Artriter Diffdiagnoser Annika Söderbergh juni 2016 PATIENT PERSPEKTIV: Stelhet och värk Allmänsymptom ANAMNES LAB KLINISKA TECKEN Rodnad, värmeökning, smärta, svullnad, inskränkt funktion Är det en artrit? Anti-CCP RF SR CRP Trombocytos Anemi Lab Debut symptom variation över dygnet? Akutdebut ex infektiös eller kristallartrit Långsammare debut - reaktiv artrit Ledvärk ffa på morgonen - RA Ledvärk ffa under och efter aktivitet - artros Migrerande ledvärk pallindrom reumatism Morgonstelhet RA, spondylartrit 1
Utbredningen av ledsymptomen Mono-, oligo- eller polyartrit? Artros Röntgen tumbasartros Monoartriter Infektiös artrit Gikt Reaktiv artrit Hemartroser LEDPUNKTION Mikroskopi Urat och pyrofosfatkristaller Räkning av leukocyter <5x109/L artros 5-50x109/L aseptisk artrit >50x109 infektiös artrit Odling 2
Monoartriter Oligoartriter Inflammation i 2-4 leder Spondylartriter debuterar ofta som oligoartriter Pallindrom reumatism RA Sarkoidos Borrelia 3
Oligoartrit Reumatoid artrit Polyartrit >4 leder Spondylartrit Systemisk bindvävssjukdom (ovanligt med debut i form av endast ledsymptom) Gikt Män> kvinnor (5:1) Medelålder Forts fall 1 GIKT GIKT Riskfaktorer Hyperurikemi pga ökad tillförsel eller och minskad utsöndring av nukleinsyror. 4
Gikt och diet Associerat med kött och skaldjur Ej assoc. till grönsaker och mjölkprodukter Ökad risk läsk Minskad risk C-vitamin Kaffe är skyddande mot gikt Alkohol dosberoende >50 g/dag Öl störst risk Liten risk stark sprit Vin ger ingen ökad risk Ökad vikt ökad risk GIKT Behandling Akut beh: NSAID, T Prednisolon, lokala steroid injektioner, Colchicin (Colrefuz) Ta ställning till om urinsyrasänkande behandling ska sättas in. Förebyggande beh: Allopurinol Allopurinol blockera enzymet xantinoxidas Pyrofosfat artrit- pseudogikt Ovanligare än gikt Ffa kvinnor 65-75 år Knäled, handled därefter övriga stora leder Akut artrit inom 1 dygn Sjukdomskänsla, SR och CRP-stegring Diagnos: Ledpunktat Röntgen kan visa förkalkningar i brosket Behandling: NSAID Lokala steroidinjektioner 5
Chondrocalcinos Chondrocalcinos Kalciumpyrofosfat deposition Assymptomatisk Pseudogikt Pseudoartros Managment chondrocalcinosis 1. Rätt diagnos Rtg sensitivitet ca 40% U-ljud kan användas Romboida kristaller vid mikroskopi, sensitivitet 12-95% Ordinärt ljus och kompenserat polariserat ljus (utfall beroende av mikroskopörens skicklighet) 2. Titta efter associerade faktorer Ffa om pat < 55 år Reaktiv artrit seronegativ spondylartrit Artrit 1-2 månader efter en tarm-eller urogenital infektion Ca 10% utvecklar reaktivartrit efter potentiell infektion AGENS: Salmonella Yersinia Campylobakter Shigella Chlamydia trachomatis Serologi/odling positiv i ca 50% 6
Obs! Infektionsrelaterad artrit Borrelia Streptokocker Virus Forts Reaktiv artrit Symptom Mono eller assymetrisk oligoartrit Ffa nedre extremiteter Entesiter; daktylit, akilles tendinit, plantar fasciit Akut anterior uveit; konjunktivit till iriter Hudsymptom; erytema nodusum, Reaktiv artrit extraartikuläramanifestationer Forts Reaktiv artrit Förlopp Oftast milt och självavgränsande. 15-30% utvecklar kronisk eller recidiverande artrit. Behandling NSAID Ev intraartikulära kortison injektioner Kortare kortisonkur Sulfalazine, metotrexate (Vid ej självbegränsande sjukdom). 7
Anamnes Tidigare väs frisk Patientfall 4 Kvinna 45 år Under 3 mån. tilltagande värk i händer och fot-och tåleder, belastningsvärk i knäna, rörelsesmärta i axlarna. Morgonstel ca 3 timmar Klarar ej sitt arbete som undersköterska Föräldrarna kommer från Finland, mycket ledbesvär på faderns sida. Patienfall 4 Kvinna 43 år STATUS: AT, hjärta, lungor, blodtryck ua Synovit PIP2 och 3 hö, PIP 4 vä, bilateralt i handlederna och fotlederna, MTP 2 och 3 bilateralt. Nedsatt rörlighet i axlarna bilat. LAB Patienfall 4 Kvinna 43 år Anti-CCP 100, RF 50 Hb 117, LPK 12,8, TPK 595, SR 75, CRP 31, ASAT, ALAT ua Röntgen händer och fötter ua Periartikulärurkalkning Usurer MCP, PIP, processus styloideus ulnae, MTP V Röntgen RA 8
Symptom Trötthet, sjukdomskänsla Morgonstelhet Artrit MCP-och PIP-leder, handleder, MTP-leder Symmetrisk utbredning Knytdiastas (Reumatiska noduli) Patienfall 4 Kvinna 43 år med seropositiv RA Inkluderas i Tidig artrit mottagning. Insättes på låg dos Prednisolon och methotrexate. Vid 3 månaders kontrollen ter sig sjukdomen i remmission. Prevalens 0,5% RA Incidens 25/100 000 inv Obs Pallindrom artrit Akut ledsvullnad och smärta, 3-5 dygn, däremellan symptomfria perioder. Medianålder för insjuknande 55 år 20-40% utvecklar RA 1/3 akut debut, 2/3 smygande debut. 9
Behandling RA Vad är detta? Kortison Prednisolon Tablettbehandling Methotrexate Salazopyrine Plaquenil Arava Biologiska läkemedel: Remicade, Enbrel, Humira Mabthera Roactemra Orencia Forts vad är det här? Psoriasis artrit Mångfasetterande bild Distalleds artrit Spondylit med eller utan perifer artrit Asymmetrisk mono/oligoartrit Symmetrisk polyartrit som vid RA Karakteristika Psoriasis >90% Sällan RF Oftast assymetrisk Vanligt med DIP-leds engagemang Ca hälften har ryggbesvär. Entesiter korvfingrar, nagelpsoriasis 10
NSAID Psoriasis artrit Behandling Salazopyrin och metotrexate TNF-hämmare Lokala steroidinjektioner Spondylartrit ex Bechterews sjukdom Inflammatorisk ryggsmärta: Smygande debut av låg ryggsmärta (>3 mån duration) Debut under 40 år Smärta ffa på efternatten Morgonstelhet Besvären förbättras vid rörelse En eller fåledsartriter stora eller medelsstora leder i nedre extremiteterna Spondylartrit extraartikulärasymptom Inflammation i senor och senfästen Ögonsymptom iriter Lab: Hög frekvens av HLA-B27 Ibland förhöjd sänka 11
Spondylartriter Bechterews sjukdom röntgen MR 12
Bechterews sjukdom Sjukgymnastik NSAID Spondylartrit Behandling Sulfalazin/methotrexate Anti-TNF behandling Paraneoplasier och ledsymptom Sammanfattning Gikt symptom Polyartriter ffa knä-, fot-, hand-och MCPleder med aggressiv debut, assymmetrisk utbredning, i hög ålder, ingen RF-faktor, normal ledröntgen och dåligt terapisvar på konventionell terapi. 13