B12 och folat 2015, T5 Helene Hallböök
Några begrepp att reda ut: Peniciös anemi megaloblastisk anemi- B12 /folat bristanemi??? Har patienter med B12/folatbrist alltid högt MCV? Ofarligt kosttillskott till många eller strikt substitution till utvalda patienter?
Megaloblastiska anemier B12 brist Folat brist Benmärgssjukdomar som ger störd DNA syntes (t.ex. myeloproliferativa sjukdomar och myelodysplastiskt syndrom) Behandling med vissa läkemedel fr.a. cytostatika.
Macrocytär anemi Samtliga megaloblastiska anemier Sjukdomar som ger större erytrocyter än normalt men utan störd DNA syntes Hemolytiska anemier med retikulocytos Hypothyroidism Alkoholbruk Leversjukdom Hyposplenism
B12 brist med anemi 1% hos 2 % över 70 år. befolkningen MEN 10-15% av den äldre befolkningen har brist på B12/folat utan att ännu ha utvecklat anemi.
Orsaker B12 brist Malabsorption - bakteriell överväxt, celiaci, ileocekal resektion, Chrons sjd Autoimmun gastrit, atrofisk gastrit - brist IF (roll Helicobacter Pylori infektion??) Kost - vegankost, microupphettad mat!
Hur och var tas B12 upp? 1. I ventrikel spjälkas B12 från maten (m.h.a. saltsyra och pepsin) 2. Haptocorrin fäster till B12 och komplexet går ner i tunntarmen 3. Haptocorrin släpper och intrinsic faktor binder till B12 4. I terminal ileum tas IF- B12 upp i epitelcellerna
Atrofisk gastrit Typ A Gastrit (associerat autoimmuna sjd som hypothyreos, typ 1 diabetes, viteligo. Heriditet autoimmunitet!). Parietalcellsantikroppar (ak mot parietalcellsantigen) påvisbara. Ak mot intrinsic factor. Högt S-gastrin och lågt S- pepsinogen. Resulterar i achyli och brist på intrinic factor varför B12 inte kan tas upp.
Peniciös anemi Korrekt definition: anemi sekundär till B12 brist på grund av brist på intrinsic factor. Används ibland i dagligt tal som synonym till megaloblastisk anemi, B12 brist eller macrocytär anemi men det är inte (helt) korrekt.
Atrofisk gastrit forts. Pangastrit. Kan vara associerat med tidigare Helicobacter Pylori infektion. Lågt S-pepsinogen. Achyli och brist pepsin - B12 kan inte spjälkas från födan. Sedan atrofi - bristande produktion IF
Nya rön Möjligen kan även den autoimmuna typ A gastriten vara associerad med en genomgången helicobacter pylori infektion ett slutstadie. Fortfarande något kontroversiellt men lutar allt mer åt det.
Orsaker Folatbrist Brist föda Ökat behov; graviditet, hemolys Försämrat upptag; resektion jejunum, Celiaci, Chron, achyli Läkemedel (folatantagonister); fenantoin, metotrexate
Hur utreder man macrocytär anemi? Anamnes; Neurologiska symtom (polyneuropati, demens, depression)? GIsymtom? Annan autoimmun sjukdom? Läkemedel? Kost? Alkohol? Status: Neurologiska symtom (polyneuropati, demens). Hepatosplenomegali?
Utredning forts Lab: Hb, MCV, LPK, trombocyter, reticulocyter, Ferritin, S- B12, B-folat (svårare metod men S- folat mäter bara sista dygnens intag), TSH, leverstatus Överväg S-homocystein och S-metylmalonat Misstanke B12/folat brist: S-gastrin (högt), S- pepsinogen (lågt) vid atrofisk gastrit. Överväg ak mot intrinsic factor samt gastroskopi. Kombinerad brist; misstanke malabsorbtion/celiaki som måste utredas!
B12 Folat B6 P-tHcy Högt Högt Högt S-MMA Högt --- ---
Felkällor lab värden Falskt högt B12 Myeloproliferativa sjd Andra cancer sjd Närvaro ak mot IF Andra felkällor B12 S-B12 mäter 20-30% av biologiskt tillgängligt Stor gråzon finns nedre ref. intervall Falskt högt p-thcy Njurfunktion! Falskt högt S-MMA Njurfunktion, graviditet, thyroideafunktion och bakteriell överväxt i tarm
Studie från Göteborg 209 äldre, medelålder 76 år* 53% förhöjt Homocystein 11% förhöjt Metylmalonat </=7.2% hade B12 brist </= 11% hade folat brist *Lewerin et al
Hur göra praktiskt? Låga värden S-MMA och p-thcy utesluter B- vitaminbrist Höga värden måste kompletteras med S-B12, P/Bfolat och ev S-B6 samt njurfunktionsbedömning! Omvänt kan S-MMA och p-thcy ge info då gränsvärdeslågt S-B12 100-300 pmol/l. Om normalt P/B-folat + B12 >300 pmol/l kan man avstå S-MMA och p-thcy
Till sist några ord om behandling/substitution
I Sverige kan man få antingen få injektioner eller tabletter med B12? Vilka kan få tabletter? 1. De som inte har peniciös anemi? 2. De som inte har neurologiska symtom? 3. Om inte tarmresektion skett? 4. Alltid säkrast injektioner? 25% 25% 25% 25% 1. 2. 3. 4.
Uteslut B12 brist innan start av substitution av folat!
Folat Dags att berika t.ex. mjöl för att undvika risk för folatbrist? Skulle ge minskad risk för ryggmärgsbråck hos foster. Äldre data finns som talar för att höga nivåer av folat ger minskad risk för colorektalcancer
Folat fortsättning Nya data talar för ökad cancerrisk vid tablettsubstitution av folat Nya rekommendationerna därför sänkt dos; Folacin 5 mg x 1 i 2 veckor därefter 1mg dagligen Vid graviditet 1 mg (eller 400 µg) dagligen med start 4 veckor före (!) planerad graviditet + 12 v in i graviditeten.