Bäckenbottenträning vid urininkontinens hos kvinnor

UPPSALA UNIVERSITET Institutionen för neurovetenskap Sjukgymnastprogrammet Uppsats 15 hp, C-nivå Rättad och godkänd efter granskning Bäckenbottenträning vid urininkontinens hos kvinnor - en kartläggning av sjukgymnastik på primärvårdsnivå i landstinget i Uppsala län Författare Carin Häll, Leg sjukgymnast Katarina Parker, Leg sjukgymnast Redovisad maj 2011 Handledare Johanna Holmbäck Universitetsadjunkt, Leg sjukgymnast Uppsala Universitet Institutionen för neurovetenskap

Sammanfattning Syfte Urininkontinens är ett folkhälsoproblem som berör åtminstone 500 000 svenskar. Studiens syfte var att kartlägga sjukgymnastisk behandling med bäckenbottenträning, vid urininkontinens hos kvinnor, på primärvårdsnivå i Uppsala län. Metod Studien hade en kvantitativ och deskriptiv design. Data samlades in via en webbenkät som skickades till alla sjukgymnaster på primärvårdsnivå i Uppsala, både offentligt anställda och privata sjukgymnaster med landstingsavtal. Resultat 96 sjukgymnaster tillfrågades om deltagande i studien varav 65 besvarade enkäten (68 %). Drygt hälften av respondenterna behandlade med bäckenbottenträning. Antalet patienter som behandlades var lågt. Det var få patienter som remitterades från andra vårdgivare. Den vanligaste kontaktvägen var att patienten besökte sjukgymnast av andra orsaker och själv påtalade eller tillfrågades om urininkontinens. Det sjukgymnastiska omhändertagandet omfattade anamnes, information om bäckenbotten och knipteknik, praktisk träning samt muntlig utvärdering. Nära hälften av respondenterna önskade mer utbildning inom området. Konklusion Resultatet från studien visade att sjukgymnaster på primärvårdsnivå var en underutnyttjad resurs i behandlingen av urininkontinens hos kvinnor. I framtiden skulle ett utökat samarbete mellan sjukgymnaster och andra vårdgivare på primärvårdsnivå kunna ge effektivare patientflöden, så att fler kvinnor kan erbjudas behandling. För att möjliggöra detta behöver sjukgymnasterna själva informera lokalt om sin kompetens till berörda vårdgivare. Det behövs också utbildningsinsatser för att fler ska känna sig säkra i att behandla med BBT. Keywords: urinary incontinence, women, pelvic floor muscle training, physiotherapy, primary care

Abstract Objectives Urinary incontinence is a public health problem affecting at least 500 000 Swedes. The aim of this study was to conduct a survey examining physiotherapy treatment of pelvic floor muscle training, for urinary incontinence in women, at the primary care level in the county of Uppsala. Method The study had a quantitative and descriptive design. Data were collected with an online questionnaire that was sent to all physiotherapists with public contracts working at the primary care level in the county of Uppsala. Results 96 physiotherapists were asked to participate in the study and 65 of them answered the questionnaire (68 %). More than half of the respondents gave treatment consisting of pelvic floor muscle training. The number of patients who received treatment was low. Few patients were referred by other health-care workers. The most common way for the patients to receive treatment was that they visited the physiotherapist because of other health problems and the subject of urinary incontinence came up. The treatment usually included medical history, information about the pelvic floor muscles, instructions on appropriate muscle contraction, practical training and verbal evaluation. Almost half of the respondents requested more education within the field. Conclusion The results from this study showed that physiotherapists at the primary care level were an underutilized resource in the treatment of women with urinary incontinence. In the future, improved cooperation between physiotherapists and other health-care workers at the primary care level would increase the number of women receiving treatment. To facilitate this outcome, physiotherapists need to engage in outreach activities to inform other health-care workers regarding their competence in this field. In addition, further education is required in order to help physiotherapists feel more confident in providing pelvic floor muscle training. Keywords: urinary incontinence, women, pelvic floor muscle training, physiotherapy, primary care

Innehållsförteckning Bakgrund... 1 Inledning... 1 De nedre urinvägarna och förutsättningar för kontinens... 1 Urininkontinens... 1 Huvudtyper av urininkontinens hos kvinnor... 2 Bäckenbottens uppbyggnad och funktion... 2 Sjukgymnastisk behandling med bäckenbottenträning vid urininkontinens hos kvinnor... 3 Sjukgymnaster på primärvårdsnivå i landstinget i Uppsala län... 5 Vårdprogram för urininkontinens för landstinget och kommunerna i Uppsala län... 6 Sjukgymnastisk behandling med bäckenbottenträning enligt vårdprogrammet i Uppsala län... 6 Problemformulering... 6 Syfte... 7 Frågeställningar... 7 Metod... 7 Urval... 7 Datainsamlingsmetoder... 7 Genomförande... 8 Databearbetning... 8 Etiska överväganden... 8 Resultat... 9 Diskussion... 13 Resultatsammanfattning... 13 Resultatdiskussion... 13 Metoddiskussion... 17 Klinisk nytta... 18 Vidare undersökningar... 18 Konklusion... 19 Referenser... 19 Bilagor... 23 Bilaga 1: Enkät till sjukgymnaster på primärvårdsnivå Bilaga 2: Redovisning av enkätens öppna svarsalternativ och kommentarer Bilaga 3: Ansökan om tillstånd från verksamhetschefer Bilaga 4: Följebrev till sjukgymnaster i målgruppen

Bakgrund Inledning Urininkontinens (UI) är ett folkhälsoproblem som berör åtminstone 500 000 svenskar. För den enskilda individen kan UI utgöra ett medicinskt och socialt handikapp. För samhället i stort innebär UI stora kostnader, mellan 2,8 och 4,4 miljarder kronor per år i Sverige, enligt beräkningar från 1996. Av den totala kostnaden gick endast tio procent till utredning och behandling (1). I Uppsala län förskrevs inkontinenshjälpmedel för totalt 28,5 miljoner kronor under år 2010 (2). Befolkningsutvecklingen och ökningen av antalet äldre medför att allt fler drabbas och kostnaderna stiger (1,3). Forskning har visat att UI leder till försämrad livskvalitet (3-8). Den drabbade anpassar sig till besvären genom att ändra sitt beteende och undvika situationer som kan medföra läckagerisk. För väldigt många utgör UI ett hygieniskt problem som påverkar såväl arbetsliv som fritid, där även fysisk aktivitet och socialt umgänge ingår (5,8,9). På sikt kan detta leda till ökad risk för andra hälsoproblem såsom benskörhet, övervikt, diabetes, högt blodtryck, hjärtsjukdom, depression och ångest (5,6,9). Risken för fallolyckor kan också öka vid UI (10). Det finns ett stort mörkertal av inkontinenta (3,8-11). Många köper själva hjälpmedel i stället för att söka hjälp. Av de som söker hjälp erbjuds en del bara hjälpmedel och ingen utredning eller behandling (8). De nedre urinvägarna och förutsättningar för kontinens De nedre urinvägarna består av urinblåsan och urinröret. För att kunna hålla tätt (kontinens) måste slutningstrycket i urinröret vara högre än vilotrycket i blåsan (12,13). Urinrörets slutningstryck, och därmed kontinensen, är beroende av glatt och tvärstrimmig muskulatur i urinröret samt stöd från bäckenbottens tvärstrimmiga muskulatur och bindväv, endopelvina muskelfascian och ligament (5,7,14). Det är också bra om slemhinnan i urinröret är välöstrogeniserad och vaskulariserad hos kvinnor (7,14). Urinrörets slutningstryck sjunker med stigande ålder (15,16). För kontinensen behövs dessutom ett intakt nervsystem (7,12). Urininkontinens UI definieras som ett ofrivilligt urinläckage som utgör ett socialt eller hygieniskt problem och som är objektivt påvisbart (9,14,17). Det är vanligare med UI hos kvinnor än hos män och kvinnor drabbas även tidigare i livet (4,5,8,9,11). Det beror delvis på anatomiska skillnader eftersom kvinnor har ett kortare, rakare urinrör med sämre stödjestruktur (15). Genomgångna graviditeter och förlossningar samt östrogenbrist efter menopaus påverkar också negativt (13,15,16), likaså hysterektomi. Andra riskfaktorer är kraftig övervikt, arbete som medför tunga lyft, rökning och KOL samt långvarig 1

förstoppning (1,10). Förekomsten av UI ökar med stigande ålder och tillstånd såsom stroke, neurologiska sjukdomar och demens. Även läkemedel, exempelvis diuretika, kan öka besvären (7,10,18). Enligt beräkningar har i genomsnitt 12 procent av alla kvinnor i Sverige UI. Bland kvinnor i åldern 40-49 år har 15-20 procent läckagebesvär (4). Antalet vuxna kvinnor, från 18 år och uppåt, i Uppsala län år 2010 var 135 199 varav 22 215 i åldern 40-49 år (19). Teoretiskt skulle då cirka 16 200 kvinnor i Uppsala län lida av UI varav 3 300 4 400 i åldern 40-49 år. Huvudtyper av urininkontinens hos kvinnor Ansträngningsinkontinens innebär urinläckage vid ökat buktryck utan att urinblåsan drar ihop sig (4,16). Läckaget kommer utan förvarning vid ansträngning som till exempel hosta eller nysning, tunga lyft eller fysisk träning (5,9,11,20). Detta är den vanligaste typen av UI hos kvinnor (4-6,9,11,20,21). Oftast beror ansträngningsinkontinens på att urinröret har för dåligt stöd från omgivande vävnader, där bland annat bäckenbotten ingår (4,5,7). Ansträngningsinkontinens behandlas i första hand med bäckenbottenträning (BBT) (11,16,21-24) och i andra hand med operation (7,11,16,25). I syfte att lindra ansträngningsinkontinens kan man även använda olika typer av vaginala inlägg som ger ett extra stöd framåt mot urinröret (10,13). Trängningsinkontinens innebär urinläckage i samband med ett starkt och svårkontrollerat behov av att tömma blåsan. Blåsan drar ihop sig och man hinner inte till toaletten i tid. Trängningsinkontinens kan bero på neurologiska sjukdomar eller skador som medför försämrad kontroll över urinblåsan (7,14). Oftast går det dock inte att hitta någon klar orsak (26). I sällsynta fall kan besvären vara ett tidigt tecken på tumörsjukdom och därför är det viktigt att patienten utreds med gynekologisk undersökning före behandling (15). Trängningsinkontinens behandlas med blåsträning som innebär att patienten ändrar sitt beteende genom att successivt förlänga tiden mellan blåstömningarna, vilket kan öka blåsans kapacitet att hålla urin (26). BBT ingår ofta som ett komplement, främst i syfte att hämma blåssammandragning (16,22,27). Behandling med läkemedel kan lugna blåsan (7,11,28). Elektrisk stimulering kan också förbättra trängningsinkontinens (7,29). På senare år har även akupunktur tillkommit som behandlingsalternativ (7,17). Blandinkontinens innebär en kombination av ansträngningsinkontinens och trängningsinkontinens (4,7,17). Behandlingen inriktas i första hand på de besvär som är mest uttalade för patienten (4,17). Bäckenbottens uppbyggnad och funktion Bäckenbotten består av flera olika muskellager och bindväv som tillsammans bär upp tarmen, livmodern och urinblåsan samt ger stöd åt ändtarmen, slidan och urinröret (5,14,16,23,27). Det 2

djupare muskellagret, levator ani, består av puborektalis, pubococcygeus och iliococcygeus (5,14). Tillsammans med coccygeus bildar de diafragma pelvis (14). I samverkan med muskler i det ytligare lagret diafragma urogenitale, och sfinktermuskulatur runt såväl urinrör som ändtarm bildas en funktionell enhet, bäckenbotten (5). Vid vila finns det en grundtonus i muskulaturen (14,27). Vid ökat buktryck aktiveras bäckenbotten automatiskt hos kontinenta kvinnor (5). Om musklerna kontraheras viljemässigt blir resultatet ett lyft uppåt-inåt runt ändtarmen, slidan och urinröret (5,16,23,27,30). Samtidigt förskjuts kanalerna framåt och pressas mot os pubis. Den mekaniska kompressionen av kanalerna ger ett ökat slutningstryck och det blir lättare att hålla tätt (14,16). Bäckenbottenmuskulaturen består av cirka 70 % långsamma och 30 % snabba muskelfibrer (6,13,14). De långsamma muskelfibrerna ger vilotonus och stöd åt organen. De snabba muskelfibrerna ger ytterligare stöd vid ökat buktryck (6,14,30). Sjukgymnastisk behandling med bäckenbottenträning vid urininkontinens hos kvinnor Bäckenbotten bidrar till slutningstrycket i urinröret och därmed kontinensen. Det är detta som utgör grunden för den sjukgymnastiska behandlingen vid UI (5,23). Syftet med BBT är att identifiera musklerna, förbättra den neuromuskulära funktionen samt öka muskelstyrkan, uthålligheten och muskelmassan (14,30). Målet med träningen är att patienten ska använda sin bäckenbotten funktionellt i vardagen, i samband med aktiviteter eller situationer då det är risk för läckage, så att hennes UI minskar eller botas (14). Då många kvinnor inte är vana vid att knipa viljemässigt och bäckenbotten oftast är otränad, finns det goda möjligheter till förbättring med hjälp av BBT (5). Det första steget vid BBT är att patienten lär sig identifiera sina muskler. Sjukgymnasten informerar om knipteknik och sedan tränar man praktiskt i olika utgångsställningar (14). Kontraktionen ska ske isolerat i bäckenbotten, utan samtidig aktivering av höftadduktorer, glutéer eller bukmuskulatur (5,10,14). Enligt forskningsresultat hade inkontinenta kvinnor ofta svårt att isolera sina muskler eftersom de försökte kompensera svaghet i bäckenbotten genom att hjälpa till med kringliggande muskulatur (31). Sjukgymnasten informerar vidare om att patienten inte ska hålla andan (5,15,31). Knipet ska börja bakifrån i sfinktermuskulaturen runt ändtarmen och spridas framåt runt slidan och urinröret (6). Det ska kännas som ett lyft uppåt-inåt (5,14,23,30). Forskning har visat att 23-43 % av kvinnorna knep med fel muskler, trots att de fått noggranna instruktioner. Många krystade och pressade nedåt-utåt istället för att lyfta uppåt-inåt (5,31,32). Då ökar belastningen mot hela bäckenbottenregionen vilket kan leda till försämring av UI och även besvär med framfall (31). Sjukgymnasten undersöker funktionen i bäckenbotten med vaginal palpation. Det finns flera olika tekniker (5,14) men det viktigaste är att palpera tillräckligt långt in, då musklerna känns 3-4 cm in i slidan. Först undersöks bäckenbotten i vila, sedan vid kontraktion (14). Knipförmågan är 3

förmågan att lyfta framåt-uppåt, det vill säga skillnaden mellan vila och kontraktion. Styrkan och uthålligheten bedöms (6,14). Därefter kontrolleras knipförmågan vid hoststöt, som ett funktionellt test. Vaginal palpation ger en subjektiv bedömning av muskelfunktionen (5). Ett hemträningsprogram anpassas individuellt, beroende på patientens bäckenbottenfunktion och typ av besvär (14,24,30). Vid svårighet med kniptekniken tränas i första hand muskelidentifiering med rytmiska knip (14,31) som ska hållas i två sekunder med submaximal kraft, därefter vila minst lika länge. Om patienten har rätt knipteknik ska hon träna upp styrkan med hårda maxknip, 5-6 sekunders kvarhåll som följs av minst lika lång vila (14). Forskning har visat att det är intensiteten i varje enskild muskelkontraktion som är viktigast för styrkeökning (30,33). Uthålligheten tränas med långa submaximala knip och kvarhåll i 30 sekunder - två minuter (14). Genom att träna både snabba och långsamma muskelfibrer optimeras bäckenbottenfunktionen (13,30). BBT görs i flera omgångar per dag (14,30). Den absolut viktigaste träningen är dock att alltid använda bäckenbotten funktionellt vid läckagerisk, till exempel i samband med hosta, nysning eller tunga lyft (16,22,23,30). Det mest optimala är om patienten genom BBT kan återfå funktionen att automatiskt och omedvetet knipa emot vid ökat buktryck (23,30). Det tar minst 3-4 månader att träna upp bäckenbotten, under förutsättning att patienten hittar sina muskler (22). Patientens egen motivationsgrad och följsamhet till träningen är mest avgörande för positiv behandlingseffekt (13,20). Träningen och effekten följs upp med återbesök hos sjukgymnasten (22). Efter avslutad behandling hos sjukgymnast behöver musklerna fortsatt underhållsträning men träningsfrekvensen kan minskas (23,30). Hjälpmedel som kan användas vid BBT är till exempel vaginala tyngder, biofeedbackapparat som mäter vaginaltrycket eller EMG-registrerar, och elektrisk stimulering (13,16,22). Bø et al jämförde effekten av BBT, vaginala tyngder och elstimulering, där BBT gav bäst resultat och var biverkningsfri (9). Utvärdering av BBT pågår kontinuerligt under behandlingsperioden och kan göras på flera olika sätt. Patientens egen redogörelse av eventuell förbättring (33) och frågor om livskvalitet (21,30,33) är en subjektiv utvärdering. Minskad hjälpmedelskonsumtion kan efterfrågas (20). Undersökning med vaginal palpation bör ingå i syfte att bedöma om muskelfunktionen har förbättrats (5). En objektiv utvärdering görs med mätning av blåstömningar och urinläckage som anges på listor (20,21,24,30,33). Balmforth et al, Neumann et al och Price kunde dra slutsatsen att BBT var ett effektivt behandlingsalternativ vid ansträngningsinkontinens (16,24,30). Andelen kvinnor som botades eller förbättrades varierar enligt olika studier där Bø fann att upp till 44-69 procent botades (9). Neumann et al och Price rapporterade att BBT dessutom var en kostnadseffektiv behandling (16,21). Enligt Bø fanns det ett samband mellan styrkeökningen efter BBT och minskade läckagebesvär (33). Mörkved 4

et al visade att styrkan och muskelvolymen i bäckenbotten var signifikant större hos kontinenta gravida än inkontinenta gravida (34). Forskning stödjer att BBT ger bäst effekt om den är individuellt anpassad och utförs under handledning av specialutbildad sjukgymnast (10,35). Indikationerna för remittering till sjukgymnast varierar dock mycket. Neumann et al fann att bara kvinnor som inte kunde identifiera sin bäckenbotten remitterades till sjukgymnast (30). Enligt Albers-Heitner var det främst kvinnor med större Iäckagebesvär som remitterades (3). Forskning har dock visat att det var framför allt vid diskretare ansträngningsinkontinens som patienterna var bäst hjälpta av BBT (20). Det är viktigt att vårdgivare på primärvårdsnivå aktivt frågar om UI. Enligt flera forskningsstudier var det många kvinnor som inte tog upp problemet själva trots att de hade besvär (7,10,11,36). Tänkbara orsaker till att besvären inte uppmärksammades av vårdgivare kunde vara bristande resurser och otillräcklig kunskap inom området. Sjukgymnastisk behandling med BBT var inte alltid ett känt alternativ hos övriga vårdgivare (3,37). Enligt Sandblom et al var det en låg andel kvinnor som provat BBT före remittering till specialistnivå i Uppsala län. Vid genomgång av remisser från husläkare till specialistläkare var det 11 % som nämnde BBT innan ett vårdprogram för UI infördes 2003. Efter införandet av vårdprogrammet ökade andelen till 20 % (38). Bäckenbotten är en av många faktorer som bidrar till kontinens (5). Otillräcklig eller utebliven effekt av BBT kan bero på flera orsaker. Bäckenbotten kan vara alltför uttänjd och ha ett lågt läge i bäckenet vilket försvårar effektiv kontraktion (23,30). Stora förlossningsskador på ligament, muskelfascior och perifera nerver är svåra att kompensera med BBT (6,9). Ymnigare läckagemängder och flera läckagetillfällen per dag predisponerar för sämre träningseffekt, liksom kronisk hosta och medicinering med psykofarmaka (20). Vid behandling av UI hos kvinnor behöver BBT ofta kompletteras med livsstilsförändringar, såsom korrigering av vätskeintag (10,11,13,30), viktnedgång (10,11) och rökavvänjning (11). Sjukgymnaster på primärvårdsnivå i landstinget i Uppsala län Antalet sjukgymnaster i den offentligt drivna Primärvården i Uppsala läns landsting varierar något över tid. Vid tidpunkten för denna studie fanns det 64 anställda sjukgymnaster (39). Dessa var lokaliserade på 16 olika sjukgymnastmottagningar av varierande storlek (40). I Uppsala län fanns det dessutom 32 privata sjukgymnaster med landstingsavtal fördelade på 23 sjukgymnastmottagningar (41). Det finns ett nätverk för sjukgymnaster som arbetar med UI. Där ingår representanter från den offentligt drivna Primärvården och från Kvinnokliniken på Akademiska sjukhuset. 5

Vårdprogram för urininkontinens för landstinget och kommunerna i Uppsala län Det finns ett vårdprogram med riktlinjer för omhändertagande av UI i Uppsala län, utarbetat av en tvärprofessionell referensgrupp från olika vårdnivåer. Programmet presenterades 2003 och den senaste revideringen gjordes i mars 2010 (42). Syftet med vårdprogrammet är att den enskilda patienten ska utredas och behandlas på rätt vårdnivå. Enklare besvär ska i första hand tas om hand i primärvården. Komplicerade besvär och önskemål om ställningstagande till operation ska remitteras till specialistläkare på Akademiska sjukhuset (38). Innehållet i vårdprogrammet är inte evidensbaserat utan bygger huvudsakligen på klinisk erfarenhet samt SBU-rapporten Behandling av urininkontinens från år 2000. Tanken är dock att det ska kunna användas som en kunskapskälla (42). Sjukgymnastisk behandling med bäckenbottenträning enligt vårdprogrammet i Uppsala län Enligt riktlinjerna i vårdprogrammet ska kvinnor med UI hänvisas från distriktssköterska eller husläkare till sjukgymnast för individuell BBT. Patienten ska då ha genomgått en basal utredning där blåstömningar och urinläckage dokumenterats på listor. Patienten kan också söka själv till sjukgymnast som första instans. Vid det första behandlingstillfället hos sjukgymnast ska det ingå anamnestagning, information om bäckenbottens anatomi och fysiologi, instruktion av knipteknik samt undersökning med vaginal palpation för att bedöma bäckenbottenfunktionen. Utifrån patientens besvär och knipförmågan gör sjukgymnasten ett individuellt anpassat hemträningsprogram med övningar som ska utföras flera gånger dagligen. Minst ett återbesök bokas. Det totala antalet besök beror på patientens behov. Om patienten inte upplever tillräcklig förbättring av sina läckagebesvär efter två till fyra månaders individuell BBT hos sjukgymnast, ska hon remitteras till Kvinnokliniken på Akademiska sjukhuset (42). Problemformulering UI är ett vanligt hälsoproblem hos kvinnor. Det medför försämrad livskvalitet (3-8) och hälsorisker för den som drabbas (5,6,9,10) samt omfattande kostnader för samhället (1-3,7,21). BBT är ett behandlingsalternativ som ofta är effektivt, biverkningsfritt och dessutom kostnadseffektivt (9,21,23,24,30). Enligt det vårdprogram som finns i landstinget Uppsala län ska patienter hänvisas till sjukgymnast för individuell BBT (42). Eftersom cirka 16 200 kvinnor i Uppsala län beräknas ha UI (4,19) borde det finnas ett stort behov av sjukgymnastisk behandling. Då det inte tidigare gjorts någon kartläggning var det av intresse att undersöka och beskriva BBT vid UI hos kvinnor, med avseende på sjukgymnastisk behandling på primärvårdsnivå i landstinget i Uppsala län. 6

Syfte Syftet med studien var att kartlägga och beskriva den sjukgymnastiska behandlingen med BBT vid UI hos kvinnor, på primärvårdsnivå i landstinget i Uppsala län. Studien avsåg att undersöka hur sjukgymnasterna uppmärksammade UI hos kvinnor, andel behandlande sjukgymnaster och patientantal, sök- och remissvägar, omhändertagande och innehåll i behandlingen samt om sjukgymnasterna ansåg att de hade tillräcklig kunskap inom området. Frågeställningar 1. I vilken utsträckning uppmärksammade och frågade sjukgymnasterna aktivt om UI när de mötte kvinnliga patienter? 2. Hur stor andel av sjukgymnasterna behandlade kvinnliga patienter med BBT vid UI och hur många patienter behandlades år 2010? 3. Via vilka sök- och remissvägar kom kvinnor med UI till sjukgymnast för behandling med BBT? 4. Vad ingick i det sjukgymnastiska omhändertagandet av kvinnor som behandlades med BBT? 5. Vad hade sjukgymnasterna för åsikter om sin kunskap från grundutbildningen, och önskemål om vidareutbildning, inom området UI och BBT? Metod Design Studien hade en kvantitativ, deskriptiv design då syftet var att kartlägga sjukgymnastisk behandling med BBT på primärvårdsnivå, vid urininkontinens hos kvinnor. Urval Samtliga sjukgymnaster i den offentliga Primärvården samt privata sjukgymnaster med landstingsavtal i Uppsala läns landsting tillfrågades om deltagande. Totalt 96 sjukgymnaster erbjöds att ingå i studien. Datainsamlingsmetoder Materialet samlades in med en enkät som skickades ut via Internet till samtliga sjukgymnaster som arbetade på primärvårdsnivå i landstinget i Uppsala län. En sjukgymnast fick enkäten per brev enligt eget önskemål. Enkäten bestod av 36 frågor (bilaga 1). De första 8 och sista 13 frågorna var avsedda att besvaras av alla sjukgymnaster. De 15 frågorna i mitten av enkäten riktade sig enbart till de sjukgymnaster som behandlar med BBT vid urininkontinens hos kvinnor. Frågorna var till största 7

delen flervalsfrågor som skulle kartlägga andelen behandlande sjukgymnaster, patientantal, remissvägar, omhändertagande och behandlingens innehåll samt synpunkter om sjukgymnastens egen kunskapsnivå. Svarsalternativen var huvudsakligen slutna då enkäten skulle vara lättbesvarad och mindre tidskrävande för respondenterna. Tjugo av frågorna lämnade utrymme för öppna svarsalternativ och egna kommentarer, i syfte att fånga upp oförutsedda alternativ (bilaga 2). Enkäten var egenkonstruerad utifrån vårdprogrammet och klinisk erfarenhet. Den testades inte för validitet eller reliabilitet. Synpunkter på enkätens innehåll inhämtades från sjukgymnaster på Kvinnokliniken, Akademiska sjukhuset och en tjänstledig primärvårdsgymnast med mycket erfarenhet inom området. Därefter gjordes justeringar. En provenkät skickades till utvalda sjukgymnaster som inte ingick i urvalet. Genomförande Tillstånd från vårdcentralernas verksamhetschefer, angående sjukgymnasternas deltagande, efterfrågades (bilaga 3). Enkäten skickades ut via universitetets webbenkät Kurt (43) i februari 2011 till alla sjukgymnaster som tjänstgjorde på primärvårdsnivå i landstinget i Uppsala län. Deras elektroniska postadresser hittades dels via Landstingets hemsida (41) och dels via Landstingets interna elektroniska postsystem Lotus Notes. I de fall då det inte fanns någon elektronisk postadress kontaktades vederbörande sjukgymnaster per telefon för att inhämta elektroniska postadresser. I ett fall önskades pappersenkät som skickades per brev, med frankerat svarskuvert adresserat till en anställd på Kvinnokliniken, Akademiska sjukhuset. Ett följebrev (bilaga 4) med information om syfte, frivillighet, avidentifiering, enkätinnehåll och kontaktuppgifter bifogades. Påminnelser skickades ut vid två tillfällen Databearbetning Deskriptiv statistisk data bearbetades i Windows Excel och resultaten analyserades. Redovisningen presenteras i löpande text, tabeller och figurer, angivet med antal eller i procent. Resultatet från enkätfråga 15 redovisas med spridning och medelvärde. Utförligare resultat för varje enkätfråga återfinns i bilaga 1, markerat med kursiv text. En sammanställning av alla öppna svarsalternativ och kommentarer redovisas i bilaga 2. Etiska överväganden Deltagandet i enkäten byggde på frivillighet. Svaren avidentifierades automatiskt via webbenkäten Kurt innan författarna fick tillgång till materialet, så att ingen enskild respondent kunde identifieras. Det svar som inkom per brev avidentifierades genom att en anställd på Kvinnokliniken matade in svaren i webbenkäten. 8

Resultat Resultatet från enkäten redovisas utförligt i bilaga 1, markerat med kursiv text. Öppna svarsalternativ och kommentarer presenteras i bilaga 2. 96 sjukgymnaster tillfrågades om deltagande i studien. 65 av dem valde att besvara enkäten vilket innebär att svarsfrekvensen var 68 %. I tabell I redovisas information om respondenterna. Tabell I: Beskrivning av den slutgiltiga undersökningsgruppen Bakgrundsvariabler för sjukgymnasterna Antal Internt bortfall Anställning (n=64) Offentlig Privat Examensår (n=64) 1960-69 1970-79 1980-89 1990-99 2000-09 2010 Utbildningsort (n=62) Boden Göteborg Linköping Lund Stockholm Uppsala Utomlands Kön (n=63) Kvinna Man 42 22 1 9 18 16 19 1 1 1 3 5 5 41 6 42 21 1 1 3 2 Sjukgymnasternas uppmärksamhet på och aktiva förfrågan om urininkontinens hos kvinnor Av de 65 svarande angav 20 att de träffade kvinnor som sökte för UI. 54 sjukgymnaster träffade kvinnor som besvärades av UI men som sökte för andra hälsoproblem. Ingen av de svarande frågade konsekvent alla kvinnliga patienter om UI men 37 av dem frågade aktivt när de träffade riskpatienter. Sjukgymnasterna ansåg att främst nyförlösta, gravida och kvinnor som passerat klimakteriet var riskpatienter för UI. Dessutom uppmärksammades kraftigt överviktiga och kvinnor med lungsjukdom. Som öppet svarsalternativ tillkom främst patienter med ryggbesvär. 9

Andel sjukgymnaster som behandlar med bäckenbottenträning och antal patienter år 2010 34 av sjukgymnasterna behandlade med BBT vid UI hos kvinnor. Fem av dem hade inga patienter år 2010 och femton svarande angav patientantalet 1-2. En respondent hade mer än 10 patienter. Sammanlagt rörde det sig om ett beräknat antal på cirka 100 patienter som behandlades med BBT år 2010. De sjukgymnaster som svarat på varför de inte behandlade med BBT angav orsaker enligt figur 1. Figur 1: Orsaker till att sjukgymnaster inte behandlade. Flervalsalternativ. (n=30) 36 av respondenterna arbetade på mottagningar där det finns speciellt utsedda sjukgymnaster som arbetar med BBT. Sök- och remissvägar till sjukgymnast för behandling med bäckenbottenträning De olika vägar som patienter fick kontakt med sjukgymnast för behandling med BBT beskrivs i figur 2. Figur 2: Patienters olika kontaktvägar till sjukgymnast. Flervalsalternativ. (n=31) 10

De patienter som remitterades för BBT från andra vårdgivare kom oftast från gynekologer (främst privatpraktiserande), men även från husläkare, distriktssköterskor och barnmorskor. Minst vanligt var hänvisning från annan sjukgymnast. Det sjukgymnastiska omhändertagandet vid behandling med bäckenbottenträning Sjukgymnasterna angav anamnestagning i varierande omfattning inom områdena gynekologi, övriga hälsoproblem, livsstil, inkontinensbesvär och BBT. Spridningen var från tre till 31 av de föreslagna alternativen och genomsnittet var 17 alternativ. Resultatet presenteras i bilaga 1. Alla sjukgymnaster ställde frågor om läckagebesvären och de flesta även om BBT. Många frågade dessutom om fysisk aktivitet och fritid. Sjukgymnasternas information vid BBT innehöll alltid genomgång av knipteknik. Dessutom ingick oftast syfte och mål med BBT, anatomi och fysiologi, funktionell användning, utgångsställningar samt tidsaspekt på träningseffekt. I informationen om knipteknik ingick oftast att knipa isolerat med samtidig avslappning i buk och höft, att starta bakifrån runt ändtarmen och knipa framåt, att knipa och lyfta uppåt-inåt samt att andas samtidigt. En tredjedel av sjukgymnasterna informerade om vikten av att inte krysta eller trycka nedåt-utåt. De praktiska moment som oftast ingick vid behandling med BBT var träning av knipteknik, olika utgångsställningar och individuellt hemträningsprogram. De flesta sjukgymnasterna gjorde ingen bedömning av muskelfunktionen. Åtta av sjukgymnasterna undersökte med vaginal palpation. De vanligaste orsakerna till att avstå från undersökning redovisas i figur 3. Figur 3: Orsaker till att sjukgymnaster inte undersökte med vaginal palpation. Flervalsalternativ. (n=21) 11

De olika träningsmomenten som brukade ingå vid behandling med BBT presenteras i figur 4. Figur 4: Träningsmoment vid behandling. Flervalsalternativ. (n=30) 27 av sjukgymnasterna som behandlade med BBT använde aldrig träningshjälpmedel. Som orsak (flervalsfråga) angav 22 respondenter för lite kunskap och 19 att de inte hade någon utrustning. Två sjukgymnaster ansåg att träningshjälpmedel inte behövs och en avstod på grund av tidsbrist. Tre respondenter angav att de använde vaginala tyngder. Uppföljning var vanligast via återbesök men förekom även per telefon. Samtliga sjukgymnaster utvärderade effekten av BBT med hjälp av patientens egen beskrivning av besvären jämfört med före behandlingen. Åtta respondenter undersökte dessutom med vaginal palpation för att bedöma om muskelfunktionen hade förbättrats. Andra, mindre förekommande sätt att utvärdera var minskad hjälpmedelskonsumtion, förbättrad förmåga att hålla kvar vaginala tyngder samt nya mätningar av läckagefrekvens och läckagemängder på listor. 32 av sjukgymnasterna remitterade eller hänvisade kvinnliga patienter vidare till annan vårdgivare på grund av UI. Det vanligaste var remittering till annan sjukgymnast på primärvårdsnivå. Näst vanligast var remiss till uroterapeut på Kvinnokliniken. Därefter följde hänvisning till privat gynekolog, husläkare, distriktssköterska och barnmorska. Minst vanligt var remittering till specialistläkare. Sjukgymnasternas åsikter om sin kunskap inom området urininkontinens och bäckenbottenträning Majoriteten av sjukgymnasterna ansåg att de inte hade tillräcklig kunskap från grundutbildningen. Ett fåtal hade gått vidareutbildning och då i de flesta fall en halvdags internutbildning. En hade gått en inkontinenskurs av ej angiven längd och en har gått en femdagars förskrivningskurs. Se sammanställning i tabell II. Flera av de som var nöjda med grundutbildningen hade kommenterat svaret med att det var tillräckligt i proportion till övrigt. 12

Tabell II: Sjukgymnasternas kunskap, vidareutbildning, utbildningsönskemål och användning av vårdprogrammet vid BBT Ja % Nej % Tillräcklig kunskap från grundutbildningen (n=59) Gått extra utbildning om urininkontinens och BBT (n=62) Önskar mer utbildning (n=63) Använder vårdprogrammet ( n=63) 27 11 43 27 73 89 57 73 Diskussion Resultatsammanfattning Enkäten besvarades av 65 sjukgymnaster, både från den offentliga Primärvården och från privata vårdgivare med landstingsavtal. Studien visade att 54 sjukgymnaster uppmärksammade UI hos kvinnliga patienter. 37 respondenter frågade aktivt om besvär när de mötte riskpatienter. Drygt hälften av sjukgymnasterna behandlade urininkontinenta kvinnor med BBT. Fem av de behandlande sjukgymnasterna hade ingen patient år 2010 och för femton respondenter var patientantalet 1-2. Det sammanlagda antalet patienter i länet uppgick till ca 100. De vanligaste kontaktvägarna var att patienter besökte sjukgymnast för andra besvär och sedan själva påtalade UI eller att sjukgymnasten frågade aktivt om läckage. I det sjukgymnastiska omhändertagandet ingick oftast en omfattande anamnes, information om anatomi och fysiologi, instruktioner om knipteknik, praktisk träning, återbesök efter behov och muntlig utvärdering. En fjärdedel av sjukgymnasterna som behandlade med BBT undersökte muskelfunktionen med vaginal palpation. Beträffande grundutbildningen ansåg majoriteten av respondenterna att de inte fått tillräcklig kunskap om UI och BBT för att kunna behandla urininkontinenta kvinnor. Det var dock bara sju som hade gått någon vidareutbildning inom området och då i de flesta fall en halvdags internutbildning. Cirka hälften av sjukgymnasterna efterfrågade ytterligare utbildning inom området UI och BBT. Resultatdiskussion Sjukgymnasternas uppmärksamhet på och aktiva förfrågan om urininkontinens hos kvinnor UI är ett underskattat och kostsamt hälsoproblem (3,7,21) som drabbar kvinnor i alla åldrar. Det medför försämrad livskvalitet och på sikt även hälsorisker (5,6,9,10). Forskning har visat att urininkontinenta kvinnor ofta drar sig för att söka, eller ens påtala, sina besvär vid kontakt med vårdgivare. Därför är det extra viktigt att uppmärksamma och fråga aktivt om 13

UI hos kvinnor så att de som har besvär kan erbjudas hjälp. Samtidigt är det många vårdgivare som inte frågar om UI (10,36). Resultatet av denna studie visade att endast en tredjedel av sjukgymnasterna träffade kvinnor som sökte för UI. Samtidigt svarade de flesta att de mötte kvinnor med UI men som sökte för andra hälsoproblem. Detta tyder på att en övervägande andel av sjukgymnasterna uppmärksammade problem med UI när de träffade kvinnliga patienter. Det kan bero på att sjukgymnaster ofta har en bred helhetssyn på hälsa. Som sjukgymnast kommer man dessutom nära patienten rent fysiskt och kan lättare observera läckagebesvär. Ofta träffar patienten samma sjukgymnast vid upprepade tillfällen vilket kan underlätta för henne att våga ta upp problem med UI. De flesta sjukgymnasterna frågade aktivt om läckagebesvär när de träffade riskpatienter och deras bedömning av ökad risk för UI stämde väl med den som redovisats i forskning (10,11,37). Andel sjukgymnaster som behandlar med bäckenbottenträning och antal patienter år 2010 UI hos kvinnor är ett vanligt hälsoproblem och patienterna ska, enligt vårdprogrammet i Uppsala län (38,42), hänvisas till sjukgymnast för behandling med BBT. Därför förefaller det rimligt att anta att detta är en stor patientgrupp för sjukgymnaster på primärvårdsnivå. Denna studie visade att överraskande många av sjukgymnasterna på primärvårdsnivå behandlade med BBT. Samtidigt framkom det dock tydligt att urininkontinenta kvinnor som behandlades med BBT år 2010 totalt sett var en liten patientgrupp för sjukgymnasterna. Studien visade att antalet patienter var ca 100 under hela år 2010 vilket kan jämföras med totalantalet nybesök till sjukgymnast inom den offentliga Primärvården i Uppsala läns landsting, vilka uppgick till 1 766 bara under mars månad år 2011 (44). Forskning har visat att riktlinjer för UI varit svåra att följa på primärvårdsnivå (3,38,35,37). Den vanligaste orsaken till att sjukgymnasterna, som ingick i denna studie, inte behandlade med BBT angavs vara att patienter inte hänvisades eller remitterades från andra vårdgivare. Detta tyder på att även riktlinjerna i vårdprogrammet för Uppsala län inte följdes. Sök- och remissvägar till sjukgymnast för behandling med bäckenbottenträning De vanligaste kontaktvägarna var att patienter träffade sjukgymnast för andra hälsoproblem och själva påtalade eller aktivt tillfrågades om UI. Enligt sjukgymnasterna som deltog i denna studie var det minst vanligt att patienter sökte direkt till sjukgymnast för sina läckagebesvär; bara elva av de behandlande sjukgymnasterna rapporterade att det förekom. Endast ett fåtal sjukgymnaster angav att de fick patienter som hänvisades från annan sjukgymnastkollega. Samtidigt var det vanligt att sjukgymnasterna hänvisade vidare till annan sjukgymnast på primärvårdsnivå. Detta överensstämde med att drygt hälften av sjukgymnasterna arbetade på mottagningar där speciellt utsedda sjukgymnaster behandlade med BBT. 14

Det var mindre än hälften av de behandlande sjukgymnasterna som fick patienter på remiss från annan vårdgivare. Av den låga andel sjukgymnaster som faktiskt fick patienter från andra vårdgivare, kom de flesta remisserna från gynekolog. Även husläkare och distriktssköterskor remitterade, vilket överensstämmer med riktlinjerna i vårdprogrammet men det är viktigt att observera att det skedde i liten utsträckning. Sjukgymnastisk behandling med BBT är enligt riktlinjer i såväl Uppsala län (38,42) som mer internationellt (3,35,37) en behandlingsåtgärd som ska initieras på primärvårdsnivå. Forskning har visat tydliga indikationer på att husläkare sällan har tillräcklig kunskap om BBT och UI (3,37), vilket kanske kan förklara att remittering till sjukgymnast förekommer i väldigt begränsad omfattning. Även om BBT nämndes nästan dubbelt så ofta vid remittering från husläkare till specialistläkare efter, jämfört med före, införandet av vårdprogrammet i Uppsala län (38) var det fortfarande 80 % av remisserna som inte innehöll information om BBT. Dessutom framgick det inte om patienterna som hade gjort BBT verkligen hade fått hjälp med behandling hos sjukgymnast eller om de hade tränat på egen hand. Det sjukgymnastiska omhändertagandet vid behandling med bäckenbottenträning Det angavs stor variation i omfattningen vid anamnestagning men de flesta sjukgymnasterna som behandlade med BBT hade en bred helhetssyn och fångade upp många aspekter under anamnesen, exempelvis fysisk aktivitet, förutom beskrivning av själva läckaget. Forskning har visat att många kvinnor har svårt att hitta sina bäckenbottenmuskler och knipa isolerat med rätt teknik (5,31,32). De sjukgymnaster som ingick i denna studie och som behandlade angav att de gav omfattande patientinformation om BBT och knipteknik. Det som dock saknades enligt de flesta respondenterna var undersökning med vaginal palpation. Endast åtta sjukgymnaster angav att de kontrollerade muskelfunktionen i bäckenbotten. Orsakerna var oftast att sjukgymnasten kände sig obekväm och inte hade tillräcklig kunskap. Det är viktigt att bedöma muskelfunktionen så att patienten får veta att hon använder rätt muskler och hur bra knipförmåga hon har (5). Många kvinnor krystar och pressar nedåt-utåt i stället för att knipa och lyfta uppåt-inåt (5,31,32), vilket ökar risken för framfall och försämring av läckagebesvär (31). Därför bör undersökning med vaginal palpation alltid ingå vid behandling med BBT (5). Dessutom är det svårt att anpassa ett hemträningsprogram individuellt om muskelfunktionen inte har kontrollerats. Vaginal palpation kan även användas i syfte att facilitera rätt muskelaktivitet. Det vanligaste träningsmomentet som ingick när sjukgymnasterna i denna studie behandlade med BBT var uthållighetsträning med submaximala knip. För att förbättra muskelfunktionen i bäckenbotten rekommenderar forskare maximala styrkeknip där intensiteten i varje enskilt knip är viktigast. Detta anses ge bättre styrkeökning och mer ökning av muskelmassa än submaximala knip 15

(23,33). I denna studie angav sjukgymnasterna att styrkeknip med maximal kraft kom först på fjärde plats som ingående träningsmoment. Rytmiska knip är identifieringsträning och bör utgöra grunden vid behandling med BBT, så att kniptekniken inte blir fel redan från början (31). Majoriteten av de som behandlade angav att rytmiska knip ingick. Kvinnor som besväras av ansträngningsinkontinens kniper inte emot automatiskt i bäckenbotten vid ökat buktryck (5). De behöver därför lära sig att kompensera genom att viljemässigt kontrahera musklerna. Forskning har visat att läckagebesvären minskade när inkontinenta kvinnor medvetet knep emot inför och under pågående ansträngning (16,23). Därför är det viktigt att funktionell användning betonas vid behandling hos sjukgymnast. Det framkom i denna studie att sjukgymnasterna över lag var väl medvetna om detta och informerade sina patienter. Endast ett fåtal av sjukgymnasterna använde träningshjälpmedel vid BBT. Det berodde oftast på att de saknade kunskap och att de inte hade tillgång till utrustning. I forskningssammanhang nämns ofta träningshjälpmedel som ett komplement till BBT och då har man främst använt biofeedback eller elektrostimulering. Det finns dock dåligt med vetenskapliga belägg för att biofeedback eller elektrostimulering skulle förbättra träningseffekten vid BBT. Dessa hjälpmedel kan i stället användas i syfte att underlätta för patienter att lära sig identifiera bäckenbotten och hitta rätt knipteknik (13,16,20, 24). Detsamma gäller för vaginala tyngder (13). I forskningssammanhang används ett flertal mätmetoder som utvärderar effekten av behandling med BBT. Det finns dock enkla och mindre kostsamma sätt som lämpar sig väl på primärvårdsnivå (5,20,21,24,30,33). Samtliga behandlande sjukgymnaster som ingick i denna studie utvärderade med hjälp av patientens egen beskrivning av besvären jämfört med tidigare. Endast åtta av dem undersökte med vaginal palpation och bedömde om muskelfunktionen i bäckenbotten hade förbättrats. Ett fåtal frågade om minskad hjälpmedelskonsumtion. Endast två respondenter utvärderade via mätning av urinläckage som angavs på listor. Sjukgymnasternas åsikter om sin kunskap inom området urininkontinens och bäckenbottenträning. Vid forskning om BBT och UI hos kvinnor beskrevs de behandlande sjukgymnasterna som specialutbildade och med erfarenhet inom området. Vidareutbildning lyftes fram som en fördel vid behandling (21,24,32,35). I denna studie var det endast ett fåtal av sjukgymnasterna som hade gått någon extra utbildning om UI och BBT trots att flertalet ansåg att de inte fått tillräcklig kunskap under sin grundutbildning. Av de som fått extra utbildning var det fem som bara gått en halvdags internutbildning, en hade gått en inkontinenskurs av ej angiven längd och en hade gått en femdagars förskrivningskurs. Elva respondenter angav för lite kunskap inom området som en orsak till att de inte behandlade. 16

Metoddiskussion Studiens syfte var att kartlägga en specifik sjukgymnastisk behandling och enkät var därför det naturligaste valet av metod då det är ett enkelt, kostnadseffektivt och miljövänligt sätt att nå ett stort antal respondenter. Enkäten var egenkonstruerad med utgångspunkt i vårdprogrammet (42) och klinisk erfarenhet. För att öka validiteten och reliabiliteten fick sjukgymnaster som arbetar med UI, både på Akademiska sjukhuset och i Primärvården, lämna synpunkter på innehållet. Vissa justeringar gjordes efter detta, i syfte att få en mer komplett bild av det sjukgymnastiska omhändertagandet vid UI hos kvinnor. En provenkät skickades också ut till sjukgymnaster utanför målgruppen i syfte att undersöka hur lång tid den tog att fylla i och om det fanns några delar som var svåra att förstå. De synpunkter som kom fram var att enkäten var omfattande men tog rimlig tid att fylla i och inga funderingar kring frågornas innehåll eller förståelighet kom fram. Alternativet webbenkät valdes då det bedömdes öka antalet svar och ett verktyg för detta, Kurt, var lätt tillgängligt via universitetet. Sjukgymnaster på primärvårdsnivå, oberoende av huvudman, valdes som målgrupp eftersom kvinnor med UI ska hänvisas till sjukgymnast för BBT enligt vårdprogrammet i Uppsala län (36) och det står patienterna fritt att välja vilken sjukgymnast de ska vända sig till. 31 personer i målgruppen besvarade inte enkäten vilket gav ett externt bortfall på 32 %. Tre av dessa visade sig vara tjänstlediga vid tiden för utskicket. Andra orsaker till att enkäten ej besvarades skulle kunna vara att meddelandet inte uppmärksammades eller att en enkät-trötthet fanns hos respondenterna. Kliniskt verksamma kan uppleva det besvärligt att detaljerat beskriva och motivera sitt arbete. Eftersom UI är en mycket liten del av primärvårdssjukgymnastens arbete kan även ämnet i sig kännas mindre motiverat att svara på. Enkätens omfattning kan ha avskräckt en del av de tillfrågade sjukgymnasterna. Den bestod av relativt många frågor, även om de flesta hade fasta flervalsalternativ som skulle gå snabbt att fylla i. I perioder av hög arbetsbelastning kan det vara lägre prioriterat att svara på enkäter än att arbeta med patienter även om tillstånd från verksamhetschef fanns angivet i följebrevet. Svarsfrekvensen hade möjligen blivit högre om fler påminnelser, än de två som gjordes, skickats ut. Författarna hade en förutfattad mening, grundad i en allmän uppfattning om privata sjukgymnasters produktionstakt, att de privata sjukgymnasterna inte skulle ta sig tid att besvara enkäten. Svarsfrekvensen hos de privata var dock 73 % jämfört med 65 % hos de som arbetade inom den offentliga Primärvården. Det interna bortfallet varierade på de olika frågorna. Endast enkätfrågorna 1, 2 och 5 besvarades av samtliga och möjligen hade en annan utformning av enkäten förändrat bortfallet. Bland annat var antalet frågor högt och flera frågor var ganska lika varandra. Antalet frågor diskuterades men ett högre antal valdes då en mer total bild av innehållet i det sjukgymnastiska 17

omhändertagandet eftersträvades än vad som kunde fås med färre frågor. En orsak till att flera frågor liknade varandra var att det var omöjligt att få till en gradering av svarsalternativ i enkätverktyget. Frågan om anamnesinnehåll utmärkte sig i form av många svarsalternativ. Efter diskussioner valdes detta framför att dela upp frågan på flera, då enkäten i så fall skulle ha blivit alltför lång, och en heltäckande bild av anamnesen önskades få fram. Enkätverktygen hade heller inte några tvingande funktioner som svar på alla frågor eller automatik för överhoppande av den del som inte skulle besvaras av alla, vilket kan ha orsakat att respondenter missade vissa frågor. De många öppna svarsalternativen försvårade sammanställningen avsevärt men samtidigt bidrog de till att fånga upp sjukgymnasternas egna alternativ. Klinisk nytta Det saknades kunskap om hur det sjukgymnastiska omhändertagandet vid UI hos kvinnor ser ut på primärvårdsnivå i Uppsala län, trots att sjukgymnasterna är viktiga vårdgivare enligt vårdprogrammet. Studien visade att sjukgymnaster snarast var en underutnyttjad resurs för denna patientgrupp. Kartläggningen kommer att kunna användas, exempelvis via nätverket för sjukgymnaster som arbetar med UI, som utgångspunkt för utbildningsinsatser och i arbetet med att få effektivare patientflöden så att fler kvinnor får hjälp med BBT för sina besvär med UI. Ett syfte med enkäten var också att, via frågorna och framför allt svarsalternativen, visa exempel på hur det sjukgymnastiska omhändertagandet kan se ut. Alla sjukgymnaster som erbjöds att deltaga i studien kommer att få tillgång till den slutgiltiga versionen via Internet. Vidare undersökningar Det skulle vara av intresse att undersöka om det finns skillnader mellan privata och offentligt anställda sjukgymnaster, om det finns tillgång till hjälp med BBT på samtliga offentligt drivna mottagningar och vad om utmärker de sjukgymnaster som har många patienter. Ett annat uppslag till vidare undersökningar skulle kunna vara om en samordning mellan barnmorskornas efterkontroll och hänvisning till sjukgymnast är ett effektivt sätt att fånga upp unga kvinnor med svaghet i bäckenbotten eller om en informationsinsats bland distriktsköterskor skulle öka antalet patienter som får hjälp med BBT hos sjukgymnast. Det skulle också vara av intresse att kunna visa den ekonomiska aspekten av BBT då inkontinenshjälpmedel innebär en stor kostnad för samhället. 18

Konklusion Resultatet från studien visade att sjukgymnaster på primärvårdsnivå var en underutnyttjad resurs i behandlingen av urininkontinens hos kvinnor. Det var få patienter som remitteras till sjukgymnast för bäckenbottenträning vilket tyder på att riktlinjerna i vårdprogrammet inte följdes. De flesta patienterna fångades upp då de besökte sjukgymnasten av andra orsaker och fick på så sätt behandling med bäckenbottenträning. I framtiden skulle ett utökat samarbete mellan sjukgymnaster och andra vårdgivare på primärvårdsnivå kunna ge effektivare patientflöden, så att fler kvinnor kan erbjudas behandling. För att möjliggöra detta behöver sjukgymnasterna själva informera lokalt om sin kompetens till berörda vårdgivare. Det behövs också utbildningsinsatser för att fler ska känna sig säkra i att behandla med BBT. Där skulle nätverket kunna fungera som en resurs. Referenser 1. Rentzhog L, Hellström A-L, Kinn A-C, Lamnevik G, Lindehall B, Milsom I et al. Statens beredning för medicinsk utvärdering, rapport nr 143. Behandling av urininkontinens. Stockholm: Redners Offsettryckeri AB; 2000. P. 245-254, 38-43. Tillgänglig från: http://www.sbu.se/sv/publicerat/gul/behandling-av-urininkontinens/ 2. Enligt nyhetsbrev 2011-01-20 från inkontinenssamordnare Marianne Babra till alla hjälpmedelsförskrivare i Uppsala län våren 2011. 3. Albers-Heitner P, Berghmans B, Nieman F, Lagro-Janssen T, Winkens R. Adherence to professional guidelines for patients with urinary incontinence by general practitioners: a crosssectional study. Journal of Evaluation in Clinical Practice. 2007; 14:807-811. 4. Norlén L, Siltberg H. Inledning och indelning. In: Andersson K-E, Bergström H, Broddeskog L, Ekelund P, Fall M et al. Hålla tätt en bok om urininkontinens och överaktiv blåsa. Norlén L, Siltberg H red. Täby: Pfizer AB, Heart/Arvika grafiska; 2003. P. 12-14. 5. Bø K, Sherburn M. Evaluation of female pelvic floor muscle function and strength. Physical Therapy. 2005; 85:269-282. 6. Quartly E, Hallam T, Kilbreath S, Refshauge K. Strength and endurance of the pelvic floor muscles in continent women: An observational study. Physiotherapy. 2010; 96:311-316. 7. Smith P, McCrery R, Appell R. Current trends in the evaluation and management of female urinary incontinence. Canadian Medical Association Journal. 2006; 175(10):1233-1240. 8. Hellström L. Psykosociala synpunkter. In: Andersson K-E, Bergström H, Broddeskog L, Ekelund P, Fall M et al. Hålla tätt en bok om urininkontinens och överaktiv blåsa. Norlén L, Siltberg H red. Täby: Pfizer AB, Heart/Arvika grafiska; 2003. P. 19-21. 19