Torsås 11 01 11. Agnetha Karlsson

Torsås 11 01 11 Agnetha Karlsson

Sammanfattning Projektet har drivits av Torsås kommun och finansierats av stimulansmedel för Äldre, område rehabilitering. Erhållna medel 1 040 000:- under ett år. (2010) Målsättningen för verksamheten har varit att skapa en väl fungerande rehabilitering i hemmet med befintliga personalresurser. Målet var att skapa trygghet för den enskilde så det var möjligt att bo kvar i sitt hem, med eller utan hemtjänst. Då rehabiliteringsresurserna är begränsade så skulle arbetsterapeut och sjukgymnast implementera vardagsrehabilitering till hemtjänstpersonalen. För att kunna uppfylla målet skapades teammöte i hemtjänstgrupperna. I teamen finns tillgång till all kompetens som den enskilde har behov av. Ett väl fungerande team sparar tid då berörd personal involveras på en och samma gång. Kommunens arbetsterapeut och sjukgymnast har ansvar för alla invånare inom kommun, med eller utan hemtjänst som behöver funktionshöjande insatser och hjälpmedel i det egna hemmet. Hjälpmedelshanteringen har ökat under året då den enskilde har möjlighet att vara kvar i sitt hem även om behovet finns av många insatser från hälso- o sjukvården/ hemtjänst dygnet om. Fortsatt utveckling av rehabilitering i hemmet är att skapa kontinuitet bland personalen, verksamhetsnära chefer som kan vara ledare i teamet, mindre arbetsområde för hemtjänsten och att kontaktmannaskapet fungerar. Rehabilitering i hemmet är en pågående process som inte får stanna av utan all personal måste få möjlighet att fylla på med mera matnyttigheter. Kommunen måste våga satsa framåt vilket ger kvalité för den enskilde och för personal.

Innehållsförteckning sid Sammanfattning 1 Rehabilitering i hemmet 1 1:1 Uppdrag 1 1:2 Bakgrund 1 1:3 Syfte 1 1:4 Mål 1 1:5 Målgrupp 1 1:6 Projektorganisation 2 1:7 Definition av rehabilitering 2 1:8 Värdegrund 3 2 Genomförande 3 2:1 Bemanning inom hälso- o sjukvårdsenheten 3 2:2 Tillsättning av MAR 3 2:3 Fokusgrupp 3 2:4 Teamledare 4 2:5 Teammöte 4 2:6 Ärendeblad 4 2:7 Övriga möten 4 3 Resultat 5 3:1 Bemanning 5 3:2 Teammöte 5 3:3 Kontinuitet hemtjänstpersonal 5 3:4 Utbildningsmaterial kontaktmannaskap 5 3:5 Hembesök 5 3:6 Bostadsanpassning 6 3:7 Hjälpmedelsärende 6 3:8 Funktionsträning 6 3:9 Korttidsenheten 6 4 Förbättringsområde 6 4:1 Förbättringsområde som underlättar implementering av vardagsrehabilitering 5.Diskussion/kommentar 7-8 Bilagor 1-5

1 Rehabilitering i hemmet 1:1 Uppdrag Uppdraget var att med befintlig personalresurser skapa en väl fungerande rehabilitering i hemmet med tyngdpunkt på vardagsrehabilitering. 1:2 Bakgrund Under senaste åren har utvecklingen inom slutenvården medfört kortare vårdtider fram för allt för de äldre som snabbare skrivs ut från sjukhuset utan att erhålla tillräcklig rehabilitering. Under senaste åren har 24 st särskilda boendeplatser lags ned inom kommun, vilket medför fler svårt sjuka/äldre bor kvar i sina hem med behov av rehabiliteringsinsatser. Korttidsplats inom kommun är begränsad (11 platser där även växelvård ingår) vilket innebär ofta att den enskilde får åka hem direkt från sjukhuset. Kommunen fick vid hemsjukvårdsövertagandet (2008) ansvar för alla medicintekniska hjälpmedel inom kommun, med vissa undantag. Den enskilde lämnar sjukhuset utan hjälpmedel och arbetsterapeut/sjukgymnast möter upp i hemmet för bedömning och ställningstagande. (prioriteringsordning, bilaga 1) Denna arbetsmetod öppnade upp möjligheten till rehabilitering i den enskilde hem. Hälso- och sjukvårdspersonalen blev områdesindelade utifrån hemtjänstsgrupp och personalen följer den enskilde i hela vårdkedjan. 1:3 Syfte Syftet med projektet är att implementera vardagsrehabilitering hos hemtjänstpersonalen inom Torsås kommun. 1:4 Mål Målet är att skapa en välfungerande rehabilitering i hemmet med tyngdpunkten på vardagsträning med befintliga resurser. För den enskilde är målet att kunna bo kvar i det egna hemmet med bibehållen trygghet. 1:5 Målgrupp Målgruppen är äldre som bor i egna hemmet och behöver rehabilitering efter sjukdom, har svikande funktioner som leder till ökade hemtjänstinsatser och/eller ansöka om särskilt boende. Målgrupp är också äldre som har förutsättningar att efter träning i hemmet bli mera självständiga och känna sig trygg. -1-

1:6 Projektorganisation - Styrgrupp Ledningsgrupp och projektansvarig socialchef. (upphörde 10 08 31) - Projektgrupp för projektet Sammankallande projektledaren, möte varannan månad. Deltagare: rehabpersonal, en representant från hemtjänsten, biståndshandläggare, sjuksköterska/distriktssköterska, områdesutvecklare/chef. - Arbetsgrupp för projektet Sammankallande projektledare, möte en gång i månaden. Deltagare: rehabpersonal, områdesutvecklare och områdeschef. 1:7 Definition av rehabilitering - Rehabilitering: Rehabilitering är insatser som skall bidra till att en person med förvärvad funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsättningar, återvinner eller bibehålla bästa möjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivt deltagande i samhällslivet.1 - Specifik rehabilitering (HSL) Kräver kunskap om aktuell sjukdom, skada och den behandling /träning som utvecklar, återvinner och bibehåller funktionsförmågan. Specifik rehabilitering utförs av arbetsterapeut och/eller sjukgymnast.2 - Vardags rehabilitering (SOL) Då en person ges möjlighet att i vardagsnära miljö, bibehålla, utveckla och/eller förbättra sina förmågor och färdigheter genom att personal och närstående använder ett rehabiliterande förhållningssätt.3 - Rehabiliterande förhållningssätt Ska vara stödjande och inte hjälpande inriktning. Att den enskildes intresse för sina egna resurser och möjligheter väcks. Samt uppmuntra till egen problemlösning och eget handlande.4 1. SOSFS 2008:20 Socialstyrelsens föreskrifter om ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2007:10) om samordning av insatser för habilitering och rehabilitering. 2. Månsson Marita (2007) Hemrehabilitering: vad, hur och för vem. Fortbildning AB/Tidningen Äldreomsorg 3. En sammanhållen rehab organisation, Landstinget i Kalmar län och Oskarshamns kommun. 4. Månsson Maritha, m fl (2006) Vardagsrehabiliterings roll inom kommunens hemtjänst. Rapport från FoU-Jämt 2006:1-2-

1:8 Värdegrund Ledningens avsikt med värdegrunden i Torsås kommun är att skapa enighet i det dagliga arbetet. (www.torsas.se) - underlätta i det dagliga arbetet - ge en tydligare ledning och styrning - ge högre delaktighet i beslutfattandet - ge ökad trygghet och professionalitet i yrkesrollen - ställa tydliga krav och förväntningar vid rekrytering - fatta beslut i myndighetsutövningen Vi bejakar det friska hos varje människa - ha tålamod och vänta in - ha förhållningssättet att varje människa har någon förmåga - plocka fram glädjeämnen - ta vara på vardagsaktiviteter - tid och tålamod - delaktighet av frivilligorganisationer 2 Genomförande 2:1 Bemanning inom hälso- o sjukvårdsenheten Befintlig personal inom rehab 1,75 % arbetsterapeut tjänst och 1,75 % sjukgymnasttjänst. Sjuksköterska, patientansvarig i ett hemtjänstområde. Satsningen skulle ske med hjälp av hemtjänstpersonal som i sitt omvårdnadsarbete även skulle arbeta med vardagsrehabilitering. 2:2 Tillsättning av MAR Vid årets början tillsattes medicinsk ansvarig för rehabilitering MAR som projektledare underställd projektansvarig socialchef. Socialchefen slutade sin tjänst efter sommaren (2010) och vid tillsättning av tf. socialchef (okt. -10) övergick projektansvaret till projektledaren/mar. 2:3 Fokusgrupper I januari påbörjades arbetet att bilda Fokusgrupper med mixade personalgrupper från hemtjänsten, rehabenheten, sjuksköterskor/distriktssköterskor, träffpunkt och personal från korttidsenheten. Syftet med Fokus grupperna var att få ett gemensamt rehabiliterande förhållningssätt samt hur vi skulle arbeta framöver hos den enskilde med vardagsrehabilitering. -3-

Fokus grupperna (7st) träffades vid tre tillfällen. (Rehabiliterande förhållningssätt, bilaga 2) För att ta till sig erfarenheter från andra kommuner som har arbetat med hemrehabilitering under längre tid länge, bokades Marita Markusson (tidigare Månsson), MAR från Östersunds kommun som föreläsare. Marita delgav sina erfarenheter om hemrehabilitering i Östersunds kommun för all berörd personal samt politiker och tjänstemän, uppdelat på två dagar. 2:4 Teamledare På grund av kommunens organisationen inom äldreomsorgen fick arbetsterapeut och sjukgymnast ansvaret som teamledare i hemtjänstgrupperna. Områdesutvecklare fanns från början med i projektet och blev naturligt teamledare i sina hemtjänstgrupper men på grund av ny organisation under oktober 2010 utsågs utvecklarna till områdeschefer. 2:5 Teammöte Teammöte bildades i varje hemtjänstsområde, sex till antal. 5. Strukturerade möte som teamledaren ansvarar för, enligt utarbetade riktlinjer.(bilagor 3) Syftet med teammöte är att lyfta upp aktuella ärende/problem hos den enskilde. Planering av insatser och samordning samt vägleda hemtjänstpersonalen i vardagsrehabilitering sker på mötena. Arbetsterapeut och sjukgymnast deltar även med sin profession i övriga hemtjänstgrupper som ligger inom deras ansvarsområde. PAS sjuksköterska deltar alltid på teammötena med sin kompetens och kännedom om den enskilde. Biståndshandläggare kallas vid behov. 2:6 Ärendeblad Blankett Ärendeblad är utarbetat för hemtjänstpersonal som i förväg dokumenterar aktuellt ärende/problem. (bilaga 4) När ärendet är avslutat sätts ärendebladet in i den enskildes SVOP pärm. 2:7 Övriga möten - Arbetsterapeut/sjukgymnast och biståndshandläggar har möte en gång i veckan för information/rapport om aktuella ärende. - En gång i veckan har biståndshandläggarna, arbetsterapeut/sjukgymnast möte med personal på korttidsenheten för information och uppföljning av aktuella ärende. - Arbetsterapeut/sjukgymnast deltar på sjukhusets vårdplanering vid behov tillsammans med biståndshandläggare. För att spara tid väljs oftast vårdplanering via telefon mellan professionerna istället för vårdplanering på sjukhuset. 5. Rydberg Åsa (2010) Teamträffar i hemtjänsten. Halmstad hemvårdsförvaltning -4-

3 Resultat 3:1 Bemanning Ingen utökning av arbetsterapeut- och sjukgymnaststjänster skulle ske utan projektet skulle genomföras med befintlig personal. Rehabs bemanningen inom projektet beräknades på 0,5 % tjänst vardera av arbetsterapeut- och sjukgymnasttjänst på 350 invånare över 65 år. Sjuksköterskorna är patientansvariga i sitt hemtjänstområde och deltar i teamet. Satsningen skulle ske med hjälp av hemtjänstpersonal som i sitt omvårdnadsarbete även skulle arbeta med vardagsrehabilitering. 3:2 Teammöte Var 14:e dag är det teammöte i varje hemtjänstområde som arbetsterapeut/sjukgymnast ansvarar för. Ärendebladet som hemtjänstpersonalen ansvarar för ska undvika dubbelarbete att föra dokumentation på block under mötet för att sedan renskriva detta. 3:3 Kontinuitet hemtjänstpersonal Brister under året har b la varit kontinuitet bland hemtjänstpersonal hos den enskilde och tydlighet med kontaktmannaskap, vilket har försvårat arbetet för arbetsterapeut och sjukgymnast. Det har förekommit att den enskilde har kunnat haft upp till 20 st olika hemtjänstpersonal hos sig under en 14 dags period, vilket har försvårat implementering av vardagsrehabilitering. Arbetsterapeut/sjukgymnast har valt att många gånger utföra träning själv istället för att ordinera till personal pg a risk för fel då mycket baspersonal har cirkulerat Trygghet är att mötas av personal som är kända av den enskilde och att dessa är väl insatta i arbetsrutin som gäller 3:4 Utbildningsmaterial kontaktmannaskap Utbildningsmaterial för kontaktmannaskap i Torsås kommun är utarbetat och inköpt för att kunna användas av områdeschefen på arbetsplatsmötena. Materialet tar upp alla viktiga områden som hemtjänsten behöver arbeta med framöver b la kontaktmannaskap, genomförandeplan, värdegrund, etiskt förhållningssätt samt vardagsrehabilitering. 3:5 Hembesök Sjukgymnast har gjort 240 hembesök där hemtjänsten varit involverad och 155 hembesök där den enskilde inte har hemtjänst. Arbetsterapeut har gjort 310 hembesök där hemtjänsten varit involverad och 208 hembesök där den enskilde inte har hemtjänst Antal hembesök totalt 913 hembesök under året. (särskilda boende ej inräknat) -5-

3:6 Bostadsanpassning Bostadsanpassning har inte ökat så mycket under året jämfört med året innan, 57 st bostadsärende under 2010. (Diagram, bilaga 5) Många problem/svårigheter i hemmet har gått att lösas med hjälpmedel och funktionsträning. 3:7 Hjälpmedelsärende Hjälpmedelsärende har ökat med 270 ärende från året innan, totalt 1297 ärende under 2010. (Diagram, bilaga 5) De särskilda boendeplatserna som lags ned under åren har flyttats ut i hemmen vilket medför ökad förskrivning av arbetstekniska hjälpmedel exempelvis vårdsäng, lyft och hygienhjälpmedel. 3:8 Funktionsträning Arbetsterapeut och/eller sjukgymnast utför funktionsträning i hemmet efter sin bedömning att det gagnar den enskilde att få träning i sin hemmiljön. Den specifika rehabiliteringen som arbetsterapeut/sjukgymnast utför övergår sedan till en ordinerad vardagsrehabilitering med hjälp av hemtjänsten/närstående eller på egen hand. 634 insatser av funktionsträning under året har redovisats. (Diagram, bilaga 5) 3:9 Korttidsenheten Korttidsenheten får f om 2011 stadigvarande arbetsterapeut och sjukgymnast som blir ansvarig för den enskildes rehabilitering under vistelsen på korttidsenheten. Sjuksköterska/distriktsköterska fortsätter med sitt PAS ansvar för den enskilde på korttidsenheten. Orsaken till att vårdkedjan bryts är att personalen på korttidsenheten har upplevt svårigheter att veta vilken personal inom hälso- och sjukvårdsenheten som ansvarar för den enskilde som kommer till avdelningen. 4 Förbättringsområde 4:1 Förbättringsområde som underlätta implementering av vardagsrehabilitering är: - kontinuitet bland personal som arbetar hos den enskilde - mindre arbetsområde för hemtjänsten - kontaktmannaskap, fortsatt arbete - genomförandeplan till alla vårdtagare och vid behov rehabplan - fortsatt utveckling av implementering av vardagsrehabilitering - hålla värdegrunden aktuell - verksamhetsnära chefer som leder teamet. -6-

5 Diskussion/kommentar Under året har förutom projektet rehabilitering i hemmet även införts årsarbetstid inom kommun med önskad sysselsättning. Hemtjänstens personal har lagt mycket tid på schemaläggning och få ihop sin önskade arbetstid. Summering av detta är att man inte ska sätta igång två stora förändringar under ett år svårigheter att implementera nytt arbetssätt. Hemtjänstpersonalen har ändå varit väl motiverade och positiva att arbeta med rehabilitering i hemmet. Önskemål har varit att få mera tid för att utföra rehabilitering då många i hemtjänstgruppen upplever att rehabiliteringen tar tid från det ordinarie arbetet och den tiden finns inte idag. Viss hemtjänstpersonalen har svårt att se att allt det vardagliga som den enskilde själv utför är en aktivitet och ger träning till självständighet. För att hålla liv i vardagsrehabilitering behöver all personal med jämna mellanrum få påfyllning ex olika föreläsningar om vad som är vardagsrehabilitering. Arbetsledningen har stort ansvar här. Det är oftast de invanda rutiner/arbetssätt som tar överhand vid ex tidsbrist. Hemtjänsten tycker att det går fortare att hjälpa istället för att ge stödjande insats. Efter Marita Markussons föreläsning blev vi helt på det klara med hur viktigt det var med väl fungerande team inom hemtjänsten. Teamarbetet har utvecklats under året och det finns bara vinster för den enskilde som behöver hela teamets kompetens. Teammötena skulle kunna vara ett utmärkt arbetsredskap för områdeschefen att få kontroll och vetskap om arbetssituationen på sitt område. Mötena är även utmärkt forum att ta upp/diskutera avvikelser och fallrapporter. Teammötena är utifrån den enskildes perspektiv och personal får bekräftelse på sitt arbete. Kommunens arbetsterapeut och sjukgymnast fick möjlighet i och med hemsjukvårdsövertagande fånga upp den enskilde i sitt hem som var i behov av rehabiliteringsinsatser. I samband med projektet har aktiv funktionsträning ökat i hemmet för att klara det dagliga livet, med eller utan hemtjänst. Det blir naturligt att utföra rehabilitering i hemmiljön, ge träning och följa upp hjälpmedelsbehovet. Den enskilde kan idag komma direkt hem från sjukhuset i större utsträckning än tidigare utan att mellanlanda på korttidsplats inom kommun, tack vare ett samarbete mellan de olika professionerna inom kommun.

-7- I samband med rehabilitering i hemmet blir det även en extrabonus då patient och närstående blir involverade i rehabiliteringen. Eftersom arbetsterapeut/sjukgymnast resurser är begränsade var det lämpligt att implementera vardagsrehabilitering till hemtjänsten. Motor i projektet har arbetsterapeut och sjukgymnast varit och hemtjänstpersonalen har blivit den förlängda armen för att nå målet. Grundtesen i projektet är att ju skickligare personalen blir på att stärka och behålla den enskildes förmågor (ta vara på det friska) desto fler hemtjänsttimmar frigörs som kan fördelas till annat. Ju fler arbetsterapeuter och sjukgymnaster desto fortare sker denna process. -8-

Rutin Prioriteringsordning för arbetsterapeut/sjukgymnast Bilaga 1 I alla prioriteringsgrupper ingår handledning till vårdpersonal och anhöriganställda som en prioriterad arbetsuppgift. 1. Vård i livets slut. 2. Smärtlindring. 3. Akuta hjälpmedelsinsatser, inom tre dagar. 4. Patienter som kommer från sjukhus efter en nytillkommen sjukdom och skada som behöver behandling och träning. 5. Vårdprevention. 6. Patient som inte har hemtjänst. Insatser som syftar till att öka graden av självständighet genom att återvinna funktioner och förmågor. Skapa trygghet och säkerhet för den enskilde och anhörig. 7. Patient som har hemtjänst. Insatser som syftar till att bibehålla graden av självständighet samt funktioner och förmågor: Skapa trygghet och säkerhet för den enskilde och anhörig/personal. 8. Hjälpmedelsinsatser, ej akuta ärende inom en vecka.. Agnetha Karlsson Medicinskt ansvarig för rehabilitering

1(3)

Torsås kommun har under året 2010 erhållit stimulansmedel från staten för att implementera rehabiliterande förhållningssätt hos all personal som arbetar inom det ordinärt boende. För att stärka ett rehabiliterande förhållningssätt inom kommun har sju stycken arbetsgrupper arbetat i Fokusgrupper under våren. Grupperna har varit mixade och bestått av sjuksköterska, hemtjänstpersonal, arbetsterapeut, sjukgymnast, träffpunktspersonal samt personal från korttidsverksamheten. En moderator från de olika professionerna har ansvarat för sin grupp på 10 15 deltagare. Fokusgrupperna träffades vid tre tillfällen a 3 timmar. Föreläsare MAR, Marita Månsson från Östersund var inbjuden under två dagar, 10 11 mars för att hålla föreläsning om hur man har gjort i Östersund med genomförandet av hemrehabilitering. Marita förmedlade även många tips och råd vad man ska tänka på vid uppstart av rehabilitering i det ordinära boendet. Hon förmedlade hur viktigt det var med politiernas medverkan i detta arbete att de var med på tåget samt vikten av en väl fungerande hemteam och tydlig ledarskap. Fokusgrupperna träffades för avstämning en gång till efter Marita Månsson föreläsning. Summering: Personalen upplevde Fokusgrupperna mycket positivt då man träffade arbetskamrater från andra områden inom kommunen. Det blev mycket diskussion om hur man arbetar i de olika områdena. Erfarenhetsutbytet upplevdes mycket positivt och det fanns önskemål att Fokusgrupperna skulle fortsätta till hösten. Det finns hemtjänstgrupper som upplever att man redan arbetar med rehabiliterande förhållningssätt inom ordinärt boende. Kör bara. Det finns personal som ifrågasätter rehabilitering i hemmet då de ser att de inte har den tid hos den enskilde pg a schemaläggning och årsarbetstid vilket tar mycket av deras tid. Arbetsterapeut och sjukgymnast har under åren arbetat målmedvetet med implementera rehabilitering. Först vid övertagandet av hemsjukvården fick arbetsterapeut och sjukgymnast möjlighet att arbeta fullt ut med detta i det ordinära boendet. Fokusgrupperna arbetade runt patientfall Vi talade om KASAM Vi lyfte upp varje dags rehabilitering Belyste vardagsrehabilitering och specifik rehabilitering

2(3) Frågorna som ligger till underlag för Fokus grupperna har bearbetats och sammanfördes i ett gemensamt svar från alla sju grupperna. Frågor och svar redovisas på försättsbladet men även här nedan. Frågor och svar: Vad betyder ordet rehabilitering för dig? Svar: Återanpassning till vardagen. Hur kan ni praktiskt arbeta med rehabiliterande förhållningssätt? Svar: Teamsamverkan gör att alla arbetar lika hos den enskilde i vardagen. Stötta och motivera den enskilde till delaktighet i vardagssysslorna. Vad betyder ordet livskvalité för dig? Svar: Individuellt självbestämmande. Hur tänker du när du utför ditt uppdrag i det egna hemmet? Svar: Jag är gäst i deras hem, visar respekt samt frågar den enskilde hur han/hon vill ha arbetet utfört. Lyhörd. Hur gör ni i arbetslaget för att utföra uppdraget på lika sätt? Svar: Teamarbete. ( fungerar snart överallt inom kommun). Diskuterar, informera och dokumentera (sker i vissa grupper). Genomförandeplan ska utföras och följas upp. Vilka stödfunktioner finns runt den enskilde? Svar: Personer som privat och professionellt är engagerade i den enskildes liv. Hur kan ni ställa krav på den enskilde? Svar: Skapa förtroende genom information och motivation varför t ex träning behövs. Hur gör ni för att skapa trygghet runt den enskilde? Svar: Professionellt bemötande samt yrkesskicklighet hos personal ger trygghet och säkerhet hos den enskilde men även kontinuitet och liten omsättning på personal har stor betydelse för tryggheten. Att arbeta med i verksamheten: - tydlig ledning som ger klara direktiv - alla arbetar med vardagsrehabilitering - genomförandeplan till den enskilde som har beviljad hemtjänst. Planen ska vara aktuell och följas upp - rehabplan - dokumentera rutiner och hinna läsa dessa. All personal ska i möjligaste mån arbeta lika hos den enskilde, ska inte finnas en god och en ond personal

3(3) - ska finnas tid för samtal inför första kontakten med den enskilde som erhållit hemtjänst - ska vara möjligt att öka insatsen av hemtjänst när behovet behövs hos den enskilde inför riktad specifik rehabilitering ex delegering av träning från sjukgymnast - ökad bemanning när den enskilde behöver extra insatser för en kortare period för att kunna komma igen - bo kvar hemma - finnas tid för att arbeta förebyggande - fungerande hemteam. om teamet fungerar så finns det tid hos personalen - teamledare/chef, max två hemtjänstgrupper per ledare - kontinuitet i personalgruppen hos den enskilde - mindre hemtjänstgrupper - teamet bör träffas var 2:e 3.e vecka med teamledare/chef, hemtjänstpersonal, sjukgymnast, arbetsterapeut och sjuksköterska samt biståndshandläggaren - ska finnas tid för arbetsterapeut och sjukgymnast att tillsammans med hemtjänsten arbeta fram underlag till biståndshandläggaren beslut om hemtjänstinsatser. - utveckla kontaktmannaskap - korttidsenheten, perioder på 2-3 veckor. Behov av längre period avgörs av biståndshandläggaren. Det egna hemmet ska alltid vara basstation för den enskilde och det är därifrån man har med sig rutiner/träningsprogram/hjälpmedel o.d. till korttidsenheten göra lika Socialnämnden bör arbeta med framgångsfaktorer såsom: (enl Östersundsmodell) - långsiktig satsning som ger vinst på sikt för den enskilde och kommun - politiskt mod och uthållighet - definition och beskrivning av rehab och rehabiliterande förhållningssätt - ett tydligt uppdrag för träning i hemmet uttalade förväntningar och fastställda mål - fastställa prioriteringsordning - gemensamt förhållningssätt mellan de två lagrummen HSL och SOL - delaktighet ett tydligt och medvetet ledarskap hos chefer och personal - kunskap och kompetensutveckling - utvärdering och uppföljning - nyckeltal Värdegrund och MAR finns sedan tidigare Torsås kommun 10 04 12 Agnetha Karlsson/projektledare

10 08 28 Teammöte Riktlinjer Bilaga 3 Allt arbete inom kommunens hemrehabilitering ska utgå från patienten/brukarens behov - KASAM. Syftet med mötena är att få tillstånd en väl fungerande rehabilitering i hemmet med tyngdpunkt på vardagsrehablitering med befintliga resurser. För att kunna samordna alla professioner i arbete runt aktuellt ärende är det viktigt att alla deltar i teammötena regelbundet. Alla aktuella ärende ska anmälas på ärendebladet som förvaras i hemtjänstens lokal. DSK/SSK/rehab/hemtjänstpersonal anmäler vilka ärende som ska lyftas upp under mötet via ärendebladet. Ett ärende per blad. Ärendebladet finns kvar tills ärendet avslutas vilket betyder att det kan blir flera datum för olika åtgärder. När ärendet avslutas sätts ärendebladet in under flik 5 i patienten/brukarens SVOP av sekreteraren. Aktuell dokumentation kring patient/brukare ska finnas tillgängligt under mötet vid behov. Snabb genomgång av anmälda ärende så hemsjukvårdspatienterna prioriteras först på dagordning. Teamledaren utser en sekreterare från hemtjänstgruppen under mötet. Sekreteraren dokumentera under mötet aktuell information på ärendebladet. HoS personalen dokumenterar i patientjournalen ProCapita samt hemtjänstspersonal under HSL fliken i SVOP Rehabplan förvaras bakom HSL fliken i SVOP. Ha kundfokus och utgå från patient/brukarens behov. Mötena ska vara effektiva och begränsas till högst 30 minuter. Struktur på mötena, teamledarens ansvar. Endast berör personal ska delta. Begränsa antalet så det ger möjlighet till diskussion kring patient/brukaren. Vinster med väl fungerande teammöte är minskade telefonkontakt mellan professionerna. Ökar effektiviteten. Samarbetet och kontakten ökar mellan professionerna. Alla vet vem man ska vända sig till ha ett ansikte Kan omprioritera ex ett snabbt gemensamt hembesök. Agnetha Karlsson Projektledare/MAR

Bilaga 3:1 10 08 28 Teammöte Möte: - var 14: e dag. - mötestid: 30 minuter. - områdeschef/utvecklare avgör vilken tid i veckan som är lämplig Medverkande: - hemtjänstpersonal/kontaktperson (sekreterare) - teamledare/områdesutvecklare - arbetsterapeut/sjukgymnast - sjuksköterska/distrikssköterska - biståndshandläggare - områdeshef Teamledare: - arbetsterapeut/sjukgymnast/områdesutvecklare Ärende: - aktuella ärende (patient/brukare) anmäls på förtryckt ärendeblad - avvikelser, även fallprevention - nya patienter/brukare - patient/brukare som behöver hela teamets kompetens Dokumentation: - direkt på ärendebladet som sedan sparas under flik 5 i SVOP när ärendet är klart av sekreteraren. - hemtjänstpersonal dokumenterar under HSL blad i SVOP. - datajournal ProCapita - rehabplan Checklista och riktlinjer finns för teammöte Agnetha Karlsson Projektledare/MAR

Datum: Anmälare: Ärendeblad Bilaga 4 Brukare/patient: Födelsdata: Hemsjukvårdspatient: Ja Nej Problemställning: Åtgärd:

Antal åtgärder 2010 Arbetsterapeut 1,75 tjänst Bilaga 5 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 jan feb mars april maj juni juli aug sept okt nov dec Handledning Utbildning Bedömning Uppföljning Vård/rehabpl Förebygga Patientstöd Hjälpmedel Funktionstr Bostadsanp Antal åtgärder 2010 Sjukgymnast 1,75 tjänst 80 70 60 50 40 30 20 10 0 jan feb mars april maj juni juli aug sept okt nov dec Handledning Utbildning Bedömning Uppföljning Vård/rehabpl Förebygga Patientstöd Hjälpmedel Funktionstr Bostadsanp