3 december 15 Ansvarig: Ulf Meijer Genomlysning av den offentligt finansierade vuxenpsykiatrin i Region Skåne
1 Bakgrund... 3 2 Genomförande... 3 2.1 Offentligt finansierad vård med privata utförare... 4 3 Skånsk psykiatri i ett nationellt perspektiv... 4 4 Uppdrag, styrning och uppföljning... 6 4.1 Regional nivå... 6 4.2 Förvaltnings och divisionsnivå... 7 5 Fokusområden... 8 5.1 Suicidproblematik... 8 5.2 Tvångsvård...10 5.3 Bemötande...11 5.4 Tillgänglighet till vård...15 6 Övriga iakttagelser...17 2
1 Bakgrund Hälso- och sjukvårdsnämnden beslöt 2015-08-31, 113 att ge hälso- och sjukvårdsdirektören i uppdrag att genomföra en genomlysning av den offentligt finansierade vuxenpsykiatrin i Region Skåne. Detta bland annat med anledning av den kritik som framförts mot psykiatrin i Region Skåne under det senaste året. Inspektionen för vård och omsorg, IVO, har under 2014 och 2015 riktat allvarlig kritik avseende flera suicid inom den vuxenpsykiatriska slutenvården i Malmö. Kritik har också redovisats i media under sommaren och hösten 2015. På motsvarande sätt har Sjukvårdsnämnd Sund 2015-08-20, 34 beslutat att ge förvaltningschefen i uppdrag att genomföra en genomlysning av vuxenpsykiatrin inom Skånevård Sund. Skånevård Sund, division psykiatri, har det samlade driftsansvaret för den psykiatri som bedrivs i egen regi i Region Skåne. Skånevård Sunds genomlysning inkluderar en prövning och komplettering av den handlingsplan som redan under våren togs fram med anledning av IVO:s föreläggande avseende ansamling av suicid i vuxenpsykiatri, VUP, Malmö och skall resultera i en samlad handlingsplan för vuxenpsykiatri inom divisionen. Ett flertal åtgärder har redan vidtagits utifrån pågående arbete med handlingsplanen. Ovanstående genomlysningar har bedrivits separat och de synpunkter som redovisas i denna rapport förutsätts beaktas i Skånevård Sunds handlingsplan. 2 Genomförande Genomlysningen har genomförts av Ulf Meijer och Bim Soerich, avdelningen för hälso- och sjukvårdsstyrning. Kerstin Lindell, medicinsk rådgivare inom avdelningen, har endast i mycket begränsad omfattning kunnat biträda i arbetet med hänsyn till hennes tidigare anställning som chefläkare i division psykiatri. Med hänsyn till den relativt korta tidsramen för uppdraget inleddes arbetet med att skapa en bild av vilka fokusområden som särskilt behövde belysas, vilka avgränsningar som behövde göras och att skapa en struktur för hur arbetet skulle genomföras. Genomlysningen har fokuserat på hur verksamheten bedrivits inom befintligt uppdrag. Genomlysningen har baserats på handlingar och rapporter från bland annat division psykiatri och IVO samt ett 20-tal möten och intervjuer som genomförts med IVO, förvaltningsledning, divisionsledning, verksamhetsföreträdare, representanter för patient- och närståendeföreningar samt vårdgrannar. De fackliga organisationerna i Region Skåne har ombetts inkomma med skriftliga synpunkter till genomlysningen, dessutom har enstaka personer med anknytning till verksamheten på eget initiativ inkommit med synpunkter. Det inledande arbetet resulterade i att nedanstående områden uppfattades som helt centrala för att få en bild av den vuxenpsykiatriska vården: 3
Suicidproblematik Tvångsvård Bemötande Tillgänglighet till vård 2.1 OFFENTLIGT FINANSIERAD VÅRD MED PRIVATA UTFÖRARE Inom ramen för den offentligt finansierade vuxenpsykiatrin i Skåne finns, förutom division psykiatri, även sex privata vårdgivare med vårdavtal upphandlade enligt Lagen om offentlig upphandling, LOU. Dessa verksamheter följs upp genom verksamhetsbesök en till två gånger årligen av Region Skånes avdelning för hälso- och sjukvårdsstyrning. Uppföljningen avser bland annat kvalitetsaspekter i vården och patientsäkerhet. Inom ramen för dessa avtal bedrivs ingen heldygnsvård eller tvångsvård. De suicid som inträffat i verksamheterna utreds och rapporteras till IVO enligt patientsäkerhetslagen. IVO har inte fattat beslut i samtliga lex Maria-anmälningar som inkommit under 2015 men inga indikationer på systemavvikelser kopplade till suicid har framkommit. I Skåne finns 27 specialistläkare inom psykiatri som bedriver verksamhet inom ramen för lagen om läkarvårdsersättning, LOL. Denna verksamhet finansieras av Region Skåne via det nationella ersättningssystemet nationella taxan. Region Skånes uppföljning av denna verksamhet syftar till att säkerställa att rätt ersättning utbetalas. Lagstiftningsmässigt finns mycket begränsad möjlighet för finansiären att följa upp kvaliteten i den verksamhet som bedrivs inom LOL. 3 Skånsk psykiatri i ett nationellt perspektiv Den specialiserade psykiatrin svarar nationellt för cirka 10 % av landstingens totala kostnader för hälso- och sjukvården (i Skåne cirka 9 %). Kostnadsökningen nationellt har inte varit lika stor inom den specialiserade psykiatrin som inom andra sjukvårdsområden, men vårdproduktionen har ökat markant. I Skåne utgör privat vård cirka en tiondel av psykiatrins totala kostnader. Division psykiatri har cirka 3 000 medarbetare och en budget på cirka 2 miljarder. Ett sätt att sätta Skånsk psykiatri i ett nationellt sammanhang är att följa Öppna Jämförelser. Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, och Socialstyrelsen redovisar årligen indikatorbaserade jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet i Öppna Jämförelser hälso- och sjukvård. Vissa av indikatorerna visar sammanlagda resultat från fler än det senaste året. Flera av indikatorerna för psykiatrisk sjukvård inbegriper även övriga delar av hälso- och sjukvården, vilket gör det väsentligt med ett brett samarbete mellan sjukvårdens aktörer och övriga samhällsfunktioner. Öppna jämförelser 2013 ledde till Analys och handlingsplan öppna jämförelser i psykiatrisk sjukvård i Region Skåne. Denna antogs av vårdproduktionsutskottet i april 2014 och då fattades också beslut att följa resultaten i årsredovisning 2014 och framåt. 4
Analysen division psykiatri gjorde var att alla indikatorer var angelägna att följa och att flertalet av dem krävde insatser från andra aktörer utöver specialistpsykiatrin. De indikatorer Skånevård Sund valde att fokusera på var: 1. Suicid i befolkningen 2. Regelbunden behandling med sömnmedel eller lugnande medel 3. Undvikbar somatisk slutenvård för personer med psykiatrisk diagnos 4. Återinskrivning inom 14 respektive 28 dagar efter vård för schizofreni 5. Följsamhet till litiumbehandling vid bipolär sjukdom Dokumentet avslutades med en handlingsplan där det presenterades åtgärder som delvis redan var påbörjade under 2013 och andra som skulle startas under 2014. Öppna Jämförelser 2014 visade att Region Skånes resultat låg bättre än riket för de flesta indikatorerna. De indikatorer där Skåne hade sämre resultat än riket var: 1. Den för Öppna Jämförelser nya indikatorn andel patienter med schizofreni som behandlas med antipsykotiska läkemedel 0-6 månader efter utskrivning från sjukhus. Här ligger Skåne sämst av de landsting som administrerar läkemedel via apotek för berörd patientgrupp. 2. Andel patienter med svår slutenvårdad depression som givits ECT där andelen minskat jämfört med 2013. 3. Andel som väntat högst 90 dagar på besök inom vuxenpsykiatri, 31 mars 2014. Minskning från 97,7 % 2013 till 91 % 2014. Dödstalen i suicid och sannolika suicid per 100 000 invånare i Skåne låg 2014 något under dödstalen i riket enligt Socialstyrelsens nationella dödsorsaksregister: Dödstal per 100 000 invånare 14 12 10 8 6 4 2 0 2010 2011 2012 2013 2014 Dödstal suicid Riket Dödstal sannolika suicid riket Dödstal suicid Skåne Dödstal sannolika suicid Skåne 5
4 Uppdrag, styrning och uppföljning I Region Skåne styrs sjukvården av ett årligt uppdrag som beslutas av hälso- och sjukvårdsnämnden. Uppdraget utgör grunden till förvaltningsuppdragen. Varje förvaltning gör sedan en internbudget. I Skånevård Sund har division psykiatri ett särskilt styrkort. 4.1 REGIONAL NIVÅ Det av hälso- och sjukvårdsnämnden fastställda uppdraget för 2015 anger att Region Skånes satsningar inom området psykisk ohälsa ska syfta till att den psykiska hälsan i befolkningen, levnadsförhållanden för personer med psykisk ohälsa samt attityder till psykisk ohälsa i befolkningen ska förbättras. Uppdraget definierar också att en av förutsättningarna för en välfungerande vård är ett nära samarbete mellan sjukvårdens aktörer, kommunala verksamheter och övriga samhällsfunktioner. Uppdraget innebär bland annat att Region Skåne ska tillhandahålla en likvärdig psykiatrisk vård i Skåne. De övergripande målen är: Tillgängligheten till psykiatrisk vård ska vara hög. Patientprocesserna ska vara sammanhållna, patienten ska vara delaktig i planering av vården och patientnöjdheten ska vara högre än rikssnittet. Följsamheten till vårdprogram och riktlinjer ska vara god och täckningsgraden i psykiatriska kvalitetsregister ska vara hög. Självmordsfrekvensen ska minska, nollvision vad gäller självmord ska råda. För att mäta måluppfyllelsen följs regelbundet följande indikatorer upp: (I) Anger att indikatorn finns med i ett sammanfattande kvalitetsindex för psykisk ohälsa I Region Skånes Hälso- och sjukvårdsuppdrag för 2015 finns dessutom 14 utvecklingsuppdrag definierade inom området psykisk ohälsa. 6
Genom den statliga PRIO-satsningen har tillfälliga resursförstärkningar tillförts psykiatrin under de senaste åren, dessa har till stor del varit prestationsbaserade och gått till utvecklingsprojekt, inte till löpande driftskostnader. 4.2 FÖRVALTNINGS OCH DIVISIONSNIVÅ På divisionsnivå styr man verksamheten utifrån ett särskilt styrkort. Till detta kommer också det kvalitetsindex för psykisk ohälsa i Region Skåne som skapats under hösten 2014, se ovan. I Region Skåne har Målrelaterad ersättning, MRE, använts som en del i styrningen av hälsooch sjukvård sedan 2010. Division psykiatri har för 2015 valt nio av de mål som finns angivna i divisionens styrkort som MRE-mål. Dessa följs upp regelbundet via Qlickview, resultaten tom 31 oktober 2015 framgår i nedanstående tabell, (siffror inom parentes anger resultat helår 2014). Divisionsledningen har under genomlysningens gång uppmärksammat felaktigheter i resultaten för vårdplaner varför man gjort en stickprovskontroll i VUP Malmö som visar högre resultat (i öppen vård hade 28 av 50 patienter vårdplan, i sluten vård hade 642 av 1491 patienter vårdplan vid stickprov). * För att en enhet ska uppfylla kraven för SPiSS-certifiering ska 80% av medarbetarna som arbetar patientnära ska ha genomfört fyra kurser och deltagit i minst två samtalsgrupper 2015. Det föreligger information att medarbetarna inom VUP Malmö deltagit i samtalsgrupper enligt SPiSS-modellen som planerat. För övriga verksamhetsområden är årets information 7
inte komplett. Information saknas om i vilken utsträckning medarbetarna genomgått webbkurser med kunskapskontroll enligt plan. Det kan konstateras att resultaten för flera mål ligger under ambitionsnivån och att resultaten för några av målen inte redovisats enligt division psykiatris ursprungliga plan. 5 Fokusområden 5.1 SUICIDPROBLEMATIK Det är välkänt att det finns en ökad suicidrisk bland personer med psykisk sjukdom och att denna måste beaktas i all psykiatriska vård och behandling. Division psykiatri har tagit fram en systematisk utbildningsmodell, suicidprevention i skånsk specialistpsykiatri, SPiSS, för att säkerställa att medarbetarna har god kompetens att möta och behandla patienter med ökad suicidrisk. Utbildningen omfattar fyra webbaserade baskurser med kunskapskontroll och en del med samtalsgrupper som handlar om att träna upp kommunikation och beteende i situationer där personalen möter självmordsnära patienter. Samtliga medarbetare inom divisionen, inte bara de som träffar patienter, ska sedan 2013 ha genomgått den webbaserade grundutbildningen. Alla som arbetar patientnära - även till exempel medicinska sekreterare som har patientkontakter på telefon och i receptioner deltar dessutom i samtalsgrupper flera gånger per år. Samtalsgrupperna med 6-8 personer per tillfälle utgår från fingerade fall och leds av särskilt tränade samtalsledare. Hittills har ca 2500 sådana gruppsamtal genomförts i division psykiatri. Varje enhet i divisionen ska redovisa att medarbetarna deltagit i utbildningsaktiviteterna i beslutad omfattning för att uppnå certifiering. Av de ca 200 personer som avlider genom suicid i Skåne varje år har cirka 25 % haft kontakt med specialistpsykiatri under de fyra senaste veckorna före dödsfallet. Suicid ska enligt Patientsäkerhetslagen anmälas enligt lex Maria, oavsett om de betraktas som allvarlig vårdskada, risk för allvarlig vårdskada eller ej, när personen haft kontakt med vården under de fyra senaste veckorna innan dödsfallet. Fördelning av anmälda lex Maria gällande kända suicid som skett till och med 2015-11-19, (ännu ej anmälda suicid inom parentes): 8
Generellt ses en positiv utveckling avseende suicid i anslutning till psykiatrisk vård i division psykiatri från 2013 och framåt. Antal suicid per verksamhetsområde är få vilket gör att det inte går att göra några säkra statistiska beräkningar. Av de suicid som skett under 2015 är fem i nära anslutning till heldygnsvård, det vill säga på avdelning eller under permission. Samtliga dessa har skett i VUP Malmö. Enligt uppgift från division psykiatri har de allra flesta av lex Maria anmälningar som man gjort avseende suicid under 2015 gjorts på grund av den obligatoriska anmälningsplikten och endast en mindre del är att betrakta som allvarlig vårdskada eller risk för allvarlig vårdskada. IVO har under 2014 och 2015 riktat allvarlig kritik mot VUP Malmö avseende det systematiska patientsäkerhetsarbetet. IVO menar att det är en anmärkningsvärd ansamling av suicid i anslutning till slutenvård i verksamhetsområde vuxenpsykiatri i Malmö. IVO pekar på upprepade brister i verksamhetens internutredningar i samband med lex Mariautredningar. IVO anser att verksamhetens analys av problembilden och de åtgärder som verksamheten presenterat för IVO återkommit i flera lex Maria-anmälningar och inte implementerats i tillräcklig omfattning för att säkerställa en patientsäker vård. Den regionala chefläkaren har gjort en genomgång och bedömning av suicid inom VUP Malmö vilket resulterat i ett utlåtande, se bilaga. Vi instämmer i konstaterandet om allvarliga brister. Ingen egen bedömning har gjorts av om de föreslagna åtgärderna är tillräckliga utan har överlåtits till den regionala chefsläkarens bedömning. Därutöver kommer genomlysningen att kompletteras med en bedömning av extern granskare med specialistpsykiatrisk kompetens med särskilt fokus på suicidproblematiken. Åtgärder för att komma tillrätta med de brister som identifierats har inte vidtagits med tillräcklig snabbhet och kraft eller har ännu inte fått fullt genomslag i organisationen. Alla de åtgärder som divisionen planerat efter IVO:s kritik, bland annat beskrivna i handlingsplan till IVO, har inte påbörjats. Exempel på detta är kollegial granskning av VUP Malmö med hjälp av VUP Helsingborg. Vi noterar att man inte lyckats säkerställa att medarbetarna deltar i kompetenssatsningen avseende suicidprevention enligt de beslut som fattats i divisionsledningen trots den allvarliga kritiken från IVO. 5.1.1 Rekommendation Hälso- och sjukvårdsdirektören rekommenderas att, med utgångspunkt i de bedömningar som regionala chefläkaren redovisat i sin rapport, kompletterad med de eventuella förslag som extern granskare med specialistpsykiatrisk kompetens kommer att lämna angående Suicid VUP Malmö, uppdra åt förvaltningschefen Skånevård Sund att kvartalsvis redovisa en uppföljning av vidtagna åtgärder och dess genomslag i verksamheten. 9
5.2 TVÅNGSVÅRD En viktig och ansvarsfull del i den psykiatriska vården är att bedriva tvångsvård. En betydande del av den psykiatriska heldygnsvården bedrivs enligt Lagen om psykiatrisk tvångsvård, LPT, det förekommer också i vuxenpsykiatrin i Skåne enstaka vårdtillfällen enligt Lagen och rättspsykiatrisk vård, LRV. Kortfattat kan sägas att LPT är tillämpligt när en person har en allvarlig psykisk störning, är i oundgängligt behov av sluten psykiatrisk vård och behandling och själv motsätter sig denna vård. Det är naturligtvis särskilt viktigt att vården är av hög kvalitet och sker på ett respektfullt och säkert sätt när patienten inte själv kan bestämma fullt ut över vården eller lämna vårdavdelningen på egen begäran. Vid tvångsvård finns det lagkrav på att en vårdplan ska upprättas snarast efter att patienten tagits in för vård. Inom division psykiatri har 54 % av dessa patienter vårdplan efter tre dygn. I de olika verksamhetsområdena varierar det mellan 37 % - 86 %. Efter tvångsåtgärd bör systematiska eftersamtal genomföras med patienten. Det finns en sådan rekommendation inom divisionen men uppgift saknas om i vilken utsträckning detta sker. SKL har under flera år bedrivit ett omfattande nationellt utvecklingsarbete, Bättre vård mindre tvång, för att minska användningen av tvångsvård och förbättra kvaliteten på den tvångsvård som ges. Alla vuxenpsykiatriska verksamhetsområde i Skåne har deltagit i förbättringsarbetet under handledning. De senaste två åren har förbättringsarbetet särskilt fokuserat på de patienter som blir föremål för flest tvångsvårdstillfällen och flest tvångsåtgärder. Sedan flera år har division psykiatri haft ett omfattande fortbildningsprogram, TERMA, för att medarbetarna ska vara väl rustade att ge den tvångsvård som behövs på bästa sätt. I TERMA ingår baskunskap om det regelverk som tvångsvården vilar på och praktiska övningar för att hantera situationer utan att använda tvångsåtgärder och att minska riskerna för skador då tvångsåtgärder måste tillgripas. Samtlig personal ska regelbundet delta i repetition och träning av TERMA. Det saknas systematisk uppföljning av TERMA, nyckeltal tas fram manuellt. Under 2014 tog division psykiatri fram handlingsplan för att förbättra vården och minska behovet av tvångsvård. Detta skedde inom ramen för den statliga PRIO-satsningen. Planen byggde på analys av de 10 % av patienterna som varit föremål för flest tvångsvårdstillfällen och flest tvångsåtgärder. I arbetet deltog brukarrepresentanter. Under 2015 har arbetet med att analysera tvångsvården för den grupp som är mest föremål för tvångsvård och tvångsåtgärder fortsatt. Denna gång har varje verksamhetsområde tagit fram de aktuella patienterna och analyserat den vård som givits för att kunna föreslå förändringar som skulle minska behovet av tvångsvård. En stor del av patienterna som får mest tvångsvård är gruppen med emotionellt instabil personlighetsstörning. För att ge denna patientgrupp bättre vård och behandling har stora generella kompetenshöjningar och satsningar på att utveckla behandlingsmetoder gjorts under 2013 och framåt som del av den nationella självskadesatsningen. Detta har delvis skett inom ramen för Nationella självskadeprojektet. 10
Det kan konstateras att det är fler tvångsvårdstillfällen i verksamhetsområde Malmö/Trelleborg per 100 000 invånare jämfört med övriga Skåne. Däremot förekommer det inte fler vårddagar enligt LPT eller fler tvångsåtgärder per 100 000 invånare jämfört med övriga Skåne. Psykiatrisk intensivvårdsavdelning, PIVA, i Malmö har aktivt arbetat för att minska tillfällen med fastspänning och i stället i större utsträckning använda avskiljning. Totalt skedde 2 fastspänningar och 158 avskiljningar samt 187 tillfällen med tvångsmedicinering i Malmö under 2014. I VUP Lund skedde väldigt få avskiljningar, 11 stycken och betydligt fler fastspänningstillfällen, 146 stycken, vid 166 tillfällen gavs tvångsmedicinering. VUP Helsingborg kommenterar i sin analys att det finns en uppenbar problematik för gruppen med utvecklingsrelaterade funktionshinder (personer med utvecklingsstörning och autismspektrumstörningar) vid tvångsvård och har gjort riskanalys för denna målgrupp. Nationell Samverkan för Psykisk Hälsa, NSPH nämner också problematiken. Det är oklart om det finns motsvarande uppmärksamhet på denna problematik i andra verksamhetsområden. Sammanfattningsvis konstateras att division psykiatri arbetat ambitiöst med att optimera användandet av tvångsvård och att förbättra kvaliteten på den tvångsvård som bedrivs. Utgångspunkten för förbättringar har bland annat varit att i varje verksamhetsområde analysera vilka patienter som är föremål för mest tvångsvård och flest tvångsåtgärder. Arbetet har hållits samman divisionsövergripande och resulterat i handlingsplaner både 2014 och 2015. Det har under genomlysningen framkommit att det finns skillnader i hur tvångsvården bedrivs inom de olika verksamhetsområdena och det framgår inte om de erfarenheter som finns i de olika verksamhetsområdena kommer till gagn för resten av divisionen. 5.3 BEMÖTANDE Ett gott bemötande är en av de viktigaste faktorerna för patientens upplevelse av vården. Inom den psykiatriska vården är det av särskild vikt att patienten trots sin utsatta situation i mötet med vårdgivaren kan hjälpas att i största möjliga utsträckning upprätthålla sin autonomi, känna sig förstådd och lyssnad på och att behandlaren uppfattas engagerad. För att patienter ska vara delaktiga i sin vård krävs ett gott bemötande, patienterna är experter på sina egna upplevelser. Det är lätt att som anställd inom psykiatrin hamna i situationer som är svåra att hantera, vilket i sin tur påverkar möjligheterna att bemöta patienten på ett professionellt sätt. Det är rimligt att anta att nöjda medarbetare som trivs med sin arbetssituation har större förutsättningar att skapa ett positivt arbetsklimat som i sin tur leder till ett bättre bemötande. Bemötandet är kopplat till personalens upplevelser av stress, framhåller flera fackliga företrädare. Något förbund kopplar den höga stressnivån till brist på vårdplatser. I Region Skåne genomförs vart annat år en medarbetarundersökning. Undersökningen som genomförs av företaget Springlife AB, mäter och analyserar de faktorer i organisationen som påverkar medarbetares arbetsförhållanden, motivation, effektivitet och hälsa. Resultatet på 11
medarbetarundersökningen ska ligga till grund för att varje chef ser över behoven i sin organisation, för dialog med medarbetarna och genomför nödvändiga förbättringar. Divisionen har identifierat som ett utvecklingsområde att chefer behöver stöttas i sitt chefskap. Inom VUP Malmö har också satsningar gjorts för att förstärka det nära chefskapet genom att enhetschef nu endast ska ansvara för en enhet. Det dynamiska fokustalet, som lyfts fram i medarbetarundersökningen, är ett sammanvägt resultat av elva förbättringsområden bland annat ledarskap, målkvalitet och effektivitet. Division psykiatris resultat för 2014 låg ganska jämt mellan de vuxenpsykiatriska verksamhetsområdena, med undantag för VUP Trelleborg som stack ut positivt. Däremot skilde sig resultaten påtagligt mellan olika områden inom verksamhetsområde VUP Malmö där resursteamet och område allmänpsykiatri hade divisionens två lägsta dynamiska fokustal 59,7 respektive 61,5 och område psykos hade divisionens högsta tal, 74,6. I december 2014 presenterade Susano AB en rapport och arbetsmiljöanalys som gjordes på psykiatriska akutmottagningen i Malmö under hösten 2014. Då endast 26 individer ingick i utredningsunderlaget är det svårt att dra några säkra slutsatser av denna undersökning men det som framkom rör ett antal viktiga frågor. I undersökningen framkom bland annat en uppgivenhet som genomsyrade medarbetarnas svar. Kopplingen mellan personalens engagemang och ett bristande förtroende för ledningen uppfattades resultera i en tilltagande låt-gå attityd med bristande arbetsmoral och accentuerande konflikter inom gruppen. Undersökningen visade dessutom på en mycket hög förekomst av upplevelse av mobbing och utsatthet i arbetsgruppen. Under genomlysningen har det framkommit indikationer om upplevelser av en tystnadskultur. Detta fenomen är något som bland annat kan uppstå på arbetsplatser där personalgrupper hanterar svåra situationer och har tillgång till maktmedel. Det är viktigt att det finns en medvetenhet och öppenhet i ledningen för att hantera denna typ av frågor. Åtgärder för att motverka tystnadskultur bör finnas i den handlingsplan som Skånevård Sund tar fram och bör inkluderas i ett kommande divisionsövergripande värdegrundsarbete. Ett sätt att säkerställa att patienter får professionell behandling och bemötande är att medarbetarna deltar i handledning och fortbildning. Divisionen uppger att medarbetarnas tillgång till handledningsinsatser skiljer sig åt. Handledningsinsatser är ekonomiskt betungande för verksamheten, man planerar att utveckla handledning genom att verksamhetsområden kan hjälpa varandra med kompetenta handledare. Divisionen ser det som ett utvecklingsområde att tillgången till handledning blir mer likvärdig. I det vägledande kvalitetsdokument om insatser för minskat självskadebeteende som Skånenoden i Nationella självskadeprojektet tagit fram i november 2013 framgår att bemötandet av personer med självskadebeteende är avgörande för en god vård. Självskadepatienters upplevelser av vården har varit särskilt negativa och patientgruppen anses ofta av verksamheten vara svår och ansträngande att möta. Personalen behöver stöd och 12
verktyg. Divisionen har satsat på en fyradagars kurs för psykiatripersonal i blandade grupper, både öppen och slutenvård, alla yrkesgrupper. Kursen syftar till att öka kunskap om och förståelse för självskadebeteende, hjälpa personal att förstå sina egna känslor i svåra situationer för att kunna möta patienten på ett ickedömande sätt och deeskalera (lugna) situationen samt stärka personalens förmåga att stödja den som ska bli frisk från sitt självskadebeteende. Ca 1000 medarbetare i Psykiatri Skåne har hittills gått utbildningen, få läkare deltar. Dialogutbildningar har genomförts sedan 2012. Dialogutbildningen leds av personer med egenupplevd erfarenhet av att vara patient eller närstående inom psykiatrin. Det uttalade syftet är att gå från dagens relation vårdgivare vårdtagare till morgondagens relation som samarbetspartners. Centrum för Evidensbaserade Psykosociala Insatser, CEPI, gjorde 2012 en utvärdering av utbildningen som visade att utbildningsinsatsen gjorde en positiv skillnad på psykiatrimedarbetarnas attityder till människor med psykisk ohälsa. Cirka 70 % av medarbetarna har hittills gått utbildningen. Förutom vad som nämnts ovan pågår flera andra aktiviteter för att ytterligare förbättra bemötandet. Bland annat projekt kring anställda mentorer, utvecklingsarbete för att kunna erbjuda brukarstyrda inläggningar för patienter med självskadebeteende, Spelar roll som är ett diskussionsspel om etik och likabehandling, framtaget av Psykiatri Skåne i samarbete med patienter och närstående, samt brukarstyrda brukarrevisioner av NSPH. Ett systematiskt arbete för patienternas ökade inflytande och delaktighet har pågått inom division psykiatri sedan 2009, ett nytt strategiskt omtag skedde 2015. Omtaget innebär att man arbetar mer strukturerat och lika i de olika delarna av verksamheten. På alla nivåer finns nu inflytandeplaner med sammanhängande mål för arbetet. Inflytandefunktionen utgörs på enhetsnivå av inflytandeombud. Cirka hälften av enheterna har hittills utsett sådana. På verksamhetsområdesnivå finns inflytandesamordnare som i samarbete med ledning, medarbetare och brukarrepresentanter ansvarar för att en lokal handlingsplan för inflytandearbetet upprättas. På divisionsnivå finns inflytandestrateg och ett inflytanderåd som sammanträder sex gånger per år. Inflytanderådet består av inflytandestrateg och arvoderade representanter från patientoch närståendeföreningar inom psykiatriområdet. I rådet finns även representation från NSPH Skåne. Samarbete med patient- och närståendeföreningar sker dessutom inom ramen för övrig verksamhetsutveckling och förbättringsarbete. Till exempel genomförs årligen en informatörsutbildning som riktar sig till personer med egen eller närstående erfarenhet av psykisk ohälsa, inflytandedag för medarbetare då även patienter och anhöriga deltog samt ett projekt inom psykiatrin i verksamhetsområde Lund kring patientforum med ambition om vidare spridning inom divisionen. Psykiatri Skåne startade 2010 ett etikråd med chefsläkare och representanter från alla verksamhetsområden samt från inflytanderådet. En gång per år arrangeras en etikdag för alla 13
medarbetare. Bemötandefrågor och tvångsvård har varit återkommande teman på Etikdagarna. På alla enheter ska finnas etikombud. Enhetschefen har detta uppdrag om ingen annan utsetts. Etikombuden har som uppgift att uppmärksamma etiska frågor och att sörja för att diskussioner regelbundet förs på enhetsnivå. Nationell patientenkät, NPE, är ett samlingsnamn för återkommande nationella undersökningar av patientupplevd kvalitet inom hälso- och sjukvården. Inom den specialiserade vården genomförs mätningarna vartannat år. De upphandlade verksamheterna inom psykiatri ligger i nivå med eller något högre än Region Skånes egen regi vad gäller samtliga indikatorer i NPE förutom indikatorn tillgänglighet där de ligger något under. I NPE 2014 låg öppenvårdspsykiatrin i Region Skåne över riket vad gäller samtliga indikatorer: Slutenvårdspsykiatrin i Region Skåne låg över riket vad gäller samtliga indikatorer utom upplevd nytta: 14
Svarsfrekvensen inom psykiatrisk vård i Region Skåne låg på 32,1 % i sluten vård och 34,8 % i öppenvård (motsvarande svarsfrekvens i landet låg mellan 25,4-41,5 % i sluten vård och 30,4-40,6 % i öppen vård). I oktober 2015 planerar Skånevård Sund påbörja en återkommande, förvaltningsgemensam, mätning av patientnöjdhet med fem frågor som valts ut från NPE: Kände du dig bemött med respekt och på ett respektfullt sätt? Kände du dig delaktig i beslut om din vård och behandling så mycket som du önskade? Fick du tillräcklig information om ditt tillstånd? Anser du att ditt aktuella behov av sjukvård blivit tillgodosett vid ditt besök på mottagningen? Hur värderar du som helhet den vård och behandling du fick? 5.4 TILLGÄNGLIGHET TILL VÅRD Hög tillgänglighet och en köfri vård (öppenvård) är ett av divisionens gemensamma mål. I likhet med många andra verksamheter i Region Skåne har Psykiatri Skåne svårigheter med att leva upp till sina tillgänglighetsmål. Målet för ett första besök är en tillgänglighet på 60 % för vuxna inom 30 dagar och under perioden januari oktober 2015 låg man på ett genomsnitt av drygt 44 %. Nationellt mäter man tillgänglighet inom 90 dagar och för motsvarande period ligger Skåne på 84 % vilket är i paritet med det nationella genomsnittet på 85 %. Inom Skåne finns det stora variationer som kan fluktuera över tid, bemanning framhålls av verksamheten som en viktig orsak. Vårdavtal upphandlade enligt LOU har samtliga ersättningstak, vilket innebär att i de fall ersättningstaket överskrids får vårdgivaren ingen ersättning från Region Skåne för överskjutande produktion förutom patientavgiften. Vårdgivaren ska alltså fördela sin vårdproduktion jämt under året och i nivå med den ersättningen som avtalet ger rätt till. De avtal som gäller i dag kan således inte utnyttjas för särskilda tillgänglighetssatsningar eller på annat sätt enkelt anpassas till aktuella behov. Ett område som har en betydande eftersläpning är ADHD-utredningar. Enligt uppgifter juli 2015 väntar ca 750 vuxna på utredning. Arbete kommer enligt uppgift att påbörjas för att ta fram en divisionsövergripande handlingsplan. Om ytterligare åtgärder kommer att vidtas, inom ramen för den regionala satsningen för förbättrad tillgänglighet i budget 2016, Tillgänglighetspaketet 2016, är i dagsläget inte känt. Verksamhetsföreträdare, patient- och närståendeföreningar samt fackliga representanter har utöver tillgänglighet till öppen vård även lyft fram tillgängligheten till vårdplatser som ett riskområde vad gäller såväl patientsäkerhet som arbetsmiljö. I några avvikelserapporter uppmärksammas också överbeläggningar som en patientsäkerhetsrisk. Det finns ifrågasättande av huruvida vårflödena är funktionella och rationella. Som exempel anges att vårdplatsbrist kan skapa problem genom att man skriver ut patienter för tidigt, att vissa patientgrupper prioriteras före andra på ibland oklar grund samt långa vårdtider för patienter som skall tas över av kommunerna. Genomgående uppmärksammas behov av översyn av 15
vårdinnehållet inom slutenvården samt standardiserade vårdförlopp och vårdprogram för fler sjukdomsgrupper både inom öppen och sluten vård. Patient- och närståendeföreningar har uttryckt kritik kring att personalen i stället för att bedriva vård måste använda sin tid till att servera mat, svara för ordningsregler och gränssättning samt liknande uppgifter. Flera föreningar har också i olika sammanhang framfört kritik mot brist på strukturerade aktiviteter under slutenvård. IVO har nyligen presenterat en rapport där man granskat vårdövergångar från slutenvård till den specialiserade öppenvårdspsykiatrin i Region Kronoberg, Landstinget Blekinge och Region Skåne. IVO har här sett ett behov av ökad patientcentrering och funnit brister ifråga om vårdens samordning och kontinuitet. IVO:s tillsyn visar att de granskade avdelningarna huvudsakligen uppfyller patienternas behov av kontinuitet i vården men att kvaliteten på samverkan är ojämn. IVO uppmärksammar utvecklingsbehov bland annat kring att patienter med nedsatt funktionsnivå inte själva ska förväntas kompensera för eventuell vårdkedjeproblematik. Närståendes delaktighet föreslås också stärkas. För patienterna är det av stort värde att man upplever vården som sömlös i en vårdkedja med flera aktörer. I Handläggningsöverenskommelse primärvård specialistpsykiatri för vuxna regleras samverkan mellan dessa parter med syfte att tydliggöra vårdnivåer, ansvarsområden och roller för patienter med psykisk ohälsa för att på så sätt optimera samarbetet och därmed förbättra vården för den enskilde patienten. Handläggningsöverenskommelsen innebär i stort att lindriga till medelsvåra tillstånd behandlas i primärvården och att allvarligare tillstånd behandlas i specialistspsykiatrin. Ibland har denna typ av överenskommelser i huvudsak kommit att bli ett gränssnitt för ansvarsfördelning mellan parterna och problem kan uppstå kring patienter som hamnar i gråzonen mellan vårdgivarna. Företrädare för såväl primärvården som psykiatrin menar att vissa patienter hamnar mellan stolarna. Det har framkommit i genomlysningen att det finns olika grad av acceptans för överenskommelsen i de olika verksamhetsområdena. En väl fungerande samverkan förutsätter inte bara tydliga överenskommelser utan också en inställning hos parterna som möjliggör både planerade och mer spontana konsultativa kontakter. Det finns flera lokala exempel på detta men det förutsätter en stabilitet i bemanning och ledning på båda sidor för att ett förtroendefullt samarbete skall kunna etableras. Det är väl känt att patienter med psykisk sjukdom har en betydande översjuklighet och överdödlighet i somatiska sjukdomar. Ansvaret för att minska detta hälsogap åligger både psykiatrisk och somatisk vård på alla vårdnivåer, här behövs kraftfulla insatser från alla aktörer. Det finns ett behov av förbättringar vad gäller samverkan med de offentliga och privata hälsovalsenheterna, vilket med hänsyn till mångfalden på utförarsidan kan vara en stor utmaning. Den nuvarande förvaltningsorganisationen där psykiatrin är en division i en av förvaltningarna kan också innebära svårigheter i samverkan med somatisk vård och 16
primärvård i de andra förvaltningarna. Det finns ett behov av att hitta nya samverkansformer som bättre tillgodoser patienternas behov. Med utgångspunkt i befintlig handlingsöverenskommelse och med beaktande av lokala förutsättningar bör förvaltnings- och divisionsledning, tillsammans med berörda aktörer inom somatisk vård och primärvård förtydliga och fördjupa samverkan. 5.4.1 Rekommendation Hälso- och sjukvårdsdirektören rekommenderas att uppdra åt förvaltningschefen Skånevård Sund att göra en samlad analys av vårdplatssituationen inom division psykiatri. Analysen ska redovisas till hälsooch sjukvårdsdirektören senast 2016-03-31. 6 Övriga iakttagelser Genom intervjuer har det framkommit att såväl divisionsövergripande som lokala initiativ och beslut ibland inte fått det genomslag som förväntats eller tagit relativt lång tid att genomföra. Orsakerna till detta härleds bland annat till de ledningskulturer som fanns redan innan bildandet av Psykiatri Skåne och som delvis kvarstår men med lokala variationer. Samtidigt bör framhållas att flera av de intervjuade tycker att det skett förbättringar under senare år med en ambition att tydligt driva en gemensam utveckling inom divisionen. Det finns en defensiv hållning i hanteringen av flera utvecklingsområden. Brist på aktuell och tillförlitlig verksamhetsinformation kan ha försvårat möjligheterna till egna analyser och därmed egenidentifierade utvecklingsområden. Allt förändringsarbete tar tid och förändringen blir inte bestående förrän den hunnit rota sig i sociala normer och värderingar. Det är viktig att man tidigt säkerställer att medarbetarna som är berörda av förändringen förstår och accepterar att förändringen är nödvändig. Trots dessa konstateranden måste framhållas att när det gäller till exempel förbättringar inom patientsäkerhet krävs snabbt och kraftfullt genomförande. Förutsättningarna för ett lyckosamt förändringsarbete påverkas i hög grad av organisationens aktuella status. Hög arbetsbelastning, stor personalomsättning, inställningen till förändringar och organisationskulturen är enskilt eller i kombination viktiga faktorer att beakta när man genomför förändringarna. Forskning visar att en effektiv organisation är en som kan hantera motsatta värden öppenhet och flexibilitet i kombination med ledning, styrning och uppföljning. En viktig del i uppföljningen handlar om att mäta förändringens omfattning och djup. Under genomlysningen har det inom vissa områden saknats uppdaterad och lätt tillgänglig information som kan ge en aktuell bild av läget. Enstaka personer ansvarar i flera fall ensamma för en stor del av utveckling och uppföljning, detta kan innebära en sårbarhet för organisationen. Här finns förbättringsområden som behöver uppmärksammas. 17
Avdelningen för hälso- och sjukvårdsstyrning Koncernkontoret Region Skåne Jens Enoksson Regional chefläkare Datum 2015-11-10 Version 1.0 1 (3) Vuxenpsykiatri, slutenvård på Malmö-enheten, Division psykiatri, Skånevård SUND. Utlåtande från regional chefläkare. Bakgrund Inspektionen för vård och omsorg (IVO) inledde tillsyn av verksamhetsområde Malmö psykiatri i mars 2014, med syfte att granska hur verksamheten bedrev systematiskt patientsäkerhetsarbete. Anledningen att tillsynen öppnades var ett antal självmordsfall som skett under kort tidsperiod i anslutning till den psykiatriska slutenvården. IVO inspekterade verksamheten och presenterade en sammanställning av de brister i vården som verksamheten hade identifierat i samband med dödsfallen och de åtgärder som hade vidtagits. IVO tydliggjorde att flertalet av bristerna var återkommande och flertalet av åtgärderna även tidigare hade redovisats som genomförda. Vid en oanmäld inspektion i juli 2014 konstaterade IVO att bemanningssituationen på en av malmö-avdelningarna medförde en risk för patientsäkerheten, varefter verksamhetsledningen vidtog åtgärder för att stärka bemanningen. IVO följde upp och bedömde åtgärderna som adekvata. Ytterligare självmord inträffade under 2014 varför IVO genomförde ett tillsynsmöte i december 2014, där IVO framförde att bristerna i verksamheten var allvarliga och att vårdgivaren inte fullgjorde sin lagstadgade skyldigheter. IVO fattade i mars 2015 beslut om ett föreläggande som innebar att Region Skåne ålades att säkerställa att slutenvårdspsykiatrin i Malmö utredde händelser på ett adekvat sätt, kontrollerade att vidtagna åtgärder och gjorde fortlöpande riskanalyser för att identifiera händelser och eventuella brister i verksamhetens kvalitet. IVO förelade dessutom Region Skåne att senast i maj 2015 redovisa hur verksamhetens kontinuerliga patientsäkerhetsarbete bedrevs. Region Skåne inkom med en redovisning av vidtagna och planerade åtgärder, på vilket IVO i juni 2015 krävde ett förtydligande avseende effekten av åtgärderna. Postadress: 291 89 Kristianstad Organisationsnummer: 23 21 00-0255 Telefon (växel): 044-309 30 00 Fax: 044-309 32 98 Internet: skane.se
2 (3) IVO och Region Skåne träffades i oktober 2015 vid ett tillsynsmöte, där IVO informerade om att tillsynen över slutenvårdspsykiatrin i Malmö fortsättningsvis kommer att drivas i projektform, utan aktuellt slutdatum. Syftet är att följa vårdgivarens systematiska patientsäkerhetsarbete. Regionala chefläkarfunktionens bedömning Undertecknad anser att IVOs bedömning och IVOs handlingsplan är fullt adekvat. Bristerna inom det kontinuerliga patientsäkerhetsarbete har förelegat under den tid som IVO har uppmärksammat och dessa brister kan ha resulterat i de händelser som hänvisas till. Undertecknad välkomnar även IVOs fortsatta tillsyn i projektform eftersom myndigheten och vårdgivaren bör arbeta tillsammans för bästa möjliga effekt. Vårdgivarens redovisade åtgärder Verksamhetsledningen för malmö-psykiatrin och divisionsledning för Division psykiatri, Skånevård SUND, har redovisat ett antal åtgärder för att stärka det kontinuerliga patientsäkerhetsarbetet och säkra övergångar mellan heldygnsvård och öppenvård. Kvalitetssäkring av utredningsprocessen, i.e. händelseanalyser och internutredning. Utredningsprocessen ska förändras. Alla chefsnivåer ska vara involverade från start av utredning. Vid allvarlig händelse ska händelseanalysen utföras av ett externt team och dokumenteras i Nationellt IT-verktyg för händelseanalys (NITHA). Beslutsåtgärder som tagits av verksamhetsledningen ska följas upp i verksamhetsdialoger 2-4 månader efter beslut. Markörbaserad journalgranskning ska användas för att identifiera brister i sjukvården. Inriktad journalgranskning ska ske av alla journaler inom allmänpsykiatrisk heldygnsvård. Medarbetarnas kompetens ska följas upp i dialoger och i uppföljningar av följsamhet till SPiSS (självmordspreventivt arbete). Bemanningssituationen följs upp kontinuerligt. Brukarmedverkan ska ske enligt plan. Patientsäkert arbetssätt ska säkras genom gemensamma klinikdagar och att s.k. pulstavlor används på avdelningarna. Självmordsrisk ska bedömas enligt ett nytt dokument. Alla patienter i slutenvård ska få en vårdplan senast på tredje vårddygnet. Samtliga klagomål från patienter och närstående ska registreras i Region Skånes avvikelsesystem. Region Skåne
3 (3) Regionala chefläkarfunktionens bedömning Undertecknad bedömer att de redovisade åtgärderna är avpassade för att komma tillrätta med de brister som har identifieras, men för fullständigt genomslag av åtgärderna krävs att åtgärderna och arbetet med dessa genomsyrar hela verksamheten och når alla medarbetare. Åtgärderna är högprioriterade och syftar till att förändra hela patientsäkerhetskulturen inom slutenvårdsavdelningarna i malmö-psykiatrin. Regionala chefläkarfunktionens rekommendation Undertecknad rekommenderar att Region Skåne som vårdgivare kontinuerligt följer effekterna av verksamhetens föreslagna åtgärder, inklusive hur genomslaget bland medarbetarna ser ut. Detta kan göras genom verksamhetsbesök, datainsamling, djupintervjuer av personal samt intervjuer av patienter och närstående. Sammanfattning De identifierade bristerna i slutenvården inom psykiatrin i Malmö är allvarliga. Verksamhetens föreslagna åtgärder bedöms som adekvata om de får fullt genomslag i verksamheten. Region Skåne bör inrätta en intern kontinuerlig uppföljning av slutenvårdspsykiatrin i Malmö. I tjänsten, Jens Enoksson Regional chefläkare Region Skåne Region Skåne