BILDER AV HJÄRNAN ETT STÖD I UTREDNINGEN AV DEMENS

bilddiagnostik läs mer Fullständig referenslista http://ltarkiv.lakartidningen.se BILDER AV HJÄRNAN ETT STÖD I UTREDNINGEN AV DEMENS Kartläggning av hjärnans morfologi, blodflöde och metabolism med bildgivande tekniker har blivit ett viktigt instrument för differentialdiagnostik av demenssjukdomar. DANIELLE VAN WESTEN, med dr, biträdande överläkare, Bild- och funktionsdiagnostiskt centrum danielle.van_westen@med.lu.se ERIK RYDING, docent, överläkare, VO klinisk neurofysiologi ALEXANDER FRIZELL SANTILLO, doktorand, ST-läkare, VO kognitiv medicin; samtliga Universitetssjukhuset i Lund Bildgivande teknikers uppgift vid demensutredning har traditionellt varit att utesluta kirurgiskt behandlingsbar orsak till demens, som sannolikt finns hos mindre än 1 procent av patienterna som remitteras till minnesmottagningar [1]. Under senare år har kartläggning av hjärnans morfologi, blodflöde och metabolism etablerat sig i allt större utsträckning som ett viktigt instrument för differentialdiagnostik av demenssjukdomar. Kliniska kriterier kan få stöd av bildgivande tekniker: tilllägg av PET eller MR ökar specificiteten för den kliniska dia - gnosen Alzheimers sjukdom jämfört med facit post mortem från 76 88 procent till 90 100 procent vid specialiserade cent - ra [2]. Ibland ingår krav på morfologiska fynd i de diagnostiska kriterierna. Teknikerna som står till buds för klinisk diagnostik är datortomografi (DT), magnetisk resonanstomografi (MR), single pho ton emission computed tomography (SPECT) och po s - i tron emissions tomografi (PET), där de sistnämnda två av bil - dar hjärnans blod flöde respektive omsättning av spårsubstanser, vanligen glukos. Vid DT med spiralteknik roterar ett röntgenrör och detektorer runt objektet under kontinuerlig bordsförflyttning. Skanningstiden för hjärnan uppgår till ca 7 sekunder. Rådata med en snittjocklek om t ex 0,7 mm rekonstrueras till lämpligt antal snitt i ett eller två plan. DT utan kontrast kan säkert påvisa kir urgiskt behandlingsbar orsak till demens, t ex subduralhematom [3]. DT är dessutom relativt billig, snabb och tillgänglig. Kontraindikationer saknas, och strålbe last - ning en kan anses va ra oväsentlig i den dominerande åldersgruppen (50 år och uppåt). Med MR analyseras vävnadens sammansättning ge nom att studera protonernas rörelsemöns ter i starka magnetfält efter påverkan av en radiosignal. MR är överlägsen DT vad gäller mjukdelskontrast; bilderna kan användas för volymbestämning, och mätning av fysiologiska pa - ra metrar är möjlig. Basprotokollet omfattar vanligtvis transversell T2-viktad, FLAIR- och gradienteko- samt högupplösande T1-viktad sekvens. Den sammanlagda skanningstiden är ca 25 minuter. Valet mellan DT och MR som förstahandsmetod för morfologisk avbildning av hjärnan vid differentialdiagnostik av demenssjukdomar kan inte baseras på evidens, eftersom studier på området saknas. MR kan övervägas som förstahandsalternativ vid demensutredning av yngre patienter (<70 år), vid atypiska symtom, misstanke om ovanlig demenssjukdom eller vid snabbt förlopp. I specialistutredningar av demens då en ovanligare demensform misstänks är MR överlägsen. Standardiserad bedömning inkluderar uteslutande av behandlingsbar sjukdom och kartläggning av tecken på specifik demenssjukdom, som atrofi av mediala temporalloben och parietalloben (Alzheimers sjukdom), global atrofi, lakunära och strategiska infarkter (vaskulär demens) samt frontal och asymmetrisk temporal atrofi (frontallobsdemens). Graden av global och fokal atrofi liksom förekomsten av vaskulär sjukdom uppskattas visuellt enligt en tre- eller fyragradig skala [2]. Vid SPECT-undersökning injiceras en radioaktiv spårsubstans, t ex teknetium-99m ( 99m Tc), eller jod-123 ( 123 I), bunden till en molekyl som transporterar spårsubstansen till det område som ska undersökas. Vid mätning av hjärnans blodflöde används t ex 99m Tc-exametazine (Ceretec) eller 99m Tc-ECD (Neu - rolight), och upptaget i hjärncellerna mäts och jämförs med en normalfördelning för åldern. Kompletterande kvantifiering ger ökad diagnostisk säkerhet [4]. SPECT i kombination med morfologisk kartläggning kan användas för att differentiera mellan alzheimer, vaskulär demens och frontotemporal demens [5]. Vid undersökning av dopaminupptagskapaciteten med DaT- SCAN-SPECT injiceras en spårsubstans ( 123 I-FP-CIT) med hög affinitet till ett membranprotein i dopaminerga nervterminaler, som projiceras från dopaminneuron i substantia nigra. Substansen binds reversibelt till dopamintransportören, och jämviktskoncentrationen mellan bunden och fri substans är ett kvantitativt mått på antalet dopaminerga neuron i substantia nigra. Indikationen är till diagnostisk hjälp vid oklara fall av motorikstörningar och kognitiva symtom. Även PET är en nukleärmedicinsk metod som använder spårsubstanser. Skillnaden jämfört med SPECT är att PET utnyttjar radioaktiva isotoper som sönderfaller genom att avge en positron. Ett obegränsat antal spårsubstanser kan teoretiskt konstrueras, inklusive kroppsegna ämnen, men metoden är betydligt dyrare och mer svårtillgänglig. För demensdia - gnostik används framför allt 18 F-FDG (fluor-18-märkt fluordeoxiglukos), som avspeglar glukosmetabolismen. Liksom SPECT sammanfattat Bildgivande teknikers uppgift vid demensutredning har vidareutvecklats från att utesluta behandlingsbar orsak till demens till att bidra till differentialdiagnostiken. DT kan utesluta behandlingsbar orsak till demens vid basal utredning, MR utförs oftast vid specialistutredning. Tecken på specifik demenssjukdom är bl a atrofi av mediala temporalloben och parietalloben (Alzheimers sjukdom), storkärls-, lakunära och strategiska infarkter (vaskulär demens) samt frontal och temporal atrofi (frontallobsdemens). Förändringar i hjärnans blodflöde kan föregå atrofi, och kartläggning av dessa med SPECT kan vara till hjälp i differentialdiagnostiken. PET kan komma att få stor användning när sjukdomsspecifika spårsubstanser blir tillgängliga för kliniskt bruk. 1390 läkartidningen nr 20 2009 volym 106

Figur 1. Morfologin vid Alzheimers sjukdom. MR-bilder i koronar projektion från en 75-årig kvinna med klinisk alzheimer i april 2006 (till väns ter) och uppföljning i oktober 2007 (till höger). Vid den första undersökningen fanns atrofi av mediala temporalloben med vidgning av temporalhornet bilateralt, något mer på väns ter sida, som sedan progredierade. OM 1 OM 2 OM 3 OM 4 OM 5 Figur 2. Blodflödesmätning vid Alzheimers sjukdom. SPECT-undersökning visar sex 1 cm tjocka transversella snitt 0 6 cm ovan orbitomeatalplanet med näsan uppåt och nacken nedåt. Rött = högt blodflöde, blått = lågt blodflöde. Måttlig blodflödessänkning temporalt och parietalt på båda sidor. Figur 3. Plackinlagring vid Alzheimers sjukdom. PIB-PET-undersökning hos en patient med alzheimer (till vänster) och en frisk kontroll (till höger). Färgskalan motsvarar en 1,5 2-faldig ökning av PIB-retentionen kortikalt. Från Engler H, et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2008;35(1):100-6. Med tillstånd från Springer Verlag, Berlin/Heidel - berg. är FDG-PET reserverad för differentialdiagnostik eller för de fall där DT eller MR inte är konklusiv. Användning av SPECT eller PET på olika centra är en fråga om lokal tillgång och tradition. Inom forskarvärlden finns stort intresse kring den nya spårsubstansen PIB (Pittsburgh Compound B), som selektivt Foto: D Hägerström, Neurofysiologiska kliniken, Lund binder till amyloid. PIB kan visualisera förekomsten av intracerebral amyloid in vivo [6], vilket tidigare enbart har kunnat göras vid neuropatologisk undersökning post mortem eller indirekt in vivo genom att mäta betaamyloid i cerebrospinalvätska. Nedan följer en beskrivning av vilka fynd man kan förvänta sig vid användning av olika bildgivande tekniker och det värde dessa undersökningar har för diagnostiken vid de vanligast förekommande demenssjukdomarna. Alzheimers sjukdom Morfologisk bilddiagnostik med DT och MR syftar till att upptäcka fokal atrofi av mediala temporalloben (medial temporallobsatrofi, MTA), i synnerhet av hippocampus, gyrus parahippocampalis och amygdala (evidensstyrka 1, enligt SBU) [7]. Förekomst av medial temporallobsatrofi är starkt associerad med alzheimer, men frånvaro utesluter inte sjukdomen, och medial temporallobsatrofi förekommer även vid lewykroppsoch frontotemporal demens [8]. I klinisk rutin används oftast visuell gradering, som tar hänsyn till vidden på fissura choroidea och temporalhornet samt hippocampus höjd och som har visat sig överensstämma väl med volymbestämning [2]. Progress av medial temporallobsatrofi över tiden talar starkt för alzheimer (Figur 1). Yngre alzheimerpatienter (<65 år) uppvisar däremot atrofi tempo ro - parietalt, me dan den mediala temporallobsatrofin är mindre uttalad. Generellt gäller att atrofin med tiden sprids bakåt till temporoparietala associationsareor och bakre gyrus cinguli, medan motorkortex, visuella kortex och lillhjärnan sparas. Även vitsubstansförändringar förekommer vid alzheimer liksom vid många andra demenssjukdomar. Vid SPECT har det teoretiskt förväntade fyndet av tidig förekomst av blodflödessänkningar mesiotemporalt påvisats i forskningsserier men är sällan av värde i klinisk diagnostik. Det klassiska fyndet är symmetriskt sänkt blodflöde i temporal- och parietalloberna (Figur 2) [9]. Flödessänkning motsvarande posteriora delen av gyrus cinguli kan vara av diagnostiskt värde. I senare skede ses oftast en generell kortikal flödesnedsättning, mest uttalad temporoparietalt, med sparande av motoriska och sensoriska kortex liksom av lillhjärnan. I associationsareor är flödessänkningarna mer uttalade än graden av atrofi, men någon sådan diskrepans ses inte i hippocampus. FDG-PET visar liksom SPECT den klassiska fördelningen av atrofin: hypometabolism temporoparietalt, som sedan sprider sig frontalt i takt med sjukdomsprogressen. FDG-PET kan dock ännu tidigare i förloppet påvisa sänkt metabolism i mediala temporalloberna och bakre gyrus cinguli. FDG-PET-undersökning kan med god säkerhet identifiera en patient med sannolik alzheimer (sensitivitet och specificitet över 85 procent) läkartidningen nr 20 2009 volym 106 1391

A B C D E OM 1 OM 2 Figur 4. Morfologin vid vaskulär demens hos en 83-årig kvinna med hjärtsjukdom och kliniskt verifierat upprepat strokeinsjuknande och demensutveckling. DT av hjärnan visar lakunära infarkter i vänster talamus (A) och corona radiata (B) samt utbredda vitsubstansförändringar (A E). Mediala temporalloben har normal volym bilateralt. OM 1 OM 1 OM 3 OM 4 OM 5 Figur 5. Frontallobsdemens, beteendevariant eller klassisk»pannlobsdemens«(ftd-bv). Till vänster morfologin: Transversell DT-bild från en 49-årig man som diagnostiserats med frontallobsdemens sedan 10 år tillbaka. Uttalad parenkymundergång i frontalloberna, där gyri har antagit ett knivseggsutseende, och kompensatorisk vidgning av sulci och sidoventriklarnas framhorn. Blodflödesmätning (till höger): SPECT-undersökning visar sex 1 cm tjocka transversella snitt 0 6 cm ovan orbitomeatalplanet med näsan uppåt och nacken nedåt. Rött = högt blodflöde, blått = lågt blodflöde. Kraftig blodflödessänkning frontalt och temporalt på båda sidor. [10] och är känsligare än SPECT [11]. Är fynden typiska för alzheimer enligt klinisk, neuropsykologisk och neuroradiologisk undersökning finns sällan anledning att utföra mätning av cerebralt blodflöde eller metabolism för att skärpa diagnosen (evidensstyrka 2, enligt SBU) [7]. PET med inmärkning av spårsubstansen PIB är under utvärdering (Figur 3); metoden är inte etablerad för kliniskt bruk. Flertalet patienter med alzheimer har ett förhöjt upptag av PIB jämfört med åldersmatchade normala individer, men högt upptag av PIB är inte synonymt med alzheimer utan kan ses hos 10 20 procent av asymtomatiska individer [12]. Stora mängder amyloid intracerebralt finns nämligen i motsvarande frekvens i denna åldersgrupp, och undersökningens plats i kliniken kommer att avgöras när det har kartlagts huruvida dessa personer utvecklar alzheimer om de lever tillräckligt länge. Tidig diagnostik vid den kliniska bilden amnestisk lindrig kognitiv störning (mild cognitive impairment, MCI) syftar bl a till att förutse eventuell utveckling till alzheimer. Även vid lind rig kognitiv störning föreligger medial temporallobsatrofi, ofta mindre uttalad än vid alzheimer, och atrofi av hippocampus och amygdala förutsäger progressen från lindrig kognitiv störning till alzheimer [13]. FDG-PET har i longitudinella studier visat lovande resultat på starkt selektera de material från minneskliniker, där a priori-risken för att utveckla alzheimer OM 2 Foto: D Hägerström, neurofysiologiska kliniken, Lund har varit hög. Hypometabolism i områden som typiskt drabbas vid alzheimer (mediala temporalloben, bak re gyrus cinguli, temporoparietala kortex) skiljer ut de patienter som med hög säkerhet (sensitivitet och specificitet runt 90 procent) kommer att konvertera [14]. PIB-PET-undersökning hos patienter med lindrig kognitiv störning visar att andelen PIB-positiva är ca 60 procent, vilket är högre än hos asym tomatiska individer (10 20 procent) [12]. Om PIB visar sig vara den definitiva markören för att utveckla alzheimer kan undersökningen få stor plats i utredningen av lindrig kognitiv störning. Blandformer med samtidig förekomst av alzheimer och annan demenssjukdom rapporteras i neuropatologiska serier från några till över 50 procent. Vanligast är kombinationen alzheimer och vaskulär demens, men alzheimer förekommer också tillsammans med neurodegenerativa sjukdomar som Parkinsons sjukdom och lewykroppsdemens. Upptäckt av ytterligare sjukdom vid alzheimer är viktigt, eftersom sådan förekomst kan grumla symtombilden. Vaskulär demens Vaskulär demens är den näst vanligaste formen av demens, och möjlig diagnos kan ställas med kliniska kriterier inklusive neu - roradiologi. Såväl DT som MR kan påvisa de förändringar som efterlyses för att ställa diagnosen. Internationell konsensus enligt National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) och Association Internationale pour la Recherche et l Enseignement en Neurosciences (AIREN) kräver, förutom specificerade neuroradiologiska fynd och klinisk demens, en tidsrelation mellan dessa två med demensdebut inom tre månader efter strokeinsjuknandet [15]. De viktigaste un dergrupperna av vaskulär demens är 1) stor - kärlssjukdom med mul tipla infarkter (multiinfarktdemens) eller s k strategisk infarkt, som drabbar områden viktiga för kognitiva funktioner, som gyrus angularis, talamus, frontalloben eller associationsareor inom a cerebri anteriors och posteriors försörjningsområden, och 2) småkärlssjukdom med mul - tipla lakunära infarkter i basala ganglier, talamus eller subkortikal vitsubstans frontalt. Kriteriet för utbredning uppfylls vid storkärlsinfarkt i den 1392 läkartidningen nr 20 2009 volym 106

dominanta hemisfären, bilaterala storkärlsinfarkter eller utbredda vitsubstansförändringar, dvs mer än 25 procent av all vit sub stans. Vitsubstansförändringar är mycket vanliga hos alla över 40 50 år inklusive asymtomatiska individer, och antagligen finns ett kontinuum som sträcker sig från enstaka föränd ringar som tyst uttryck för kärlsjukdom till utbredda lesioner som innehåller infarkter förenliga med Binswangers sjukdom [16]. Gränsvärdet på engagemang av 25 procent av den vita substansen för diagnosen vaskulär demens är arbiträrt men överensstämmer med fyndet att endast utbredd vitsubstanssjukdom är associerad med kognitiv funktionsnedsättning. Eftersom blandformer med samtidig alzheimer och vaskulär demens förekommer kan sambandet mellan cerebrovaskulär sjukdom och demens enbart avgöras med hjälp av uteslutningskriterier. Vaskulär demens kan anses föreligga om patienten är relativt ung och samtidig förekomst av alzheimer är osannolik, om patienten var kognitivt intakt före sin stroke, försämrades omedelbart efter den och sedan varit stabil, om de vaskulära lesionerna är strategiskt lokaliserade och om annan vaskulär sjukdom ledande till demens har uteslutits. Hjärnblodflödesbilden är inte behjälplig tidigt i sjukdomsförloppet för att differentiera mellan alzheimer och vaskulär demens i det enskilda fallet [17]. PET är inte kliniskt användbar för att differentiera mellan vaskulär demens och andra demensformer [11]. De flesta patienter med vaskulär demens har småkärlssjukdom, och denna form av demens har betecknats subkortikal vaskulär demens (Figur 4). SPECT visar symmetriskt sänkt blod flöde vid subkortikal vaskulär demens som uttryck för hy - poperfusion av vävnad försörjd av ändartärer. Kortikal cerebrovaskulär demens kännetecknas av blodflödessänkning inom arteriellt försörjningsområde medförande en fläckig, asymmetrisk bild, där det kärlområde som är mest afficierat ofta kan identifieras. Cerebral autosomalt dominant arteriopati med subkortikala infarkter och leukoencefalopati (CADASIL) är en ärftlig småkärlssjukdom som leder till subkortikal vaskulär demens. Vid denna sjukdom förekommer vitsubstansförändringar med spe cifik distribution bl a anteriort temporalt. Diagnosen kan bekräftas genom att påvisa mutation i notch 3-genen. Frontotemporala demenssjukdomar Sjukdomsgruppen frontotemporal lobär degeneration (FTLD) delas in i frontotemporal demens (FTD, även kallad»behavioral variant«, FTD-bv), semantisk demens (SD) och progressiv icke-flytande afasi (PNFA). Nya forskningsfynd gör att även progressiv supranukleär pares (PSP) och kortikobasal degeneration (CBD) numera räknas in i FTLD-komplexet [18]. A C Figur 6. 58-årig kvinna med fyra års anamnes på minnessvikt och benämningssvårigheter. DT med transversell (A) och koronar (B) projektion visar uttalad atrofi av höger temporallob inklusive hippocampus och gyrus parahippocampalis, medan frontalloben är relativt välbevarad. Även vänster temporallob är något volymminskad i relation till övriga delar av hjärnan. Högupplösande MR-sekvens med transversell (C) och koronar (D) projektion bekräftar fyndet. Frontotemporal demens kännetecknas av atrofi frontalt och anteriort temporalt med sekundär vidgning av sidoventriklarnas frontal- och temporalhorn och ibland av vitsubstansför - änd ringar, främst frontalt (Figur 5). Normal DT eller MR utesluter dock på intet sätt frontotemporal demens i tidigt stadium [19]. SPECT visar symmetrisk flödessänkning anteriort medialt i frontal- och temporalloberna, som är skarpt avgränsad från omgivande vävnad med normalt blodflöde och där tecken på blodflödessänkning inom övriga delar av hjärnan saknas [20] (Figur 5). Liknande mönster ses vid FDG-PET, som blir aktuell för differentialdiagnostik i oklara fall. Frontotemporal hypometabolism enbart är relativt specifik för frontotemporal demens (över 80 procent), men i flera fall är utbredningen mer lik den vid alzheimer, och den totala sensitiviteten för diagnosen är 60 70 procent [21, 22]. Eftersom amyloidinlagring saknas vid frontotemporal demens kan PIB-PET komma att spela en roll i framtiden. Differentialdiagnostiken mot and ra psykiatriska, icke-neurodegenerativa sjukdomar är dock svår, eftersom varierande grad av hypometabolism i frontalkortex och anteriora cingulum vid FDG-PET inte är specifik för frontotemporal demens och även ses vid t ex depression. Även kortikobasal degeneration i tidigt skede kan påvisa en hjärnblodflödesbild som liknar den vid frontotemporal demens [23]. Semantisk demens utmärker sig genom uttalad, selektiv, asymmetrisk atrofi av temporalloben, oftast på vänster sida, mindre vanligt på höger sida eller bilateralt (Figur 6). Fyndet ses redan i tidigt skede, dvs när patienten kommer till sin första MR-undersökning, vilket föranlett rekommendationen att misstanke om semantisk demens ska utredas med MR [24]. Progressiv icke-flytande afasi drabbar pars opercularis i gyrus frontalis inferior (Brocas area), övre delen av temporallobsspetsen, basala ganglier och gyrus frontalis medius i form av atrofi och blodflödessänkning. I tidigt skede kan blodflödessänkningarna vara diskreta trots uttalade kliniska symtom. Progressiv supranukleär pares kännetecknas i sen fas av atrofi av mesencefalon och tectum med sekundär mer uppåtkonkav form av tredje ventrikelns botten (Figur 7). Ett kvantitativt mått är minskad yta av mesencefalon visavi pons uppmätt på ett sagittalt medellinjesnitt [25]. Atrofin kan även B D läkartidningen nr 20 2009 volym 106 1393

Figur 7. Morfologin vid progressiv supranukleär pares. MR, sagittal bild (till väns - ter) hos en 61-årig kvinna med vertikal blickpares, rigiditet och anamnes på upprepade fall. Kliniskt progressiv supranuk - leär pares, där MR visar måttlig atrofi av mesencefalon. Till höger: samma bild hos en neurologiskt frisk för jämförelse. drabba frontalloben och övre cerebellära pedunkeln (SCP). Sistnämnda bedöms lika säkert visuellt som med avancerad volymmätning och kan föregås av signalförändringar. I differentialdiagnostiken ingår multipel systematrofi (MSA), en Parkinson-plus sjukdom med atrofi av pons, cerebellum, mellersta cerebellära pedunkeln (MCP) och frontoparietalt, som i MCP och pons kan föregås av signalförändringar. Kortikobasal degeneration har ännu inte förknippats med någon specifik morfologi. Asymmetrisk atrofi, främst frontoparietalt kring centralfåran med ibland underliggande vitsubstansförändringar och wallersk degeneration av cerebrala pedunkeln, har beskrivits. Jämförelser av MR-undersökningar från friska kontroller och patienter med kortikobasal degeneration, där diagnosen post mortem verifierats med histologi, har påvisat atrofi frontalt, posteriort temporalt och parietalt i insula och basala ganglier hos patienterna på gruppnivå [26]. Både progressiv supranukleär pares och kortikobasal degeneration drabbar substantia nigra med konsekvensen sänkt dopaminproduktion och dopaminåterupptagskapacitet i basala ganglier, mätbara med DaTSCAN-SPECT. Blodflödessänkning respektive hypometabolism ses frontalt medialt vid både progressiv supranukleär pares och kortikobasal degeneration; vid den förstnämnda dessutom i hjärnstammen och subkortikalt. Kortikal flödesnedsättning med skarp asymmetri i kortex och basala ganglier, kontralateralt mot den kliniskt mest påverkade sidan, kan ses vid kortikobasal degeneration [27]. Enk - la visuella analyser enligt dessa profiler vid FDG-PET uppvisar tidigt en specificitet och sensitivitet mellan 85 och 95 procent [28]. Eftersom den nigrostriatala dopaminerga transmissionen är drabbad vid Parkinsons sjukdom och relaterade sjukdomar är DaTSCAN-SPECT eller 18 F-märkt DOPA-PET inte av värde för differentialdiagnostik inom gruppen. Lewykroppsdemens och demens vid Parkinsons sjukdom Lewykroppsdemens saknar specifik DT- eller MR-bild. Vid misstanke om sjukdomen är neuroradiologisk undersökning indicerad för att differentiera mot vaskulär demens och alzheimer, som kan ge liknande symtom. Vitsubstansföränd ring ar - na, som ingår i kriterierna för vaskulär demens, är ovanliga vid lewykroppsdemens. Patienter med lewykroppsdemens har ofta mindre uttalad medial temporallobs atrofi än patienter med alzheimer, och frånvaro av medial temporallobsatrofi stödjer diagnosen lewykroppsdemens. Ytterligare tecken är atrofi av putamen och blodflödesförändringar occipitalt i avsaknad av occipital atrofi. Parkinsons sjukdom går med demensutveckling hos 40 procent av patienterna, och av alla äld re parkinsonpatienter eller av dem med avancerad sjukdom har 80 procent demens [29]. Etablerad parkinsondemens överlappar lewykroppsdemens kliniskt och histopatologiskt. Liksom lewykroppsdemens saknar parkinsondemens specifik morfologi. SPECT visar bilateral temporoparietal flödesnedsättning som typiskt fynd vid lewykropps- och parkinsondemens, liknande den som förekommer vid alzheimer. Ett typiskt men inte patognomont fynd vid lewykroppsdemens är sänkt hjärnblodflöde i occipitalregionen [21], som inte förklaras av atrofi eller inlagring av lewykroppar utan antas vara kopplat till de karakteristiska visuella hallucinationerna. Även FDG-PET visar occipital hypometabolism, som kan skilja lewykroppsdemens från alzheimer med ca 70 procents specificitet, vilket är kliniskt otillräckligt. Dopaminvisualisering (DaTSCAN-SPECT) är indicerad vid misstanke om alzheimer eller lewykroppsdemens utan parkinsonism. DaTSCAN visar sänkt dopaminåterupptagskapacitet i de basala ganglierna vid lewykropps- och parkinsondemens men normal sådan vid alzheimer [30]. Med PET kan den nigrostriatala transmissionen kvantifieras genom att märka DOPA med 18 F [31]. Ett alternativ till DaTSCAN eller 18 F- DOPA-PET är SPECT-mätning av hjärtats sympatiska autonoma innervation med 123 I-MIBG, som visar sänkt upptag vid lewykroppsdemens och parkinson med dysautonomi men inte vid alzheimer. Essentiell tremor är en viktig differentialdia - gnos i åldersgruppen, och DaTSCAN kan med god säkerhet skilja denna sjukdom från parkinsondemens. Andra vanliga orsaker till demens Normaltryckshydrocefalus kännetecknas av nedsatt resorption av cerebrospinalvätska och den klassiska kliniska triaden kognitiv svikt, urininkontinens och gångsvårigheter. Oftast föreligger kommunicerande hydrocefalus med nedsatt resorption vid konvexiteterna. DT eller MR utförs vanligtvis som ett led i utredningen men kan i sig inte ställa diagnosen. Bilden som kan tala för normaltryckshydrocefalus inkluderar vidgning av ventriklarna i kontrast med normala eller smala fåror vid vertex, enstaka vida fåror och ökad flödeshastighet i akvedukten på MR. Vid normaltryckshydrocefalus visar SPECT kraftigt sänkt hjärnblodflöde symmetriskt subkortikalt. Till skillnad från vid subkortikal encefalopati av vaskulär genes ses vid normaltryckshydrocefalus ofta expansiva drag, t ex särsprängning av talamus och basala ganglier i medellinjen. I mer uttalade fall dominerar det subkortikala lågflödesområdet helt med en för normaltryckshydrocefalus i det närmaste patognomon bild. Inflammatoriska sjukdomar. Vid multipel skleros (MS) rapporteras förekomst av kognitiv svikt hos 40 procent av patienterna i äldre material, medan demens utvecklades hos 10 procent med fortskridande sjukdom. Den klassiska bilden inklu- 1394 läkartidningen nr 20 2009 volym 106

derar periventrikulära lesioner med orientering lodrätt mot sidoventriklarna i corpus callosum, cap sula interna, pons och brachium pontis. Även juxtakortikala plack och lesioner i halsryggen ingår numera i diagnoskriterierna vid MS. Vid misstanke om Creutzfeldt Jakobs sjukdom är DT av värde enbart för att utesluta andra orsaker till symtomen. Vanligtvis är DT-undersökningen normal vid Creutzfeldt Jakobs sjukdom eller påvisar atrofi hos ca 20 procent. MR är känsligare, i synnerhet diffusionsviktad sekvens, och påvisar signal - föränd ringar i talamus, basala ganglier, kortex och i vit substans. Metabola sjukdomar. Långvarigt alkoholmissbruk kan leda till atrofi av hjärnan, särskilt frontalt och i vermis cerebelli. Sekundära effekter av un dernäring och vitaminbrist ses vid t ex Wernicke Kor sa koffs sjukdom, som uppvisar en karakteristisk MR-bild med lesioner periventrikulärt, i talamus, grå substans kring akvedukten, corpora mamillaria och tectum, vilket leder till atrofi. Alkohol kan även skada hjärnan som en direkt toxisk effekt, som vid Marchiafava Bignamis syndrom. Syndromet kännetecknas av påverkan på corpus callosum som i värsta fall kan leda till snabbt progredierande demens och död. Central pontin myelinolys, som kan förekomma vid en rad tillstånd, bl a efter excessivt vattenintag eller snabb uppvätskning, ses oftast hos patienter med tidigare alkoholmissbruk. MR visar signalför änd ringar centralt i pons. Framtiden Mycket forskning om bildgivande teknikers bidrag till tidig dia gnostik av demenssjukdomar pågår. Bland intresseområdena märks morfologiska karakteristika för olika demenssjukdomar, utveckling av nya bildkontraster, utvärdering av nyare metoder för t ex mätning av hjärnans blodflöde samt grundforskning, som hjälp av allt mer avancerad bildbehandling kartlägger demenssjukdomens fenotyp ämnat åt ökad förståelsen av patologi och klinik. Framtagning och utvärdering av nya spårsubstanser, som är specifika sjukdomsmarkörer, synes i dagsläget vara framtiden för SPECT och PET. Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. REFERENSER 2. Scheltens P, Fox N, Barkhof F, De Carli C. Structural magnetic resonance imaging in the practical assessment of dementia: beyond exclusion. Lancet Neurol. 2002;1(1): 13-21. 3. Frisoni GB. Structural imaging in the clinical diagnosis of Alzhei mer s disease: problems and tools. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001;70:711 718. 4. Zaknun JJ, Leibhuber F, Schücktanz H. Value of cerebral blood flow quantification in the diagnosis of dementia. Nucl Med Commun. 2008;29:260-9. 6. Klunk W, Engler H, Nordberg A, Bacskai BJ, Wang Y, Price JC, et al. Imaging brain amyloid in Alzheimer s disease with Pittsburgh Compound-B. Ann Neurol. 2004; 55:306-19. 7. Demenssjukdomar. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: SBU; 2006. Rapport nr 172. 9. Waldemar G, Bruhn P, Kristensen M, Johnsen A, Paulson OB, Lassen NA. Heterogeneity of neocortical cerebral blood flow deficits in dementia of the Alzheimer type: a [99mTc]-d,l-HMPAO SPECT study. Neurol Neurosurg Psychiatry. 1994;57:285-95. 11. Dubois B, Feldman H, Jacova C, Dekosky ST, Barberger-Gateau P, Cummings J, et al. Research criteria for the diagnosis of Alzheimer s disease: revising the NINCDS-ADRDA criteria. Lancet Neurol. 2007;6: 734-46. 12. Rowe C, Ng S, Ackermann U, Gong SJ, Pike K, Savage G, et al. Imaging b-amyloid burden in aging and dementia. Neurology. 2007;68:1718-25. 14. Anchisi D, Borroni B, Franceschi M, Kerrouche N, Kalbe E, Beuthien- Beumann B, et al. Heterogeneity of brain glucose metabolism in mild cognitive impairment and clinical progression to Alzheimer s disease. Arch Neurol. 2005;62:1728-33. 15. Roman GC, Tatemichi TK, Erkinjuntti T, Cummings JL, Masdeu JC, Garcia JH, et al. Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies. Report of the NINDS- AIREN International Workshop. Neurology. 1993;43(2):250-60. 17. Lojkowska W, Ryglewicz D, Jedrzejczak T, Sienkiewicz-Jarosz H, Minc S, Jakubowska T, et al. SPECT as a diagnostic tool in the investigation of dementia. J Neurol Sci. 2002;203-204:215-9. 18. Kumar-Singh S, Van Broeckhoven C. Frontotemporal lobar degeneration: current concepts in the light of recent advances. Brain Pathol. 2007;17(1):104-14. 20. Hodges JR. Frontotemporal dementia (Pick s disease): clinical features and assessment. Neurol - ogy. 2001;56:S6-S10. 21. Mosconi L, Tsui W, Herlholz K, Pupi A, Drzezga A, Lucignani G, et al. Multicenter standardized 18F- FDG PET diagnosis of mild cogni - tive impairment, Alzheimer s dis - ease, and other dementias. J Nucl Med. 2008;49:390-8. 22. Foster N, Heidebrink J, Clark C, Jagust WJ, Arnold SE, Barbas NR, et al. FDG-PET improves accuracy in distinguishing frontotemporal dementia and Alzheimer s disease. Brain. 2007;130:2616-35. 23. Kertesz A, Munoz DG. Primary progressive aphasia and aphasia and Pick complex. J Neurol Sci. 2003;206:97-107. 28. Eckert T, Barnes A, Dhawan V, Frucht S, Gordon MF, Feigin AS, et al. FDG PET in the differential diagnosis of parkinsonian disorders. Neuroimage. 2005;26:912-21. 30. McKeith I, O Brien J, Walker Z, Tatsch K, Booij J, Darcourt J, et al; DLB Study Group. Sensitivity and specificity of dopamine transporter imaging with 123I-FP-CIT SPECT in dementia with Lewy bodies: a phase III, multicentre study. Lancet Neurol. 2007;6(4):305-13. 31. Hu X, Okamura N, Arai H, Higuchi M, Matsui T, Tashiro M, et al. 18Ffluorodopa PET study of striatal dop amine uptake in the diagnosis of dementia with Lewy bodies. Neurology. 2000;55:1575-6. Svenskt demenscentrum startade på regeringens uppdrag 2008. Det nationella kompetenscentret samlar, strukturerar och sprider kunskap om forskning och utbildning och förmedlar praktiska exempel, ger råd och tips om demensvård allt ifrån utredning till vård i livets slut. En nätbaserad kunskapsbank är under uppbyggnad, tillgänglig för alla. Informationsblad om demens, förhållningssätt, medicinering, körkort m.m. är under framtagande på olika språk. Allt material kan skrivas ut från hemsidan. www.demenscentrum.se läkartidningen nr 20 2009 volym 106 1395