1(12) Carin Widén Specialistläkare,, Charlotte Helmer Sahlén sjuksköterska, Sara Läckhagen sjuksköterska, fullgångna barn på förlossningen Syfte Syftet är att erbjuda nyfödda barn med måttliga andningsbesvär initial vård på förlossningen istället för på Neo-IVA. Detta för att undvika onödig separation av barn och föräldrar och ge förutsättning för tidig hud mot hud- kontakt direkt efter barnets födelse. Vår förhoppning är att vi på detta sätt kan undvika inläggningar av de barn som snabbt tillfrisknar. Bakgrund Andningsstörning Under graviditeten bildas hela tiden vätska i fostrets lungor. Vätskan i lungorna är viktig för att lungorna ska utvecklas normalt. I samband med att förlossningen startar upphör produktionen av vätska och en aktiv resorption av vätska från barnets lungor/luftvägar initieras. Katekolaminer och kortison, stresshormoner som frisätts hos barnet i samband med förlossningsstart, spelar en viktig roll för det ändrade vätskeflödet. När barnet är fött och börjar andas luft påskyndas processen även av det ökade syrgastrycket (po2). 1 % av alla nyfödda drabbas av någon form av adaptationsstörning, en andningsstörning som beror på att barnen antingen inte klarar omställningen från intrauterin miljö till att själva börja andas luft alternativt att omställningen tar längre tid än normalt. Dessa tillstånd, neonatal andningsstörning (NAS) och pulmonell adaptationsstörning (PAS), drabbar företrädesvis de fullgångna barnen och beror på en försenad resorption av fetal lungvätska (fördröjd adaptation). Det prematura barnets andningsstörning, IRDS (Infant Respiratory Distress Syndrom), ses vanligen hos barn födda före graviditetsvecka 34-35 och beror huvudsakligen på surfaktantbrist. NAS är en snabbt övergående andningsstörning där symtomdebuten (takypné, näsvingespel, grunting, indragningar) kommer inom de första timmarna för att sedan successivt klinga av inom loppet av ett halvt dygn. NAS ses huvudsakligen som en mild form av PAS. Samtidig medicinska kliniken
2(12) Carin Widén Specialistläkare,, Charlotte Helmer Sahlén sjuksköterska, Sara Läckhagen sjuksköterska, hypotermi eller mild acidos efter en asfyxi kan påverka surfaktant-syntesen/-funktionen negativt vilket då också kan bidra till andningssymtomen. Vid PAS ses också en symtomdebut under de första levnadstimmarna, ofta ganska direkt efter födseln. Symtomen är väsentligen de samma som vid NAS men mer uttalade och långdragna. Barnen behöver oftare någon form av andningsstöd (syrgas, CPAP). Det ökade andningsarbetet klingar oftast av efter 24-72 h. PAS ger oftast en typisk röntgenologisk bild med bl. a hyperinflation, prominenta kärl och vätska i fissurer. Riskfaktorer för andningsstörning är kejsarsnitt (ffa elektiva), snabb förlossning, flerbörd, manligt kön, låg gestationsålder, tillväxthämning, asfyxi, hypotermi, maternell astma och antidepressiv medicinering hos mamma. Ett brett diffrentialdiagnostiskt perspektiv är viktigt vid andningsbesvär hos nyfödda! Infektion, pneumothorax, diafragmabråck, irritabilitet efter asfyxi, hypoglukemi, hjärtfel, hjärnblödning etc. kan ge upphov till liknande symtom. Dessa barn förbättras vanligen inte som förväntat av CPAP / syrgas. Anknytning Forskning har visat att en tidig hud mot hud-kontakt mellan föräldrar och barn är viktigt både för anknytning och amning. Hud mot hud-kontakt innebär att tre grundläggande biologiska behov uppfylls. Barnet får värme, näring och skydd. Spädbarn bör i möjligaste mån få stanna hos mamman med hud-mot-hud-kontakt under de första timmarna efter förlossningen så att de kan gå igenom det "biologiska programmet", utveckla amningsreflexen och börja amma när de är redo. En inläggning på neonatalavdelning i nära anslutning till födelsen innebär oftast att det nyfödda barnet separeras från mamman då hon inte kan lämna förlossningen. Även om pappan kan följa med barnet innebär situationen att familjen splittras under dessa första viktiga timmar efter barnets födelse. Många av de fullgångna barn som idag läggs in på neonatalavdelning på grund av andningsbesvär till följd av adaptationsstörning förbättras snabbt efter ankomsten till avdelningen. Detta antingen utan att någon form av andningsunderstöd givits eller efter att barnet endast kortvarigt krävt extra syrgas eller CPAP. medicinska kliniken
3(12) Carin Widén Specialistläkare,, Charlotte Helmer Sahlén sjuksköterska, Sara Läckhagen sjuksköterska, Barn aktuella för vård på förlossningen Lindrig andningsstörning hos fullgånget barn på förlossningen. Barn med lindrig andningsstörning i form av takypné, lätta indragningar och/eller grunting men med god saturation (>90%) kan efter beslut av barnläkare kvarstanna hos föräldrar på förlossningen. Det är viktigt med fria luftvägar för att barnets andning ska underlättas. Det kan vara svårt att få till optimalt fria luftvägar för barnet hos mamman om hon fortsatt inte är helt färdig efter förlossningen (moderkakan ej avgått, inspektion/suturering av bristningar pågår etc). Barnet bör därför företrädesvis läggas i kängerusittning hos pappan alternativt värmesäng. Ansvarig barnläkare ska följa upp barnet med förnyad undersökning inom första timmen. Under tiden barnet är hos föräldrarna är förlösande barnmorska ansvarig för att hålla barnet under uppsikt och vid behov tillkalla barnläkaren tidigare. CPAP via Neopuff är för barnet en ansträngande form av CPAP då det medför att barnet återandas en del av nyss utandad CO2 vilket är negativt. Den ger dessutom genom sina flödesförhållanden ett något ökat andningsarbete jämfört med t ex Infant Flow-CPAP. Att länge ge CPAP via Neopuff kan därför vara mer ansträngande för barnet än om man avstår från detta. Hos barn som gruntar/har indragningar men som håller saturation över 90% bör man således avstå från det och istället följa ovanstående direktiv. Måttlig / mer uttalad andningsstörning hos fullgånget barn på förlossningen. Fullgångna barn med en mer måttlig - uttalad andningstörning (mer uttalade symtom, saturation < 90%) kan efter ordination av barnläkare få kvarstanna hos föräldrarna för vård på förlossningen förutsatt att barnet inte hör till någon av nedanstående grupper: Missbildningar. Känd kromosomavvikelse. Barn till mamma med diabetes (både IDDM typ 1 och graviditetsdiabetes) Barn som är tillväxthämmat (SGA, vikt < 2,5 kg). medicinska kliniken
4(12) Carin Widén Specialistläkare,, Charlotte Helmer Sahlén sjuksköterska, Sara Läckhagen sjuksköterska, Riskfaktorer för infektion, såsom: Känd GBS hos mor (positiv urinodling) där antibiotika ej givits 2 h innan partus. Lång vattenavgång (>18 h) där antibiotika ej givits 2 h innan partus. Infektionsmisstanke hos mor. Avvikande fynd vid auskultation av lungor (t ex. icke liksidiga andningsljud ptx?), hjärta (t ex. blåsljud VOC?, svaga hjärttoner ptx?, hjärtljud till höger diafragmabråck?) eller vid palpation av perifera pulsar (svaga femorailspulsar CoA?). Apgar < 6 vid 5 minuter, Apgar < 8 vid 10 minuter. Barn som trots behandling med CPAP (Infant Flow) och 30% syrgas ej håller saturationen > 90%. Ovanstående, undantagna barn ska vid behov av vård för andningsstörning läggas in på Neonatal-IVA. För de barn som ej tillhör någon av ovanstående grupper kan behandling med syrgas och/eller CPAP (Infant Flow, tryck 4 cm) på förlossningen övervägas. Om barnet endast har måttliga indragning/gruntningar kan man i första hand prova syrgas på grimma. Behöver barnet syrgas motsvarande >30% på grimma eller har påtagliga indragningar / gruntar ordentligt bör man överväga CPAP-behandling. Observera att barn som trots CPAP(Infant Flow) kräver >30% syrgas för att hålla saturationen > 90% ska läggas in på Neonatal-IVA! Behandling med syrgas och CPAP på förlossningen Den sjuksköterska som ansvarar för akutsökaren på Neonatal-IVA beslutar inför varje arbetspass om det finns möjlighet att bemanna med personal på förlossningen och vilken ssk/bsk som ska ansvara för detta. Den personal som ansvarar för vården av barnet på förlossningen har tillgång till egen mobiltelefon för att underlätta kontakt med avdelningen. medicinska kliniken
5(12) Carin Widén Specialistläkare,, Charlotte Helmer Sahlén sjuksköterska, Sara Läckhagen sjuksköterska, Inledande av behandling Beslutet om barn med andningsbesvär får kvarstanna på förlossningen och om behandling med CPAP och/eller syrgas är indicerat tas av ansvarig läkare (barnprimärjour/neonataljour). När behandling med CPAP och/eller syrgas bedöms indicerat kontaktas Neo-IVA. Om det därifrån finns möjlighet att bemanna med personal för övervakning av barnet på förlossningen kommer sjuksköterska och barnsköterska ner till förlossningen och kopplar upp CPAPapparaten (Infant flow, tryck 4 cm) alternativt syrgas på grimma. Om saturationen trots CPAPbehandling är < 93% ges även syrgas. Personal från Neo-IVA (sjuksköterska eller barnsköterska) ansvarar för övervakningen av barnet under den tid barnläkaren inte är närvarande och CPAP-/syrgas-behandling pågår. Barnet ska observeras enligt bifogad övervakningslista. Vårdtillfället dokumenteras i Obstetrix (FV2). Det är av största vikt med helt fria luftvägar varför barnen bör läggas i optimal känguruposition hos förälder alternativt i värmesäng. Vid eventuell försämring och/eller syrgasbehov > 30% trots CPAP ska ansvarig läkare kontaktas utan dröjsmål och inläggning på Neo-IVA övervägas. Det är av största vikt att barnet hålls varmt. Hypotermi riskerar att förvärra andningssymtomen. För att lättare hålla normal kroppstemperatur bör barnet ligga hud mot hud hos förälder eller i värmesäng. Barnet ska ha torra filtar och mössa på sig. Om barnet orkar bör det ges samma möjlighet att ligga vid mammans bröst som om det inte hade krävt andningsstöd. Detta förutsatt att det inte äventyrar fria luftvägar. Uppföljning Ansvarig läkare ska undersöka barnet igen inom första timmen efter det att CPAP- /syrgasbehandling inletts. Därefter undersökning när läkaren anser det nödvändigt dock senast 2 h efter behandlingsstart. Om barnet fortsatt efter två timmars behandling har behov av CPAP ska barnet läggas in på Neo-IVA. Har barnet tillfrisknat alternativt förbättrats så att CPAPbehandlingen kan avslutas, beslutar ansvarig läkare om fortsatt vårdnivå för barnet. Om barnet medicinska kliniken
6(12) Carin Widén Specialistläkare,, Charlotte Helmer Sahlén sjuksköterska, Sara Läckhagen sjuksköterska, får kvarstanna hos föräldrarna ska ansvarig barnmorska på Förlossningen/Special-BB informeras om eventuellt behov av uppföljande kontroller. Dessa barn ska företrädesvis eftervårdas på Special-BB och inte på Förlossnings-BB, för att möjliggöra uppföljande kontroller alla tider på dygnet. Tvåtimmars-gränsen är vald utifrån att de flesta lindriga andningsstörningar vid det laget har gått över/börjat klinga av. Hos ett barn med kvarstående ökat andningsarbete efter 2 h bör man överväga kontroll av b-glukos och insättande av extra tillmatning med tanke på ökad energiförbrukning och risk för hypoglukemi. Efter två timmar är de flesta mammor redo att lämna förlossningen för överflyttning till BB. Även av detta skäl är det således viktigt att värdera hur barnet mår och var det ska vårdas framöver. Checklistan och övervakningslistan ska kopieras och kopiorna ska sättas i avsedd pärm ( CPAP på förlossningen ) hos sekreteraren på Neonatal-IVA. Originalen ska medfölja barnet och scannas in i Cosmic efter avslutad vård. Observera att detta även gäller för de barn som exkluderats oavsett orsak. medicinska kliniken
7(12) Carin Widén Specialistläkare,, Charlotte Helmer Sahlén sjuksköterska, Sara Läckhagen sjuksköterska, Omvårdnad Det är av största vikt att barnet hålls varmt. Hypotermi riskerar att förvärra andningssymtomen. Barnet bör därför ligga hud mot hud hos förälder eller i värmesäng för att optimera god kroppstemperatur. Barnet ska ha torra filtar och mössa på sig. Referenser Janet M. Rennie. Roberton s Textbook of Neonataology, 4th edition. 2005. ISBN: 978-0-443-07355-7 Barker PM, Olver RE. Invited review: Clearance of lung liquid during the perinatal period. J Appl Physiology 2002; 93 (4): 1542-1548. Drevhammar et al. Comparison of seven infant continuous positive airway pressure systems using simulated neonatal breathing. Pediatr Crit Care Med. 2011 Sep 22. Wald M et al. Variety of Expiratory Resistance Between Different Continuous Positive Airway Pressure Devices for Preterm Infants.,Artif Organs 2011; Vol. 35; 1; 22-28. Tutdibi el al. Impact of labor on outcome in transient tachypnea of the newborn: population based study. Pediatrics 2010; 125;e577-e583. Jain L, Dudell G. Respiratory transition in infants delivered by cesarean section. Seminars in perinatology 2006; Volume 30(5); 296-304. Goldstein Ferber S, Makhoul IR. The effect of skin-to-skin contact (Kangaroo Care) shortly after birth on the neurobehavioral responses of the term newborn: A randomized, controlled trial. Pediatrics 2004; 113; 858. Kristin Svensson. Practices that facilitate or hinder breastfeeding. Department of women s and children s health, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden 2011 Dokumenthistorik Utgåva nr: Giltig fr o m: Kommentar till ny utgåva: Godkänd av (namn, titel, datum): Sign 1 2013-01-24 Första utgåvan Ulf Samuelsson bitr vårdenhetschef 2013-01-24 Ninnie Borendal Wodlin 2013-01-24 2 medicinska kliniken
Checklista för behandling av andningsstörning hos fullgångna barn på förlossningen. Moderns namn: Persnr: Barnets namn: Persnr: Födelsetid: Läkare: Ssk: Bsk: Aktuella barn: Fullgångna vitala barn ( 37+0) som misstänks ha andningssvårigheter till följd av adaptationsstörning. Gäller även vid sectio. Vård på förlossningen kan övervägas för ett vitalt barn med andningsbesvär och som utan andningshjälp inte håller saturationen över 90%, men som med CPAP Infant Flow (IF) (med eller utan extra syrgas upp till 30%) klarar detta. Alternativt ett barn som endast behöver extra syrgas för att hålla saturationen över 90%. Ej aktuella barn: Ja Nej Missbildningar. Känd kromosomavvikelse. ( ) ( ) Diabetes hos mor ( ) ( ) Tillväxthämmat barn (SGA, FV < 2,5 kg) ( ) ( ) Riskfaktor för infektion Känd GBS hos mor (pos urinodl.) där AB ej givits 2h innan partus ( ) ( ) Långvarig vattenavgång ( 18 h) där AB ej givits 2h innan partus ( ) ( ) Infektionsmisstanke hos mamma ( ) ( ) Avvikande fynd vid auskulation lungor eller hjärta. Avvikande pulsar. ( ) ( ) Apgar <6 vid 5minuters ålder ( ) ( ) Apgar <8 vid 10 minuters ålder ( ) ( ) Syrgasbehov i CPAP IF > 30% ( ) ( ) Om ja är ifyllt på något kriterium är barnet INTE aktuellt för CPAP-behandling på förlossningen utan ska läggas in på Neo-IVA. Exkluderad pga. personalbrist Ja ( ) Inför behandling Information till föräldrar given av ansvarig läkare. Ja ( ) Efter behandling Dokumentation i Obstetrix om vårdtillfället och vidare kontroller på Special-BB av ansvarig läkare. Ja ( ) medicinska kliniken
CPAP-/syrgasbehandling på förlossningen. Övervakningslista Barnets namn: Personnummer: Läkare: Ssk: Bsk: Datum/Starttid: CPAP-tryck: Total tid i CPAP: Tid Position Saturation Puls Resp Indragningar JA/NEJ Näsvingespel JA/NEJ Gruntning JA/NEJ Syrgas % Färg Tonus Temp Läk.undersökning. Start: 15min 30min 45min 1h 1h och 15min 1h och 30min 1h och 45min 2h Färggradering: R = Rosig B = Blek C = Cyanotisk Vid avslutad CPAP-behandling på förlossningen : Tonusgradering: 1 = Normal 2 = Slapp 3 = Spänd Barnet inskriven på Neo-IVA ( ) Vid avvikelser kontakta ansvarig ssk el läkare Barnet vidare till Special-BB ( ) medicinska kliniken
medicinska kliniken
medicinska kliniken
medicinska kliniken