontals fall och flera hundratusen dödsfall/år Droppsmitta humankontakter Många virulensfaktorer invaderar cilieförsedda epitelialceller Synergy between pertussis toxin and filamentous hemagglutinin in binding to ciliated respiratory epithelial cells. Tozzi A E et al. CMAJ 2005;172:509-515
Inkubationstid: 1-2 v Tre faser Klinik V 1-2: Kataral fas (ÖLI symptom) = smittsam fas V 3-6: ökad intensitet på hostan Hostattack Kikning Kräkning Apne med cyanos V 7-månad/månader: Konvalescensfas Symptomen varierar beroende bla på ålder, immunstatus Vuxna har oftare bara en långdragen hosta Studier visat att tidigare vaccinerade personer oftare bara får en långdragen hosta
Komplikationer Bakteriella luftvägsinfektioner (Pneumoni, Sinuit, Otit) Neurologiska komplikationer (encephalopati, kramper pga hypoxi) Komplikationer vanligare hos ovaccinerade spädbarn och äldre Case-fatality rate 0.6%. 90% av alla rapporterade dödsfall sker hos ovaccinerade barn < 1 år
Diagnostik Lab: Lätt leukocytos med övervikt för lymfocyter Mikrobiell Diagnostik Odling från övre luftvägar Hög specificitet Sensitivitet högst i första fasen Serologi Hög specificitet Varierande sensitivitet beroende på hur kraftig infektion + vilket antigen man använder. Sämre hos vaccinerade PCR från övre luftvägar Hög specificitet Sensitivitet Överlägsen odling Sjunker sannolikt under sjukdomsförloppet
Behandling/prevention 1996 återintroduktion av vaccination för spädbarn (3,5,12 mån, 6 år, 14-16 år) Vaccinationsskyddet avtar successivt - kvarstående effekt efter sista vaccination ca 7 år Genomgången infektion ger immunitet ca 15 år. I år 2014 fram till november har det rapporterats över 500 fall, vilket är det högsta antalet sedan 2008. (109 fall hittills i sthlm reg. ) Antibiotikabehandling Makrolider ( erytromycin, azithromycin, clarithromycin) Trimetoprim-Sulfa Endast klinisk effekt om behandling startas i den katarala fasen Preventiv antibiotikabehandling till hushåll med spädbarn, för att förhindra sekundärfall: Spädbarn < 1 år Till den som är sjuk även om > 2 v förflutit Antal positiva fynd 70 60 50 40 30 20 10 0 Pertussis 27 30 33 36 39 42 45 48Vecka 51 2 5 8 11 14 17 20 23 26 2010/2011 2011/2012 2012/2013 2013/2014 2014/2015
Influensa Parainfluensa Respiratory syncytial virus Metapneumovirus Rhinovirus Enterovirus Coronavirus Bocavirus Cytomegalovirus Adenovirus Mässling Varicella zoster Herpes simplex Virus: ÖLI pneumoni
Virus Klinik Inkubationstid: omkr 2 dagar (1-5 dgr) SYMTOM Hög feber Torrhosta Huvudvärk Snuva Halsont Öronvärk Muskelsmärtor Rodnad i ögonvitan (konjunktivit) Uttalad sjukdomskänsla Ibland diarré Lab: Som regel låga infektionsprover. Vid pneumoni dock högre CRPnivåer Rtg visar interstitiella infiltrat Sjukdomsduration: 5-10 dagar (veckor..)
Virusdiagnostik Virusisolering/odling Provmaterial ympas på cellkulturer som är mottagliga för olika virus (tex apnjureceller, humana fibroblaster) Positiv virusisolering->destruktion av cellerna, sk cytopatogen effekt Antigen-påvisning Provmaterialet inkuberas på en yta där man bundit en infångande antikropp tillsats av en enzymmärkt detekterande antikropp binder till virusproteinerna substrat som ändrar färg vid bindning till enzymet Serologi Indirekt sätt att diagnostisera ett virus genom påvisning av virusspec antikroppar Diagnos IgM-ak talar för aktuell infektion 4-faldig titer-stegring mellan akut (taget första veckan av sjd) och konvalescensprov (taget minst 1-2 v senare). Serokonversion
Virusdiagnostik Virusisolering/odling Provmaterial ympas på cellkulturer som är mottagliga för olika virus (tex apnjureceller, humana fibroblaster) Positiv virusisolering->destruktion av cellerna, sk cytopatogen effekt Antigen-påvisning Provmaterialet inkuberas på en yta där man bundit en infångande antikropp tillsats av en enzymmärkt detekterande antikropp binder till virusproteinerna substrat som ändrar färg vid bindning till enzymet Serologi Indirekt sätt att diagnostisera ett virus genom påvisning av virusspec antikroppar Diagnos IgM-ak talar för aktuell infektion 4-faldig titer-stegring mellan akut (taget första veckan av sjd) och konvalescensprov (taget minst 1-2 v senare). Serokonversion
Virus-PCR Luftvägsvirus som är möjliga att detektera Influensa A o B RS Parainfluensa 1-3 Adenovirus Humant corona virus Rhino Entero Metapneumo Boca Lokal: NPH-sekret, NPH-aspirat, tracheal-sekret, BAL.
Virus Behandling Influensa: Neurominidas-hämmare (Zanamivir, Oseltamivir)
Långdragen hosta andra orsaker.. Tuberkulos Icke infektiös genes Mm Lungröntgen!
Fall fortsättning Aktuella besvär Under resa till Puerto Rico insjuknat i början av november gastroenterit härefter bra. 10/11 debut av halsont samt hosta som var persisterande. Slutet av november Vibramycin Ej bättre av detta. I december kontakt VC Prednisolon 5 dagar. Bättre under denna tid Efter avslutad Prednisolon behandling dock ånyo debut av hosta och feber. Hosta mest av torr karaktär. Ingen egentlig huvudvärk. Epidemiologi I början av november vistelse i Puerto Rico i 10 dagar. Början av december vistelse i Barcelona några dagar. 16-19/12 vistelse i London. Patientens fru har blivit smittad med liknande hosta av patienten.hon är nu på bättringsvägen. Ingen annan i omgivningen varit sjuk. CRP 32, LPK 9,4. SR 18. Leverprover ua. Ingen leverpåverkan. Lungröntgen utan anmärkning. Bedömning Således Bronkit. Dock väldigt långdraget förlopp nu med duration 2 månader. reinfekterad av flera olika agens i omgångar? Patientens aktuella klinik skulle ju kunna stämma med en influensa. Tar extensiv mikrobiell luftvägsdiagnostik. Avvaktar antibiotika i nuläget. Uppföljning på telefontid. Diagnos enl ICD-10 J209 Akut bronkit, ospecificerad
Fall fortsättning Mikrobiell diagnostik NPH-aspirat visar positivitet för både influensa A samt Coronavirus OC43 Telefontid 10/1: Pat mår något bättre. Feber i avtagande. Telefontid 30/1: Återställd
Sammanfattning Långdragen hosta Hur utbredd luftvägsinfektion? (ÖLI?Bronkit?Pneumoni?) Lungröntgen! Bronkit hosta flera veckor Antibiotika som regel ej indicerat vid bronkit oavsett viral eller bakteriell genes Bordetella pertussis bronkit kan vara indicerat med antibiotika framför allt för att minska sekundärfall Vid långdragna eller atypiska fall: Lungröntgen! Driv mikrobiell diagnostik istället för att chansa med antibiotika