Arbetsterapeuters arbete inom grön omsorg och dess effekter Sara Sandberg Linnea Swärd Arbetsterapi, kandidat 2020 Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap
Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för hälsa och rehabilitering Arbetsterapeutprogrammet, 180 hp Arbetsterapeuters arbete inom grön omsorg och dess effekter Occupational therapists work in green care and its effects Författare: Sandberg, Sara och Svärd, Linnea
Examensarbete i arbetsterapi, 15 hp Vårterminen 2020 Handledare: Cecilia Björklund Sandberg, S. och Svärd, L. Arbetsterapeuters arbete inom grön omsorg och dess effekter. Examensarbete i arbetsterapi 15 hp, Luleå Tekniska Universitet, Institutionen för Hälsovetenskap, avdelningen för hälsa och rehabilitering, 2020 Sammanfattning I takt med att samhället moderniseras suddas kopplingen mellan människor och naturen ut alltmer, vilket har lett till ökade stressnivåer. Insatser baserade på grön omsorg har visat sig ha en stressreducerande effekt för en variation av klientgrupper. Syftet med studien är att genom en litteraturstudie med kvalitativ ansats undersöka hur arbetsterapeuter arbetar inom grön omsorg, och vilka effekter sådana insatser kan ha. Litteratursökningen genomfördes både i databaser och genom manuell sökning. Femton artiklar uppfyllde inklusionskriterierna och analyserades. Dataanalysen resulterade i fyra kategorier: Aktivitet som mål och medel, Utredning, utvärdering och samverkan, Minskad stress och ökat välbefinnande och Känsla av gemenskap och tillhörighet. Resultatet visar att arbetsterapeuter administrerar och leder program inom grön omsorg. De mest framträdande effekterna var minskad stress och ett ökat välbefinnande. Det finns fördelar med att implementera grön omsorg i arbetsterapiverksamheter. Att använda grön omsorg i arbetsterapi kan vara ett värdefullt terapeutiskt verktyg. Sökord: Occupational therapy, green care, nature-assisted therapy, nature based, 1
Sandberg, S. och Svärd, L. Occupational therapists work in green care and its effects. Examensarbete i arbetsterapi 15 hp, Luleå Tekniska Universitet, Institutionen för Hälsovetenskap, avdelningen för hälsa och rehabilitering, 2020 Abstract The connection between human and nature is fading away as society gets more modernised, with increased stress-levels as a result. Interventions based on green care have proven to give stress-reducing effects for a variety of client-groups. Using a qualitative literature study approach, the aim with this paper was to investigate how occupational therapists work within the green care area and what effects such interventions could have. The literature-search was carried out both manually and within databases. Fifteen papers were found that fulfilled the criteria for inclusion and were used for analysis. The data-analysis resulted in four categories; Activity as goal and means, Investigation, evaluation and collaboration, Decreasing stress and increasing wellbeing and Sense of fellowship and belonging. Concluding results show that occupational therapists administrates and leads programs within green care. Furthermore, the most pronounced effects were decreased stress and improved well-being. Implementing green care within occupational therapist operations has advantages and can be a valuable therapeutic tool. Keywords: Occupational therapy, green care, nature-assisted therapy, nature based.- 2
Innehållsförteckning: Sammanfattning 1 Abstract 2 Inledning 4 Bakgrund 4 Relationen mellan människa och natur 4 Grön omsorg 5 Arbetsterapi och miljö 6 Problemformulering 7 Syfte 7 Metod 8 Design 8 Litteratursökning 8 Urval 9 Analys 11 Resultat 12 Utredning, utvärdering och samverkan 13 Aktivitet som mål och medel 13 Utredning, utvärdering och samverkan 15 Minskad stress och ökat välbefinnande 16 Känsla av gemenskap och tillhörighet 18 Diskussion 19 Resultatdiskussion 20 Metoddiskussion 23 Slutsats 24 Tillkännagivande 25 Referenslista 27 Bilaga 1 31 3
Inledning Miljön är en grundläggande och viktig faktor för människans aktivitetsutförande, och kan antingen vara stödjande eller hindrande (Kielhofner & Taylor, 2017). Redan tidigt i arbetsterapins historia blev det tydligt att både fysisk och social miljö har en stor inverkan på den terapeutiska processen, samt människans möjligheter att engagera sig i aktivitet (Kielhofner, 2009). Under denna tidsperiod började grön omsorg användas som terapeutiskt verktyg inom arbetsterapin (Bannigan, Fieldhouse & Bryant, 2014). Sedan dess har en del forskning publicerats inom grön omsorg, i vilken resultatet visar att sådana insatser ger positiva effekter för klienter. Författarna till den här uppsatsen har noterat att insatser baserade på grön omsorg sällan prioriteras inom hälso- och sjukvård. Genom denna litteraturöversikt vill de bidra med kunskap om hur grön omsorg används av arbetsterapeuter och vilka positiva effekter sådana insatser kan ha för människor med psykisk ohälsa och stressproblematik. Bakgrund Relationen mellan människa och natur Samhället idag står inför en ökad förekomst av ohälsa relaterad till modern livsstil (Nilsson, Sangster & Konijnebdijk, 2010). Människor är alltmer stillasittande och ökade nivåer av stress relaterat till stadsliv har kunnat observeras. Stress och en stillasittande livsstil har lett till en ökad förekomst av bland annat hjärt- och kärlsjukdomar, blodtryck och övervikt (Larsson, 2019). Medicinering används för att minska symtomen snarare än att bekämpa de verkliga orsakerna till sjukdom och minskad livskvalité (Nilsson et al., 2010). Utifrån dessa problem finns ett behov av att utveckla alternativa behandlingsformer som kan användas i hälsofrämjande och förebyggande syfte. Idén om att naturen kan medföra hälsosamma effekter går att spåra till antiken, där bland annat fängelser, sjukhus, kloster och kyrkor använde naturen som terapeutiskt verktyg (Steigen, Kogstad & Hummelvoll, 2016). Människor idag är mer frånkopplade från naturen, vilket har ett 4
sämre välbefinnande som konsekvens (Gallis, 2013; Briceño, Llorente, & Olivar, 2018; Hassink & Van Dijk, 2006). Undersökningar visar att människor i industrialiserade samhällen spenderar mellan 1 % - 5 % av deras tid utomhus, vilket är den lägsta siffran i människans historia (Bannigan et al., 2014). Detta menas bero på att människan i och med detta skiljs från den naturliga världen, vilket leder till att en del av kulturen och identiteten förloras (ibid.). De förändrade kulturella normerna kan hänvisas till jordbruksindustrialiseringen som skedde under 1900-talet, och framför allt under de senaste 50 åren, där avskaffandet av jordbruksproduktionen skett ute på landsbygderna. Konsekvenserna av detta är både miljömässiga, kulturella, ekonomiska och personliga. Människans allmänna näring, relationer, hälsa och livskvalité tenderar att påverkas och det moderna livet kan leda till en överstimulering av intryck med fysiologisk och psykologisk stress som påföljd. Värdet av relationen mellan människor och natur har förbisetts under de senaste decennierna och därför finns det ett behov av att stärka den kopplingen (Gallis, 2013; Briceño et al., 2018; Brag & Atkins, 2016; Giddens & Sutton, 2014; Risberg, Risberg & Risberg, 2016). Grön omsorg Green care, eller grön omsorg som är den svenska benämningen, kan ses som ett paraplybegrepp som innefattar ett brett utbud av olika insatser såsom exempelvis naturbaserad rehabilitering, socialt jordbruk, terapeutisk trädgårdsodling eller djurassisterade interventioner. De olika begreppen liknar varandra men har trots det sin egen pedagogik, process och praxis som baserats på djur eller natur (Briceño, Llorente & Olivar, 2018; Bragg & Sempik, 2013). I Sverige används termen naturunderstödd rehabilitering i större utsträckning än i andra länder, något som Briceño et al. (2018) belyser i sin litteraturöversikt. På lantbruksuniversitet i Alnarp utvecklades naturunderstödd rehabilitering (NBR) på grund av ökad sjukfrånvaro till följd av olika psykiatriska diagnoser (Ahlborg, Grahn, Sahlin & Tenenbaum, 2015). Det fanns en brist på rehabiliteringsprogram med inriktning mot stressrelaterad ohälsa, vilket öppnade upp för användandet av trädgård och natur i rehabiliteringssyfte (ibid). Författarna till föreliggande studie har dock valt att använda termen grön omsorg för att täcka ett bredare forskningsområde än studier publicerade i Sverige. 5
Grön omsorg involverar deltagarna i meningsfulla aktiviteter som utförs i en stressfri miljö, där deltagarna kan hitta lämpliga arbetsuppgifter att utföra oberoende av dagsformen (Steigen et al., 2016). Arbetsuppgifterna kan vara allt från att odla plantor, vistas i skogen eller ta hand om djur. Förutom att uppgifterna äger rum i naturen, delar aktiviteter baserade på grön omsorg även andra egenskaper (Granerud & Eriksson, 2014). De innefattar alltid aspekter av kommunikation och interaktion med andra som delar gemensamma upplevelser, såsom exempelvis erfarenheten av psykisk ohälsa. På de gårdar där aktiviteterna utförs finns möjligheten för människor med fysiska, mentala och känslomässiga funktionella begränsningar att delta utifrån sina förmågor. Interventioner inom grön omsorg främjar både mental och fysisk hälsa, samt bidrar till ökad livskvalité för en variation av klientgrupper (Haubenhofer, Eilings, Hassink & Hine, 2010; Gallis, 2013; Hassink & Van Dijk, 2006; Steigen et al., 2016). Interventionerna kan vara användbara för klienter inom psykiatrin, personer med olika typer av psykisk ohälsa, depression och utbrändhet, samt också personer med drog- och alkoholmissbruk (Bannigan et al., 2014). Den teori som ligger till grund för grön omsorg kan förstås utifrån ett psyko-evolutionärt perspektiv som förklarar människans medfödda behov att vara i kontakt med naturen (Adevi & Sempik, 2013). Det psyko-evolutionära perspektivet influeras starkt av människans överlevnadsinstinkt som etablerats tidigt i människans utveckling (Briceño et al., 2018; Bannigan et al., 2014). Utifrån denna teori beskrivs människan vara genetiskt programmerad att känna tillhörighet med allt levande och utvecklas i förhållande till naturen. Det psyko-evolutionära perspektivet betonar således att förändring på en mänsklig och genetisk nivå är långsammare än förändring av samhälle och livsstil (Bannigan et al., 2014). Arbetsterapi och miljö Inom arbetsterapi finns en gemensam övertygelse om att miljön påverkar människans aktivitetsutförande (Erlandsson & Persson, 2014; Fisher & Marterella, 2019; Kielhofner & Taylor, 2017). Den karaktäriseras av fysiska, sociala, kulturella, ekonomiska och politiska egenskaper som erbjuder både möjligheter och begränsningar för individen (Kielhofner & Taylor, 2017). Miljön utgör ofta en kritisk dimension som antingen understödjer eller hindrar 6
en individs aktivitet. (Kielhofner & Tylor, 2017, s. 23). På olika sätt påverkar miljön samspelet mellan människors värderingar, intressen, roller, vanor och utförandekapacitet. Miljöns inverkan är beroende av egenskaper som återfinns både i miljön, men också hos individen (ibid). Likt arbetsterapin delar grön omsorg övertygelsen om att miljön har ett starkt inflytande på människors aktivitetsutförande (Bannigan et al., 2014; Briceño et al., 2018). Historiskt sett har det varit möjligt att observera ett starkt samband mellan grön omsorg och arbetsterapi (Bannigan et al., 2014). Under början av 1900-talet var det möjligt att observera förbättrad hälsa hos klienter som arbetade på trädgårdar och gårdar tillhörande de gamla psykiatriska klinikerna. Dessa kliniker var belägna i naturliga landskap då det antogs vara återhämtande för klienterna (Bannigan et al., 2014). Även om fokuset på aktivitet var mer av ekonomisk och produktiv karaktär under den här perioden, så var det tydligt att aktivitetsutförande i dessa miljöer bidrog till ökad mental hälsa (Duncan, 2013; Kielhofner, 2009). Problemformulering Författarna har noterat att människor idag tenderar att vara mer frånkopplade från naturen än förr, vilket har fått ett sämre välbefinnande som följd (Gallis, 2013; Briceño et al., 2018; Hassink & Van Dijk, 2006). Befintlig forskning beskriver att grön omsorg medför positiva förändringar i människors allmänna hälsotillstånd. Forskningen uppmärksammar också många skäl att vistas i och bevara naturen. Däremot saknas en detaljerad bild över vilka effekter grön omsorg kan ha, och hur arbetsterapeuter arbetar inom området. Det finns därmed ett behov av att öka kunskapen kring grön omsorg och de positiva effekter som den kan ha för människor med bland annat psykisk ohälsa. Eftersom arbetsterapeuters arbete inom grön omsorg och dess effekter i liten utsträckning beskrivs i litteraturen, vill författarna med uppsatsen kunna bidra med en nyanserad bild av detta. Syfte Syftet med studien är att beskriva hur arbetsterapeuter arbetar inom grön omsorg och vilka effekter sådana insatser kan ha. 7
Metod Design För att få en översikt över hur befintlig forskning beskriver arbetsterapeuters arbete inom grön omsorg valde författarna att genomföra en litteraturstudie med kvalitativ ansats. Litteraturstudien genomfördes enligt Friberg (2017) i fem steg: Steg 1. Formulera sökord och söka vetenskapliga artiklar, Steg 2. Skapa en helhetsbild av artiklarna genom att läsa abstrakt, Steg 3. Avgränsa genom att fastställa inklusions- och exklusionskriterier, Steg 4. Granska studiernas kvalité och Steg 5. Analysera studierna enligt ett antal analyssteg. Litteratursökning I enlighet med Steg 1 formulerades sökord och vetenskapliga artiklar söktes under januari månad år 2020. Artiklar söktes via databaser som finns tillgängliga via Universitetsbiblioteket på Luleå Tekniska Universitet. De databaser som användes var: AMED, Cinahl, Google Scholar, PubMed och Scopus då deras ämnesområden bedömdes stämma överens med syftet till denna studie. I enlighet med det som presenteras i Friberg (2017) valde författarna ut sökord se Tabell 1. Sökorden kombinerades genom att använda AND eller OR för att smalna av sökningen. Antal träffar i de olika databaserna och valda artiklar redovisas i Tabell 2. Eftersom databaserna inte med säkerhet kan påvisa all relevant litteratur genomfördes också en manuell litteratursökning utifrån referenslistorna i de valda artiklarna. Detta resulterade i ytterligare ett antal relevanta artiklar. 8
Urval Utifrån fynden i de olika databaserna sparades de artiklar vars titlar stämde överens med syftet för vidare läsning av abstraktet, de som inte var relevanta exkluderades och noteras som * i Tabell 2. I enlighet med Steg 2 utifrån Friberg (2017) lästes artiklarnas abstrakt för att skapa en överskådlig bild av studierna. Artiklar som inte bedömdes relevanta utifrån studiens syfte exkluderades och markeras som ** i Tabell 2. Därefter lästes artiklarna i sin helhet, varav ytterligare ett antal artiklar exkluderades då innehållet inte stämmer överens med syftet, dessa artiklar noteras som *** i Tabell 2. Artiklar som förekom i flera databaser valdes endast vid första sökträffen och exkluderades därefter, och noterades som **** i Tabell 2. De artiklar som framkom genom författarnas manuella sökning granskades på samma sätt som övriga artiklar som inkluderats för resultatet. Samtliga abstrakt och artiklar lästes av båda författarna. I enlighet med Steg 3 bestämde författarna inklusions- och exklusionskriterier för att avgränsa sökandet och identifiera de slutgiltiga artiklarna som skulle ingå i studien. Artiklar skrivna mellan 2000-2020 inkluderades. Både kvalitativa och kvantitativa artiklar inkluderades. Uteslutande inkluderades artiklar som berör stressproblematik, psykisk ohälsa och olika 9
neuropsykiatriska diagnoser. Artiklar som inte stämde överens med syftet exkluderades. Även litteraturöversikter och litteraturstudier exkluderades. I enlighet med Steg 4 enligt Friberg (2017) kvalitetsgranskades artiklarna med stöd av granskningsmallar enligt Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU, 2017). Artiklar med låg kvalité exkluderades och markerades som ***** i Tabell 2. Därmed inkluderades även artiklar som utifrån denna kvalitetsgranskning bedömdes ha medel eller hög kvalité. Tabell 2: Antal inkluderade och exkluderade artiklar Databas & datum Antal träffar Urval Valda artiklar AMED 200203-05 PUBMED 200205 SCOPUS 200209 CHINAL 200209-10 Google Scholar 200212 32 22* 2** 1*** 4***** 67 63* 4*** 226 220* 1** 1*** 1**** 1***** 122 116* 2** 3*** 431 000 430 989* 2** 4*** 5**** Lanning B.A., (år), Smidl S.S., (2017) Berget B., (2008) Dublijevic et al (2017) Pálsdóttir A.M., (2013) Granerud A., (2014) Manuell sökning 24 2** 8*** 1**** 3***** *Artiklar som exkluderats efter att ha läst rubrik **Artiklar som exkluderats efter att ha läst abstrakt ***Artiklar som exkluderats efter att ha läst hela artikeln Pretty, J. (2006), Berget, B. (2007), Pálsdóttir, (2018) Sahlin, E. (2015), Sahlin, E. (2012) Wästberg B.A. (2020), Kam C.Y. (2010) Elings M., (2008), Pedersen I. (2011) 10
****Artiklar som exkluderats på grund av dubblett *****Artiklar som exkluderats efter kvalitetsgranskning Analys I enlighet med Steg 5 utifrån Friberg (2017) analyserades artiklarna i fyra analyssteg: Analyssteg 1. Läsa artiklarna flera gånger för att skapa en helhetsbild av innehållet, Analyssteg 2. Dokumentera i en översiktstabell, Analyssteg 3. Identifiera likheter och skillnader i materialet och Analyssteg 4. Göra en sammanställning av resultatet. Steg 5 inspirerades också av metodik enligt Graneheim, Lindgren och Lundman (2017). I enlighet med Analyssteg 1 lästes respektive artikel enskilt ett flertal gånger av båda författarna. Detta gjordes för att hitta sammanhang och mönster i texterna. Texterna sammanfattades sedan skriftligt, vilket enligt Friberg (2017) är ett lämpligt tillvägagångssätt för att validera och göra reduktion av data. Den skriftliga sammanfattningen genomfördes enskilt av båda författarna. Därefter diskuterades sammanfattningarna gemensamt av författarna för att identifiera det väsentliga innehållet. I enlighet med Analyssteg 2 utformades därefter en översiktstabell (Bilaga 1) där artiklarnas metod, syfte, huvudfynd och kvalité dokumenterades. Friberg (2017) beskriver att en översiktstabell ger en överskådlig bild av materialet och hjälper författarna att strukturera det inför fortsatt analysarbete. I enlighet med Analyssteg 3 jämfördes likheter och skillnader i artiklarna först enskilt, och sedan gemensamt av båda författarna, med översiktstabellen som grund. Utifrån det angivna syftet valde författarna att fokusera på likheter och skillnader i artiklarnas metod och resultat. I enlighet med Analyssteg 4 gjordes en sammanställning av de fynd som överensstämde med varandra, och de som inte gjorde det diskuterades gemensamt av båda författarna för att säkerställa förståelsen för resultatet, samt för att inte missa något väsentligt. De fynd som överensstämde med varandra skapade fyra kategorier som presenteras i resultatet. Att göra en sammanställning av fynden i form av kategorier gör det möjligt för läsaren att få en djupare förståelse för området (Friberg, 2017; Graneheim, Lindgren & Lundman, 2017). Utifrån metodik enligt Graneheim, Lindgren och Lundman (2017) utformades också subkategorier för att ge texten en tydlig struktur. 11
Forskningsetiska aspekter Enligt lagen om etikprövning (SFS 2018:1999) ska etikprövningar ske i alla studier där det finns deltagare. Denna litteraturöversikt innehåller inga deltagare, och därmed behöver ingen etikprövning genomföras. De använda artiklarna är noggrant granskade och återger både referenser och textutdrag på ett regelrätt sätt utan hänsyn till egna åsikter. Detta för att författarna ska kunna säkra forskningsresultatens trovärdighet (Olsson & Sörensen, 2011). Risken med studien är att den kan bli bristfällig eftersom området är relativt nytt inom forskningen och urvalet präglas av detta. Det har publicerats en del artiklar inom området och en sammanställning utifrån syftet till studien kan öka kunskapen inom området. Den ökade kunskapen kan i sin tur leda till nya arbetssätt inom arbetsterapin, vilket författarna till uppsatsen anser vara gynnsamt för professionen och därför väljer de att genomföra studien. De artiklar som författarna valt att inkludera i sin studie är skrivna på engelska, varpå det kan finnas risk för översättningsfel och/eller feltolkningar av texterna. Resultat Resultatet i den här litteraturöversikten baseras på 15 vetenskapliga artiklar, både med kvalitativ och kvantitativ ansats (Bilaga 1). I presentationen av resultatet kommer respektive artikel att hänvisas till det nummer som respektive artikel har i Bilaga 1. Efter genomförd analys så framstod fyra huvudkategorier för arbetsterapeutens arbete och effekter av grön omsorg: Aktivitet som mål och medel, Utredning, utvärdering och samverkan, Minskad stress och ökat välbefinnande och Känsla av gemenskap och tillhörighet. Huvudkategorier Subkategorier 12
Aktivitet som mål och medel - Strukturerade rehabiliteringsprogram med fokus på gemenskap och görande - Anpassning och utformande av en stödjande miljö - Klientcentrerat förhållningssätt - Struktur för deltagarna Utredning, utvärdering och samverkan Minskad stress och ökat välbefinnande Känsla av gemenskap och tillhörighet - Datainsamling och utvärdering av interventionerna - Teamsamverkan och samordning - Självkänsla och självförtroende - Nya sätt att förhålla sig till tiden och förändrad mening av den - Sociala och motoriska färdigheter - Delaktighet med andra och i samhället Aktivitet som mål och medel Den här huvudkategorin lyfter hur arbetsterapeuter arbetar inom grön omsorg. Den beskriver hur arbetsterapeuter använder aktivitet som mål och medel vid interventioner baserade på grön omsorg. Detta gör arbetsterapeuterna genom att administrera strukturerade rehabiliteringsprogram, anpassa och utforma stödjande miljöer samt att arbeta klientcentrerat. Strukturerade rehabiliteringsprogram med fokus på gemenskap och görande De analyserade studierna beskriver att arbetsterapeuter kan utforma och ansvara över rehabiliteringsprogram som baseras på grön omsorg. Majoriteten av de analyserade studierna har använt trädgårdsterapi som utgångspunkt när de utformat sina rehabiliteringsprogram (4; 6; 7; 9). En av studierna har använt sig av djurassisterad terapi i form av ridning (8). Alla rehabiliteringsprogram utförs i grupper med ett varierat antal deltagare. Klienterna som deltog gavs möjlighet att gemensamt arbeta i trädgårdarna och utföra trädgårdsrelaterade aktiviteter (4; 13
6; 7; 9). De klienter som deltog i rehabiliteringsprogrammet med fokus på ridning fick lära sig att ta hand om hästarna, att rida och även att kommunicera med andra (8). Trots att de olika rehabiliteringsprogrammen var av olika karaktär så kunde gemensamma nämnare urskiljas när det kom till de aktiviteter som utfördes, samt de syften som programmen tjänade. Att få delta i sådana program möjliggjorde en känsla av delaktighet och tillhörighet, samt ökad livskvalité (6; 7; 9). Att vara omgiven av människor som delar liknande erfarenheter och upplevelser gjorde att klienterna kunde få stöd av varandra (9). Det visade också generella förbättringar i den mentala hälsan och ökad livskvalité (8). Gemensamt för dessa program var att de utformats på ett strukturerat sätt som innefattar längd på programmet, antal träffar i veckan och tidsåtgång för dessa träffar, samt hur många deltagare ska ingå i varje grupp (3; 2; 4; 6; 7; 9; 10). I en av studierna (7) bestod grupperna av 4-5 klienter, medan grupperna i en annan av studierna (9) utgjordes av 5-7 klienter. Fyra studier beskriver att rehabiliteringsprogrammen ägde rum mellan 10-12 veckor (2; 3; 7; 9). Ett av programmen ägde rum under 8 veckors tid (8). Dessa veckor var uppdelade i två perioder där olika aktiviteter ingick i vardera period. Två av programmen genomfördes under 2-4 veckor (6; 10). Ett av rehabiliteringsprogrammen inleddes under vintern och sträckte sig fram till sommaren (4). Två av grupperna träffades tre respektive fyra dagar i veckan (10; 7). Tre av grupperna träffades två gånger i veckan (2; 3; 9). En av grupperna träffades en gång i veckan (8). Sessionerna varade mellan 1 timme upp till 3 timmar (2; 4; 6; 9; 10; 8). Anpassning och utformandet av en stödjande miljö Några av de analyserade studierna beskriver att det finns stora fördelar med att utföra aktiviteter utomhus i naturen, och att det har visat sig ha större positiva effekter för klienterna än att utföra samma aktiviteter inomhus (6; 7). I majoriteten av studierna har miljön anpassats eller utformats för att efterlikna en så naturlig miljö som möjligt, med syfte att vara stödjande för klienterna (6; 7; 9). 14
I en av studierna (6) utgick trädgårdsaktiviteterna i rehabiliteringsprogrammet från olika temagårdar som anpassats utifrån olika syften. En av de andra studierna (7) beskrev att deltagarna kunde vistas och utföra aktiviteter på en specialdesignad gård som anpassats utifrån teorier om återhämtning, och hur en stödjande miljö kan bidra till det. Den specialdesignade gården hade delats in i olika rum, med olika egenskaper för att kunna möta klienternas behov under rehabiliteringen. I en tredje studie (9) anpassades miljön utanför den psykiatriska kliniken, vilken vatten, träd och buskar integrerats för att skapa en mer stödjande miljö för klienterna och deras behov. Klientcentrerat förhållningssätt I alla studier var det gemensamt att anpassa rehabiliteringsprogrammen utifrån klienternas behov, önskemål och förmågor (4; 6; 7; 9). En av studierna (7) beskriver ett naturbaserad rehabiliteringsprogram där klienterna får möjlighet att vistas och utföra aktiviteter i trädgården för att det ska stämma överens med deras individuella behov och önskemål kring den pågående rehabiliteringsprocessen. Aktiviteter kopplade till trädgårdsarbete kunde ge olika upplevelser beroende på klientens behov (4). I en annan av studierna (9) fick klienterna möjlighet att reflektera över vilken typ av stöd de behövde inför varje session för att det skulle vara möjligt att anpassa aktiviteterna. Utredning, utvärdering och samverkan Kategorin berör hur arbetsterapeuter samlar in data under både utredningar och utvärderingar av de rehabiliteringsprogram som beskrivs i resultatet. Den lyfter också arbetsterapeutens samverkan med övriga professioner inom hälso- och sjukvård, men också med specifika yrkesgrupper inom grön omsorg. Datainsamling och utvärdering av interventionerna I flertalet av studierna användes olika typer av bedömningsinstrument för att samla in data, och för att kunna utvärdera resultatet av interventionerna. Gemensamt för tre studier var att använda sig av olika självskattningsinstrument (4; 6; 7). Självskattningsinstrumenten som användes var Depression Anxiety Stress Scale (DASS21), the Visual Analog Mood Scale (VAMS) och the 15
Stress and Crisis inventory (SCI-93). Övriga instrument som användes var the Volitional Questionnaire (VQ), the Occupational Self-Assessment-Function (OSA-F) och eq-vas. I studie 4 användes VAMS och VQ veckovis för att samla in och utvärdera data. I en av studierna (8) användes bland annat bedömningsinstrumentet WHODAS 2.0-assessment för att mäta hälsa och funktionshinder. Bedömningsinstrumentet utgörs av ett antal frågor som sedan räknas samman utifrån en poängskala. Som komplement till de olika bedömningsinstrumenten intervjuades deltagarna i de olika rehabiliteringsprogrammen. I tre av studierna användes semistrukturerade intervjuer för att samla in kvalitativ data (7; 8; 6). I en av studierna (9) intervjuades deltagarna vid två tillfällen, före och ett par månader efter deltagande i rehabiliteringsprogrammet. En annan av studierna (4) beskrev att intervjuer med deltagarna hölls initialt i planeringsfasen. Teamsamverkan och samordning En gemensam nämnare för flera av de analyserade studierna var att teamsamverkan och övrig samordning mellan övriga yrkeskategorier ingick i rehabiliteringsprogrammen (4; 6; 7; 9). I en av dessa studier (9) administrerades och leddes gruppaktiviteterna av en arbetsterapeut som assisterades av en sjuksköterska. Det fanns trädgårdsarbetare som assisterade vid trädgårdsarbetet, ytterligare en arbetsterapeut samt en psykiatriker som assisterade under den första terminen. Utöver det fick klienterna också möjlighet att träffa en psykolog. Den andra studien (7) beskrev att arbetsterapeuten ansvarade över rehabiliteringsprogrammet tillsammans med en trädgårdsodlare, men att det även fanns fysioterapeuter och psykoterapeuter som ingick i teamet. I en annan studie (4) beskrevs rehabiliteringsprogrammet samordnas och administreras av två fakultetsmedlemmar från ett utbildningsprogram för arbetsterapi, tillsammans med fyra forskarstudenter. Minskad stress och ökat välbefinnande Den här kategorin belyser de mest framträdande effekterna av grön omsorg, vilket visade sig vara minskad stress och ett ökat välbefinnande. De olika komponenterna som bidrog till detta kommer presenteras i den här kategorin. 16
Självkänsla och självförtroende Ett förbättrat självförtroende och ökad självkänsla var viktiga komponenter i ett ökat välbefinnande i flera av studierna (1; 3; 5; 6; 10; 11). En ökad självkänsla innefattar upplevelser hos deltagarna såsom att duga och bli sedd för den man är och kunna ta steget ifrån sin sjukdom (5; 7; 8). Detta underlättades genom att vara i ett sammanhang med andra i en kravlös miljö i den gröna omsorgen där man ofta delade samma erfarenheter med andra deltagare av exempelvis psykisk ohälsa, stressrelaterade besvär eller depression. Fokus på något praktiskt gjorde det möjligt för deltagarna att öppna sig, och kunna identifiera och medvetandegöra sina egna behov (5; 7; 13). Detta gjorde att deltagare började stå upp för sig själva och sätta sina egna behov först (5; 13). I flera av studierna kunde man också observera att deltagarna upplevde starka känslor av acceptans och tillåtelse att få var den man är och att bli respekterad för de (5; 6; 7; 8; 10; 13; 15) detta till följd av att naturen och miljön skapade en kravlös känsla med en trygghet som grund. Ett förbättrat självförtroende åskådliggjordes genom att deltagarna började tro på sig själva (3; 5; 8) genom att fullfölja och klara av uppgifter som ingick i de olika verksamheterna. I alla granskade studier så anpassades uppgifterna alltid utifrån deltagarnas aktivitetsförmåga - självförtroendet och personlig tillväxt ökade till följd av att hantera nya uppgifter, som att arbeta med djur, vara tillsammans med andra i en social miljö och ta hand om uppgifter på en gård. Att sköta specifika uppgifter såsom att mjölka eller på annat sätt sköta om djur, eller att ta hand om växter bidrog till ökad ansvarskänsla samt att deltagarna förstår sitt värde och fick känna sig behövda (1; 3; 10). I en av studierna där djur ingått beskrev några av deltagarna den ökade ansvarskänslan genom att djuren inte dömer, stigmatiserar eller differentierar, samtidigt som de är beroende av människan för sin överlevnad (1). De deltagare som arbetat med trädgårdsbaserade interventioner beskriver att arbetet har lett till ett ökat självförtroende genom att göra aktiviteter och uppgifter som de tycker om och från vilka de ser både tydliga och positiva resultat (5). I alla granskade studier var aktiviteterna i grön omsorg alltid förenliga med varje deltagares förmåga, vilket ledde till känslor av framgång och engagemang. Nya sätt att förhålla sig till tiden och förändrad mening av den I flera av studierna förändrades deltagarnas förhållande till tid (5; 6; 7; 10; 14) oberoende av 17
inriktningen på den gröna omsorgen (trägårdbaserad, djurassisterad eller jordbruksinriktad). Detta var en viktig komponent till minskad stress och ett ökat välbefinnande. Det ändrade förhållandet till tiden handlade om aspekter såsom att spendera tid i naturliga miljöer och se naturen skifta mellan årstider. Att se saker växa gjorde att deltagarna kunde vila från intryck som annars var stressande (1). Det var viktigt att uppleva naturens tempo och delta i aktiviteter genom att göra en sak åt gången och inte rusa igenom saker, samt att låta sig ta en paus utan att vara styrd av tiden (7; 15). Naturen lockade deltagarnas uppmärksamhet utan stressiga upplevelser och tiden som spenderades i naturen gjorde att man kunde vila från tiden som innebar krav och förpliktelser (1). Tack vare tiden som spenderades på gården upplevde deltagarna ökad mental och fysisk hälsa. Det var viktigt att få tid till att bara vara i nuet, att ha tid till att ta hand om växter, djur och landskap så att de kunde växa och utvecklas (5). Flera av studierna visar att grön omsorg bidrar till att deltagarna bättre kunde planera och strukturera sin tid (1; 2; 3; 10; 15). De lärde sig att vakna upp i tid, att hålla sina avtal och bygga upp en positiv arbetsupplevelse genom aktiviteterna som erbjöds. Kontinuiteten i vardagen och de regelbundna aktiviteterna möjliggjorde en normal rytm i livet i termer om dagar och veckor. Detta gav mening i vardagen och i allmänhet mening i livet. Det var även viktigt för tiden framåt, och visade sig hos deltagarna i form av utveckling av nya copingstrategier och att lära sig hantera sina känslor som hjälp för att hantera stressade situationer och ångest. Det gav en känsla av att få kontroll igen, och användes som ett effektivt verktyg till att minska stress och öka välbefinnandet (3; 6; 15). I en av studierna (7) visades att vardagliga aktiviteter efter den gröna omsorgen utfördes i långsammare takt, och att de vardagliga aktiviteterna inte styrdes av tid utan snarare av lätthet och glädje och oftare var relaterade till naturen. Känsla av gemenskap och tillhörighet Denna kategori beskriver förbättring av färdigheter efter deltagande i aktiviteter baserade på grön omsorg. Den belyser också betydelsen av delaktighet och gemenskap. Sociala och motoriska färdigheter I några av studierna (1; 5; 6; 12) låg fokus på färdigheter, såväl sociala som motoriska. 18
Resultaten visade en förbättring av färdigheter till följd av deltagandet i aktiviteter inom grön omsorg. Färdigheterna lärdes ut och förbättrades genom djurkontakt, jordbruks aktiviteter eller trädgårdsskötsel. I en av studierna (12) beskrivs att färdigheterna manifesterades av ökad intensitet och exakthet i arbetet med djuren vid slutet av interventionen. Vidare utvecklades de sociala färdigheterna genom interaktion med de andra deltagarna (1). I några av de kvalitativa studierna betonades vikten av det sociala sammanhanget och känslan av kamratskap (1; 6; 10). Även vikten av att ha ett socialt nätverk betonades (1; 10). En viktig komponent i den förbättrade sociala förmågan var att deltagarna möttes på lika villkor i kravlösa miljöer (1; 5). I en av studierna (6) beskrivs de förbättrade effekterna ha betydelse för ökad aktivitetsförmåga och återgång i arbete. Delaktighet med andra och i samhället Upplevelsen av delaktighet och gemenskap med andra beskrevs som betydelsefullt i flera av studierna (1; 2; 5; 6; 8; 11). Den sociala gruppen med kamratstöd och att inte vara ensam i en situation bidrog både till upplevd mening (5), men också upplevelse av att ha en plats och en roll att spela i samhället (1). I en av studierna (5) beskrev deltagarna atmosfären inom den gröna omsorgen i termer av sällskaplig, delaktighet i samhället, och arbeta tillsammans som unika egenskaper vilka bidrog till mening. Den sociala gruppen bidrog även till delaktighet i sociala aktiviteter utanför de organiserade grön omsorgs-aktiviteterna och det blev möjligt att (åter) gå in i det bredare samhället (1; 5; 15). Diskussion Syftet med denna studie var att beskriva hur arbetsterapeuter arbetar inom grön omsorg och vilka effekter insatser baserade på grön omsorg kan ha för olika klientgrupper. Resultatet i denna studie visar att arbetsterapeuter framförallt arbetar med att organisera, strukturera och leda program inom grön omsorg. Detta görs med hjälp av bedömningsinstrument och arbetsteraputens unika kompetens för hur aktivitet och miljö kan anpassas utifrån individens behov. De mest framträdande effekterna som framkom hos deltagarna var minskad stress och ett ökat välbefinnande. 19
Resultatdiskussion Ett av fynden i resultatet var att arbetsterapeuter arbetar med att utforma och strukturera rehabiliteringsprogram inom grön omsorg. Det framgick tydligt vilken inriktning inom grön omsorg som programmen hade. Resultatet i föreliggande studie presenterar ingen detaljerad bild över hur dessa program är utformade och strukturerade. Struktur och tydliga rutiner kan medföra ett lugn för personer med psykisk ohälsa och att veta vad som ska göras, i vilken ordning och på vilket sätt gör det möjligt för dem att vara aktiva utan att ägna tankeverksamhet åt själva görandet. Enligt Kielhofner och Taylor (2017) sätter struktur rimliga krav på klienten och ger en känsla av kontroll, samt tydliggör både hinder och möjligheter i miljön. Struktur och utformandet av program inom grön omsorg kan bidra till en mer avslappnad tillvaro för klienter med stressproblematik, framför allt med tanke på att grön omsorg och naturen på egen hand bidrar med sådana effekter. Resultatet visar att arbetsterapeuter har kunskap att arbeta med att anpassa och utforma stödjande miljöer inom grön omsorg. Utifrån resultatet blir det tydligt att naturen i sig är en avstressande miljö som har en återhämtande effekt. I de analyserade studierna låg arbetsterapeuternas fokus på att anpassa miljön för att möjliggöra aktivitet utifrån olika behov. Miljön anpassades genom att göra olika temagårdar eller specialdesignade gårdar för att kunna möta klienternas behov under rehabiliteringen. I resultatet till föreliggande studie synliggörs fördelarna med att utföra aktiviteter utomhus i naturen, eftersom att det visat sig ha större positiva effekter för klienterna än att utföra samma aktiviteter inomhus. Detta tyder på att naturen i sig kan främja positiva upplevelser i aktivitetsutförandet, vilket även påvisats i tidigare forskning (Steigen et al., 2016). Aktivitetsmodeller inom arbetsterapi beskriver hur olika aspekter av miljön påverkar individen, men förklarar i mindre utsträckning interaktionen mellan människa och natur (Erlandsson & Persson, 2014; Fisher & Marterella, 2019; Taylor, 2017). Enligt Ward-Thompson, Roe, Aspinall, Mitchell, Clow & Miller (2012) väljer människor ofta att på egen hand att vistas i naturen när de behöver återhämta sig från krävande situationer eller uppgifter. Utifrån resultatet i föreliggande 20
studie kanske det hade varit av relevans att även ta hänsyn till den naturliga miljön som en viktig dimension som påverkar människans aktivitetsutförande. Ett annat fynd i föreliggande studie är att insatser inom grön omsorg kräver att arbetsterapeuter samverkar med såväl andra professioner inom hälso- och sjukvård, som med personal inom respektive inriktning eftersom att de besitter både teoretisk och praktiskt kompetens inom respektive område. Bannigan et al. (2014) beskriver att personal inom exempelvis trädgårdsodling har stor kunskap om trädgårdsodlingen i sig, men också värdefull kompetens vad gäller terapeutisk tillämpning, gruppdynamik, trädgårdsdesign och projektledning. Arbetsterapeuterna kompletterar dessa kompetenser genom att bidra med en ökad medvetenhet kring aktivitetsanalys, aktivitetsfokuserade resultatmätningar och arbetsterapins professionella resonemang. Resultatet i föreliggande studie påvisar att det är både gynnsamt och värdefullt att dra nytta av varandras kompetenser genom ett sådant samarbete, och att det även är gynnsamt att implementera grön omsorg i arbetsterapiverksamheter. Bannigan et al. (2014) beskriver att ett sådant samarbete skulle vara fördelaktigt i och med att kompetensen inom respektive yrkesområde är tillräckligt olika för att det ska vara möjligt att dra nytta av varandra. Resultatet till föreliggande studie lyfter fram att arbetsterapeuterna arbetar klientcentrerat genom att anpassa aktiviteterna utifrån klienternas behov, önskemål och förmågor. Trots att interventionerna genomförs i grupp så anpassades de individuellt utifrån varje klients dagsform och aktivitetsförmåga. Effekterna av interventionerna är de viktiga och inte hur interventionen utförs. Bedömningsinstrument användes för att kunna utvärdera resultatet av interventionerna. De bedömningsinstrument som presenteras i resultatet var främst självskattningsinstrument, vilket fokuserar klientcentreringen i arbetsterapeutens arbetssätt. Framträdande effekter i resultatet till föreliggande studie är minskad stress, ångest och oro samt även ett ökat välbefinnande. Genom att både vara tillsammans med andra i en kravlös miljö, men också genom att fokusera på något praktiskt, var det möjligt för deltagarna att öppna sig och både identifiera och medvetandegöra sina behov. Detta gav dem ökad självkänsla och bättre självförtroende. Att aktiviteterna var förenliga med varje deltagares förmåga bidrog med känslor av framgång och engagemang, vilket också ökade både självkänsla och självförtroende. I en 21
studie av Sahoo och Sahu (2009) visar ett flertal forskningsresultat på positiva samband mellan lycka, hög livskvalité, njutning och flow. De ovan nämnda effekterna skulle kunna ses utifrån Flow -teorin, vilket är när individen blir så uppslukad av aktivitetsutförandet att det tillåter hen att gå bortom sin självmedvetenhet, samt att känslan av kompetens stärker självkänslan (Leufstadius, Gunnarsson och Tjörnstrand (2010). Ett annat alternativ är att effekterna berodde på att aktivitetsanpassning, rehabiliteringsprogram och en stödjande miljö bidrog med möjligheter att reflektera, samt även nya sätt att handskas med jobbiga känslor. Resultat i föreliggande studie visar också att minskad stress kunde härledas till ett förändrat förhållande till tid. Deltagarna upplevde det som viktigt att få vara i nuet och att kunna ta hand om växter, djur och landskap tillät dem att växa och utveckla. Genom att se naturens skiftningar kunde de vila från intryck som annars var stressande. Det var viktigt för deltagarna att uppleva naturens tempo och delta i aktiviteter, samt att få möjlighet att endast göra en sak i taget. En annan viktig del var möjligheten att kunna ta pauser utan att vara styrd av tiden. Wilcock (2006) hänvisar att vara som ett medel för självupptäckt, tänkande och reflektion, men även att vara som existerande varelse. Wilcock uttrycker starkt behovet av utrymme och tid för att bara vara (Hitch, Pépin & Stagnitt, 2014). Resultatet till föreliggande studie påvisar att görande innefattar aspekter såsom att agera tillsammans med andra, att bete sig mot andra och att vara delaktig. I några av studierna upplevde deltagarna ett ökat välbefinnande genom att våga stå upp för sig själva och sina behov. Görande utöver fysisk aktivitet går att härleda till de fyra dimensionerna av aktivitet som utvecklats av Wilcock (1998): Doing, Being, Becoming och Belonging. Utifrån resultatet av föreliggande studie kanske det därmed skulle vara av stor vikt att inte enbart studera görande som ensam variabel, utan att också ta hänsyn till andra aspekter såsom exempelvis individens upplevelse av varande i aktivitet. Resultatet av studien visar också att grön omsorg har positiva effekter på gemenskap och delaktighet för deltagarna. Den sociala gruppen och att inte vara ensam i en situation bidrog till både upplevd mening för deltagarna, men också upplevelser av att ha en plats och en roll i samhället. Utifrån resultatet till föreliggande studie har författarna till uppsatsen noterat att 22
deltagarnas sociala förmåga utvecklades genom att interagera med de andra deltagarna i en kravlös miljö. Metoddiskussion En litteraturstudie med kvalitativ ansats valdes för att besvara studiens syfte. En litteraturöversikt syftar till att kartlägga och skapa en helhetsbild över ett område (Friberg, 2017), vilket författarna ansåg var den lämpligaste metoden utifrån området som skulle undersökas. Eftersom författarna ville undersöka och beskriva hur arbetsterapeuter arbetar inom grön omsorg och vilka effekter sådana insatser kan ha för klienter, valdes en kvalitativ ansats. Friberg (2017) beskriver att en kvalitativ undersökning syftar till att beskriva och ge ökad förståelse för det område som ska undersökas. En alternativ metod hade varit att genomföra en kvalitativ studie, med syfte att intervjua arbetsterapeuter om deras erfarenheter av att arbeta med grön omsorg. Att genomföra en enkätstudie hade också varit en alternativ metod. Eftersom att grön omsorg tillämpas och bedrivs i liten utsträckning inom verksamheter i Sverige, så såg författarna en risk i att inte hitta tillräckligt antal deltagare och valde därför att inte genomföra någon av dessa metoder. Initialt hade författarna som ambition att fokusera på nypublicerad forskning. På grund av att det saknades tillräcklig sådan för att besvara studiens syfte valde de att inkludera även äldre forskning, varpå artiklar mellan 2000-2020 inkluderades. Det skulle kunna vara en svaghet att inkludera äldre artiklar, men författarna bedömde att sådana artiklar skulle inkluderas då de kunde besvara det angivna syftet. Både kvalitativa och kvantitativa studier inkluderades. I och med att författarna ville undersöka upplevelser och erfarenheter inkluderades främst kvalitativa artiklar, men även ett antal kvantitativa artiklar inkluderades. Att utgå från både kvalitativa och kvantitativa studier ökar studiens tillförlitlighet ( Forsberg & Wengström, 2008). Henricsson (2017) beskriver att användande av både kvalitativa och kvantitativa studier är ett bra tillvägagångssätt för att undersöka området utifrån olika perspektiv, och att kombinationen av dessa studiedesigner kompletterar varandra. Författarna utgick från Friberg (2017) under analysprocessen och utformade huvudkategorier. Även subkategorier utformades i enlighet med metodik av Graneheim, Lindgren och Lundman 23
(2017). Utformandet av subkategorier tillhör inte den analysprocess som beskrivs i Friberg (2017), men eftersom att subkategorier kan bidra med en mer tydlig disposition och struktur av texten så inspirerades författarna även från denna metodik. För att stärka reliabiliteten i föreliggande studie kvalitetsgranskades respektive artikel först enskilt, och sedan gemensamt av båda författarna. Friberg (2017) beskriver att kvalitetsgranskningen är ett nödvändigt moment som syftar till att ge klarhet i det analyserade materialet. Vid granskning av materialet tog författarna hänsyn till att artiklarna var kvalitativa respektive kvantitativa. Detta på grund av att resultatet presenteras på olika sätt beroende på studiedesign (ibid). Genom siffror och statistik visade de kvantitativa artiklarna de positiva effekter som grön omsorg kan ha. I och med att författarna främst ville undersöka de subjektiva upplevelserna och erfarenheterna av grön omsorg hade det kanske varit mer lämpligt att enbart inkludera kvalitativa artiklar. Kvalitativa respektive kvantitativa artiklar redovisar resultat på olika sätt vilket kan medföra svårigheter att både tolka och sammanställa materialet. Forskning beskriver i liten utsträckning subjektiva erfarenheter och upplevelser av grön omsorg, varpå författarna bedömde att det var relevant att inkludera även kvantitativa artiklar för att få en bredare bild av forskningsläget. Under arbetets gång har författarna vid ett par tillfällen fått feedback av både klasskamrater och handledare. Enligt Henricsson (2017) ökar studiens trovärdighet om den granskats av flera utomstående parter. Författarna ser den konstruktiva kritik som de fått under utformandet av uppsatsen som en värdefull tillgång, och att den hjälpt dem att komma vidare i arbetet. Slutsats Litteraturstudien belyser och ger en bild över hur arbetsterapeuter arbetar inom grön omsorg och vilka effekter sådana insatser kan ha. Resultatet indikerar att arbetsterapeuter administrerar och leder program inom grön omsorg, vanligast inom trädgårdsterapi. De mest framträdande effekterna var minskad stress och ångest, samt ett ökat välbefinnande. Genom denna litteraturstudie har det blivit tydligt att grön omsorg bör prioriteras inom hälso- och sjukvård. Det har också blivit tydligt att arbetsterapeuter borde ha en viktigare roll inom verksamheterna som använder grön omsorg. Litteraturstudien belyser således ett behov av fortsatt forskning. Det hade bland annat kunnat vara relevant att undersöka det upplevda aktivitetsvärdet vid utförande av 24
aktiviteter inom grön omsorg, för att kunna skapa en bredare förståelse kring avstressande och ångestreducerande effekter. Föreliggande studie kan utgöra ett stöd för yrkesverksamma arbetsterapeuter som har ett intresse av att utveckla arbetsterapeutiska interventioner baserade på grön omsorg. Tillkännagivande Författarna vill ge ett stort tack till sin handledare Cecilia Björklund som bidragit med ett gott stöd, värdefull handledning och utvecklande förbättringsförslag under arbetets gång. Författarna vill också tacka sina familjer för förståelse och stöd i arbetet med examensarbetet. 25
26
Referenslista Artiklar som användes i resultatet är märkta med en asterisk (*) i referenslistan. Adevi, A.A., & Sempik, J. (2013). Explaining green care: theories and constructs. In: Gallis, C. (Ed), Green Care: For human Therapy, Social Innovation, Rural Economy, and Education. (5. uppl.) Nova Science, Hauppauge, NY, in press. * Ahlborg, G., Grahn, P., Sahlin, E. & Vega-Matuszczyk, J. (2012). How do Participants in Nature-Based Therapy Experience and Evaluate Their Rehabilitation? Journal of Therapeutic Horticulture, 22(1), 8-22. * Ahlborg, J., Grahn, P., Sahlin, E. & Tenenbaum, A. (2015). Using Nature-Based Rehabilitation to Restart a Stalled Process of Rehabilitation in Individuals with Stress-Related Mental Illness. International journal of environmental research and public health, 12(6), 1660-4601. Bannigan, F., Fieldhouse, J., & Bryant, J. (2014). Creek's Occupational Therapy and Mental Health [Elektronisk resurs]. Churchill Livingstone. * Berget, B., Braastad, B., Ekberg, O. & Skarsaune, I. (2007) Humans with Mental Disorders Working with Farm Animals, Occupational Therapy in Mental Health, 23(2), 101-117. Doi: org/10.1300/j004v23n02_05 * Berget, B., Ekeberg, O., & Braastad, B.O. (2008). Animal-assisted therapy with farm animals for persons with psychiatric disorders: Effects on self-efficacy, coping ability and quality of life, a randomized controlled trial, Clinical Practice and Epidemiology in Mental Health, 4(9). Bragg, R., & Atkins, G. (2016). A review of nature-based interventions for mental health care. Natural England Commissioned Reports, 204. Bragg, R., & Sempik, J. (2013) Green care: Origins and Activities. In: Gallis, C. (Ed), Green Care: For human Therapy, Social Innovation, Rural Economy, and Education. (5. uppl.) Nova Science, Hauppauge, NY, in press. Briceño, I. H., Llorente, M. G., & Olivar, R. R (2018). Farming for Life Quality and Sustainability: A Literature Review of Green Care Research Trends in Europe. Environ Res Public Health, 15(6), Doi: 10.3390/ijerph15061282. Duncan, E, A.S. (2013) Foundations for practice in occupational Therapy. Churchill Livingstone: Elevier. Erlandsson, L. & Persson, D. (2014). ValMo-modellen: ett redskap för aktivitetsbaserad arbetsterapi. (1. uppl.) Lund: Studentlitteratur. 27