! Mi X MEDICIN I X-LÄN NYHETSBREV Vilken läkemedelsgrupp kan orsaka alla dessa biverkningar? Läkemedelskommittén rekommenderar att förskrivning av vissa läkemedel till äldre ska minska. Sid 2 3 LK:s förskrivningsmål 2013 Kvalitetsmål: Äldre och läkemedel, antibiotika och sömnmedel. Ekonomiska mål: Insuliner, pregabalin, kortisoninhalatorer. Sid 2 Drugline för alla Nu kan alla kostnadsfritt söka bland mer än 14000 frågor och svar om läkemedel i den stora databasen med läkemedelsinformation. Sid 3 UVI hos män Medel som penetrerar prostata behövs inte vid afebril UVI. Mecillinam och nitrofurantoin rekommenderas. Sid 4 Rekommendationer 2013 2014 Presentationsmöten, rättelse och en fråga. Sid 5 Dosrecept Förskrivning av läkemedel i originalförpackning fungerar inte på samma sätt som förr. Sid 5 Läkemedelsforum 2013 positiv utvärdering. Sid 6 Fablernas värld TWAR, epidemin som inte finns. Sid 6 7 Ba(c)ksidan Äntligen enhetlig P-pillersubvention? Sid 8 FRÅN LÄKEMEDELSKOMMITTÉN NR 2 MAJ 2013
Förskrivningsmål Äldre och läkemedel Läkemedelskommitténs (LK:s) mål står i samklang med de nationella målen. Nationellt har målet avseende allvarliga läkemedelsinteraktioner strukits, eftersom detta var svårt att mäta på ett rättvisande sätt. MÅL Minskning av vissa läkemedel som bör undvikas till äldre (över 75 år). Dit hör läkemedel med antikolinerga biverkningar, exempelvis medel mot träningningsinkontinens, tricykliska antidepressiva och hydroxicin (Atarax). En annan grupp är långverkande bensodiazepiner som diazepam (Stesolid), nitrazepam och flunitrazepam. Ytterligare två läkemedel ingår i gruppen bör undvikas, nämligen tramadol och propiomazin (Propavan). Gävleborgs län har i flera år legat bland de lägsta när det gäller förskrivningen av dessa läkemedel till äldre. MÅL Minskning av antipsykotiska läkemedel hos äldre patienter som har dosdispenserade läkemedel. Förskrivningen i Gävleborgs län ligger bland de lägsta, men visar dock en lite stigande trend, om psyk klin undantas. MÅL Minskning av antiinflammatoriska läkemedel till äldre över 75 år. Här ingår bara läkemedel förskrivna på recept. Läkemedel köpta utan recept går inte att mäta. Förskrivningen i länet är för denna grupp högre än riksgenomsnittet. Antibiotika MÅL Stora Stramamålet med långsiktig minskning av all antibiotikaförskrivning till 250 recept per 1000 invånare och år. I den statliga patientsäkerhetssatsningen betalas bonus om länet uppvisar en kontinuerlig minskning. Den senaste mätningen enligt metoden rullande 12 månader uppvisar en fortsatt minskning. Fram till mars i år uthämtades 316 antibiotikarecept per 1000 invånare och år, jämfört med 337 föregående tolvmånadersperiod och 344 fram till mars 2011. Riksgenomsnittet är 362 recept. Skillnaderna mellan hälsocentralerna i Gävleborgs län är mycket stora. Den HC som skriver mest har siffror som är nästan tre gånger större än den som skriver minst. MÅL PcV:s andel av luftvägsantibiotika till barn 0 6 år ska vara minst 80 procent. Den senaste tolvmånadersperioden har andelen i länet ökat från 68 till 72 procent vilket är nära riksgenomsnittet. Övriga mål MÅL Minskad förskrivning av sömnmedel. Här har utvecklingen den senaste tiden gått åt fel håll, och förskrivningen i länet är åter högre än riksgenomsnittet. Före 2008 var länet i samma situation, men efter kampanjen Bättre sömn utan sömnmedel sjönk användningen till riskgenomsnittet. Broschyren som trycktes då är slut, men en ny är på gång. MÅL Övergång från Insulatard till Insuman Basal eller Humulin NPH. Bland de medellångverkande insulinerna är Insulatard betydligt dyrare än de två övriga. Insuliner står för en stor del av primärvårdens läkemedelskostnader. PRESSTOPP I skrivande stund meddelar Novo Nordisk att de kommer att sänka priset på bland annat Insulatard Flexpen från och med 15 maj 2013 mer än två år efter övriga. LK bedömer att prissänkningen på Insulatard beror på en ökande förskrivning av övriga två insuliner i vårt och andra landsting. Enheter som fortfarande mest förskriver Insulatard kommer att tjäna på att andra enheter lagt ner arbete på ändring av patienternas behandling. LK ändrar inte sin nuvarande rekommendation: Vid förskrivning av medellångverkande insulin välj Insuman Basal eller Humulin NPH. MÅL Andelen pregabalin (Lyrica) av pregabalin + gabapentin ska minska (psyk klin undantaget, pga indikationen ångest). Medlen används i huvudsak mot neuropatisk smärta. Många patienter har lika bra effekt av det mycket billigare gabapentin. Andelen pregabalin har länge varit i stigande, men har nu planat ut. MÅL Ökad andel billigare pulverinhalatorer med budesonid. Inhalationsläkemedel vid astma och KOL är vid sidan av diabetesmedlen de mest kostsamma för primärvården. Den hittills dominerande kortisoninhalatorn är Pulmicort Turbuhaler. Nu finns ett par inhalatorer med samma substans som är upp till 25 procent billigare. LK har i år valt att även rekommendera Novopulmon Novolizer. Den senaste månaden har utköpen av de billigare inhalatorerna redan nått 18 procent. LK tillönskar alla en skön 2
NSAID Minska NSAID till äldre Ett av Läkemedelskommitténs (LK:s) mål är att begränsa användningen av NSAID till äldre över 75 år. NSAID (både selektiva COX2-hämmare och oselektiva COX-hämmare) kan ge många biverkningar, särskilt hos äldre. Det beror på flera saker. ÄNDRAD FARMAKOKINETIK Många av de förändringar som sker i kroppen med stigande ålder, påverkar läkemedlens kinetik. Ofta blir resultatet att läkemedel dröjer kvar längre i kroppen. Detta kan i sin tur medföra att de får en förlängd verkan, men också att halten av dem byggs upp till alltför höga nivåer. Några av de mer betydelsefulla förändringarna är: Mängden kroppsvatten minskar, vilket medför att andelen kroppsfett ökar. Fettlösliga läkemedel får då en förhållandevis större volym att fördela sig i, vilket får till följd att de ligger kvar längre i kroppen. Leverns storlek och blodflöde minskar. Vissa av de enzymer som bryter ned läkemedel får också en lägre kapacitet. Detta kan göra elimineringen långsammare av fettlösliga läkemedel. Njurarnas åldrande börjar redan vid 30-40 års ålder, och funktionen sjunker därefter långsamt men stadigt, även hos en frisk individ. Vid 80 års ålder kan förmågan att filtrera blodet vara nästan halverad. ÄNDRAD KÄNSLIGHET Den förändrade känslighet som ses med stigande ålder kan också bero på att cellernas känslighet ökar eller minskar, men ofta är orsaken nedsatt kapacitet i olika organ eller i kroppens reglerfunktioner. Några viktiga förändringar är: Effekten av läkemedel på centrala nervsystemet ökar, vilket ger större risk för biverkningar såsom trötthet, störningar av kognitiva funktioner och fall. Magsäckens slemhinna har normalt effektiva skyddsmekanismer mot yttre påverkan. Dessa försämras dock med åldern, vilket medför en ökad risk för att läkemedel som irriterar slemhinnan ska orsaka sår eller blödningar. Njurarnas känslighet ökar i takt med att deras funktion avtar. SJUKDOMAR OCH POLYFARMACI Det är vanligare att äldre har kroniska sjukdomar som hypertoni, hjärtsvikt, njursvikt, diabetes, mm. Många av dessa tillstånd kan försämras eller utgöra kontraindikationer för NSAID. Sjukdomarna medför också att patienterna står på många andra läkemedel samtidigt. Polyfarmacin i sig kan orsaka problem: Ökar risken för biverkningar. Antalet läkemedel är den viktigaste enskilda riskfaktorn för läkemedelsbiverkningar och risken ökar exponentiellt med antalet preparat. Ökar risken för interaktion mellan olika läkemedel med ökad, minskad eller utebliven effekt som följd. När man till den redan långa läkemedelslistan adderar ett sådant potent läkemedel som NSAID kan det uppstå många oönskade och oförutsägbara effekter. NSAID försämrar ofta njurfunktionen akut vilket gör att koncentrationen av andra läkemedel plötsligt kan öka när man sätter in NSAID. ALLVARLIGA BIVERKNINGAR Viktiga biverkningar av NSAID kan vara magbesvär som dyspepsi, magsår, tarminflammation och blödning i magtarmkanalen, trombossjukdom såsom hjärtinfarkt och stroke, blodtrycksförhöjning, ödem, hjärtsvikt och njursvikt, leverpåverkan, centralnervös påverkan i form av konfusion och yrsel, allergiska reaktioner som astma, rinit och urtikaria, med mera. Drugline Drugline tillgänglig för alla Sedan januari i år är databasen Drugline, med frågor och svar om läkemedel, gratis och tillgänglig för alla. Drugline innehåller cirka 14 500 läkemedelsfrågor från sjukvården och evidensbaserade svar. Den innehåller utredningar om både behandling och problem som kan uppstå i samband med läkemedelsanvändning. I första hand riktar sig informationen till sjukvårdspersonal, men även allmänheten kan gå in i databasen och göra sökningar. Databasen liknar närmast Googles sökfunktion, säger Marine Andersson, informationsfarmaceut vid läkemedelsinformationscentralen på Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge och projektledare. Det går att söka genom att skriva in fritext, eller genom att filtrera bland olika sökkategorier, exempelvis biverkningar. Därefter visar sig en träfflista med utförliga svar och referenser till vetenskaplig litteratur. Förhoppningen är att databasen i större utsträckning ska användas i sjukvården i Sverige, men information kan också komma att bli aktuell för andra länder. Problem vi noterat är svårigheten att hitta läkemedelsinformation som inte kommer direkt från läkemedelsföretagen. Drugline ska vara oberoende, även om vi delvis också hämtar information från läkemedelsföretagen, säger Marine Andersson. Länk till Drugline: www.drugline.se och vilsam sommar! 3
Urinvägsinfektioner / män Medel som penetrerar prostata behövs inte vid afebril UVI Det sker en ökad antibiotikaresistensutveckling bland gramnegativa bakterier som bland annat orsakar urinvägsinfektioner hos män. Samtidigt är endast ett fåtal antibiotika praxis vid behandling av urinvägsinfektion (UVI) hos män, vilket driver på resistensutvecklingen. Detta problem berör behandling av män med UVI liksom behandling och profylax av infektioner efter prostatabiopsi och urologisk instrumentering. I en analys av hur en adekvat policy för UVI-behandling ska se ut framkommer ett antal grundläggande problem, där det vetenskapliga underlaget till gällande praxis är sparsamt. För att kunna identiflera möjliga behandlingsalternativ och kunskapsluckor finns därför behov av att sammanställa befintlig kunskap. 2011 bjöd därför Smittskyddsinstitutet in experter inom allmänmedicin, infektion, mikrobiologi och urologi samt från Läkemedelsverket till ett möte. Efter mötet sammanställdes ett kunskapsunderlag. Ett av kapitlen heter Behandling av UVI hos män Behövs antibiotika som ger adekvata koncentrationer i prostata? Det är skrivet av Torsten Sandberg, Infektion, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg. FEBRIL UVI Vid febril UVI sker hos mer än 90 procent av patienterna en övergående ökning av PSA, vilket tyder på ett prostataengagemang. Bakterier har frigjort sig ur biofilm och/eller förkalkningar och orsakar en akut inflammation i prostata. Bakterier utsöndras i urinen och ibland även i blodet (urosepsis). I denna situation är det ändamålsenligt att i första hand behandla infektionen med ett antibiotikum som, förutom i serum och urin, även ger goda koncentrationer i prostata. Kinoloner och trimetoprim är exempel på sådana antibiotika. Däremot ger penicilliner, cefalosporiner, nitrofurantoin och sulfa inte adekvata koncentrationer i prostata. Förr gavs antibiotika under veckor till månader i tron att man på så vis kunde eliminera den underliggande infektionen i prostata. Det finns endast en kontrollerad randomiserad studie publicerad som jämför olika behandlingstider vid symtomgivande UVI med feber hos män. Den visade att en kur med ciprofloxacin i två veckor gav lika goda resultat som en kur i fyra veckor. Patienterna följdes ett år efter avslutad behandling. I båda behandlingsgrupperna förekom recidiv med olika kliniska manifestationer som i knappt hälften av fallen orsakades av samma bakteriestam. AFEBRIL SYMTOMGIVANDE UVI Vid afebril UVI saknas studier som belyser effekten av olika antibiotika, och vilken behandlingslängd som är optimal. Nuvarande praxis att behandla med ciprofloxacin i två veckor, som vid febril UVI, baseras på uppfattningen att det föreligger en samtidig kronisk infektion i prostata som kräver längre tids behandling för att kunna elimineras. Det är okänt hur ofta afebril UVI är associerad med en kronisk infektion i prostata. PSA påverkas inte som vid febril UVI. För att uppnå symtomfrihet eftersträvas hög antibakteriell aktivitet i urinen. I detta syfte kan man överväga att välja samma förstahandspreparat som rekommenderas för kvinnor med cystit, det vill säga nitrofurantoin och pivmecillinam. Trimetoprim är inte förstahandsval vid empirisk behandling eftersom en relativt hög andel av E. coli är resistenta mot detta preparat. Då det sannolikt inte föreligger en ökad inflammatorisk aktivitet i prostata och eventuellt kroniskt infektionsfokus ändå inte kan eradikeras med antibiotika, är det därför inte nödvändigt att i första hand använda kinoloner. Holländska guidelines rekommenderar nitrofurantoin som ett behandlingsalternativ vid samhällsförvärvad UVI utan feber hos män. En holländsk populationsbaserad studie omfattade 253 män med diagnosen afebril UVI i primärvård. E. coli var den vanligaste uropatogenen (48 procent) och visade samma höga känslighet för nitrofurantoin (97 procent) som hos kvinnor med okomplicerad UVI. De preparat som rekommenderas för kvinnor med cystit torde därför också kunna erbjudas män med afebril UVI och sju dagars behandling torde i de flesta fall vara tillräckligt. Stöd för sju dagars behandling finns i en registerstudie från USA som inkluderade 33 336 krigsveteraner som behandlats för UVI i öppenvård. Längre behandlingstid än sju dagar medförde inte färre recidiv. Närmare 90 procent av männen behandlades dock med ciprofloxacin eller trimetoprim-sulfa. 4
Rek-Aktuellt LK:s nya rek-lista MÖTEN Läkemedelkommittén (LK) har vid möten under våren presenterat den nya rekommendationslistan. Hittills har familjeläkare och AT-läkare i länet, medicinare i Gävle och Bollnäs, och alla läkare på Hudiksvalls sjukhus tagit del av presentationen, över 200 personer. Vid mötena med familjeläkarna har LK samarbetat med STRAMA som presenterat infektionskapitlet bland rekommendationerna samt aktuella antibiotika- och smittskyddsfrågor. LK kommer också att ha ett möte för apotekspersonal, och till hösten planeras möten för distriktssköterskor och kommunens äldrevårdssjuksköterskor. RÄTTELSE LK har beslutat att rekommendera inhalatorn Novolizer. Den finns med kortisonsubstansen budesonid, betastimuleraren salbutamol och långverkande betastimuleraren formoterol. Vid publiceringen av listan uppstod dock ett fel. Det anges vi skulle sluta rekommendera inhalatorn Turbuhaler med dessa eller liknande substanser. Turbuhaler är fortfarande rekommenderat till de patienter där denna inhalator är lämpligast. FRÅGA OM CHADS I den utökade riskbedömningen för embolier vid förmaksflimmer, som finns i internetversionen av rekommendationerna, talas om major och nonmajor riskfaktorer. Vilka är major riskfaktorer? SVAR I riskbedömningen CHA 2 DS 2 - VASc är major riskfaktorer de som ger 2 poäng det vill säga ålder >75 år och tidigare stroke/tia/tromboembolism. Dos Originalförpackning till dospatienter Sedan apoteksmarknaden omreglerades 2009 har det skett flera förändringar som påverkat dostjänsten på apoteken. Även under 2013 kommer det att ske stora förändringar på dosmarknaden då denna konkurrensutsätts. Sveriges Apoteksförening vill lyfta fram vikten av att samtliga parter är medvetna om vad förändringarna på dosmarknaden får för konsekvenser och att ansvarsfördelning i läke-- medelsförsörjningen är tydlig. Det skriver Johan Wallér, VD för Sveriges Apoteksförening i ett brev till landstingen. Gävleborg byter dosapotek i höst Landstinget Gävleborg kommer att tillsammans med de övriga sex landstingen i Mellansverige få en ny leverantör av dostjänsten. Efter många turer är upphandlingen nu avgjord. Det blir företaget Apotekstjänst AB som ligger på Lidingö. Övergången beräknas ske i oktober 2013. Nu blir alla direktleveransavtal med kommunerna uppsagda av Apoteket AB, men nya kommer att upprättas av Apotekstjänst AB. Mer information kommer senare. Arbetsgången för dosomregleringen har skett i flera steg. Flytten av dosrecepten till Apotekens Service var det första. Samtidigt ersatte vården e-dos med Pascal. Vissa konsekvenser blev uppenbara, andra har inte fått samma uppmärksamhet. Sveriges Apoteksförening vill med denna skrivelse uppmärksamma landstingen på de förändringar som skett beträffande expedition av originalförpackningar till doskunder på vanliga öppenvårdsapotek EXPEDITION AV ORIGINALFÖRPACKNINGAR Dostjänsten tillhandahölls tidigare av en enda leverantör, Apoteket AB, som ägde alla apotek i landet. Dostjänsten var densamma i hela landet. Även vanliga öppenvårdsapotek hade en roll i dosprocessen då de expedierade originalförpackningar. Så fungerar det inte längre eftersom det finns många olika apoteksaktörer och snart även flera dosproducenter som alla bestämmer sina egna rutiner. Vanliga öppenvårdsapotek har därmed inte längre någon given roll i dostjänsten som sådan och dostjänsten kan också komma att skilja i olika delar av landet. Följderna av detta innebär till exempel: Pappersrecept, telefonrecept eller faxrecept till vanliga apotek, hamnar inte längre per automatik på dosreceptet. För att vara säker på att ett recept kommer att synas på dosreceptet måste förskrivning ske elektroniskt. Detta innebär att man inte kan förutsätta att dosreceptet ger en helhetsbild av patientens receptläkemedel. Vid expedition av originalförpackning på ett öppenvårdsapotek görs en vanlig expeditionskontroll, det sker inga extrakontroller/-moment per automatik bara för att en doskund expedieras exempelvis insättning/utsättning på dosrecept, helhetsbedömning mot dispenserade läkemedel, om ett läkemedel egentligen borde dispenseras och så vidare. Eftersom all produktionsinformation tagits bort från dosreceptet har vanliga öppenvårdsapotek inte längre möjlighet att besvara frågor från kunder om deras dosleveranser om de gått till fel apotek för att hämta ut sin dosrulle, eller om datum för leverans av rullen. Om meddelanden till apoteket (exempelvis att patienten inte får hämta själv) skrivs i flödet för produktionsinformation syns inte informationen på vanliga apotek. 5
Läkemedelsforum 2013 I Fablernas Värld Mycket nöjda igen! TWAR Läkemedelsforum anordnas årligen av läkemedelskommittéerna i Mellansverige. Årets möte hölls i Örebro under två dagar i februari. Utvärderingen som gjordes visar att deltagarna var nöjda med arrangemanget. På illustrationen nedan ges svaren på två av frågorna. Den ena frågan är Hur bedömer du utbildningen som helhet?. Svar 1 är mycket dålig, och 6 är mycket bra. Den andra frågan är Skulle du rekommendera utbildningen till en kollega i en situation liknande Din?. Svar 1 är Inte alls och 6 är Ja, absolut. 86 procent av de svarande valde 5 eller 6 på den frågan. Nästa Mellansvenska läkemedelforum hålls i Västerås onsdag torsdag 5 6 februari 2014. Reservera tiden redan nu! Under det gångna året har kvällspressen rapporterat om ett TWAR-utbrott bland elitskidåkare. Rapporteringen har fått stort genomslag, och många, såväl aktiva som allmänhet, har misstänkt att de drabbats. Rapporteringen, som inte har stöd i aktuell epidemiologi, har spätts på av ovetenskapliga artiklar i press och på nätet och medfört stor oro bland idrottare och individer med kroniska luftvägsbesvär och trötthetsproblematik. Okritiska eller pressade läkare har misstolkat serologisvar och långtidsbehandlat i onödan med antibiotika TLV utvärderar begränsad subvention TLV beslutar, i vissa fall, att ett läkemedel ska subventioneras och ingå i högkostnadsskyddet endast för ett visst användningsområde eller en viss patientgrupp, så kallad begränsad subvention. I ovan nämnda fall har läkemedlet endast visat sig vara kostnadseffektivt för det avgränsade användningsområdet. Subventionsbegränsningarna innebär ofta att läkemedel med liknande effekt, men med lägre kostnad, bör prövas innan det begränsade läkemedlet sätts in. Drygt tio procent av alla läkemedel som säljs inom högkostnadsskyddet har någon form av subventionsbegränsning. Läs mer på TLV:s hemsida: www.tlv.se TLV har i samarbete med landstingen undersökt hur väl ett antal begränsningar följs. I Gävleborg har enbart 12 procent av de som fått Targinique nyinsatt tidigare förskrivits morfin/oxykodon + laxantia. 83 procent av de som fått Lantus har tidigare provat andra insuliner och 96 procent av de som fått Januvia har tidigare förskrivits andra diabetesmedel. CHLAMYDOPHILA Chlamydophila (tidigare benämd Chlamydia pneumoniae) är en periodvis vanligt förekommande bakterie som ger upphov till långdragna och i enstaka fall kvardröjande luftvägsinfektioner. Bakterien har alltid funnits, men kunde först 1985 knytas till en infektionssjukdom dominerad av luftvägsbesvär. Den fick initialt arbetsnamnet TWAR. Klamydier är små, strikt intracellulära bakterier som ger ett svagt antikroppssvar och är svåra att påvisa. Chlamydophila-infektioner är vanliga världen över. I tjugoårsåldern har hälften av befolkningen antikroppar. Flertalet individer har haft upprepade infektioner under sin livstid. Det förekommer perioder på två till tre år med ökad förekomst. Chlamydophila kan ge symtom från alla nivåer i luftvägarna och är ofta förenad med påtaglig trötthet. Vanligen går infektionen över på tre till sex veckor, men den kan också ge upphov till kvardröjande besvär med nästäppa, svalgkatarr, astma och bronkit. Den kliniska diagnosen är svår då symtomen inte går att skilja från andra luftvägsinfektioner. DIAGNOSTIK De första månaderna efter insjuknandet kan 6
epidemin som inte finns Myter inom medicinen del XXXVII Bildtext: Det är också en myt att TWAR orsakade dödsfall bland orienterare på 90-talet. Chlamydophila vanligen påvisas i svalget med PCR-teknik. Serologin blir inte positiv förrän efter en till två månader. Först kommer IgM-antikropparna, och de indikerar alltid aktuell infektion men uppträder endast vid första insjuknandet. Efter ett par månader kommer IgG-antikroppar som vid höga titrar kan indikera aktuell infektion och som vid halvhöga titrar kan indikera pågående, avklingande eller tidigare genomgången infektion. Det fordras således en individuell bedömning där IgG-svaret relateras till epidemiologi och tidpunkten för insjuknandet. Ofta behövs ett nytt prov efter ett par månader. På 1990-talet, då Chlamydophila-infektioner var vanliga, fick TWAR ett ansikte eftersom misstanken initialt var att bakterien orsakade de många plötsliga dödsfallen bland orienterare. Så var inte fallet, men misstanken initierade forskning, och resultaten redovisades. Flertalet läkare som behandlade luftvägsinfektioner var välinformerade. I dagsläget, då ganska få läkare träffat på TWAR under de senaste tio åren, har kunskapsnivån fallit tillbaka.det finns läkare som hävdar att provtagning för påvisande av organismen är onödig då diagnosen går att ställa på den kliniska bilden. De har utan acceptabel diagnostik förordat långa behandlingsperioder med antibiotika. TWAR-EPIDEMI? Antalet svalgprov (PCR) positiva för Chlamydophila i förhållande till antalet insända svalgprov visar en liten ökning de senaste åren. Mellan 2003 och 2009 fanns enbart sporadiska fall, 2010 en procent, 2011 två procent och våren 2012 tre procent. Någon prevalensökning som kan betecknas som ett utbrott har således inte registrerats. Förskrivningen av azitromycin, som huvudsakligen används för att behandla Chlamydophila visar en tydlig ökning. Förskrivningen står således i bjärt kontrast till aktuell prevalens. Många patienter har det senaste året kontaktat dr Göran Falck i Kopparberg (som forskat i ämnet), med frågor. En del patienter har diagnostiserats och behandlats på lätt förhöjda IgG-titrar, som svaras ut som positiva. Andra har tilltvingat sig antibiotikabehandling med hänvisning till information på internet. Besvikelsen har varit stor när man inte blivit botad. Göran Falck har under det senaste året undersökt 87 patienter med långdragna luftvägsbesvär för att utröna eventuell Chlamydophila-infektion. Sex patienter har haft aktuell infektion. Majoriteten av de 87 hade inga hållpunkter för Chlamydophila utan hade underbehandlade övre luftvägsinfektioner av andra slag vilka glidit över i kroniska och/eller allergiska riniter. Chlamydophila förekommer i något högre frekvens än för ett par år sedan, men den är fortfarande relativt sällsynt. Det är således en stor diskrepans mellan den bild som kvällspressen målat upp och verkligheten. Källa: Läkartidningen nr 48 2012. 7
LÄKEMEDELSKOMMITTÉN I GÄVLEBORG MAJ 2013 BA(C)KSIDAN / Stefan Back, ordförande Äntligen en enhetlig p-pillersubvention?! Landstinget Gävleborg har en lång tradition av extra subvention av p-piller till unga kvinnor. Redan för mer än 20 år sedan infördes subventionerade p-piller för kvinnor under 19 år, och de flesta landsting har sedan infört liknande regler främst i syfte att minska ungdomsaborterna. Sambandet mellan subventionsgrad och abortfrekvens är dock svagt enligt de analyser som gjorts. Regelverken ser nu väldigt olika ut med olika åldersgränser (19 25 år) och villkor, där ungefär hälften av landstingen endast subventionerar p-piller som omfattas av läkemedelsförmånen. Västerbotten har ingen subvention, och fyra landsting har kostnadsfria p-piller. UR FÖRMÅNEN De senaste åren har det blivit vanligare att företagen tar bort sina p-piller ur förmånen, ofta strax innan patentet går ut. Därigenom är det inte utbytbart mot billigare identisk produkt. På så sätt bibehålls stora delar av marknadsandelen. Då varumärket är starkt väljer många detta trots att priset ofta är tre gånger högre än för produkterna inom förmånen. I Landstinget Gävleborg är kravet sedan tio år att de subventionerade p- pillren ska vara inom förmånen. TLV ska ha godkänt priset i förhållande till bevisade effekter och fördelar. För produkter utanför läkemedelsförmånen gäller fri prissättning och försäljande apotek kan dessutom sätta valfri handelsmarginal. Om även dessa produkter är subventionerade har landstingen bara att betala hur högt priset än är. Detta förefaller alltmer som en orimlig lösning. 21 OLIKA REGLER Lika orimligt är att i Sverige ha 21 olika regler där kvinnans hemlandstings regler gäller. Med flera olika apotekskedjor kan detta bli väldigt krångligt, främst på universitetsorter om studenten inte är folkbokförd där och ska hämta ut sina preventivmedel. Vi måste eftersträva en lika och jämlik sjukvård, så långt det är möjligt. Efter beredning på Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) föreslås nu enhetlig subvention av p-piller för kvinnor upp till 25 år och med avgiften 200 kronor per år. Vidare är villkoret att p-pillret skall ingå i läkemedelsförmånen för att omfattas av subventionen. Det senare villkoret kan bli föremål för diskussion och bli svårt att enas om. Förslaget ska nu diskuteras med landstingsledningarna och förhoppningsvis kommer man att kunna enas på något vis. Föreningen för Generiska Läkemedel har även lanserat idén att ett annat bolag ska få ta platsen efter en produkt som begärt utträde ur förmånen, förutsatt att priset inte är högre. Det ska bli spännande att se om detta kan utvecklas på något vis. Låt oss nu äntligen få enhetliga regler i landet! MiX Nyhetsbrev från Läkemedelskommittén i Gävleborg Redaktionen Peter Rosenberg, familjeläkare, redaktör peter.rosenberg@lg.se Minicall: 0740-375007 Stefan Back, överläkare, ordförande stefan.back@lg.se Tel: 026-15 83 36 Per-Henrik Back, apotekare, sekreterare per-henrik.back@lg.se Tel: 026-15 83 37 Simon Gunnarsson, info-apotekare, simon.gunnarsson@lg.se Tel: 026-15 85 30 Extern post Läkemedelsenheten Lednings och verksamhetsstöd Gävle sjukhus 801 87 GÄVLE Intern post Läkemedelsenheten Budstation -67- MiX på nätet www.lg.se/lmk Produktion Grafisk profil och form: TETHA Tryck: Gefle Offset; 2.100 ex.