Södertäljemodellen samverkan som startade med psykiatrireformen Södertälje Sydgården Grengården PBT PBT PBT BRIGGEN BRIGGEN BRIGGEN BRIGGEN BRIGGEN BRIGGEN PBT PBT PBT PBT BRIGGEN Österäng
INNEHÅLL En kort historik 4 Södertäljemodellen så här gjorde vi 5 Vår vision 5 Södertäljemodellen femton år senare 6 En samarbetsmodell som har rivit murar 6 Fyra rehabiliteringsenheter 6 7 Gemensam planering av rehabiliteringen 7 En flexibel och lättillgänglig behandling 7 Kontinuerliga och långsiktiga kontakter 8 Omhändertagande av nyinsjuknade i psykos (NIP) 8 Integrerad behandling för personer med komplexa vårdbehov 8 Sysselsättning/arbetsträning en grundläggande del av rehabiliteringen 8 9 Enhet för sysselsättning och arbetsträning 9 Boendestöd/individuellt inriktat stöd hjälper brukaren att klara eget boende 9 För brukare som behöver finns olika former av boende 9 10 Gästhuset ett alternativ där man checkar in 10 Styrning, ledning och samordning 10 Huvudmannaskap och ekonomi 10 Personer att kontakta 11 Södertäljemodellen samverkan som startade med psykiatrireformen 3
En kort historik Det började med psykiatrireformen Innan psykiatrireformen trädde i kraft i januari 1995 fanns få verksamheter som skulle vara till stöd för personer med psykisk funktionsnedsättning. Det fanns flera orsaker till det en var de oklara ansvarsförhållandena mellan psykiatri och kommun. Syftet med psykiatrireformen var att förbättra villkoren för personer med psykisk funktionsnedsättning. Psykiatrireformens målgrupp är personer med långvarig och allvarlig psykisk sjukdom som medför varaktiga funktionsnedsättningar. Som till exempel personer med psykossjukdomar och liknande sjukdomstillstånd. En tydligare ansvarsfördelning mellan kommuner och landsting fastställdes genom psykiatrireformen. Kommunerna fick ansvar för boendestöd, sysselsättning och övergripande planering. Landstinget behöll ansvaret för den psykiatriska behandlingen. Men reformen gjorde också tydligt att ett nära samarbete mellan olika myndigheter krävdes för att sätta behoven hos personer med varaktiga funktionsnedsättningar i fokus och skapa en helhetssyn; inte minst krävdes det ett gott samarbete mellan kommun och landsting. i upptagningsområdet. Till att börja med bestod upptagningsområdet av kommunerna Södertälje och Salem, men från den 1 januari 1999 ingår också Nykvarns kommun, som tidigare var en kommundel inom Södertälje. Södertälje kommun har idag omkring 85 000 invånare, Salem har drygt 15 000 invånare och i Nykvarn bor något över 9 000 personer. Två projektledare men inget projekt Två särskilda projektledare en från varje huvudman fanns under psykiatrireformens uppbyggnadsfas åren 1996 till1998. Projektledarna fick ett gemensamt uppdrag och ansvarade för att målen hölls levande, att modellen genomfördes och att användningen av de statliga stimulansmedlen följdes upp. Verksamheten byggdes upp i projektform, men huvudsakligen med reguljära medel. Att starta en verksamhet med hjälp av projektmedel för personer med stora, långvariga behov av stöd och behandling kändes inte som något alternativ. Det krävdes också en total omläggning av psykosvården inom landstinget, från att ha varit inriktad på slutenvård, till öppenvård för att det ekonomiskt skulle gå att genomföra den organisatoriska förändring som var en förutsättning för ett nära samarbete mellan kommun och landsting. Två huvudmän fick verksamheten när psykiatrireformen genomfördes det var Landstinget, i form av Södertälje psykiatriska sektor, och kommunerna 4 Södertäljemodellen samverkan som startade med psykiatrireformen
Södertäljemodellen så här gjorde vi Inför psykiatrireformen bildade representanter för den psykiatriska sektorn inom Landstinget och för Södertälje kommun ett antal arbetsgrupper. Från 1994 och framåt arbetade grupperna bland annat med att inventera reformens målgrupp och att diskutera sig fram till en gemensam vision för sitt arbete, en gemensam syn på vad som är livskvalitet och en övergripande målsättning för psykiatrireformens genomförande. Viktiga utgångspunkter för dessa diskussioner var individens delaktighet den enskildes behov i centrum samarbetstanken gemensam planering Vår vision God livsmiljö Södertälje skapar en god livsmiljö för alla sina invånare och erbjuder människor med psykiska funktionshinder goda livsvillkor. Tryggt att bo Ett väl utbyggt boendestöd och ett stort och varierat utbud av boendeformer med differentierat och flexibelt stöd ger personer med psykisk funktionsnedsättning en hög grad av valfrihet och goda möjligheter att få sina speciella behov tillgodosedda. Ingen ska bli bollad Genom en väl utvecklad samverkan och ett tätt samarbete med andra vårdgivare och organisationer, t ex äldreomsorg, handikappomsorg, beroendevård och försäkringskassa, riskerar ingen psykiskt funktionshindrad att bli bollad mellan olika myndigheter och huvudmän. Den enskilde deltar aktivt i och ansvarar utifrån egen förmåga för sin egen rehabilitering/ behandling. Sysselsättning och sociala relationer Den enskilde väljer utifrån sin egen kapacitet en sysselsättning där hon/han känner meningsfullhet och är ianspråktagen. Verksamheterna är individuellt formulerade och formade med inriktning mot både arbete och fritid. De rika möjligheterna till sysselsättning och meningsfulla fritidsaktiviteter gör att personer med psykisk funktionsnedsättning upplever en hög grad av livskvalitet. Brukarinflytande Ett väl utvecklat brukarinflytande innebär att brukarna har full delaktighet i utformandet av rehabiliteringsinsatser och behandlingsformer. Genom en välfungerande samverkan med de livaktiga brukarorganisationerna och den aktiva brukarrevisionen tas många goda initiativ i utvecklings- och demokratifrågor som berör målgruppen. Tidiga insatser En aktiv satsning på tidiga insatser förebygger insjuknanden och återfall. Ökade kunskaper Vi bidrar tillsammans med brukarorganisationerna till att kunskapen om psykisk funktionsnedsättning är mycket god bland Södertäljeborna. Södertäljemodellen samverkan som startade med psykiatrireformen 5
Södertäljemodellen femton år senare I dag kan vi säga att vi kommit en god bit på väg mot att förverkliga vår vision. Målgruppen har utvidgats till att förutom personer med varaktig funktionsnedsättning även innefatta personer med allvarlig psykisk sjukdom/ohälsa och behov av insatser från båda huvudmännen (fortsättningsvis kallade brukare). Södertäljemodellens målsättning är att erbjuda så stor del som möjligt av stödet till brukarna i form av öppenvård. Diskussionerna kring visionen och begreppet livskvalitet ledde oss fram till ett antal övergripande landstings-/kommungemensamma mål: Vi vill utveckla livskvaliteten och därmed minska ohälsan hos brukarna genom möjligheter till sociala relationer och gemenskap tillgång till sysselsättning ett behovsanpassat och flexibelt stöd i boendet psykiatrisk behandling som är flexibel och lättillgänglig att tillsammans med brukaren planera och utvärdera det stöd han/hon erhåller. Genom att erbjuda ett väl fungerande och tillgängligt stöd i öppenvård har kommun och landsting som gemensamt mål att minska behovet av särskilda boendeformer placeringar på enskilda vårdhem psykiatrisk heldygnsvård. En samarbetsmodell som har rivit murar Det delade huvudmannaskapet mellan kommun och landsting finns fortfarande kvar, 15 år efter psykiatrireformens genomförande, och vi har strävat efter att bygga upp en samarbetsmodell utan nya murar och gränser mellan huvudmännen. Vi har velat skapa en modell där individen står i centrum, inte bollas mellan olika myndigheter och där behovet av kontinuitet och långsiktiga kontakter tillgodoses. Det har också varit viktigt att bygga upp en verksamhet, som inte stänger ute de personer som har de allvarligaste psykiska funktionshindren. Andra bärande tankar i vår modell har varit att skapa en verksamhet som inte är beroende av tillfälliga projektmedel utan rehabiliteringsgap som, tillsammans med nätverket, så långt som möjligt förmår stödja personer i sitt boende och undvika inläggningar. För att kunna förverkliga våra grundidéer har vi kommun och landsting valt att samarbeta i öppenvård på gemensamma rehabiliteringsenheter. På varje enhet erbjuds social gemenskap, sysselsättning, psykiatrisk behandling och boendestöd. Brukaren vet att där erbjuds stöd och behandling oavsett om det är kommunens eller landstingets ansvarsområde. Genom ett delat huvudmannaskap på enheterna finns öppna kanaler kvar både till psykiatrins heldygnsvård och olika kommunala verksamheter. Fyra rehabiliteringsenheter Vi har byggt upp fyra rehabiliteringsenheter Grengården, Sydgården Österäng (gårdarna) och den Allmänpsykiatriska rehabiliteringsenheten som vänder sig till de cirka 800 personer i målgruppen som bor i upptagningsområdet. På varje enhet samverkar personal från kommunen med personal från landstinget. Verksamheten leds gemensamt av två chefer, en från respektive huvudman. De tre gårdarna vänder sig i huvudsak till personer med psykossjukdomar och liknande. Den Allmänpsykiatriska rehabiliteringsenheten vänder sig till personer med övriga psykiatriska sjukdomstillstånd. 6 Södertäljemodellen samverkan som startade med psykiatrireformen
Rehabilitering är ett gemensamt ansvar för kommun och landsting, eftersom det inte finns några klara och tydliga gränser mellan vad som är social respektive psykiatrisk rehabilitering. Brukarna får två samordnare, en från kommunen och en från landstinget, som har samordningsansvar för stöd och behandling. Det vi tillsammans erbjuder är bland annat utredning, diagnostisering, medicinering och familjearbete. Bland våra verksamheter finns också patientutbildning, funktionsbedömning, psykologutredning, stödsamtal, planering, sociala utredningar, boendestöd, sysselsättning och arbetsträning. De tre gårdarna har också en träfflokal med café. I träfflokalen erbjuds även olika former av strukturerad verksamhet. På varje enhet finns personal i form av läkare, sjuksköterskor, mentalskötare, arbetsterapeut, psykolog, socionom/socialsekreterare, boendestödjare/rehabiliteringsassistenter, receptionist och lokalvårdare. Landstingets personal på Österäng, arbetar tillsammans med Salems kommun. På Grengården samarbetar man med Nykvarns kommun. Samordnare/Case Manager Att vara samordnare/case Manager är en speciell arbetsuppgift, som ligger utanför de specifika yrkesrollerna. Det innebär att rollen som samordnare/cm kan innehas av olika yrkeskategorier på enheten, sjuksköterskor, skötare, arbetsterapeuter, sjukgymnaster, boendestödjare/rehabiliterings-assistenter, läkare, socionomer m fl. Samordnarna har ansvaret för att planeringen för klienten blir genomförd. I framtiden vill vi.. utveckla brukarinflytandet på rehabiliteringsenheterna ytterligare genom att på ett ännu mera aktivt sätt få med brukarna i planering av verksamheten fortsätta att höja grund- och specialkompetensen hos medarbetarna förbättra informationen till brukarna utveckla och fördjupa samordnar/cmrollen Gemensam planering av rehabiliteringen När en rehabiliteringsplan görs är utgångspunkten den enskildes behov. För att få en helhetsbild av behoven görs på de tre gårdarna en behovsskattning med hjälp av den så kallade CAN-skalan. Skalan visar både den enskildes och personalens uppfattning om hur behovet av stöd ser ut. Med skattningsskalans resultat och den enskildes önskemål om stöd som utgångspunkt samlas berörda i ett nätverksmöte där insatserna planeras. Deltagare är brukaren, personal och andra viktiga personer, till exempel anhöriga, vänner och arbetskamrater. I framtiden vill vi. utveckla arbetet med de skriftliga rehabiliteringsplanerna ytterligare utveckla användandet av CAN och andra skattningsinstrument. En flexibel och lättillgänglig behandling Vägledande för den psykiatriska behandlingen är de regionala vårdprogrammen som finns utarbetade för patienter med olika psykiatriska tillstånd. Inom psykosöppenvården kontrolleras den somatiska hälsan rutinmässigt årligen. All personal försöker möta brukaren i den miljö som passar denne, ofta i hemmet. På de tre gårdarna, som funnits längst, har en person ständig jour på kontorstid om de ordinarie samordnarna inte har möjlighet att möta upp. I framtiden vill vi utveckla jourverksamheten även på den Allmänpsykiatriska enheten arbeta mer proaktivt uppsökande och motiverande utveckla arbetet med den fysiska hälsan på den Allmänpsykiatriska rehabiliteringsenheten Södertäljemodellen samverkan som startade med psykiatrireformen 7
Kontinuerliga och långsiktiga kontakter Tyngdpunkten i den psykiatriska behandlingen ligger i kontinuerliga och långsiktiga kontakter. Det handlar bland annat om familjearbete och regelbundet återkommande utbildning av patienter och anhöriga, till exempel i ESL. ESL står för Ett Självständigt Liv och är en så kallad psykoedukativ utbildning. Den kan hjälpa patienter att till exempel se tidiga varningstecken och själv kunna ta ansvar för sin medicinering. Låga medicindoser och arbete med nyinsjuknade psykotiska patienter är andra viktiga inslag i utbudet av behandlingar. Utgångspunkten är att möta den enskilde där han/hon befinner sig och, återigen, att ge så mycket stöd som möjligt i form av öppenvård. Jourverksamhet finns dygnet runt och hembesök är en viktig del i arbetet. I framtiden vill vi utveckla ett mer varierat utbud av psykoedukativa metoder kunna erbjuda mer och bättre information till brukare om mediciner, behandling och övrigt stöd Omhändertagande av nyinsjuknade i psykos (NIP) För personer som för första gången söker för psykos finns inom rehabiliteringsenheterna ett speciellt team och ett särskilt behandlingsprogram. Teamet möter den nyinsjuknade och närstående i den miljö de önskar. Målet är att arbeta intensivt med krisen i öppenvård för att undvika inläggning. I framtiden vill vi utveckla insatser speciellt anpassade för yngre personer med förstagångspsykos Integrerad behandling för personer med komplexa vårdbehov För de personer som utöver sin psykiatriska diagnos, även har missbruks/beroendeproblematik finns ett psykiatriskt beroendeteam (PBT). I teamet ingår chef, läkare, sjuksköterska, psykolog, skötare från landstingssidan samt chef och rehabiliteringsassistenter från kommunen. Alla i teamet, utom läkare och psykolog, har samordningsansvar. Teamet arbetar med behandlings- och stödinsatser för denna målgrupp i och utanför hemmet. I framtiden vill vi förbättra utslussning och mottagning av personer som skrivs ut från PBT arbeta för att få tillgång till en lokal TNE (Tillnyktringsenhet) och avgiftning i Södertälje Sysselsättning/arbetsträning en grundläggande del av rehabiliteringen Det behöver finnas tillgång till sysselsättning på olika nivåer så att den enskilde kan välja beroende på hur han/hon mår under olika perioder. Verksamheter för sysselsättning/arbetsträning utanför de fyra rehabiliteringsenheterna har under de senaste åren byggts ut, bl a genom projektverksamheter som kunnat implementeras i den ordinarie verksamheten. Undvik rehabiliteringsgap När det gäller arbete och studier särskilt riktade till personer med psykiska funktionshinder är det viktigt att undvika så kallade rehabiliteringsgap. Det innebär att det ska vara möjligt för den enskilde att gå vidare från sin nuvarande verksamhet till något annat och mer utvecklande i form av sysselsättning eller studier när han eller hon är mogen för det. Utan onödigt avbrott. 8 Södertäljemodellen samverkan som startade med psykiatrireformen
Träfflokal för prat och fika Det första steget för en person med psykisk funktionsnedsättning handlar om att våga söka sig till ett socialt sammanhang. På de tre gårdarna finns träfflokaler dit man kan gå och äta lunch, ta en fika, prata eller bara vara utan att känna något krav på aktivt deltagande. För den som vill och behöver träna de grundläggande sociala färdigheterna har träfflokalerna också strukturerade verksamheter där man får stöd av rehabiliteringsassistenter och arbetsterapeut. Exempel på strukturerade grupper är trädgårdsgrupper, friskvårdsgrupper och ESL-grupper. Arbetsterapeuterna på gårdarna driver också en verksamhet Förberedelsegruppen som har en tydligare inriktning mot arbetsrehabilitering. Enhet för sysselsättning och arbetsträning Under 2009 har samtliga verksamheter utanför de fyra rehabiliterings-enheterna som innehåller någon form av sysselsättning/arbetsträning för personer som ingår i målgruppen förts samman i en organisatorisk enhet, Enheten för Arbetsrehabilitering. Enheter inom verksamheten Tre socialkooperativ, varav ett brukardrivet café, erbjuder en möjlighet att pröva ett arbete där man kan välja sin arbetstakt och sina arbetstider. Arbetsplatspraktik ger möjlighet att praktisera på en vanlig arbetsplats ett visst antal timmar per dag. Secondhandaffären Filialen drivs i samarbete med Pingstkyrkan i Södertälje Skapande verksamhet cirkelverksamhet med växlande innehåll Studiecirkelverksamhet Trädgårdsgrupp arbetsträning i reell miljö Bedömning av arbetsförmåga På enheten arbetar personalen utifrån IPS (Individuell Placering och Stöd) med metoderna Supported Employment och Supported Education. I framtiden vill vi ytterligare utveckla möjligheter till arbetsrehabilitering, som innebär en ökad integrering i samhället sprida den kooperativa metoden till fler verksamheter för att öka brukarinflytandet Boendestöd/individuellt inriktat stöd hjälper brukaren att klara ett eget boende En bärande tanke med Södertäljemodellen är att så många som möjligt i målgruppen ska klara ett eget boende. För det krävs ett flexibelt och behovsanpassat boendestöd. På rehabiliteringsenheterna arbetar man med kvalificerat boendestöd och individuellt utformat stöd i den enskildes hem och närsamhället i övrigt. Viktiga uppgifter är att arbeta med motivation, att peppa, arbeta för att bryta isolering och att hjälpa den enskilde att utveckla sina färdigheter. För brukare som behöver finns olika former av boende Korttidsboende för hela målgruppen Korttidsboendet erbjuder ett tidsbegränsat boende med möjlighet till funktionsbedömning och träning. Landstinget har hela det medicinska ansvaret på boendet. Boenden för gårdarna målgrupp För gårdarnas målgrupp finns två s k trapphusboenden och tre gruppboenden, varav ett med LSSinriktning och ett för personer med psykisk funktionsnedsättning och beroendeproblematik. Södertäljemodellen samverkan som startade med psykiatrireformen 9
I framtiden vill vi fortsätta att kontinuerligt anpassa våra bostäder med särskild service till de behov som finns i målgruppen öka möjligheterna till en mer individuell planering och en större flexibilitet i stöd och omsorg Gästhuset ett alternativ där man checkar in Under år 2001 startade Södertälje psykiatriska sektor ett så kallat gästhus. Gästhuset är ett alternativ för människor som hamnar i kris och som behöver ett kvalificerat stöd av personal, men som ändå inte är i behov av de medicinska insatser som erbjuds i psykiatrisk heldygnsvård. På Gästhuset är det frivillighet som gäller; man skrivs inte in utan checkar in. Behandlingsansvaret ligger kvar i öppenvården. Styrning, ledning och samordning Styrgrupp En styrgrupp bestående av ledningspersoner inom psykiatri och kommun har ett övergripande ansvar för samordning och ledning av det gemensamma arbetet. Som ett led i arbetet med att utveckla brukarinflytandet deltar representanter för brukarorganisationerna i ett styrgruppsmöte per termin. Styrgruppen behandlar även frågor som gäller andra områden där huvudmännen samarbetar beroendefrågor och äldrepsykiatri. Ledningsgrupper Varje rehabiliteringsenhet har byggt upp gemensamma ledningsgrupper och utvecklingsgrupper. Referensgrupp I referensgruppen sitter representanter för intresseorganisationerna RSMH och IFS. Gruppen träffar regelbundet ansvariga för rehabiliteringsenheterna och den är ett organ där intresseorganisationerna har möjlighet att föra fram synpunkter, idéer och förslag till förändring av verksamheten. Referensgruppen fungerar också som ett forum för informationsutbyte. Södertäljemodellen Landstings- och kommungemensam organisation/arbetsgrupper Ledningsgrupp Allmänpsykiatri Ledningsgrupp Grengården Styrgrupp Ledningsgrupp Psykosöppenvård Ledningsgrupp Österäng Ledningsgrupp Sydgården Gemensamt ansvar för utveckling av all verksamhet I de arbetsgrupper, periodvis fasta grupper, som följer upp och utvecklar den gemensamma verksamheten, liksom sysselsättning och boende, ingår verksamhetsansvariga och personalrepresentanter från båda huvudmännen. I alla grupper gäller konsensusbeslut, vilket innebär att man måste vara överens för att kunna fatta beslut. Huvudmannaskap och ekonomi Referensgrupp Respektive huvudman anställer och bekostar sin personal. Kostnaden för vissa tjänster till exempel receptionspersonal samt hyran för de gemensamma lokalerna och driftkostnaderna delas mellan kommunen och Landstinget. Principerna för fördelning av de gemensamma kostnaderna är fastlagda i särskilda avtal för respektive rehabiliteringsenhet och för Psykiatriska boeroendeteamet. 10 Södertäljemodellen samverkan som startade med psykiatrireformen
Personer att kontakta Chefer, studiebesöksansvariga Marie Askerstam, sektionschef för psykosöppenvården, studiebesöksansvarig tel 08-550 248 54, mobil 070-496 32 06 Christina Gustafsson, resultatområdeschef socialpsykiatri, studiebesöksansvarig tel 08-523 06177 Psykiatricentrum Södertälje Maria Carlén-Lindwall, chefsöverläkare tel 08-550 248 08 Södertälje kommun, Social- och arbetsmarknadskontoret Gilda Johansson, socialdirektör tel 08-523 01482 Helena Forslund, bitr resultatområdeschef socialpsykiatri tel 08-523 015 22 Nykvarns kommun Birgitta Hauru-Johnsson, enhetschef 08-555 011 80 Salems kommun tel vx 532 500 Rehabiliteringsenheterna Grengården Gunilla Lindstedt, enhetschef Tel 08-523 066 96 Maria Johansson, enhetschef tel 08-550 26409, mobil 073-921 00 32 Sydgårdens rehabiliteringscenter Jerker Warnander, enhetschef tel 08-523 029 69 Liselotte Skarle, enhetschef tel 08-550 229 68, mobil 070-484 62 00 Österäng Gunilla Ramstedt, enhetschef tel 08-523 033 12 Åse Bergström, enhetschef tel 08-550 260 72, mobil 073-9015152 Allmänpsykiatriska rehabiliteringsenheten Tryggve Nylund, enhetschef Tel 08-523 020 52 Åsa Svärd Welander, enhetschef tel 08-550 24944, mobil 0707-362039 Psykiatriska beroendeteamet (PBT) Bo Ekberg, enhetschef tel 08-523 062 40 Åse Bergström, enhetschef tel 08-550 260 72, mobil 073-9015152 Enheten för arbetsrehabilitering Marianne Lundin Lagestam, enhetschef tel 08-523 060 73 Södertäljemodellen samverkan som startade med psykiatrireformen 11
Psykiatricentrum Södertälje Oktober 2010 Första utgåva 1997, reviderad april 1999, april 2003 och augusti 2009 Helena Forslund, Social- och omsorgskontoret, Södertälje kommun, tel 08-523 015 22