PSYKISK OHÄLSA HOS UNGA. Yvonne Forsell Christina Dalman

PSYKISK OHÄLSA HOS UNGA Yvonne Forsell Christina Dalman

Epidemiologiska enheten Centrum för folkhälsa Stockholms läns landsting Norrbacka 171 76 STOCKHOLM Rapport 2004:6 Tryckeri: Edita Ljunglöfs ISSN: 1650-0660 ISBN: 91-975082-4-1

Förord Psykisk ohälsa är ett växande problem i samhället och det är viktigt med ökad kunskap. Psykiatrisk Epidemiologi (PEP), Epidemiologiska enheten, Samhällsmedicin har därför som uppdrag att undersöka förekomst av psykisk ohälsa i Stockholms län och förändringar över tid. På senare år har det i flera sammanhang rapporterats att de unga i samhället tycks må allt sämre. Många har ifrågasatt detta: Kan exempelvis den stora ökningen av unga patienter inom psykiatrin bero på ändrade attityder till psykisk ohälsa? Finns det metodologiska brister i de undersökningar som utförts? I föreliggande rapport sammanställs och granskas undersökningar om de ungas psykiska ohälsa. Birgitta Sevefjord Landstingsråd Stockholms läns landsting, december 2004

Innehållsförteckning SAMMANFATTNING... 1 INLEDNING OCH SYFTE...2 BAKGRUND...3 VAD ÄR PSYKISK OHÄLSA?...3 HUR UPPSTÅR PSYKISK OHÄLSA?...4 RISKFAKTORER...4 Kön...4 Genetisk sårbarhet, tidiga hjärnskador...4 Uppväxtförhållanden...4 Etableringen i vuxenlivet...5 Kroppslig sjukdom...6 Socialt stöd...6 Negativa livshändelser/stressorer...6 HUR MÄTER MAN PSYKISK OHÄLSA?...7 Val av olika mätmetoder...7 Val av population...7 Vad betyder olika mätmetoder och populationer?...9 Vad betyder bortfall...9 STUDIER AV PSYKISK OHÄLSA HOS UNGA...10 Folkhälsorapporten...10 ULF...10 Östergötlandsstudien...11 Årskurs nio studier...11 STUDIER AV PSYKISK SJUKDOM...12 Schizofreni...12 Depression...12 Ångest...12 REGISTERSTUDIER...13 Psykofarmakaförbrukning...13 Vårdkonsumtion...13 Självmord/Självmordsförsök...13 SAMMANFATTANDE DISKUSSION OM TILLFÖRLITLIGHETEN...13 DISKUSSION...15 VAD KAN BAKGRUNDEN VARA TILL DEN RAPPORTERADE ÖKNINGEN AV PSYKISK OHÄLSA?... 15 Beror den på en attitydförändring?...15 Beror den på en ökad förekomst eller förändring av riskfaktorer?...16 EN TEORI BAKOM DE EKONOMISKA FAKTORERNAS BETYDELSE?...16 VAD HAR DET FÖR KONSEKVENS ATT DEN PSYKISKA OHÄLSAN ÖKAR HOS UNGA?...17 REFERENSER...18 i

Sammanfattning År 1999 rapporterades i Folkhälsorapporten att psykisk ohälsa var det största folkhälsoproblemet i Stockholm, mätt i funktionsjusterade levnadsår (DALYs). Hos kvinnor kom depression och neuros på första plats bland alla sjukdomar/skadetyper och hos män kom de på andra plats (efter kranskärlssjukdom). Detta är inget isolerat Stockholmsproblem, WHO har rapporterat en ökning över hela världen. Den psykiska ohälsan har sedan länge rapporterats vara högre hos unga vuxna än hos äldre. Flera studier visar dessutom att psykisk ohälsa hos unga ökar i högre grad än hos äldre. Stämmer detta? Syftet med denna rapport är att diskutera tillförlitligheten av den rapporterade ökningen genom att sammanställa och granska flera enkätundersökningar och registerdata. Att mäta förekomsten av psykisk sjukdom och psykisk ohälsa är komplicerat. Psykisk sjukdom är väldefinierat men psykisk ohälsa är ett vagt begrepp och definitionen varierar i olika studier. Hur stor andel som har psykisk ohälsa är en direkt följd av mätmetoderna, bortfallet och den undersökta populationen. Detta gör jämförelser av förekomst svåra. Däremot är skillnader mellan olika grupper och förändringar över tid mer robusta data. En genomgång av ett flertal studier visar att förekomsten av psykisk ohälsa har ökat mer hos unga jämfört med äldre. En ökning har framförallt observerats hos de unga kvinnorna. Även förbrukningen av psykofarmaka och konsumtionen av psykiatrisk vård har ökat mer hos unga. En av orsakerna till resultaten skulle kunna vara attitydförändringar till att ange psykisk ohälsa. Dock visar en undersökning av olika åldersgruppers sätt att bevara enkätundersökningar i PART- studien inga skillnader mellan olika åldersgrupper d.v.s. det finns inget stöd för en attitydförändring specifikt för unga. Ökningen har skett parallellt med att samhällets ekonomi försämrats och att en reducering skett av det formella sociala nätverket. Unga personer har svårare att etablera sig i vuxenlivet och ungdomstiden har förlängts. Det tycks således som att den psykiska ohälsan ökat mer bland de unga än i andra åldersgrupper. Det saknas dock kunskap om den viktigaste frågan: vilka konsekvenser har ökningen av psykisk ohälsa för den enskilda och samhället? 1

Inledning och syfte År 1999 rapporterades att psykisk ohälsa var det största folkhälsoproblemet i Stockholm, mätt i funktionsjusterade levnadsår (DALYs) (Folkhälsorapporten, 1999). Hos kvinnor kom depression och neuros på första plats bland alla sjukdomar/skadetyper, vad gäller sjukdomsbördans omfattning i befolkningen. Hos män kom depression och neuros på andra plats (efter kranskärlssjukdom). Den psykiska ohälsan har sedan länge rapporterats vara högre hos unga vuxna än hos äldre. Resultat från flertal studier har visat att förekomsten av psykisk ohälsa inte har minskat, utan snarare ökat (Folkhälsorapporten, 2003). Detta är inget isolerat Stockholmsproblem utan ökningen har rapporterats över hela världen (WHO, 2001). I de upprepade Folkhälsoenkäterna, utförda av Samhällsmedicin i Stockholm, har visats att det är de unga (21-24 år) som står för den största ökningen. Ökningen har framförallt skett hos de unga kvinnorna; mellan åren 1998 och 2002 ses en fördubbling. Syftet med denna rapport är att diskutera tillförlitligheten av den rapporterade ökningen genom att sammanställa flera enkätundersökningar, både engångsundersökningar och de som upprepats över tid. Beskrivningen av studier är inte heltäckande och tonvikten är lagd på dem som berör Stockholmsområdet. Dessutom granskas läkemedelsförbrukning, suicidförekomst och vårdkonsumtion. Slutligen diskuteras möjliga faktorer som kan vara bakgrunden till ökningen.. 2

Bakgrund Vad är psykisk ohälsa? Psykisk sjukdom är ett välavgränsat begrepp som innefattar såväl svåra väl definierade sjukdomstillstånd, t.ex. psykoser som depressioner och ångesttillstånd. Att ha en psykisk sjukdom betyder att en person har en psykologisk och/eller beteendemässig förändring som innebär att vederbörande har plågsamma symtom och/eller fungerar sämre socialt. Sjukdomarna kan ha varierande längd och förlopp. Etablerade välfungerande behandlingsmetoder finns för de flesta psykiatriska sjukdomar. Psykisk ohälsa är ett mycket vagare begrepp och saknar en egentlig definition. I olika studier och sammanställningar ses därför olika definitioner. I vissa fall står psykisk ohälsa för enstaka psykiska symtom, som sömnstörningar och nedstämdhet, i andra kan det betyda fullt utvecklade psykiatriska sjukdomar. I vissa studier har man använt symtom baserade på psykiatriska diagnosinstrument medan man i andra fall använt egna konstruerade skalor som endast mäter ett fåtal symtom. På grund av detta finns inga väldefinierade symtombilder och vedertagna orsaksbeskrivningar. Vi vet också mycket lite om behandlingsbarhet och prognos. Ett annat viktigt område som är lite studerat är vilka konsekvenser psykisk ohälsa har för den enskilda individen. För detta fodras väldefinierade studier som följer samma individer över tid. Sannolikt så utgör dessa psykiska ohälsotillstånd heterogena grupper, där det i vissa fall finns en hög självläkningstendens, i andra fall risk för långvariga sociala, psykologiska och kroppsliga konsekvenser. Detta att gruppen som rapporterar psykisk ohälsa är heterogen gör att studierna behöver innefatta ett stort antal individer. Begreppet psykisk sjukdom och psykisk ohälsa måste hållas isär från begreppet vårdbehov och vårdkonsumtion. I dessa begrepp ingår ytterligare dimensioner såsom personliga resurser och tillgänglighet. Sammanfattningsvis är psykisk ohälsa ett vagt begrepp som innefattar allt från enstaka psykiska symtom till fullt utvecklad psykisk sjukdom. Definitionen varierar i olika studier och sammanhang vilket gör jämförelser svåra. 3

Hur uppstår psykisk ohälsa? Riskfaktorer Det finns många studier om enskilda riskfaktorer för uppkomsten av psykisk ohälsa. Dessa riskfaktorer sträcker sig från det mikroskopiska (gener) till det makroskopiska (nationella katastrofer). Det finns flera olika modeller för hur riskfaktorerna interagerar med varandra. Kön Kvinnor rapporterar en högre frekvens av psykisk ohälsa än män. Detta ses i alla undersökningar, både när det gäller psykisk ohälsa och psykisk sjukdom, undantaget schizofreni och beroendesjukdomar. När det gäller depressionssjukdomar är de vanligare hos kvinnor men ökar mer hos män. Det finns många olika teorier vad som är orsaken till detta, från rent biologiska till miljörelaterade. Skillnader i vårdsökande beteende mellan könen kan även påverka frekvensen av psykisk ohälsa. Genetisk sårbarhet, tidiga hjärnskador Utvecklingen av riskfaktorer startar tidigt i livet med genetisk sårbarhet och hjärnskador före, under och efter förlossningen. En genetisk sårbarhet har visats vid schizofreni, depression och ångesttillstånd. Sårbarheten påverkar sannolikt även prognosen av tillstånden. Tidiga skador på hjärnan ökar risken att utveckla av psykisk sjukdom. Ingenting tyder på att andelen peri- och postnatala hjärnskador skulle ha ökat. Man kan tänka sig en ökning av de prenatala hjärnskadorna med tanke på att alkoholkonsumtionen ökat speciellt hos de unga (Folkhälsorapporten 2003). Uppväxtförhållanden En uppväxt som kännetecknas av affektionslös kontroll, kärlekslöshet, otrygghet eller sexuella övergrepp ökar sårbarheten för depression och självmordsbenägenhet senare i livet (Bifulco et al 1991, Mullen et al 1993). Barnet utvecklar i dessa fall en otrygg bindning till föräldrarna. Barns egen uppfattning om sin relation till föräldrarna redovisas i rapporten Barns och ungdomars välfärd i Sverige. Där uppgav 79 % att de kom väl överens med föräldrarna (Börjesson, 2001). Andelen som inte kom överens med någon var endast 8 %. Dåliga relationer var vanligare hos dem som upplevt en skilsmässa. En femtedel av barnen uppgav att de inte vänder sig till någon förälder om de hade problem, men detta var inte vanligare hos skilsmässobarnen. En tiondel av barnen uppgav att modern hade för lite tid med dem och 14 % att fadern hade 4

det. Det formella nätverket under uppväxtåren utgörs framförallt av förskola och skola. Under 1990-talet har antalet barn per årsarbetare ökat inom samtliga dessa verksamheter. Allra störst har ökningen av antalet barn per årsarbetare varit på fritidshemmen, nästan 100%. Ökningarna pågick fram till åren 1996-99 varefter antalet barn per årsarbetare minskat. Detta mönster ses i flera verksamheter; År 1990 var det inom förskolan 4.4 barn per årsarbetare och år 1997 hade barnantalet stigit till hela 6 barn per årsarbetare. Därefter har en minskning skett till 5,4 barn per årsarbetare. Även inom grundskolan ses ett trendbrott år 1997 (Dalman et al, 2004). För de barn som inte hade en trygg relation inom familjen hade nedskärningarna inom det formella nätverket sannolikt en betydelse. Familjens ekonomi under uppväxtåren är viktig. Barn som växer upp i familjer med sämre ekonomi rapporterar oftare psykisk ohälsa (Conger et al 1992, Lempers et al 1989, Madge 1983, McLoyd & Wilson 1990, Takeuchi 1991). Strukturen på området man bor i är ett uppväxtvillkor. Man kan se en tydlig boendesegregering i Stockholm. Människor med ekonomiska problem och de som är födda i annat land bor oftare i hyreshusområden. I dessa områden upplever de boende oftare att de känner sig otrygga. Etableringen i vuxenlivet En ordnad ekonomi är en viktig del av etableringen i vuxenlivet. Andelen vuxna som upplever ekonomiska svårigheter är större bland de yngre (20-25 år) och skillnaderna har ökat under 90-talet (Fritzell & Lundberg 2000). Det kan man bland annat se på att socialbidragstagandet ökat hos unga vuxna under 90-talet i högre utsträckning än hos andra grupper. En förutsättning för ordnad ekonomi är arbete. Arbetslösheten ökade i Sverige under början av 90-talet, för att under den senare delen sjunka. Den sjönk inte i motsvarande grad hos de unga. Ungdomars arbetslöshet är speciellt känslig för konjunkturvariationer (Börjesson 2001). Under det senaste året har sysselsättningen och inkomsterna i åldersgruppen 16-24 år sjunkit. För gruppen 25-34 år har sysselsättningen ökat under slutet av 90-talet, men inte som i de högre åldersgrupperna. Arbetslösheten var högst hos de ungdomar som hade ensamstående föräldrar med lägre utbildning och ekonomiska problem. Den var också större hos kvinnor och de som var födda i annat land (Ungdomsstyrelsen 1998). Detta mönster utjämnades inte med ung- 5

domarnas utbildningsnivå. Detta har setts tidigare och ingen förändring har således skett. En annan viktig del av etableringen i vuxenlivet är att skaffa bostad. Hyresgästernas riksförbund hävdar att kvarboende hos föräldrar har ökat i Stockholm (Hyresgästernas riksförbund 1997). Att flytta hemifrån är en viktig etapp i etablering i vuxenlivet. Även om data på detta är osäkra vet vi att bostadsmarknaden i Stockholm är hårt ansträngd och att utbudet av små, billiga lägenheter är så gott som obefintligt. Kroppslig sjukdom I många studier har man visat att kroppslig ohälsa ökar förekomsten av psykisk ohälsa (WHO 2001). Inga data tyder på att den kroppsliga ohälsan ökat snarare har den medicinska kunskapen ökat. Socialt stöd Dåligt socialt stöd har visat sig vara associerat med psykisk ohälsa i många undersökningar. Även motsatsen är visad, att ett gott socialt stöd hör ihop med psykisk hälsa (Cohen & Syne 1985). Nätverkets storlek spelar mindre roll, det kan räcka med en enda förtrolig relation för att ha ett tillfredsställande stöd. Hos kvinnor kan ett stort nätverk till och med öka risken för negativa händelser. Det sociala stödet innefattar både det informella nätverket (familj, vänner mm.) och det formella (vård, omsorg, skola mm.). Negativa livshändelser/stressorer Negativa livshändelser, exempelvis dödsfall i familjen, ökar risken för psykisk sjukdom under en längre tid (Paykel, 1978). Påfrestningar och negativa livshändelser borde totalt sett inte vara en allt vanligare företeelse i samhället. Det finns dock vissa områden där de sannolikt förändrats. Fler personer med allvarlig sjukdom vistas i hemmet eftersom vården bedrivs i öppnare former. Ansvaret har i ökad grad fått vila på de anhöriga. Ett annat område som har förändrats är strukturen av arbetslivet. Alltfler personer har en osäker anställningsform och upplever att kraven i arbetet ökar. Sammanfattningsvis är riskfaktorerna för psykisk ohälsa/sjukdom mångfacetterade och samverkar med varandra i ett komplicerat mönster. En del av riskfaktorerna har ökat i förekomst emedan andra har minskat under 1990-talet. 6

Hur mäter man psykisk ohälsa? Val av olika mätmetoder Såsom tidigare påpekats är begreppet psykisk ohälsa oklart. Val av definition och mätmetod beror på flera faktorer, bland annat på syftet med mätningen och vilken population man avser att undersöka. Om man avser att göra en undersökning av förekomsten av psykiatriska sjukdomstillstånd användes definitioner enligt Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorder (DSM) eller International Classification of Diseases (ICD) som båda är vedertagna diagnossystem. Systemen är dock i första hand avpassade för kliniskt bruk, vilket gör dem trubbiga att använda i befolkningsstudier. Om syftet är att redovisa det mer vaga begreppet psykisk ohälsa finns flertal symtomskalor, till exempel GHQ- 12 (General Health Questionnaire). Många studier utvecklar dessutom egna enkla frågor, till exempel om sömnstörningar och nedstämdhet. En viktig aspekt som sällan beaktas är frekvensen och durationen av symtomen. Symtom på psykisk ohälsa, såsom oro och nedstämdhet, uppträder av och till under livet hos de flesta människor. Frekvensen och durationen kan vara det som avgör vilka konsekvenser symtomen får för individen. Dessutom får man inte glömma bort att det kan ha uppstått nya symtomkonstellationer som inte täcks in av gängse mätmetoder. Som exempel kan nämnas utbrändhetsbegreppet. Vissa studier utför intervjuundersökningar antigen enbart eller som ett komplement. Beroende på vilka som skall utföra intervjuerna väljer man olika mätmetoder. Om lekmän används måste instrumentet vara strukturerade och enkla, till exempel DIS (Diagnostic Interview Schedule) i ECA-studien (Anthony et al, 1985). När professionella intervjuare utför dem kan man använda instrument som liknar den kliniska situationen, till exempel Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN) i PART (Hällström et al. 2004). Val av population Syftet med mätningen avgör också val av population. Om man vill mäta allvarlig psykisk sjukdom, såsom psykotiska tillstånd, eller vårdkonsumtion är måtten i de register som finns bra mått. Slutenvårdsregistren ger information om ICD-diagnoser hos dem som vårdats för psykisk sjukdom. Det finns register från slutenvård som är så gott som fullständiga, medan de från psykiatrisk öppenvård är mer eller mindre ofullständiga. Registreringen av diagnos inom öppenvården sparas inte centralt endast lokalt. En redovisning av läget 2001 ges i rapporten 7

Öppenvårdsregistrering inom psykiatrin (Lundberg et al, 2001). Många personer med psykisk ohälsa vårdas inom primärvården, här är registren mycket ofullständiga. Det pågår många projekt som avser att förbättra dessa. Fullständiga register över primärvård skulle innebära att man kunde få en uppfattning om den totala omfattningen av vården inom området psykisk ohälsa. I rapporten Barn och vuxnas nyttjande av psykiatrisk vård finns bra exempel på den kunskap registren kan ge (Dalman & Wicks, 2000). Register på fullbordade självmord är också ett användbart mått som är en bra indikator på förekomsten av allvarlig psykisk ohälsa. Läkemedelsregister och sjukskrivningsregister ger också en uppfattning om problemets storlek. Många studier har dock visat att endast en minoritet av dem som drabbas av psykisk sjukdom söker hjälp. Vi vet till exempel att 50 65 % av dem som har diagnosen depression eller ångest inte når vården (Andrews och Henderson, 2000, WHO, 2001, Forsell & Hansson, 2001). Det finns all anledning att tro att den siffran är ännu högre om man utvidgar begreppet psykisk sjukdom till psykisk ohälsa. Om man således vill mäta den totala förekomsten av psykisk sjukdom eller psykisk ohälsa kan man inte bara använda sig av sjukvårdsdata utan måste utföra så kallade befolkningsstudier. Man tar då ett urval av befolkningen, oftast med hjälp av befolkningsregistren, och undersöker dessa. Det vanligaste är att befolkningsundersökningar utförs med hjälp av utskickade frågeformulär, till exempel Folkhälsoenkäten. De kan även kombineras med intervjuundersökningar för validering av enkätsvaren som i PART-studien. Vissa studier har även utförts med enbart intervjuer, till exempel ULF-studien, ECA-studien. Intervjuer kan utföras av professionella, till exempel PART, eller lekmän, till exempel ECA. Undersökningar av detta slag är dyra och komplicerade att genomföra. Ett problem är att psykiska symtom är tabubelagt för många människor och att frågorna upplevs som mycket personliga. De kan även vara svåra att förstå. Bortfallen blir därför ofta stora i dessa undersökningar. Man kan till viss del kompensera för detta genom att använda registerdata och vikta resultaten (för ett exempel se PART teknisk rapport, Hällström et al, 2004). 8

Vad betyder olika mätmetoder och populationer? En av konsekvenserna av olika mätmetoder och populationer är att förekomsten varierar kraftigt i olika studier. Så till exempel rapporterar ECA studien en förekomst av psykiatriska sjukdomstillstånd på 28.1 % definierat enligt DSM-III. Folkhälsoenkäten rapporterar att cirka 30 % av befolkningen har psykisk ohälsa mätt med GHQ-12. PART-studien rapporterar en förekomst av psykiatriska syndrom på 23.8% i Stockholmsbefolkningen, mätt med DSM-IV. Dessa siffror kan jämföras med att cirka 4-5 % vårdas inom psykiatrin i Stockholms län under 1 år. (Den högre siffran inkluderar de som sökt privatläkare, vissa personer kan förekomma båda hos privata och landstingsvårdgivare) Vad betyder bortfall De flesta studier har ett högre bortfall i grupperna unga, män, personer med lägre utbildning och de som är födda utomlands (se McConnel et al 2002, Kringlen et al 2001, Ayoso-Mateos et al 2001, Bijl et al 1998, Hällström et al 2004). Psykisk ohälsa har i de flesta studier visat sig vara vanligare förekommande hos just unga och de som är födda utomlands. Detta gör att beräkningar av totalförekomst blir osäkra. När det gäller sambandsberäkningar, till exempel mellan låg utbildning och psykisk ohälsa, är det viktigaste att det finns tillräckligt stora antal i alla grupper för att dessa ska bli säkra. Om de som inte deltar har ett högre samband än de som deltar får vi ju ett lägre samband än det sanna. Om de som inte deltar har ett lägre samband får vi ju ett högre samband. Man kan förvänta sig att personer med allvarlig psykisk ohälsa inte deltar i enkätundersökningar. Detta ger en underskattning av problemets storlek. Sammanfattningsvis måste man beakta studiens syfte och konstruktion när man tolkar resultaten. Definitionen av psykisk ohälsa, mätmetod, bortfall och population är centrala i tolkningen av resultaten. Hur stor andel som uppges ha psykisk ohälsa är således en direkt följd av valet av metoderna som använts och blir då ej intressant i sig. Det centrala är skillnader mellan olika grupper, såsom olika åldrar och levnadsförhållanden, och skillnader över tid. 9

Studier av psykisk ohälsa hos unga Folkhälsorapporten År 1990 fann man att 20% av kvinnorna och 16% av männen rapporterade nedsatt psykiskt välbefinnande och år 2002 hade detta ökat till var tredje kvinna och var fjärde man. Den största ökningen hade skett i åldersgruppen 21-24 år. Unga uppgav nedsatt psykiskt välbefinnande i högre grad än de äldre åldersgrupperna vid båda tillfällena. Stockholms läns landsting har genomfört Folkhälsoenkäter upprepade gånger, 1990, 1994, 1998 samt 2002. År 2002 svarade 63% av de 50 000 som erhöll enkäten. I ett slumpmässigt urval på 8 000 utfördes extra påminnelser och svarsfrekvensen ökade då till 70%. Som i de flesta andra studier av detta slag var bortfallet högre hos unga, män, personer med lägre utbildning och de som var födda utomlands. Bortfallet gör givetvis att beräkningarna på totalförekomsten är osäkra. Bortfallen har inte rapporterats skilja sig åt vid de olika mättillfällena. Samma mätinstrument, General Health Questionnaire (GHQ-12), har använts vid alla tillfällen men man har haft olika befolkningsurval. GHQ-12 är ett instrument som mäter subjektivt psykiskt välbefinnande (Goldberg, 1972, 1978). Frågorna handlar om de senaste veckorna och har fyra svarsalternativ; inte alls, inte mer än vanligt, mer än vanligt och mycket mer än vanligt. De mäter således förändringar i sinnestillståndet. Detta gör att personer med kroniska symtom inte faller ut vilket ger en viss underskattning. Instrumentet har visat hög validitet och reliabilitet i många studier i olika länder (Harding 1976, Munoz et al 1978, Chan & Chan 1983). I Folkhälsorapporten 2003 rapporterades att förekomsten av nedsatt psykiskt välbefinnande hade ökat kraftigt i Stockholm, framförallt hos unga vuxna (Samhällsmedicin, 2003). ULF Undersökningar om levnadsförhållanden, ULF, genomförs regelbundet av Statistiska Centralbyrån (SCB) sedan 1975. Intervjuer utförs av lekmän. Resultaten har visat att andelen som redovisar att de upplever oro, ängslan eller ångest har ökat bland alla åldersgrupper under 1990- talet. Den största ökningen har skett hos unga kvinnor 20-24 år, från 9 % 1988-1989 till 27% 1998-1999. 10

Populationen i ULF innefattar ett slumpmässigt urval av Sveriges befolkning i åldrarna 16-84 år. Svarsfrekvensen har varit 75-85%. Bortfallet i ULF var högre hos personer som var födda i annat land, hade låg utbildning och personer som var föremål för arbetsmarknadspolitiska åtgärder (SCB 2003). Detta gör givetvis att beräkningarna av förekomst blir osäkra. Frågorna om psykisk ohälsa innefattade frågor om trötthet, svårigheter att komma igång på mornarna, sömnbesvär och huvudvärk/migrän. Svarsalternativen var ja svåra, ja lätta eller nej. Mätmetoderna är lika vid alla tillfällena men populationen varierar. I undersökningarna av levnadsförhållanden (ULF) har visats att andelen som redovisar att de upplever oro, ängslan eller ångest har ökat under 1990-talet, framförallt hos de unga. Östergötlandsstudien I Östergötland har en undersökning av psykisk ohälsa i befolkningen utförts vid två tillfällen. Den visade att den psykiska ohälsan försämrades mellan åren 1999-2002, framförallt hos kvinnor i åldern 20-29 år (Wenemark et al 2003). Deltagarfrekvensen var 65% vid bägge tillfällena vilket gör att siffror på totalförekomsten är osäkra. Undersökningarna genomfördes med frågor från SF-36 (The MOS 36-item Short Form Health Survey). Det fanns metodskillnader mellan de olika mättillfällena, dock borde dessa ha påverkat alla åldrar lika mycket. En undersökning av befolkningen i Östergötland har visat en ökning av psykisk ohälsa, framförallt i de yngre åldersgrupperna. Årskurs nio studier Hagquist visade i en undersökning att den psykiska ohälsan försämrades under 90-talet bland eleverna i årskurs nio i Värmland (Hagquist 1998, 2000). Likartade resultat visades i en undersökning i Gävleborgs län (Alfredsson 2003). Båda undersökningarna genomfördes via självskattningsformulär och samma metod användes vid upprepade tillfällen. Dock var givetvis urvalet olika eftersom det bestod av dem som gick i nionde klass vid undersökningstillfället. Studier har visat att den psykiska ohälsan ökar hos niondeklassare under 90-talet. 11

Studier av psykisk sjukdom Schizofreni När det gäller schizofreni så visar vissa studier att förekomsten är stabil, andra att den minskar (Woogh 2001, Ösby et al 2001). Det finns aktuella studier från England som visar en ökning framförallt hos unga (Boydell et al, 2003). Man måste dock beakta att diagnoskriterierna för schizofreni har förändrats, vilket försvårar jämförelser. Studierna är baserade på registerundersökningar och det saknas befolkningsstudier vilket gör att mörkertalet är oklart. Depression När det gäller depression så visar flera studier att förekomsten ökar hos varje kohort född efter andra världskriget. Åldern för förstagångsinsjuknande minskar och det totala antalet ökar. Kvinnor har oftare depression än män men förekomsten hos männen ökar mer än hos kvinnorna (Klerman & Weissman 1989, Hagnell 1986, Wickramaratne et al 1989, Cross-National Collaborative Group 1992). Det har föreslagits olika orsaker till denna ökning såsom sociala, ekonomiska och biologiska förändringar. Ångest Data saknas när det gäller ångestsyndrom. Jämförelser mellan olika studier är svåra att genomföra på grund av en omfattande förändring av diagnoskriterierna. Förekomsten av depression ökar emedan det är mer osäkert om ångestsyndrom och schizofreni ökar. 12

Registerstudier Psykofarmakaförbrukning Socialstyrelsen har rapporterat att försäljningen av antidepressiva och sömnmedel har ökat kraftigt (25%) mellan åren 1997 och 2001. Grupper där detta särskilt observerades var tonåringar och unga vuxna av bägge könen. Kvinnor köpte dubbelt så mycket som män i alla åldrar (Socialstyrelsen läkemedelsstatistik 2004). Vårdkonsumtion Antalet personer som slutenvårdades inom psykiatrin minskade totalt sett under 1997-2001. Gruppen unga vuxna (18-24 år) avviker från mönstret, här sker en ökning. Detta gällde samtliga diagnosgrupper. Antalet öppenvårdade personer ökar under samma tid, speciellt bland kvinnorna. Unga vuxna var den grupp som ökade mest. När det gäller 13-17 åringar såg man en ökning av antalet påbörjade öppenvårdskontakter med 30% under åren 1997-2001 (Data framtagna till Folkhälsorapporten, 2004). Personer vårdade på beroendekliniker är ej inkluderade. Självmord/Självmordsförsök År 1990-2001 var antalet personer som begick självmord i Stockholm 20.7/100 000 invånare. Trenden var att antalet självmord minskade hos både män och kvinnor. År 2001 ökade självmorden bland kvinnor över 45 år och bland män 25-64 år. Antalet sjukhusvårdade för självmordsförsök minskade under 1990-talet, men antalet självrapporterade försök ökade (siffror från Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa 2004). Försäljningen av psykofarmaka har ökat till gruppen unga vuxna liksom antalet unga vuxna som har kontakt med psykiatrisk vård. Sammanfattande diskussion om tillförlitligheten De befolkningsstudier som redovisats visar alla att den psykiska ohälsan ökat, framförallt hos de unga. Alla undersökningarna hade stora bortfall. Grupper som deltog i mindre grad var unga, män, personer med lägre utbildning och inkomst och de födda utomlands. De flesta av dessa faktorer har visats vara riskfaktorer för psykisk ohälsa. Dessutom kan man förvänta sig att personer med allvarligare psykisk ohälsa inte 13

deltar i enkätundersökningar. Sammantaget ger detta en underskattning av totalförekomsten. Det finns inga data som talar för att bortfallet förändrats över tid. Detta skulle betyda att en påvisad ökning också utgör en reell ökning av den självrapporterade psykiska ohälsan och förekomsten av depression. Förbrukningen av psykofarmaka och konsumtionen av psykiatrisk vård har dessutom ökat. 14

Diskussion Vad kan bakgrunden vara till den rapporterade ökningen av psykisk ohälsa? Man kan tänka sig flera olika förklaringar till ökningen av den psykiska ohälsan. Beror den på en attitydförändring? Åsikten att ökningen enbart beror på en attitydförändring framförs ofta. Man anser att unga människor är mer benägna att rapportera symtom på psykisk ohälsa jämfört med tidigare. Massmedialt sett kan man se att det skrivs alltmer om psykisk ohälsa och man får intrycket att det talas öppnare om problemen. Samtidigt kan man se att stigmatiseringen delvis har ökat och att rädslan finns kvar. Det finns inga belägg för att unga idag skulle rapportera problem som de inte upplever eller överdriva problem i högre grad än förr. Inte heller att de skulle bejaka psykiska symtom i högre grad än förr. Det närmaste det går att komma en validering av enkätsvar när det gäller psykiska problem är den som är utförd i PART-studien. PART-studien är en longitudinell studie av psykisk ohälsa som pågår i Stockholms län. Den startade 1998 och två mättillfällen har genomförts. Syftet med studien är att kartlägga risk och friskfaktorer för psykisk ohälsa samt studera konsekvenser. I PART användes både enkäter och intervjuer, således finns tillfälle att validera enkätsvaren. Intervjuerna genomfördes av psykiatriker och psykologer. I enkäten ingår flera symtomskalor som mäter psykisk ohälsa och definierad psykisk sjukdom. Resultaten från PART-studiens enkät visade att psykiska problem rapporterades oftare av unga personer. Vid jämförelse mellan enkätsvar och intervjuresultat fann man att andelen som led av psykisk sjukdom var betydligt mindre än andelen som rapporterat psykiska problem. En analys av överensstämmelsen mellan självrapporterade symtom och symtom som framkom vid intervjuerna visade att gruppen 20-24 år inte skiljde sig från övriga åldersgrupper. När det gällde frågor om nedstämdhet var det snarare den yngre gruppen som underrapporterade. Det fanns inga åldersskillnader när det gällde upplevelsen av skamkänslor för att söka hjälp på grund av psykiska problem (Forsell & Hansson, 2001). 15