Sandra Dahlén, Finn Nilson & Ragnar Andersson Kunskapscentrum för äldres säkerhet

Sarkopeni som riskfaktor för fallskador bland äldre personer Sandra Dahlén, Finn Nilson & Ragnar Andersson Kunskapscentrum för äldres säkerhet

Förord Kunskapscentrum för äldres säkerhet, KCÄ, initierades år 2007 av Karlstads kommun i samverkan med Landstinget i Värmland, Karlstads universitet och dåvarande Räddningsverket. Syftet är att stödja det skadeförebyggande arbetet bland äldre med evidensbaserad kunskap. Verksamheten består av kunskapssammanställningar, utbildning, information och rådgivning. Sedan 2010 pågår en integration av KCÄ i universitetets organisation med Karlstads kommun som huvudfinansiär. Mer information finns på webbsidan, adress: www.aldressakerhet.se.

Bakgrund En av de viktigaste egenskaperna för att undvika att ett fall leder till fallskada är att bromsa eller fånga upp fallet genom att få fram en eller båda armarna. Genom att använda denna strategi minskar höftledsfraktursrisken trefaldigt (Robinovitch et al. 2005). Processen att bromsa ett fall med utsträckta armar kan delas upp i tre stadier; att reagera vid obalans och initiera armrörelser, förflytta händerna till den optimala landningspositionen och absorbera energin vid anslaget (Robinovitch et al. 2005, Sran et al. 2010). Dessa tre stadier kräver vissa anatomiska och fysiologiska egenskaper för att fungera. I ett första steg krävs en förmåga att observera en obalans. Detta görs genom tre olika sensoriska faktorer; syn, vestibulära systemet (innerörats balanssinne) och proprioceptionen (ledkänsel). Dessutom måste personens centrala nervsystem ha förmågan att tolka dessa tre system (Sturnieks, St George & Lord 2008). Generellt försämras synen från 50 års ålder och äldre personer har även en större risk för ögonsjukdomar såsom starrsjukdomar och degeneration av ögat (Sturnieks, St George & Lord 2008). En försämrad syn är en av de viktigaste faktorerna för att falla men påverkar också förmågan att uppfatta att man faller. Även det vestibulära systemet försämras med hög ålder och upp till en tredjedel av alla över 70 år har en försämrad vestibulärfunktion (Fife, Baloh 1993). Trots detta finns ingen evidens för att dessa förändringar leder till en större fall- eller fallskaderisk (Sturnieks, St George & Lord 2008). Positionskänsligheten i leder, ligament och muskler (proprioception) kan påverkas av exempelvis diabetes typ 2, alkoholmissbruk, B12-vitamin brist. Dessutom är det troligt att naturliga åldersförändringar i muskelspolar också försämrar äldres proprioception och leder till en ökad fallrisk. Också tolkningen av signaler från de tre balansorganen

i det centrala nervsystemet verkar försämras med hög ålder (Sturnieks, St George & Lord 2008). När en individ noterat en obalans i kroppen ska det centrala nervsystemet initiera en armrörelse. Medan det finns en del evidens för att äldre individer observerar en obalans senare jämfört med yngre individer visar praktiska studier att reaktionstiden (tiden det tar för individen att reagera på en obalans och initiera armrörelserna) skiljer sig väldigt lite mellan friska yngre och friska äldre (Robinovitch et al. 2005). Tvärtom visar studier att det snarare är det andra och tredje stadiet av fallreaktionen (förflytta händerna till den optimala landningspositionen och absorbera energin vid anslaget) där de stora skillnaderna finns mellan yngre och äldre (Robinovitch et al. 2005, Nevitt, Cummings 1993). Tidigare studier har påvisat att den totala tiden mellan fallinitiering och anslag på handled och höft för yngre personer är 680 ± 116 ms och 715 ± 160 ms (DeGoede, Ashton-Miller 2002, Hsiao, Robinovitch 1998). I andra studier har det visat sig att en stor majoritet (83 %) av friska äldre kvinnor klarar att få fram händerna inom falltiden vid ett fall framåt medan det vid ett fall i sidled enbart var 13 % som lyckades (Robinovitch et al. 2005). Då höftfrakturrisken är som störst vid fall i sidled är detta anmärkningsvärt (Silva 2007, Robinovitch et al. 2003). Dessutom är handledsfrakturer betydligt vanligare bland yngre (under 65 år) jämfört med höftfrakturer, medan motsatt förhållande gäller för äldre personer (Hsiao, Robinovitch 1998). I de fall då individen lyckas få fram händerna till en optimal landningsposition är nästa steg att lyckas absorbera energin i tricepsmuskelaturen. I jämförelser med friska yngre kvinnor har friska äldre kvinnor betydligt svårare att absorbera fallenergin i triceps. Den totala fallenergin överstiger yngre friska kvinnors absorptionsförmåga i triceps med 2,7 gånger medan energin överstiger äldre friska kvinnor absorptionsförmåga i triceps med 5 gånger (Sran et al. 2010). Detta innebär för både yngre och äldre kvinnor att all energi i ett fall inte kan absorberas av triceps men att yngre friska kvinnor absorberar betydligt mer. Alltså, mindre energi förs vidare till resten av kroppen. Denna aspekt belyser betydelsen av bibehållen muskelmassa och funktion hos friska äldre för att minska frakturrisk vid fall. Den degenerativa processen som innebär en minskning av muskelmassa, och därmed styrka och funktion, är sarkopeni. Uttrycket myntades 1989 av Irwin Rosenberg och beskriver en progressiv process som börjar redan i medelåldern

(Cruz-Jentoft et al. 2010). Det uppskattas att hälften av muskelmassan och muskelstyrkan går förlorad mellan tidig medelålder och tills individen nått en hög ålder (Cederholm 2010). Denna arbetsrapport har som syfte att belysa hur sarkopeni kan påverka fallskadeproblematiken. Sarkopeni Den degenerativa process som sarkopeni beskriver medför att 1-2 % av individens muskelmassa förloras per år efter 50 års ålder. Sedan accelererar förlusten upp till 3 % per år efter 60 års ålder och vidare med stigande ålder (Rolland et al. 2008). Mellan 20 och 80 års ålder förloras 20-40 % av muskelmassa och styrka (Semba, Lauretani & Ferrucci 2007). Den muskelförlust som är relaterad till sarkopeni leder till nedsatt balans, ökad bräcklighet, ett försvårande att utföra vardagssysslor, samt ökad risk för fall och fallskador (Rolland et al. 2008, Kim, Wilson & Lee 2010, Jones et al. 2009, Borst 2004, Muhlberg, Sieber 2004, Baumgartner et al. 1999). Det har beräknats att risken för handikapp ökar 3-4 gånger med sarkopeni i och med den bräcklighet, ökande risk för fall och försvårandet att utföra dagliga sysslor som sarkopeni medför (Paddon-Jones et al. 2008). Detta får avsevärda socioekonomiska konsekvenser förutom de individuella förluster som nedsatt kroppsfunktion eller handikapp innebär. Individer som har svårt att resa sig från en stol eller som lätt blir uttröttade på grund av nedsatt fysisk förmåga, såsom i samband med sarkopeni, har i studier associerats med större risk för höftfraktur (Rolland et al. 2008). Dessutom erbjuder muskulaturen ett visst vadderande skydd av skelettet, genom att absorbera energin i nedslaget (Walsh, Hunter & Livingstone 2006). En amerikansk studie visade att 22,6 % kvinnor och 26,8 % män i åldern 64-93 år led av sarkopeni. Bland individer över 80 år visade sig prevalensen vara 31,0% respektive 52,9% (Iannuzzi-Sucich, Prestwood & Kenny 2002). Liknande siffror visades i en Kanadensisk studie, där 23,5% av kvinnorna och 25,0% av männen i åldern 60-75 hade lindrig sarkopeni (Chaput et al. 2007). Det verkar finnas skillnader i prevalensen mellan kvinnor och män beroende på ålder, då sarkopeni förekommer i större omfattning hos kvinnor än hos män i

åldersgrupper under 70 år, medan det är tvärtom i åldersgrupper över 80 år (Kirchengast, Huber 2009). Antalet människor som drabbas torde öka i och med den ökande andel äldre i befolkningen (Maltais, Desroches & Dionne 2009). Det har rapporterats att sarkopeni i dagsläget berör mer än 50 miljoner människor i världen och kommer beröra minst 200 miljoner människor under nästkommande 40 år (Cruz-Jentoft et al. 2010). Det finns många bakomliggande orsaker till sarkopeni, både naturliga konsekvenser av åldrandet såsom neurologiska förändringar och minskad insöndring av tillväxt- och könshormoner, samt påverkningsbara, livsstilsrelaterade faktorer såsom inaktivitet och otillräcklig nutrition. Kronisk sjukdom och inflammation bidrar också till nedbrytning av muskelfibrer. Sarkopeni kan delas in i två kategorier där primär sarkopeni beskriver den rent åldersrelaterade muskelförlusten medan sekundär sarkopeni kan vara relaterad till sjukdom (kakexi), inaktivitet eller nutrition (undernäring). Flera faktorer kan i varierande mån, vid olika skeden i livet, vara bidragande mot utvecklingen av sarkopeni hos en individ (Cruz-Jentoft et al. 2010). Fokus bör riktas till de påverkningsbara faktorerna som kan influera graden av sarkopeni hos äldre personer med nutritions- och träningsinsatser och därigenom minska fall- och fallskaderisken. Många av riskfaktorerna för sarkopeni, såsom hormonförändringar, nedsatt fysisk aktivitet och bristfällig nutrition, sammanfaller med riskfaktorer för osteoporos (Di Monaco et al. 2010). Individer med sarkopeni har ofta lägre BMD (bone mineral density) och högre risk för fallskada (Rolland et al. 2008). Ytterligare en tänkbar koppling kan vara att den positiva effekten av musklers tyngd på skelettet minskar med mindre muskelmassa och att skelettet därmed inte stärks optimalt. En italiensk studie av 313 kvinnor med höftfraktur visade att 58 % led av sarkopeni, medan 73 % hade osteoporos, vilket var helt enligt förväntan (eftersom de hade höftfraktur) och var högre än medelvärden för kvinnor utan höftfraktur. 45 % av patienterna led av både sarkopeni och osteoporos (Di Monaco et al. 2010). Det har tidigare varit oklart om det fanns något samband mellan tillstånden (Walsh, Hunter & Livingstone 2006), men detta resultat visar på ett starkt samband mellan sarkopeni och osteoporos för kvinnor med höftfraktur. Därmed kan tänkas att fallskadeförebyggande insatser bör riktas mot både skelett och muskelhälsa, och att behandling av det ena tillståndet även ger positiv effekt på det andra. Enligt Jones et al. finns inget publicerat bevis för att sarkopeni drabbar särskilda muskelgrupper, men däremot så är det framförallt typ 2 muskelfibrer som

drabbas, vilket innebär mindre explosivitet, styrka och snabbhet (Kim, Wilson & Lee 2010, Jones et al. 2009). I ett försök att bromsa upp ett fall och att förflytta händerna till den optimala landningspositionen är explosivstyrka (vilket utförs av typ 2 muskelfibrer) avgörande för om detta sker inom tiden mellan fallinitiering till anslag. Sarkopeni och nutrition Otillräcklig kosthållning kan vara en bakomliggande riskfaktor för sarkopeni. Utan ett tillräckligt energiintag kan kroppen inte bygga muskler, och detta kan bli ett problem för äldre som ofta har dålig aptit och inte förbrukar lika mycket energi genom fysisk aktivitet som yngre (Jones et al. 2009). Fysisk träning, både konditions- och styrketräning, kan ha positiva effekter på aptiten och medföra ett ökat energiintag (Kim, Wilson & Lee 2010), och det är också viktigt att kompensera för det ökade näringsbehovet som fysisk träning medför. Utvecklingen av sarkopeni sker ofta utan större förändring av kroppsvikt då fettmassa ökar medan muskelmassa minskar och det blir en fettinfiltrering i musklerna (Marcus et al. 2010, Song et al. 2004). Denna proportionsförändring, trots oförändrad vikt, innebär en förminskad styrka och fysisk prestation. Sammansättningen av muskeln är viktig för dess funktion och fettinfiltrering minskar muskelns kvalitet (Cruz-Jentoft et al. 2010, Marcus et al. 2010). Dessa förändringar i muskeln beror delvis på en försämrad syntes av protein, snarare än ökad nedbrytning, och delvis på att proteinets kvalitet ofta minskar i samband med ökad oxidativ stress vilket även drabbar antalet mitokondrier, cellernas små energihus, och därför cellens förmåga att producera energi. Därmed finns goda grunder till att undersöka hur bland annat protein- och antioxidantintag hos äldre skulle kunna påverka graden av sarkopeni genom nutritionen.

Protein Protein har en viktig roll i utvecklingen av sarkopeni. Ett otillräckligt dagligt proteinintag, kroppens nedsatta förmåga till proteinsyntes (den process i cellen som tillverkar proteiner) och en ökad nedbrytning av proteiner efter en måltid inverkar negativt på graden av muskelnedbrytning (Kim, Wilson & Lee 2010). Proteinintaget måste vara adekvat för att muskeltillväxten ska främjas och sarkopeni motverkas (Campbell, Leidy 2007). Forskning tyder på ett större behov än nuvarande rekommenderat dagligt proteinintag (0,8 gram protein per kg kroppsvikt per dag) för äldre (56-80 år) och proteinbehovet för att motverka sarkopeni har föreslagits vara 1,0-1,2g/kg/d (Gaffney-Stomberg et al. 2009). Det är värt att notera att det rekommenderade dagliga proteinintaget i Sverige är ännu lägre (0,75g/kg/d) än det som påstås vara otillräckligt (0,80g/kg/d) för äldre i andra länder. Generellt minskar proteinintaget med stigande ålder. Många äldre personer upplever mindre aptit och den mättande effekten av protein kan medverka till att det blir svårare att få i sig tillräckligt (Gaffney- Stomberg et al. 2009, Evans 2004, Charlton 2002). Matsmältningssystemets kapacitet att bryta ner och absorbera proteinet från olika proteinrika födor har också betydelse för proteinsyntesen (Paddon-Jones et al. 2008). Studier har visat att äldre kan ha en nedsatt förmåga att tillgodogöra sig proteinet när intaget är lågt och att muskelproteinsyntesen hos äldre försämras då måltiden innehåller mindre än 20 gram protein (Paddon-Jones, Rasmussen 2009). Gaffney-Stomberg et al. har i en reviewartikel diskuterat en studie från 1999 som gav uttryck för att en pulse diet där en av dagens måltider innehöll 80 % av det dagliga proteinintaget verkade mer positivt för äldre än en spread diet där proteinintaget spreds ut över samtliga måltider (Gaffney-Stomberg et al. 2009). Paddon-Jones och Rasmussen framhäver dock vikten av praktisk tillämpning och menar att det enklaste sättet att öka muskelprotein syntesen i praktiken är att se till att var måltid innehåller en god andel högkvalitativt protein från olika källor (Paddon-Jones, Rasmussen 2009). 25-30g protein per måltid stimulerar muskelproteinsyntesen maximalt. Mer än så ger ingen ytterligare effekt utan blir snarare energimässigt kostsamt och ökar belastningen av njurfunktionen (Paddon-Jones, Rasmussen 2009).

Hos yngre individer ökar muskelproteinsyntesen till följd av en måltid innehållande både kolhydrater och protein, något som verkar ha motsatt effekt i äldre, jämfört med enbart protein eller aminosyror (Kim, Wilson & Lee 2010, Gaffney-Stomberg et al. 2009, Paddon-Jones, Rasmussen 2009). Detta föreslås kunna förbättras genom konditionsträning (Paddon-Jones, Rasmussen 2009). Kim et al. uppger även att det finns evidens för en förhöjd nedbrytning av protein hos äldre vid vila, och förmågan att minska denna process efter matintag verkar nedsatt hos äldre personer (Kim, Wilson & Lee 2010). Det finns även en kvalitativ aspekt av proteinintaget. De flesta äldre individer har ett lägre energibehov på grund av mindre aktivitet än yngre och upplever dessutom mindre aptit, samt får i sig mindre mängd mat. Därför är det viktigt att kosten innehåller högkvalitativt protein. Proteins kvalitet är definierat som dess förmåga att leverera essentiella aminosyror. Leucine är en grenad essentiell aminosyra som har uppmärksammats för en skyddande effekt i samband med sarkopeni (Kim, Wilson & Lee 2010, Paddon-Jones, Rasmussen 2009). Livsmedel som naturligt innehåller leucine är bland annat sojabönor, linser, nötkött, jordnötter, salami och lax (Visvanathan, Chapman 2010). En köttbaserad kost med magert kött och mjölkprodukter har högre proteinkvalitet än en vegetarisk kost (Kim, Wilson & Lee 2010). En tänkbar strategi för att motverka sarkopeni skulle kunna vara att ge äldre personer kosttillskott såsom protein- och energitillskott eller leucineberikade tillskott. Det är viktigt att kosttillskott inte förväxlas med kostersättning. Intaget av vanlig mat, det vill säga den normala mängden, ska inte minska på grund av ett tillskott. Problem kan uppstå med ökad mättnadskänsla och om kosttillskotten ersätter måltider istället för att fungera som tillägg förlorar de sin funktion (Paddon-Jones, Rasmussen 2009). Kostnad, tillgång och medicinska åkommor (såsom nedsatt njurfunktion) kan försvåra tillämpningen av proteintillskott. Begränsning av proteinintaget kan vara fördelaktigt för äldre med nedsatt njurfunktion, men det finns ingen evidens för att ett ökat proteinintag skulle vara skadligt för njurfunktionen hos friska äldre individer (Gaffney-Stomberg et al. 2009). Även om tillskott med essentiella aminosyror inklusive leucine har haft positiv effekt på sarkopeni i vissa studier (Sakuma, Yamaguchi 2010), så har flera andra studier med tillskott innehållande antingen essentiella aminosyror utan leucine, eller enbart leucine, i samband med styrketräning av äldre inte lyckats visa en ökad styrka jämfört med enbart styrketräning, oavsett om tillskottet intagits direkt efter träningen eller separat (Paddon-Jones et al. 2008, Campbell, Leidy

2007). Budskapen verkar tvetydiga och komplicerade. Den övervägande evidensen tyder på att svårigheterna vid tillämpning överskuggar de eventuella fördelarna med proteintillskott för friska äldre personer. Proteinintaget bör inte överdrivas, då ett mycket högt intag (>45% av dagligt energiintag) har relaterats till illamående, diarré, ökad kalcium exkretion och ökad sjuklighet, förutom en ökad belastning av njurfunktionen. Ett måttligt proteinintag (20-35% energi) har däremot inte gett negativa konsekvenser i friska äldre (Paddon-Jones et al. 2008). Antioxidanter Fria radikaler är mycket reaktiva kemiska föreningar som utsätter cellerna för oxidativ stress och skadar fetter, protein och DNA. Detta tros vara en av de bakomliggande faktorerna till åldrande och även till att sarkopeni utvecklas, men mer forskning behövs för att fastställa detta (Rossi et al. 2008). Det är cellens mitokondrier som blir särskilt utsatta eftersom de producerar fria radikaler i och med cellandningen. I en ond cirkel tros de slutligen förlora funktion på grund av denna stress, vilket leder till ännu större produktion av fria radikaler som medför att muskelcellerna till slut förstörs genom programmerad celldöd (Semba, Lauretani & Ferrucci 2007, Johnston, De Lisio & Parise 2008). Antioxidanter kan oskadliggöra fria radikaler och skydda mot oxidativ stress. Ett intag av frukt, grönsaker och fullkorn som naturligt innehåller olika mängd antioxidanter hör till en hälsosam kost, och till de särskilt antioxidantrika livsmedlen hör bland annat bönor, bär, valnötter, hasselnötter, kanel och oregano (Kim, Wilson & Lee 2010). Karotenoider är en typ av naturligt förekommande antioxidanter som finns i frukt och grönsaker och som har fått uppmärksamhet för att ha skyddande effekt mot bland annat sarkopeni (Semba, Lauretani & Ferrucci 2007, Rossi et al. 2008). Andra viktiga antioxidanter är till exempel vitamin C, vitamin E och selen.

Vitamin D Vitamin D har fått ökat intresse under senare år för sin roll i muskelcellers proteinsyntes, förutom vitaminets erkända betydelse för god skeletthälsa. Äldre individer (>60 år) med högre vitamin D status har i studier presterat bättre i test av muskelstyrka och funktion. Låg status har däremot relaterats till ökad risk för fall bland äldre personer i och med minskad muskelmassa, styrka och muskelfunktion (Maltais, Desroches & Dionne 2009, Snijder et al. 2006). Vitamin D produceras naturligt i huden av solljus, men på nordliga breddgrader som i Sverige är strålningen alltför svag under större delar av året för att denna process ska kunna ske, och vitaminet behöver då intas via kosten (Holick 2008). Livsmedel som innehåller vitamin D är bland annat fisk, berikat margarin, mjölk och ägg. Vitamin D nivåerna i kroppen minskar med stigande ålder, då förmågan att bilda vitamin D i huden blir sämre. Därtill vistas många äldre personer mer sällan ute i solen och har dessutom dålig aptit. Det kan vara värdefullt att kontrollera vitamin D nivåerna för både muskel- och skeletthälsans skull och eventuellt kan tillskott vara befogat. Vitamin D tillskott reducerade fallrisken med 50 % för bräckliga, äldre kvinnor med vitamin D brist. Liknande effekt har också setts i en studie där tillskott intogs över 3 år av en grupp kvinnor som tidigare ådragit sig en höftfraktur (Kannus et al. 2005). En meta-analys av Bischoff-Ferrari et al. visade att risken för höftfraktur kan minska med upp till 18 % beroende på dosen vitamin D (Bischoff-Ferrari et al. 2009). När tillskottet av vitamin D kombineras med kalciumtillskott verkar effekten förstärkas ytterligare (Rolland et al. 2008). Antagligen uppnås inte den positiva effekten hos individer som redan har tillräckliga nivåer av vitamin D (Stockton et al. 2010).

Andra kostrelaterade faktorer Amerikanska studier har även undersökt hur syrabalansen i kroppen påverkar muskelmassan hos äldre och menar att ett ökat intag kalium kan medverka till att bevara muskelfibrer och motverka sarkopeni (Dawson-Hughes, Harris & Ceglia 2008). Frukt (särskilt bananer), grönsaker (rotsaker och baljväxter) och nötter bidrar till kaliumintaget från kosten. Andra studier har visat att kreatintillskott i samband med styrketräning kan ha positiv effekt för att öka muskeltillväxt, styrka och funktion hos äldre (Dalbo et al. 2009). Även om somliga näringsämnen är mer relevanta än andra för att bevara muskelmassa, styrka och funktion för äldre så är det trots allt en balans i kosthållningen som bör eftersträvas. Tufts University i Boston, USA, har utvecklat en kostpyramid som är särskilt anpassad för äldre (>70 år) och som belyser det ökade behovet av kalcium, vitamin D, E, K, B-12 samt B-6, kalium och fiber trots ett lägre energibehov (Lichtenstein et al. 2008). Inom pyramidens kategorier föreslås produkter som är anpassade för den äldre åldersgruppens unika behov och en flagga på toppen signalerar att det kan finnas särskilda behov av vitamin eller mineraltillskott. Under matpyramiden finns en rad vattenglas för att påminna om betydelsen av vätskebalans i en ålder då många individer har nedsatt törstkänsla, och därtill finns en bas av fysisk aktivitet. Sarkopeni och Fysisk Träning Den hittills mest lovande strategin för att motverka sarkopeni har varit styrketräning, med positiv effekt på styrka, explosivitet, rörelsefunktion och hypertrofi av muskelfibrer (Sakuma, Yamaguchi 2010). Styrketräning leder till ökad proteinsyntes och muskelstorlek, och därmed ökad styrka oavsett ålder, även om äldre (60-75 år) har en något nedsatt respons jämfört med yngre (20-35 år) (Kim, Wilson & Lee 2010, Jones et al. 2009). Träningsprogram med belastning av 70-90% av 1 RM (repetition maximum) har visats öka muskelstyrkan hos äldre individer (Jones et al. 2009). The

American College of Sports Medicine har utformat riktlinjer för progressiv styrketräning för äldre och förespråkar en tyngdbelastning av 65-75% av 1 RM, tillräckligt för att kunna utföra 10-15 repetitioner, under 20-45 minuter två till fyra gånger i veckan. Vilan bör vara minst 48 timmar mellan träningspassen. Ur säkerhetssynpunkt är maskiner att föredra framför fria vikter, beroende på individens kapacitet, teknik och träningserfarenhet. Dessutom är övningar att föredra som involverar de stora muskelgrupperna och flertalet leder samtidigt, till exempel benpress (fotled, knä och höft), framför övningar som bara involverar en led, såsom leg extension (knä). Utformningen av träningsprogram kan variera men någon styrketräning är bättre än ingen alls för att reducera sarkopeni (Jones et al. 2009). Inaktivitet är något som negativt påverkar både BMD (bone mineral density) och sarkopeni (Rolland et al. 2008). Minst 20-30 minuter fysisk träning, både av kondition och styrka, 3 gånger i veckan rekommenderas för att motverka sarkopeni och för att sakta ner den åldersrelaterade muskelförlusten (Morley et al. 2010). Överdrivet intensiv träning kan ha motsatt effekt (Sakuma, Yamaguchi 2010). Sammanfattning Vår befolkning åldras och andelen äldre personer ökar i och med en stigande genomsnittlig livslängd (Maltais, Desroches & Dionne 2009). Detta innebär att andelen äldre människor som riskerar att drabbas av fallskador också ökar och det är viktigt att söka efter nya sätt att förhindra och förebygga. En fallskada medför stor förlust av livskvalitet och även förkortad livslängd för många drabbade, förutom de ekonomiska vårdkostnaderna. Sarkopeni innebär en förlust av muskelmassa, styrka och fysisk funktion, vilket ökar både risken för att falla (Muhlberg, Sieber 2004) och risken för skada när ett fall väl har inträffat (Rolland et al. 2008). Det är mycket troligt att sarkopeni har en betydelsefull roll för äldre personer då det gäller att kunna ta emot sig i fallet för att undvika allvarliga skador, likväl som ur ett fallförebyggande perspektiv då bibehållen muskelmassa bidrar till bättre balans och uthållighet. Dessutom kan muskelmassa absorbera en del av fallenergin vid anslaget och ger

på så sätt skelettet ett visst vadderande skydd (Walsh, Hunter & Livingstone 2006). Nutritionens inverkan på muskelmassa, styrka och funktion är ett komplext område med många påverkande faktorer. Energi- och proteinintaget minskar ofta med stigande ålder vilket försvårar bevarandet av muskelfibrer och ökar nedbrytningen av muskelmassa. Den mättande effekten av protein kan ytterligare medverka till att äldre som har nedsatt aptit inte får i sig tillräckligt (Charlton 2002). Det är noterbart att det rekommenderade dagliga proteinintaget i Sverige är ännu lägre (0,75g/kg/d) än det som påstås vara otillräckligt (0,80g/kg/d) för äldre i andra länder. Det verkar inte bara vara mängden protein som är viktigt för optimal muskeluppbyggnad utan även kvalitet och kostupplägg, det vill säga när proteinet intas. Helst ska varje måltid innehålla en god andel (25-30 g) högkvalitativt protein från till exempel magert kött, fisk, ägg och mjölkprodukter (Paddon-Jones, Rasmussen 2009). Vitamin D har dubbel betydelse för fall- och fallskaderisk i och med sin inverkan både på muskelhälsa, som spelar en viktig roll både för fallrisken och för fallskaderisken, samt på skeletthälsan, som avgör skelettets motståndskraft vid anslaget följande ett fall. Förmågan att bilda vitamin D av solljus i huden minskar med stigande ålder och äldre personer vistas mer sällan i solen och har dessutom sämre aptit. Därför kan tillskott vara befogat om vitamin D brist noteras. Tillskott har i interventionsstudier haft positiv effekt på fall- och fallskaderisk i äldre personer med vitamin D brist (Kannus et al. 2005, Bischoff- Ferrari et al. 2009). Regelbunden, progressiv styrketräning är den intervention som hittills har visat störst potential för att förebygga och behandla sarkopeni. Det viktigaste budskapet är att det aldrig är för sent i livet att börja styrketräna, men träningsprogram ska vara anpassade efter individens förutsättningar och säkerhet. Inaktivitet påverkar både skeletthälsa och muskelhälsa negativt. Det är påtagligt att många av riskfaktorerna för sarkopeni sammanfaller med dem för osteoporos, och studier har visat ett samband där individer med osteoporos ofta även lider av sarkopeni (Di Monaco et al. 2010). Preventiva insatser, såsom kost och styrketräning, riktade mot de livsstilsrelaterade riskfaktorerna för sarkopeni får även preventiv effekt mot osteoporos. Givetvis har skelettets motståndskraft och styrka betydelse för huruvida en individ får en fraktur vid

ett fall eller inte och interventioner med potentiell effekt på mer än ett plan är inte att försumma. Medan en multifaktoriell intervention riktad mot flera bestämningsfaktorer för fallolyckor torde vara mer effektiv än en monofaktoriell intervention så framstår styrketräning som en åtgärd med effekt på flera riskfaktorer för fall, såsom balans, reaktionsförmåga, aptit och sömn förutom sarkopeni och osteoporos. Referenser Baumgartner, R.N., Waters, D.L., Gallagher, D., Morley, J.E. & Garry, P.J. 1999, "Predictors of skeletal muscle mass in elderly men and women", Mechanisms of ageing and development, vol. 107, no. 2, pp. 123-136. Bischoff-Ferrari, H.A., Dawson-Hughes, B., Staehelin, H.B., Orav, J.E., Stuck, A.E., Theiler, R., Wong, J.B., Egli, A., Kiel, D.P. & Henschkowski, J. 2009, "Fall prevention with supplemental and active forms of vitamin D: a metaanalysis of randomised controlled trials", BMJ (Clinical research ed.), vol. 339, pp. b3692. Borst, S.E. 2004, "Interventions for sarcopenia and muscle weakness in older people", Age and Ageing, vol. 33, no. 6, pp. 548-555. Campbell, W.W. & Leidy, H.J. 2007, "Dietary protein and resistance training effects on muscle and body composition in older persons", Journal of the American College of Nutrition, vol. 26, no. 6, pp. 696S-703S. Cederholm, T. 2010, "Sarkopeni - protein och styrketräning kan bromsa", Nordisk Nutrition,, no. 1, pp. 19-20. Cruz-Jentoft, A.J., Baeyens, J.P., Bauer, J.M., Boirie, Y., Cederholm, T., Landi, F., Martin, F.C., Michel, J.P., Rolland, Y., Schneider, S.M., Topinkova, E., Vandewoude, M. & Zamboni, M. 2010, "Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People", Age and Ageing, vol. 39, no. 4, pp. 412-423.

Chaput, J.P., Lord, C., Cloutier, M., Aubertin Leheudre, M., Goulet, E.D., Rousseau, S., Khalil, A. & Dionne, I.J. 2007, "Relationship between antioxidant intakes and class I sarcopenia in elderly men and women", The journal of nutrition, health & aging, vol. 11, no. 4, pp. 363-369. Charlton, K.E. 2002, "Eating well: ageing gracefully!", Asia Pacific Journal of Clinical Nutrition, vol. 11 Suppl 3, pp. S607-17. Dalbo, V.J., Roberts, M.D., Lockwood, C.M., Tucker, P.S., Kreider, R.B. & Kerksick, C.M. 2009, "The effects of age on skeletal muscle and the phosphocreatine energy system: can creatine supplementation help older adults", Dynamic medicine : DM, vol. 8, pp. 6. Dawson-Hughes, B., Harris, S.S. & Ceglia, L. 2008, "Alkaline diets favor lean tissue mass in older adults", The American Journal of Clinical Nutrition, vol. 87, no. 3, pp. 662-665. DeGoede, K.M. & Ashton-Miller, J.A. 2002, "Fall arrest strategy affects peak hand impact force in a forward fall", Journal of Biomechanics, vol. 35, no. 6, pp. 843-848. Di Monaco, M., Vallero, F., Di Monaco, R. & Tappero, R. 2010, "Prevalence of sarcopenia and its association with osteoporosis in 313 older women following a hip fracture", Archives of Gerontology and Geriatrics,. Evans, W.J. 2004, "Protein nutrition, exercise and aging", Journal of the American College of Nutrition, vol. 23, no. 6 Suppl, pp. 601S-609S. Fife, T.D. & Baloh, R.W. 1993, "Disequilibrium of unknown cause in older people", Annals of Neurology, vol. 34, no. 5, pp. 694-702. Gaffney-Stomberg, E., Insogna, K.L., Rodriguez, N.R. & Kerstetter, J.E. 2009, "Increasing dietary protein requirements in elderly people for optimal muscle and bone health", Journal of the American Geriatrics Society, vol. 57, no. 6, pp. 1073-1079. Holick, M.F. 2008, "The vitamin D deficiency pandemic and consequences for nonskeletal health: mechanisms of action", Molecular aspects of medicine, vol. 29, no. 6, pp. 361-368.

Hsiao, E.T. & Robinovitch, S.N. 1998, "Common protective movements govern unexpected falls from standing height", Journal of Biomechanics, vol. 31, no. 1, pp. 1-9. Iannuzzi-Sucich, M., Prestwood, K.M. & Kenny, A.M. 2002, "Prevalence of sarcopenia and predictors of skeletal muscle mass in healthy, older men and women", The journals of gerontology.series A, Biological sciences and medical sciences, vol. 57, no. 12, pp. M772-7. Johnston, A.P., De Lisio, M. & Parise, G. 2008, "Resistance training, sarcopenia, and the mitochondrial theory of aging", Applied physiology, nutrition, and metabolism = Physiologie appliquee, nutrition et metabolisme, vol. 33, no. 1, pp. 191-199. Jones, T.E., Stephenson, K.W., King, J.G., Knight, K.R., Marshall, T.L. & Scott, W.B. 2009, "Sarcopenia--mechanisms and treatments", Journal of geriatric physical therapy (2001), vol. 32, no. 2, pp. 39-45. Kannus, P., Sievanen, H., Palvanen, M., Jarvinen, T. & Parkkari, J. 2005, "Prevention of falls and consequent injuries in elderly people", Lancet, vol. 366, no. 9500, pp. 1885-1893. Kim, J.S., Wilson, J.M. & Lee, S.R. 2010, "Dietary implications on mechanisms of sarcopenia: roles of protein, amino acids and antioxidants", The Journal of nutritional biochemistry, vol. 21, no. 1, pp. 1-13. Kirchengast, S. & Huber, J. 2009, "Gender and age differences in lean soft tissue mass and sarcopenia among healthy elderly", Anthropologischer Anzeiger; Bericht uber die Biologisch-Anthropologische Literatur, vol. 67, no. 2, pp. 139-151. Lichtenstein, A.H., Rasmussen, H., Yu, W.W., Epstein, S.R. & Russell, R.M. 2008, "Modified MyPyramid for Older Adults", The Journal of nutrition, vol. 138, no. 1, pp. 5-11. Maltais, M.L., Desroches, J. & Dionne, I.J. 2009, "Changes in muscle mass and strength after menopause", Journal of Musculoskeletal & Neuronal Interactions, vol. 9, no. 4, pp. 186-197.

Marcus, R.L., Addison, O., Kidde, J.P., Dibble, L.E. & Lastayo, P.C. 2010, "Skeletal muscle fat infiltration: impact of age, inactivity, and exercise", The journal of nutrition, health & aging, vol. 14, no. 5, pp. 362-366. Morley, J.E., Argiles, J.M., Evans, W.J., Bhasin, S., Cella, D., Deutz, N.E., Doehner, W., Fearon, K.C., Ferrucci, L., Hellerstein, M.K., Kalantar- Zadeh, K., Lochs, H., MacDonald, N., Mulligan, K., Muscaritoli, M., Ponikowski, P., Posthauer, M.E., Rossi Fanelli, F., Schambelan, M., Schols, A.M., Schuster, M.W., Anker, S.D. & Society for Sarcopenia, Cachexia, and Wasting Disease 2010, "Nutritional recommendations for the management of sarcopenia", Journal of the American Medical Directors Association, vol. 11, no. 6, pp. 391-396. Muhlberg, W. & Sieber, C. 2004, "Sarcopenia and frailty in geriatric patients: implications for training and prevention", Zeitschrift fur Gerontologie und Geriatrie : Organ der Deutschen Gesellschaft fur Gerontologie und Geriatrie, vol. 37, no. 1, pp. 2-8. Nevitt, M.C. & Cummings, S.R. 1993, "Type of fall and risk of hip and wrist fractures: the study of osteoporotic fractures. The Study of Osteoporotic Fractures Research Group", Journal of the American Geriatrics Society, vol. 41, no. 11, pp. 1226-1234. Paddon-Jones, D. & Rasmussen, B.B. 2009, "Dietary protein recommendations and the prevention of sarcopenia", Current opinion in clinical nutrition and metabolic care, vol. 12, no. 1, pp. 86-90. Paddon-Jones, D., Short, K.R., Campbell, W.W., Volpi, E. & Wolfe, R.R. 2008, "Role of dietary protein in the sarcopenia of aging", The American Journal of Clinical Nutrition, vol. 87, no. 5, pp. 1562S-1566S. Robinovitch, S.N., Inkster, L., Maurer, J. & Warnick, B. 2003, "Strategies for avoiding hip impact during sideways falls", Journal of bone and mineral research : the official journal of the American Society for Bone and Mineral Research, vol. 18, no. 7, pp. 1267-1273. Robinovitch, S.N., Normandin, S.C., Stotz, P. & Maurer, J.D. 2005, "Time Requirement for Young and Elderly Women to Move Into a Position for Breaking a Fall With Outstretched Hands", The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences, vol. 60, no. 12, pp. 1553-1557.

Rolland, Y., Abellan van Kan, G., Benetos, A., Blain, H., Bonnefoy, M., Chassagne, P., Jeandel, C., Laroche, M., Nourhashemi, F., Orcel, P., Piette, F., Ribot, C., Ritz, P., Roux, C., Taillandier, J., Tremollieres, F., Weryha, G. & Vellas, B. 2008, "Frailty, osteoporosis and hip fracture: causes, consequences and therapeutic perspectives", The journal of nutrition, health & aging, vol. 12, no. 5, pp. 335-346. Rossi, P., Marzani, B., Giardina, S., Negro, M. & Marzatico, F. 2008, "Human skeletal muscle aging and the oxidative system: cellular events", Current aging science, vol. 1, no. 3, pp. 182-191. Sakuma, K. & Yamaguchi, A. 2010, "Molecular mechanisms in aging and current strategies to counteract sarcopenia", Current aging science, vol. 3, no. 2, pp. 90-101. Semba, R.D., Lauretani, F. & Ferrucci, L. 2007, "Carotenoids as protection against sarcopenia in older adults", Archives of Biochemistry and Biophysics, vol. 458, no. 2, pp. 141-145. Silva, M.J. 2007, "Biomechanics of osteoporotic fractures", Injury, vol. 38 Suppl 3, pp. S69-76. Snijder, M.B., van Schoor, N.M., Pluijm, S.M., van Dam, R.M., Visser, M. & Lips, P. 2006, "Vitamin D status in relation to one-year risk of recurrent falling in older men and women", The Journal of clinical endocrinology and metabolism, vol. 91, no. 8, pp. 2980-2985. Song, M.Y., Ruts, E., Kim, J., Janumala, I., Heymsfield, S. & Gallagher, D. 2004, "Sarcopenia and increased adipose tissue infiltration of muscle in elderly African American women", The American Journal of Clinical Nutrition, vol. 79, no. 5, pp. 874-880. Sran, M.M., Stotz, P.J., Normandin, S.C. & Robinovitch, S.N. 2010, "Age Differences in Energy Absorption in the Upper Extremity During a Descent Movement: Implications for Arresting a Fall", The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences, vol. 65A, no. 3, pp. 312-317. Stockton, K.A., Mengersen, K., Paratz, J.D., Kandiah, D. & Bennell, K.L. 2010, "Effect of vitamin D supplementation on muscle strength: a systematic

review and meta-analysis", Osteoporosis international : a journal established as result of cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation of the USA,. Sturnieks, D.L., St George, R. & Lord, S.R. 2008, "Balance disorders in the elderly", Neurophysiologie clinique = Clinical neurophysiology, vol. 38, no. 6, pp. 467-478. Visvanathan, R. & Chapman, I. 2010, "Preventing sarcopaenia in older people", Maturitas, vol. 66, no. 4, pp. 383-388. Walsh, M.C., Hunter, G.R. & Livingstone, M.B. 2006, "Sarcopenia in premenopausal and postmenopausal women with osteopenia, osteoporosis and normal bone mineral density", Osteoporosis international : a journal established as result of cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation of the USA, vol. 17, no. 1, pp. 61-67.