Familjeterapins roll vid ångestbehandling

Familjeterapins roll vid ångestbehandling av barn och ungdomar - en systematisk litteraturöversikt Rebecca Giardina Psykoterapeutprogrammet, inriktning familjeterapi Vårterminen 2015 Examensarbete, 15 hp Handledare: Lennart Fredriksson

Abstrakt Giardina, R. Familjeterapins roll vid ångestbehandling av barn och ungdomar en litteraturstudie. Examensarbete i psykoterapi, 15 högskolepoäng. Umeå Universitet: Institutionen för psykoterapi, 2015. Bakgrund: Antalet barn och unga som drabbas av psykisk ohälsa fortsätter att öka i Sverige. Detta ställer höga krav på att vården kan erbjuda effektiv hjälp för de lidande samt ständigt utvärdera om insatserna är bra eller behöver utvecklas. Ångestsyndrom hos barn och unga är ett tillstånd som innebär ett signifikant lidande för den drabbade och den unges familj. I Socialstyrelsens allmänna riktlinjer från 2010, rekommenderas i första hand kognitiv beteendeterapi för dessa barn och ungdomar. Då alla barnpsykiatriska tillstånd uppkommer och utvecklas i ett familjesammanhang (oavsett genes), fanns en önskan om att ta reda på vilken aktuell forskning som finns gällande familjeterapeutiska interventioner vid behandling av barn och unga med ångestsyndrom. Metod/Resultat: Som metod användes systematisk litteratursökning på kliniska studier de senaste 10 åren där familjeterapeutiska interventioner använts vid ångestbehandling av barn och unga. Resultaten visade på två huvudfynd; dels att det finns få kliniska studier gällande familjeterapeutiska interventioner vid ångesttillstånd hos barn och unga samt att de studier som gjorts visade på god effekt vid tillägg av familjeterapeutiska interventioner och då i synnerhet när insatserna var mer omfattande. Slutsatser: De slutsatser som dras av studien är dels att mer forskning kring familjeterapi och ångestsyndrom hos barn och unga behövs, att familjeterapeutiska interventioner ger lovande resultat samt att forskningen inom kognitiv beteendeterapi banat väg för och inviterar till utveckling av nya, individanpassade behandlingsmetoder. Nyckelord: Familjeterapi, ångest, barn, ungdomar 2

Innehåll Inledning... 4 Familjeterapeutiska interventioner... 6 Syfte och frågeställningar... 7 Metod... 7 Avgränsningar... 7 Ångestsyndrom... 8 Urval... 9 Inklusionskriterier... 9 Exklusionskriterier... 9 Kvalitetsgranskning... 10 Etiska överväganden... 12 Resultat... 13 Typ av forskning... 13 Interventioner... 13 Behandlingsutfall... 14 Diskussion... 14 Metoddiskussion... 17 Slutsatser... 18 Referenser... 19 Tillkännagivanden... 23 Bilagor... 24 Bilaga 1... 24 Bilaga 2... 27 3

Inledning Allt fler barn och unga i Sverige drabbas av psykisk ohälsa och söker till barn- och ungdomspsykiatrin för att få specialistvård. År 2009 gjordes en överenskommelse mellan Regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting (Socialstyrelsen, 2010) som innebar att man skulle skjuta till stimulansmedel i vården i syfte att korta köerna, den s.k. Kömiljarden. Beträffande ungas psykiska ohälsa jobbade man mot förstärkt vårdgaranti, från tidigare 90 dagar, till dagens 30 dagar till utredning och/eller behandling. Trots stimulansmedel brottas många vårdgivare med att hinna uppfylla den förstärkta vårdgarantin och säkerställa god vård till alla behövande och trycket på barn- och ungdompsykiatrin är högt i hela landet. I takt med att trycket på utredning och medicinering ökat, har det skett en förskjutning inom barn- och ungdomspsykiatrin, där den gått från att vara en utpräglad transdisciplinär verksamhet till att bli allt mer en medicinsk disciplin (Hertz, 2011). Utvecklingen har gått från att se barnet som symptombärare i ett sammanhang till ett individualistisk perspektiv där barnet ofta behandlas som ett bärare av problemet. I Socialstyrelsens öppna jämförelser kring läkemedelskostnader (Socialstyrelsen, 2014), beskrivs hur kostnaderna för medicinering inom barn- och ungdomspsykiatrin i Sverige fortsätter att öka. Oro lyfts från olika håll gällande denna utveckling, varför det är viktigt att det finns alternativ att erbjuda till de barn och unga som har ett lidande. Utifrån ovanstående är det viktigt att utvärdera och utveckla pyskoterapeutiska behandlingsmetoder som är effektiva, både på kort och lång sikt. I Socialstyrelsens nationella riktlinjer 2010 för depressions- och ångestbehandling av barn och unga är det framför allt KBT som lyfts fram som rekommenderad behandling, detta efter att man kartlagt aktuell forskning på området. Man konstaterade att det då fanns begränsat med forskning kring alternativa psykoterapeutiska behandlingsmetoder och beträffande familjeterapi konstaterade man följande: Behandling med familjeterapi har inte prövats empiriskt specifikt för ångeststörningar hos barn och ungdomar // det saknas systematiska kunskapsöversikter av god kvalitet. Flera studier har dock visat god effekt av behand- 4

ling med familjeinriktad kognitiv beteendeterapi. Familjeterapi kan ha betydelse för att hjälpa den drabbade att hantera så kallade terapistörande familjeproblem och för att minska stress som kan utlösa eller vidmakthålla ångestproblematiken. (Socialstyrelsen, 2010, s. 92) Även SBU (2005) konstaterade i sin rapport Behandling av ångestsyndrom att det saknades forskning kring behandlingseffekt när det gällde psykodynamiska och familjeterapeutiska interventioner vid behandling av barn och unga med ångestsyndrom. I senaste numret av Svensk Familjeterapi (SFFT, 2015) publicerades dock en artikel där ett par metaanalyser gjorts gällande forskning inom familjeterapi. Där presenterades lovande resultat vid behandling av både vuxna samt barn och unga av bl a Alan Carr (2014a, 2014b). Socialstyrelsens allmänna råd från 2010 är under revision och ny upplaga väntas 2016. Eventuellt kommer man då att kunna presentera fler behandlingsalternativ för barn och unga med ångestproblematik. Inom psykoterapiforskning görs kontinuerligt utvärderingar i syfte att utveckla metoder, dock har resultaten inte alltid varit lätta att generalisera och dra långtgående slutsatser från. Inom KBT har man anammat det medicinska sättet att bedriva kliniska studier, nämligen genom randomiserade kontrollerade studier (RCT), vilket varit en framgångsfaktor när det gäller att få sina studier publicerade. Då de flesta KBT-behandlingar är manualbaserade, är just den psykoterapiformen särskilt lämpad för att utvärderas genom RCT. KBT har visat sig vara en effektiv behandlingsmetod mot olika typer av ångesttillstånd. Ångest hos barn och ungdomar påverkas dock av familjefaktorer och ångesttillståndet i sig har påverkan på familjen. Utifrån ett anknytnings- och utvecklingspsykologiskt perspektiv utvecklas barnet i samspel med sin omgivning, varför föräldrarna torde vara väsentliga i behandlingen av barnet. Det finns incitament för att man genom att betrakta barnet utifrån ett bio-psyko-socialt perspektiv, får en bättre förståelse för problemens komplexitet och därmed kan utveckla effektiva behandlingsmetoder (Hertz, 2011). Författaren ville ta reda på om det familjeterapeutiska perspektivet gjort några landvinningar avseende detta klassiska KBT-dominerade behandlingsområde genom en systematisk 5

litteraturöversikt. Antagandet var att ju högre grad av familjeterapeutiska interventioner i ångestbehandlingen, desto bättre och hållbarare resultat över tid. Familjeterapeutiska interventioner Begreppet familj kan förstås utifrån flera perspektiv: Familj (jämför familia). Familjen är i de flesta kulturer basen för den samhälleliga organisationen. Den är grundad på en kombination av äktenskap och blodförvantskap // rang mellan ordning och släkte inom det biologiska hierarkiska systemet. (ur Nationalencyklopedin, 2015). Förutom att familjen kan betraktas som en samling individer som är biologiskt knutna till varandra, bör den också betraktas utifrån ett relationellt perspektiv, där tonvikten läggs på relationer och inbördes kommunikation samt utifrån processer och strukturen i familjesystemet (Lundsbye, Sandell, Währborg, Fälth & Holmberg, 2000). Begreppet familjeterapi har funnits sedan 1950-talet, där en grupp terapeuter och forskare utvecklade teorin vid MRI, Mental Research Insitute i Palo Alto (Lundsbye et al., 2000). Sättet att involvera familjemedlemmar i behandlingen var innovativt och nytänkande och följde den övriga forskningen som mer började betrakta olika ekosystem och kulturer (a.a., 2000). Familjeterapi är ett komplicerat begrepp, detta då det a) finns ett stort antal olika typer av tekniker b) flera olika teoretiska utgångspunkter och c) är svår att bedriva generaliserbar forskning på. Familjeterapi inom ramen för denna studie, bör ses som en metod och ett synsätt där interventionerna syftar till att skapa en fungerande kommunikationsprocess i familjesystemet (Lundsbye et al., 2000). Utifrån ovanstående användes därför begreppet familjeterapeutiska interventioner i denna studie, där utgångspunkten var att individens symptom betraktakades som ett uttryck för familjens sätt att fungera. När dessa mönster påverkas, påverkas även individens upplevelser och beteenden (Lundsbye et al., 2000). 6

Terapeuten har alltså i grunden en pedagogisk funktion att lära familjen ett annat sätt att leva. (Lundsbye et al., 2000, s. 27) Syfte och frågeställningar Syftet med studien var att undersöka vilket vetenskapligt stöd det finns för att använda familjeterapeutiska interventioner vid behandling av barn och tonåringar med ångestproblematik. Frågeställningarna var följande: - Vilken forskning fanns kring familjeterapeutiska interventioner vid ångesttillstånd hos ungdomar? - Vilken typ av interventioner erbjöds i studierna? - Hade interventionerna påvisbar effekt vid behandlingen av ångestsyndrom hos barn och ungdomar? Metod Som metod för denna studie användes systematisk litteraturgranskning (SBU, 2014; Olsson & Sörensen, 2011). För dess genomförbarhet krävdes en plan för sökningen där a) identifiering av tillgängliga resurser, b) identifiering av relevanta källor, c) avgränsning av forskningsproblem och fasttällande av huvuddragen i sökningen samt d) utvecklande av en sökväg för varje söksystem gjordes (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2011). Testsökningar (pilotsökning) genomfördes i syfte att utforska om det fanns publicerad forskning som var relevant till forskningsfrågan (SBU, 2014). När detta första steg genomförts och lämpliga databaser för forskningsfrågan hittats, genomfördes därefter ett antal artikelsökningar i databaserna PsycInfo och Cochrane, vilket presenteras i tabell 1 nedan. Artiklarna kvalitetsgranskades därefter (se tabell 2 och 3) varpå de artiklar som inkluderades i studien sammanfattades och lades in i tabell (tabell 4, bilaga 2). Avgränsningar I denna studie inkluderades vissa typer av ångestsyndrom enligt American Psychiatric Associations (APA) diagnosmanual, DSM 4 (1995), vilka presenteras nedan. I studien 7

används uteslutande den engelskspråkiga varianten av diagnosförkortningar, detta för att underlätta för läsaren. Ångestsyndrom De ångestsyndrom som inkluderades i denna studie var social fobi 300.23 (SP), tvångssyndrom 300.3 (OCD), generaliserat ångestsyndrom 300.02 (GAD) samt separationsångest 309.21 (SAD) enligt DSM 4 (APA, 1995). Av de fyra ovan nämnda ångesttillstånden, kategoriseras social fobi, tvångssyndrom och generaliserat ångestsyndrom som Ångestsyndrom (APA, 1995) medan separationsångest är ett tillstånd som beskrivs i kapitlet Störningar hos spädbarn, barn eller ungdomar (a.a., 1995). Då studien avsåg att undersöka ångestbehandling för barn och ungdomar och det vid sökningar erhölls träff på flertalet RCT:er där behandling mot separationsångest genomförts, inkluderades denna diagnos i studien. I kategorin ångestsyndrom (APA, 1995) ryms även tillstånd som specifika fobier, paniksyndrom och posttraumatiskt stressyndrom, diagnosgrupper som exkluderats i denna studie. Förklaringarna till detta är flera. Dels är specifika fobier tillstånd som sällan behandlas inom specialistvård, varken i Sverige eller internationellt, vilket bekräftades i de sökningar som genomfördes. När pilotsökningar gjordes på Anxiety disorder (sv. ångestsyndrom, ångesttillstånd) erhölls inga träffar på kliniska studier där behandling erbjudits mot specifika fobier eller paniksyndrom. Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) ingår i kategorin ångestsyndrom i DSM 4, dock exkluderades studier med behandling mot PTSD i denna studie. Då PTSD är en diagnos som förutsätter att det finns ett eller flera trauma, skiljer den sig i sin genes från övriga ångesttillstånd. Om traumat dessutom uppstått i ursprungsfamiljen, exempelvis genom övergrepp, rekommenderas inte familjeterapi, utan andra specifika behandlingmetoder. Vid pilotsökning på Anxiety disorder erhölls flertalet träffar på anorexia nervosa. Enligt DSM 4 (APA, 1995) är dock dessa ångeststörningar en egen kategori, varför denna diagnos exkluderas i själva sökningarna. 8

Urval Vid databassökningarna söktes engelskspråkiga artiklar med abstrakt fram, samtliga publicerade under de senaste 10 åren. Sammanlagt granskades 42 abstrakt och av dem granskades 22 artiklar i sin helhet. Inklusionskriterier Artiklarna skulle antingen vara kliniska eller empiriska studier samt publicerade i s.k. peerreviewed vetenskapliga tidskrifter. Målgruppen skulle vara barn och/eller tonåringar (0-18 år) med ångestsyndrom. Samtliga studier var tvungna att vara godkända av respektive etikprövningsorgan i de länder de genomförts. Artiklar som beskrev behandling mot OCD, SAD, SP och GAD inkluderas i sökningarna. Exklusionskriterier Artiklar utan abstrakt uteslöts. Artiklar äldre än 10 år samt artiklar publicerade på övriga språk än engelska exkluderades. Litteraturöversikter, kvalitativa studier och single-casestudier användes ej. Artiklar som beskrev behandling mot Anorexia Nervosa uteslöts i sökningarna. Tabell 1. Översikt över databassökningar. Sökmotor Sökord Limiters Antal funna (inkl. dubletter) PsycInfo Family Therapy Article journals 2005-2015 Humans English CLINICAL CASE STUDY, EMPIRICAL STUDY Child (0-12 yrs.) Adolescence (13-17 yrs.) PsycInfo Anxiety disorders Article journals 2005-2015 Humans English CLINICAL CASE STUDY, EMPIRICAL STUDY Child (0-12 yrs.) Adolescence (13-17 yrs.) PsycInfo Family therapy AND Anxiety disorders Article journals 2005-2015 Humans English Antal lästa abstract 3 047 0 0 7 648 0 0 273 0 0 Antal använda 9

PsycInfo The Cochrane Library The Cochrane Library The Cochrane Library The Cochrane Library The Cochrane Library Family therapy AND Anxiety disorders NOT Anorexia nervosa Family Therapy [MeSH] Anxiety disorders [MeSH] CLINICAL CASE STUDY, EMPIRICAL STUDY Child (0-12 yrs.) Adolescence (13-17 yrs.) Article journals 268 29 15 2005-2015 Humans English CLINICAL CASE STUDY, EMPIRICAL STUDY Child (0-12 yrs.) Adolescence (13-17 yrs.) Trials 615 0 0 Trials 4 498 0 0 Child [MeSH] Trials 151 0 0 Adolescent [MeSH] Trials 77 051 0 0 Family Therapy [MeSH] AND Anxiety disorders [MeSH] AND Child [MeSH] AND Adolescent [MeSH] Trials 72 12 6 Relevans för syfte och frågeställnin gar *) Samtliga databassökningar har gjorts under perioden 2015-03-01 2015-03-07 1 1 Av de 22 artiklar som lästes i sin helhet, kvalitetsgranskades 15 av dessa, övriga sju exkluderades. De sju som exkluderades gjorde detta pga att en var för gammal, en pga att den inte var en klinisk studie, två pga att de var single-case studier och tre artiklar pga att de berörde fel diagnosgrupper. Kvalitetsgranskning Nedanstående kvalitetsgranskning baserades på GRADE-systemets kriterier för kvalitetsgranskning av vetenskapliga artiklar, där ställning togs till studiernas bevisvärde (SBU, 2014; Willman et al., 2011). De artiklar som inkluderades i studien hade bevisvärde 1-2 (tabell 2), övriga uteslöts (tabell 3). Som stöd för kvalitetsgranskning av studierna, användes formulär enligt bilaga i Forsberg och Wengström (2013), se bilaga 1. 10

Tabell 2. Översikt över kvalitetsgranskningsresultat inkluderade artiklar Design Författare Område Bevisvärde E Bodden, D. et al (2008) RCT/ komparativ studie KBT respektive 1 Familjebaserad KBT för barn 8-18 med ångestproblematik. E Schneider, S. et al (2013) RCT/komparativ studie KBT respektive TAFF 1 (familjebaserad KBT-metod) för barn 8-13 med separationsångest. E Reynolds, A. S., et al (2013) RCT/komparativ studie av KBT respektive 1 föräldraförstärkt KBT mot tvångssyndrom E Kendall, C. P. et al (2008) RCT/komparativ studie av KBT, familjebaserad KBT 1 och FESA (psykoedukativt program) för barn 7-14 år med ångestproblematik. E Wood, J. J. et al (2009) Ettårsuppföljning av RCT/komparativ studie av KBT 1 respektive familjebaserad KBT mot ångestproblematik hos barn 6-13 år. E Peris, T. S. et al (2012) Öppen studie som en del av en RCT kring om 2 familjefaktorer spelar roll för behandlingsresultat vid familjebaserad KBT. E Peris, T. S., et al (2013) RCT/komparativ studie av KBT respektive KBT + 2 familjeterapeutisk intervention (PFIT) för barn 8-17 år med tvångssyndrom. E HcHugh O Leary, E. M. et al Långtidsuppföljning av 38 ungdomar 13-24 som 2 (2009) deltagit i RCT där familjebaserad KBT och gruppoch familjebaserad KBT erbjudits mot tvångssyndrom. E Storch, E. A. et al (2010) Öppen studie där 30 barn 8-19 år erbjöds intensiv 2 familjebaserad KBT mot Tvångssyndrom på en specialistklinik. E Barrett, P. et al (2005) 12- och 18-månadersuppföljning av 48 barn 8-19 2 år som deltagit i RCT studie där familjebaserad KBT och familjebaserad KBT + gruppintervention jämförts. *) E=experimentell, 1=högt bevisvärde, 2=medelhögt bevisvärde 11

Tabell 3. Översikt över kvalitetsgranskningsresultat exkluderade artiklar Design Författare Område Bevisvärde E Freeman, J. et al (2014) RCT/komparativ studie av familjebaserad KBT och 3 psykoedukativt program för barn 5-8 år med tvångssyndrom. E Piacentini, J. et al (2011) RCT/komparativ studie av familjebaserad KBT och 3 psykoedukativt program för barn 8-17 år med tvångssyndrom. E Siqueland, L. et al (2005) RCT/komparativ studie av modifierad KBT + 3 modifierad ABFT för ungdomar mellan 12-18 år. E Suveg, C. et al (2009) Uppföljning av RCT med konklusioner från bifynd 3 presenterat. E Bögels, S. M. et al (2006) Klinisk studie av familjebaserad KBT för barn 8-18 3 med ångestproblematik. *) E=experimentell, 3=lågt bevisvärde Etiska överväganden Enligt Helsingforsdeklarationen ska all forskning bedrivas enligt givna forskningsetiska principer, där ställning bl a tagits till nyttan med forskningen, hur forskningen påverkar individen som deltar samt hur forskningsprocessen gått till (Olsson & Sörensen, 2011). Samtliga artiklar som inkluderades i denna studie beskrev och uppfyllde kraven på att studierna etikprövats i de länder de genomförts. Vetenskapsrådet är den myndighet i Sverige som ska se till att all forskning som bedrivs följer principerna för god medicinsk forskning samt betonar vikten av att forskning ska bedrivas utan fusk och ohederlighet (Forsberg & Wengström, 2011; Vetenskapsrådet, 2015). I skriften God Forskningssed (Vetenskapsrådet, 2011) ges rekommendationer kring forskningsetiska priniciper som beaktades i denna studie, såsom att öppet redovisa de metoder som användes. Genom att presentera samtliga tillvägagångssätt avseende urval, sökning, kvalitetsgranskning och resultatredovisning, säkerställdes att kraven på god forskningssed uppfylldes. För att undvika bias har också samtliga resultat presenterats, även de som inte underbyggde forskarens initiala antaganden (Vetenskapsrådet, 2011). 12

Resultat Frågeställningarna var dels att se vilken forskning som fanns gällande familjeterapeutiska interventioner vid ångestbehandling av barn och ungdomar, dels att undersöka vilken typ av interventioner som erbjöds samt att undersöka om interventionerna hade påvisbar effekt. För att underlätta för läsaren, används de engelska orden för samtliga behandlingsinterventioner som presenteras nedan. Typ av forskning Resultatet av den systematiska litteratursökningen visade att det fanns ett begränsat antal kliniska studier gällande familjeterapeutiska interventioner vid ångestsyndrom hos barn och ungdomar, se Tabell 4 (bilaga 2). Av de tio studier som inkluderades, var fem RCT-studier där man jämfört individualbehandling mot behandling med familjeterapeutiska interventioner. Tre av studierna var uppföljningar på RCT-studier, en var en öppen studie och en var en sekundär studie av ett RCT-material där man ytterligare analyserat resultat vid behandling där det rådde hög grad av dysfunktion i familjesystemet. Studierna innehöll behandlingar mot OCD, SAD, SP och GAD. I sex av studierna behandlades OCD som primär diagnos, i en behandlades enbart SAD och i de tre övriga behandlades barn med diagnoserna SAD, GAD och SP. Interventioner De individuella behandlingar som erbjöds var Cognitive-Behavioral Therapy (CBT) och i de flesta av studierna var Cognitive-Behavioral Family Therapy (CBFT) de familjeterapeutiska interventioner som erbjöds (Bodden et al., 2008; Kendall et al., 2008; Reynolds et al., 2013). I två av studierna (Barrett et al., 2005; McHugh O Leary, 2009) erbjöd man dessutom en kontrollgrupp gruppintervention utöver CBFT (G-CBFT) och i en annan erbjöds intensiv CBFT (I-CBFT), där hela behandlingen genomfördes under tre veckor istället för ca 16 (Storch et al., 2010). Ytterligare två metoder som presenterades var Trenungs Angstprogramm Für Familien (TAFF) en specifik familjebaserad metod för separationsångest (Schneider et al., 2013) samt Positive Family Interaction Therapy (PFIT) ihop med CBT (Peris et al., 2013). 13

Behandlingsutfall Vad gällde effekten av behandlingarna, konstaterades samtliga interventioner, dvs CBT, CBFT, TAFF, PFIT samt G-CBFT ge goda resultat vid behandling av ångestsyndrom hos barn och ungdomar. Några av studierna pekade på icke-signifikanta skillnader avseende CBT och CBFT, dock var samtliga resultat goda (Bodden et al., 2008; Reynolds et al., 2013; Kendall et al., 2008). Resultat i flera av studierna visade att ju högre grad av familjeterapeutisk intervention desto bättre och hållbarare resultat över tid samt att ju högre grad av ångest hos föräldrarna, desto bättre resultat i gruppen som erhållit familjeterapeutisk intervention (Peris et al., 2012, Peris et al., 2013, Wood et al., 2009). I de studier där CBFT jämfördes med G-CBFT, påvisades ett något bättre resultat för gruppen som erhållit gruppintervention som komplement. Diskussion Resultaten från den systematiska litteraturgenomgången visade att familjeterapeutiska interventioner vid behandling av ångest hos barn och unga har god effekt. Resultaten visade också att behandling med familjeterapeutiska interventioner hade särskilt god effekt om a) någon av föräldrarna hade egen ångestproblematik samt b) att ju högre grad av familjeterapeutsika interventioner, desto bättre och hållbarare resultat. I en systematisk översikt (Carr, 2014a) publicerad i Family Process under 2014, beskrivs evidensbasen för familjeterapi och systemiska interventioner för emotionella och psykosociala problem hos barn och ungdomar, där familjeterapi bedöms ha god effekt (2014a). Carr (2014a) hänvisar också till en studie av Crane och Christenson (2012) där familjeterapi lyftes fram som en kostnadseffektiv behandlingsform. När det gäller barn och unga med ångestproblematik, är det även i Carrs (2014a) studie CBFT som lyfts fram som minst lika effektivt som individuell behandling, men mer effektivt när även föräldrarna lider av ångestproblematik. Några andra metoder än CBFT mot just ångestsyndrom redovisas inte i studien. Vetenskaplighet och forskning har funnits med sedan familjeterapins födelse (Sexton & Datchi, 2014), där man ständigt velat utvärdera effekten utifrån ett systemiskt perspektiv. Utmaningen har varit att hitta instrument som faktiskt utvärderar hela systemets upplevelser. Det finns mycket psykoterapiforskning gällande familjeterapi och framför allt externaliserade 14

beteendeproblem (Carr, 2014a; Sexton & Dathci, 2014). Där bedöms familjeterapi har mycket god evidens och det finns ett flertal väletablerade metoder, såsom exempelvis MST, FFT och MDFT (Sexton & Datchi, 2014). Det faktum att man behöver involvera familjen och det externa nätverket vid beteendeproblem tycks vara vedertaget och praxis. När det gäller internaliserade problem hos barn och unga, tycks det däremot finnas en tradition av individuell behandling. Resultatet i denna studie visar dels att det finns begränsat med forskning gällande familjeterapeutisk behandling mot ångestproblematik hos barn och unga, samt att alla studierna innehåller jämförelser med eller insatser av CBT. Att beteendeförändring och exponeringsträning är evidensbaserade metoder vid ångestbehandling är ett väl etablerat faktum (SBU, 2005; Socialstyrelsen, 2010) och i denna typ av behandling är individen i fokus som bärare av problemet. Det diagnostiska systemet i sig pekar också ut barnet som friskt eller sjukt och i behov av behandling: Det diagnostiska systemet // har som underliggande, men inte explicit uttryckt premiss, att kunna bidra till att minska skuldbördan hos föräldrar. Det är på många sätt hedervärt. Svårigheter uppstår dock när ambitionen att skuldavlasta människor medför att några blir frikända, medan andra definerades som bärare av problemet. (Hertz, 2011, s. 31) Att ha ett barn med svår tvångsproblematik, generaliserad ångest, social fobi eller separationsångest kan aktivera både rädsla, förtvivlan, hopplöshet, skuld och skam hos föräldrarna. Det är viktigt att sjukvården inte bidrar till att stigmatisera föräldrar, då knappast något gott kommer från att föräldrar känner sig värdelösa. Detta innebär dock inte att de behöver skyddas från att delta i behandling. Ett problem som annars riskerar att uppstå om vårdgivare inte inkluderar föräldrarna i behandlingen förutom det faktum att barnet blir ensam bärare av problemet är att man riskerar att göra dem hjälplösa. Utifrån 1900-talsfilosofen Focaults tankar kring makt och kunskap, finns ett direkt samband mellan att ju mer kunskap vi erövrar, desto större makt får vi att skapa vår verklighet (Abrahamsson & Berglund, 2007). Om föräldrar görs delaktiga i behandlingen och erövrar mer kunskap om sitt barn, sig själva och sina kommunikationsmönster, kan de få större makt att producera sin verklighet tillsammans med sitt barn. Om familjer känner att de har makt, 15

blir de agenter i sina liv och får större motståndskraft vid nya kriser. Om man granskar resultaten i denna studie, kan man dels se att i de familjer där föräldrar själva lidit av ångestproblematik så har familjeterapeutiska interventioner gett ett bättre resultat än individuell behandling. Dessutom ser man att ju högre grad av familjeterapeutisk intervention (TAFF, PCIT), desto bättre och hållbarare resultat över tid. Ett annat resultat i denna studie var att de som dessutom erbjudits gruppbehandling utöver CBFT, hade ännu bättre effekt av sin behandling över tid. Möjligen indikerar det att vetskapen hos den unge att det finns andra där ute som delar erfarenheter och upplevelser, gör att den unge och dennes familj får mer makt att vidmakthålla en positiv riktning i sina liv. Även utifrån ett anknytningsperspektiv, är resultaten i studien intressanta. Sett i ljuset av Sterns (1985) teorier om självutveckling och att självet utvecklas genom ett intersubjektivt relaterande, går det att förstå varför familjeterapeutiska interventioner är betydelsefulla. Barnet behöver den nära vårdaren som hjälp för att få intryck och affekter tolkade och översatta, detta för att få en positiv utveckling. Exempelvis måste en potentiell fara antingen bekräftas som en fara eller som en icke-fara, detta genom den feedback barnet får från föräldern. I ångestbehandling behövs föräldrarna för att bekräfta och trygga barnet, även när behandlingstiden är slut. Resultatet kan också diskuteras utifrån ett mentaliseringsperspektiv. Mentalisering handlar om att bli smittad av varanadras emotionella inre tillstånd, en förmåga som är unik för vår överlevnad och som antas ligga till grund för människans empatiska förmåga (Sonnby- Borgström, 2005). Människan är konstruerad på ett sätt som gör henne biologiskt förberedd för social interaktion och det är genom att vara i samspel och kommunicera, både verbalt och icke-verbalt, vi utvecklas och faktiskt överlever som art (a.a, 2005). Genom att föräldrar deltar i behandlingen, ökar både deras och barnets ömsesidiga mentaliseringsförmåga, vilken utgör själva grogrunden för empati. En ökad mentaliseringsförmåga i samspelet mellan barnet och dess föräldrar bygger ett tryggt sammanhang, där barnet vet och känner att han/hon kan vända sig till sina föräldrar när det är svårt. Resultaten visar att familjeterapeutiska interventioner har god effekt samt att de har viss betydelse för hållbara resultat över tid. De visar dessutom att svåra familjeproblem måste behandlas med gedigna familjeinriktade metoder, där fokus inte bara läggs på beteendeförändring hos individen, utan också på kommunikationsmönster och 16

beteendeförändring i hela systemet. Det studien också visat är att det finns begränsat med familjeterapiforskning inom just detta område vilket är ett viktigt resultat då det indikerar att mer forskning behövs. Det tycks som om familjeterapeutiska interventioner har sin plats vid ångestbehandling av barn och unga samt att en kombination av olika metoder behövs vid svåra tillstånd. Den danske barnpsykiatrikern Sören Hertz (2011) pratar om invitationer och oanade utvecklingsmöjligheter, som ett sätt att förhålla sig till barns och ungas psykiska ohälsa. För att kunna utforska barnets invitationer till oss vuxna, krävs en hög grad av kreativitet, mod och uppmärksamhet på samspelets betydelse: Det är ofta lätt att bara se de yttre tecknen som motsvarar den omedelbara beskrivningen, det problematiska mönstret. Samtidigt måste vi leta efter det oanade, som uppstår när vi på ett kreativt sätt tittar vid sidan av och får syn på det frånvarande men implicita. Just här blir det möjligt att få det oanade att veckla ut sig. (Hertz, 2011, s. 12 ) En förutsättning för att kunna utforska barnets invitationer, måste vara att se barnet i sin miljö och den typiska barnpsykiatriska patienten borde därför vara barnet och dess sammanhang. Metoddiskussion Denna studie har genomförts med hjälp av systematisk litteratursökning i databaserna Psycinfo och Cochrane. Studiens styrka är att den i enlighet med forskningsetiska principer tillgodoser kraven på pålitlighet, dvs att alla metoder som använts för att ta fram och analysera resultat presenteras, så att läsaren själv kan bedöma om processen i sig är lämplig för studiens frågeställning (Vetenskapsrådet, 2011). Det finns emellertid flera begränsningar med studien som är viktiga att lyfta fram. Studiens storlek är ett problem utifrån framför allt generaliserbarhet. Endast tio vetenskapliga artiklar inkluderades i studien, vilket är ett alltför litet underlag för att kunna säga något om resultaten i en större population. Totalt inkluderades 623 barn och deras familjer i de studier 17

som presenterats i denna systematiska översikt, vilket är ett alltför litet antal för att kunna generalisera resultaten. Det faktum att endast artiklar publicerade på engelska inkluderades är en begränsning och eventuellt hade resultatet blivit ett annat om även icke engelskspråkiga artiklar använts. För publicering av vetenskapliga artiklar, kräver de flesta databaser att artiklar är publicerade på engelska och i vissa fall också att de är RCT-studier. Sådana snäva avgränsningar gör att man alltid bör var uppmärksam på att forskningsresultatet kan vara snedvridet, sk publiceringsbias (Willman et al., 2011). Med utgångspunkt från ovanstående bör också risken för publiceringsbias lyftas fram, detta då andra intressanta studier kan ha missats. Slutsatser Forskning inom familjeterapi bedrivs och allt fler studier visar att det finns evidens för familjeterapeutiska interventioner i all typ av psykosocialt behandlingsarbete med barn och unga (Carr, 2014a; Sexton & Datchi, 2014). Dock finns det vissa områden som är mindre beforskade än andra. En slutsats att dra från denna studie är att det behöver bedrivas mer forskning kring familjeterapins roll vid ångestbehandling av barn och unga, då detta är ett fält som är relativt outforskat. En annan slutsats man kan dra av studien är att det inom internationell KBT-forskning tycks bli mer och mer intressant att föra in det familjeterapeutiska perspektivet i behandling av barn och unga. Samtliga studier som analyserades innehöll KBT-baserad behandling, där man velat undersöka familjeterapins påverkan på slutresultatet. Detta förhållningssätt bör betraktas som en invitaton till oanade utvecklingsmöjligheter beträffande utvärdering och metodutveckling inom det psykoterapeutiska fältet. Detta i sig är hoppingivande inför framtiden och talar för att vi går mot en verklighet där vi anpassar metoden efter individens behov, snarare än att klämma in individen i metodens tajta kostym. 18

Referenser Abrahamsson, E. & Berglund, G. (2007). Psykoterapins förnyare samtal om systemiskt förändringsarbete. Stockholm: Mareld. American Psychiatric Association (APA). (1995). Mini-D IV. Danderyd: Pilgrim Press. Barrett, P., Farrell, L., Dadds, M., Boulter, N. (2005). Cognitive-Behavioral Family Treatment of Childhood Obsessive-Compulsive Disorder: Long-Term Follow-up and Predictors of Outcome. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 2005;44(10):1005-1014. Bodden, D. H. M., Bögels, S. M., Nauta, M. H., De Haan, El, Ringrose, J., Appelboom, C., Brinkman, A. G., Appelboom-Geerts, K. C. M. M. J. (2008). Child Versus Family Cognitive- Behavioral Therapy in Clinically Anxious Youth: An Efficacy and Partial Effectiveness Study. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 47(12):1384-1394. Carr, A. (2014a). The evidence base for family therapy and systemic interventions for childfocused problems. Journal of Family Therapy, 36: 107-157. Forsberg, C. & Wengström, Y. (2013). Att göra systematiska litteraturstudier- värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Natur och Kultur. Hertz, S. (2011). Barn- och ungdomspsykiatri nya perspektiv och oanade möjligheter. Lund: Studentlitteratur. Kendall, P. C., Hudson, J. L., Gosch, E., Flannery-Schroeder, E. (2008). Cognitive-Behavioral Therapy for Anxiety Disordered Youth: A Randomized Clinical Trial Evaluating Child and Family Modalities. Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol.76, No. 2, 282-297. Lundsbye, M., Sandell, G., Ferm, R., Währborg, P., Petitt, B., Fälth, T., Holmberg, B. (2000). Familjeterapins grunder. Stockholm: Natur och Kultur. 19

McHugh O Leary, E. M., Barrett, P., Fjermestad, K. W. (2009). Cognitive-behavioral family treatment for childhood obsessive-compulsive disorder: A 7-year follow-up study. Journal of Anxiety Disorders 23 (2009) 973-978. Nationalencyklopedin (NE). (2015) Hämtat från: http://www.ne.se/sök/?t=uppslagsverk&q=familj Olsson, H. & Sörensen, S. (2011). Forskningsprocessen kvalitativa och kvantitativa perspektiv. Stockholm: Liber. Peris, T. S., Sugar, C. A., Bergman, L., Chang, S., Langley, A., Piacentini, J. (2012). Family Factors Predict Treatment Outcome for Pediatric Obsessive-Compulsive Disorder. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, Vol. 80, No. 2, 255-263. Peris, T. S., Piacentini, J. (2013). Optimizing Treatment for Complex Cases of Childhood Obsessive-Compulsive Disorder: A Preliminary Trial. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 42(1), 1-8. Reynolds, S. A., Clark, S., Smith, H., Langdon, P. E., Payne, R., Bowers, G. Norton, E., McIlwham, H. (2013). Randomized Controlled Trial fo Parent-Enhanced CBT Compared With Individual CBT for Obsessive-Compulsive Disorder in Young People. Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol. 81, No. 6, 1021-1026. Schneider, S., Blatter-Meunier, J., Herren, C. In-Albon, T., Adornetto, C., Meyer, A. Lavallee, K. L. (2013). The Efficacy of a Family-Based Cognitive-Behavioral Treatment for Separation Anxiety Disorder in Children Aged 8-13: A Randomized Comparison With a General Anxiety Program. Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol. 81, No. 5, 932-940. Sexton, T. L. & Datchi, C. (2014). The Development and Evolution of Family Therapy Research: Its Impact on Practice, Current Status, and Future Directions. Family Process, Vol. 53(3): 415-433. 20

Socialstyrelsen (2010). Depression och ångestsyndrom vetenskapligt underlag för nationella riktlinjer. Hämtat från: http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2010/2010-3-4 Socialstyrelsen (2010). Uppföljning av den nationella vårdgarantin och kömiljarden. Årsrapport. Hämtat från: http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2010/2010-3-13 Socialstyrelsen (2014). Öppna jämförelser 2014 Läkemedelsbehandlingar jämförelser mellan landsting. Hämtat från: http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2014/2014-11-1 Sonnby-Borgström, M. (2011). Affekter, affektiv kommunikation och anknytningsmönster ett bio-psyko-socialt perspektiv. Lund: Studentlitteratur. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). (2014). Utvärdering i hälso- och sjukvården en handbok. Andra upplagan. ISBN: 978-91-85413-72-0 (PDF). Hämtat från: http://www.sbu.se/sv/var_metod/utvardering-av-metoder-i-halso-och-sjukvarden--enhandbok/ Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). (2005). Behandlings av ångestsyndrom en systematisk litteraturöversikt. Rapportnr: 171/1. ISBN 91-87890-98-4 (PDF). Hämtat från: http://www.sbu.se/upload/publikationer/content0/1/angest_vol_1.pdf Stern, D. N. (1985). Spädbarnets interpersonella värld. Stockholm: Natur och Kultur. Storch, E. A., Lehmkuhl, H. D., Ricketts, E., Geffken, G., Marien, W. & Murphy, T. K. (2010). An Open Trial of Intensive Family Based Cognitive-Behavioral Therapy in Youth With Obsessive-Compulsive Disorder Who Are Medication Partial Responders or Nonresponders. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 39(2), 260-268. Svenska Föreningen för Familjeterapi (SFFT). (2015). Par- och familjeterapi fungerar! Svensk Familjeterapi, nr 1/2015. Issn 100-3421. Vetenskapsrådet (2011). God forskningssed. ISBN: 978-91-7307-189-5 (PDF). Hämtat från: https://publikationer.vr.se/produkt/god-forskningssed/ 21

Willman, A., Stoltz, P. & Bahtsevani, C. (2011) Evidensbaserad omvårdnad en bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur. Wood, J. J., McLeod, B. D., Piacentini, J. C., Sigman, M. (2009). One-Year Follow-up of Family versus Child CBT for Anxiety Disorders: Exploring the Roles of Child Age and Parental Intrusiveness. Child Psychiatry Hum Dev (2009) 40:301-316. 22

Tillkännagivanden Ett stort tack till min handledare, fil.dr. Lennart Fredriksson vid Centrum för Utveckling och Forskning Region Gävleborg. Likt en PT har du piskat, utmanat, coachat och väglett mig genom detta arbete, hela tiden med glimten i ögat, värme och mycket humor! Motgångarna har varit många, men du har stöttat och pushat och nu, nu är jag över, på andra sidan hinderbanan. Och det var riktigt roligt många gånger! Tack! Ett stort tack till min familj! Era uppoffringar har varit stora för att jag skulle få möjligheten att göra den är resan. Aldrig under denna tid har ni fått mig att känna skuld eller dåligt samvete, utan bara sagt uppmuntrande ord och tröstat mig när jag drunknat i artiklar i kökssoffan på helger och kvällar. Jag är i sanning välsignad som har er! Jag älskar er! Till minne av Sonja Andersson (1943-2012): - Jag gjorde det, mamma! Titta! Såg du?? Jag gjorde det faktiskt! 23

Bilagor Bilaga 1 Checklista för kvantitativa artiklar RCT (randomiserade kontrollerade studier)* A. Syftet med studien? Är frågeställningarna tydligt beskrivna? Ja Nej Är designen lämplig utifrån syftet? Ja Nej B. Undersökningsgruppen Vilka är inklusionskriterierna? Vilka är exklusionskriterierna? Är undersökningsgruppen representativ? Ja Nej Var genomfördes undersökningen? När genomfördes undersökningen? Är powerberäkning gjord? Ja Nej Vilket antal krävdes i varje grupp? Vilket antal inkluderades i experimentgrupp (EG) respektive kontrollgrupp (KG)? EG = KG = Var gruppstorleken adekvat? Ja Nej * Modifierad efter RCN. The management of patients with venous leg ulcers. Centre for Evidensbased Nursing, University of York and School of Nursing, Midwifery and Health visiting, University of Manchester, 1998. C. Interventionen Mål med interventionen? 24

Vad innehöll interventionen? Vem genomförde interventionen? Hur ofta gavs interventionen? Hur behandlades kontrollgruppen? D. Mätmetoder Vilka mätmetoder användes? Var reliabiliteten beräknad? Ja Nej Var validiteten diskuterad? Ja Nej E. Analys Var demografiska data liknande i EG och KG? Ja Nej Om nej, vilka skillnader fanns? Hur stort var bortfallet? Kan bortfallet accepteras? Var den statistiska analysen lämplig? Ja Nej Om nej, varför inte? Vilka var huvudresultaten? Erhölls signifikanta skillnader mellan EG och KG? Ja Nej Om ja, vilka variabler? Vilka slutsatser drar författaren? Instämmer du? 25

Ja Nej F. Värdering Kan resultaten generaliseras till annan population? Ja Nej Kan resultaten ha klinisk betydelse? Ja Nej Överväger nyttan av interventionen ev. risker? Ja Nej Ska denna artikel inkluderas i litteraturstudien? Ja Nej Motivera varför eller varför inte! 26

Bilaga 2 Tabell 4. Resultatöversikt med kvalitetsbedömning. Författare, år och land Bodden D. et al (2008), USA Schneider S. et al (2013) Tyskland Design Deltagare Datainsamling/analys Huvudfynd Kvalitet Kvantitativ Kvantitativ n =128 barn 8-18 år, varav 19 randomiserade till väntelista, 64 till CBT och 64 CBFT. Bortfall i CBT-gruppen var 2 (3%) och i CBFTgruppen 12 (19%). Inkluderade diagnoser GAD*, SP* och SAD* n=64 barn 8-13 år med SAD* randomiserades till antingen CBT eller TAFF. Inkluderande diagnos SAD*. Bortfall före behandling 22% i TAFF-gruppen och 15% i CC-gruppen. 24 barn genomförde behandling enl. TAFF och 28 barn genomförde behandling enl. CC. RCT med kontrollgrupp på väntelista. Förmätning, eftermätning och uppföljande mätning efter 3 månader. Screeningverktyg: SCARED-C, SCARED-P, STAI-C, STAI-P, CBCL- Internalizing, CATS Analysmetod: ANOVA, ITT (Intent To Treat RCT med baslinjemätningar under 4 veckor inför behandling. Uppföljning efter 4 månader och 1 år efter behandling. Studien genomfördes på en barnpsykiatrisk öppenvårdsmottagning i Basel/Tyskland under perioden 2004-2009. Screeningverktyg: SAAI, SDS, RCMAS, PBQ, IQL CBT är mer effektivt än väntelista. Vid slutmätning visar skattningarna att CBT är mer effektivt än CBFT, men vid uppföljningsmätning efter 3 månader är resultaten likvärdiga mellan CBT och CBFT. I familjer där någon av föräldrarna hade egen ångestproblematik, var resultatet sämre i framför allt gruppen som fick CBFT. Båda metoderna ger signifikant resultat avseende symptomlindring och behandling av SAD. Enligt analysen ger TAFF en något bättre, men inte statistiskt säkerställd, effekt efter mätning direkt efter behandling. Uppföljningsmätningar efter 4 månader och 1 år visar dock att den positiva effekten efter behandling är stabil efter TAFF (familjeintervention) men avtar efter CC. Hög Hög Reynolds A., S (2013) England Kendall C. P., et al (2008) USA Kvantitativ n=50 ungdomar 12-17 år med OCD* randomiserades till antingen CBT eller CBFT. Bortfallet var 28 % i den föräldraförstärkta behandlingsgruppen och 12 % i CBTgruppen. 18 barn deltog i föräldraförstärkt CBT och 22 barn i CBT. Kvantitativ n=161 barn 7-14 år, med SAD*, SP* eller GAD*, varav 55 randomiserades till CBT, 56 till CBFT och 50 till FESA (psykoedukativt program för familjer). Analysmetod: t-test, chi-square, ITT RCT med baslinjemätning, slutmätning och 6- månadersuppföljning. Behandlingen skedde på en öppenvårdsklinik i England. Screeningverktyg: CY-BOCS, BAI-Y, SMFQ Analysmetod: Demografisk analys, chi-square, ITT RCT där tre olika behandlingsmodeller vägdes mot varandra utifrån behandlingseffekt. Man mätte symptom och ångest före och efter behandling. Uppföljning gjordes efter 1 år. Båda metoderna ger klinisk signifikant lindring av resultaten. Vid slutmätning skattar ungdomarna i den föräldraförstärkta KBT:n lägre symptom på ångest och depression än KBT-gruppen, men vid sexmånadersuppföljning påvisas ingen signifikant skillnad mellan grupperna. Samtliga behandlingsinterventioner gav effekt, i synnerhet vid självskattningar. Vid de sammanlagda skattningarna, visade sig dock CBT och CBFT vara mer effektivt än FESA, dock såg man ingen signifikant skillnad mellan Hög Hög 27

Skattningar gjordes av både barn, föräldrar och lärare vid för-, efter- och uppföljningsmätningar. CBT och CBFT. När båda föräldrarna hade ångestproblematik, var resultaten påtagligt bättre för gruppen som erhållit CBFT. Screeningverktyg: MASC, CQ-C, CQ-P, CBCL-I, CBCL-A, TRF-Int, TRF-A Peris, S. T. et al (2012), USA Kvantitativ n=49 barn 8-17 år med OCD*, som randomiserats till att delta i CBFT, som en av två kontrollgrupper i en RCT där CBFT jämfördes med ett psykoedukativt program (n=22, totalt n=71). Analysmetod: ANOVA, ITT Sekundär studie av en RCT, där man gjort ytterligare analys på den undersökningsgrupp som erhållit familjebaserad KBT. Frågeställning var om barnens behandlingsprognos var sämre för de med hög grad av dysfunktion i familjesystemet. Skattningar genomfördes både utifrån symptom men också utifrån det känslomässiga klimatet i familjen. Endast barn som fått CBFT deltog i denna kompletterande studie, inte barnen i kontrollgruppen. Det fanns en signifikant skillnad vad gällde behandlingsutfall kopplat till numret riskfaktorer i familjesystemet. I de familjer där det fanns många riskfaktorer var behandlingsutfallet sämre än i de med få eller inga riskfaktorer. En slutsats som dras är att den CBFT sannolikt inte på ett adekvat sätt täcker in de behov av att sänka det emotionella och affektiva klimatet i familjer med dysfunktion och att man bör se över mer komplementära familjebaserade behandlingsinterventioner framöver. Måttlig Screeningverktyg: CY-BOCS, CGI-I, FES, PABS Peris, S. T. et al (2013), USA Kvantitativ n=20 barn mellan 8-17 år, varav 10 randomiserades till CBT och 10 randomiserades till CBT + PFIT mot OCD* där det rådde en samtidig hög grad av dysfunktion i familjesystemet. Samtliga uppfyllde kriterierna för hög familjestress och låg grad av familjefungerande. Analysmetod: t-test, chi-square RCT där CBT jämförs mot CBT + PFIT (familjeterapeutisk intervention). Baslinjemätning, eftermätning och uppföljande mätning efter 3 månader. Screeningverktyg: CY-BOCS, CGI-S, CGAS, FES, PABS Analysmetod: t-test och chi-square I familjer med hög grad av dysfunktion blev behandlingsresultatet för de barn som behandlades med CBT + PFIT signifikant bättre. Skattningar visade på en signifikant skillnad avseende symptom på OCD. Liten undersökningsgrupp till trots, pekar resultatet på att när det är hög grad av dysfunktion i familjesystemet, så blir behandlingsresultatet väsentligen bättre när man kompletterar med familjeterapeutisk intervention. Mer forskning och större undersökningsgrupper Måttlig 28

HcHugh O Leary, E. M. et al (2009), USA Kvantitativ n=38 ungdomar 13-24, som följdes upp 7 år efter deltagande i RCT, där CBFT och CBFT + gruppintervention (G-CBFT) mot OCD* jämfördes (n=77). Bortfallet i undersökningsgrupp en var stort efter 7 år, endast 48 % gick att undersöka. 7-årsuppföljning av de två olika undersökningsgruppern a, varav 12 intervjuades på plats och 22 telefonintervjuades och postade självskattningar till forskarna. Screeningverktyg: NIMH-GOCS, Y-BOCS, MASC, MASC-OC, CDI, BDI-II behövs dock framgent för att se om resultaten är generaliserbara i patientgruppen. Resultaten i undersökningsgrupperna visade att CBFT hade god effekt efter 7-årsuppföljning. I undersökningsgruppen som fått G-CBFT var depressionsskattningarna lägre än i den andra gruppen. Slutsatserna som dras är att CBFT tycks vara effektivt på lång sikt och att deltagande i grupp med jämnåriga bidrar ytterligare till att höja livskvaliteten. Måttlig Analysmetod: Wood, J. J. et al (2009), USA Storch, E. A. et al (2010), USA Kvantitativ Kvantitativ n=35 barn 6-13 år, som deltagit i RCT ett år tidigare där CBT och CBFT jämförts. Inklusionskriterier var GAD*, SAD*och SP*. Bortfall vid uppföljningen var 12, 5%. n=30 barn 7-19 år med OCD* som primärdiagnos inkluderades i studien. Samtliga hade fått medicinsk behandling på sina hemkliniker, med blygsamt eller uteblivet resultat. ANOVA, MANOVA Ettårsuppfölning av tidigare genomförd RCT. I de ursprungliga RCT:erna bedömdes även föräldrarnas överinvolverande i barnen. Deltagarna (n=40) kontaktades per telefon, 35 deltog. Genom telefonintervjuer gjordes och screeningformulär skickades hem/returnerades med olika barn- och föräldraskattningar. Screeningverktyg: ADIS-C/P, MASC-C/P, CBCL Analysmetod: ANOVA Öppen studie där 30 barn erbjöds intensiv CBFT (I-CBFT) i form av 14 sessioner under tre veckors tid på en specialistklinik för OCD. Screeningverktyg: ADIS-IV-C/P, CY-BOCS, CGI-S, CDI, MASC, COIS- P, COIS-C, FAS, CBCL- Int, CBCL-Ext Ettårsuppföljning visade att båda experimentgrupperna hade goda resultat, dock visade resultaten på signifikant bättre resultat för gruppen som erbjudits CBFT avseende kvarstående symptom. Man delade upp analysresultatet i åldersgrupper, 6-9 år och 10-13 för att se om det fanns skillnader i grupperna. I den yngre åldersgruppen rådde ingen signifikans mellan behandlingsinterventionerna i självskattningarna av ångest. I den äldre åldersgruppen däremot visade CBFT på bättre resultat avseende självskattning av ångest. En slutsats man drar är att det kan ha varit viktigare för (pre)pubertala barn att reducera föräldrarnas överinvolvering i deras tillvaro, vilket varit ett viktigt inslag i den familjebaserade behandlingen. 80 % förbättrades efter behandlingen och 56 % bedömdes vara i remission (helt utan OCD-symptom). Uppföljningsmätningar genomfördes efter 3 månader, vilka visade stabila resultat. Måttlig Måttlig 29

Analysmetod: t-test Barrett, P. et al (2005), Australien Kvantitativ n=48 barn 8-19 år med OCD* som primärdiagnos följdes upp 12 och 18 månader efter behandling som del i en RCT. Sammanställning/analy s av 12- och 18- månadersuppföljning av behandlingsresultat för 48 barn som deltagit i en RCT där CBFT och G-CBFT erbjudits. Screeningverktyg: ADIS-IV-C/P, CY-BOCS, NIMH-GOCS, MASC, MASC-OC, CDI, CBCL, FAD, DASS-21, BAI Analysmetod: ANOVA, chi-square *) OCD=tvångssyndrom, SAD=separationsångest, GAD=generaliserat, SP=social fobi Både 12- och 18- månadersuppföljningarna visade på stabila resultat avseende förbättring. 78% i gruppen som erhållit CBFT och 84% i gruppen som G- CBFT var symptomfria vid ettårsuppföljning och resultaten var i stort sett identiska vid 18- månadersuppföljningen. Forskarna drar slutsatsen att CBFT är en effektiv behandlingsmetod vid OCD hos barn, men att en ytterligare gruppdimension i behandlingen ger ett något bättre resultat. Måttlig 30