Livskvalitet enligt EQ-5D hos patienter med gonartros

Livskvalitet enligt EQ-5D hos patienter med gonartros - en jämförelse mellan manliga och kvinnliga patienter Rozalija Avramovic ST-läkare, Luna vårdcentral, Södertälje 2013 Vetenskaplig handledare: Bo Christer Bertilson, Medicine Doktor, Centrum för allmänmedicin (CeFAM) Klinisk handledare: Dag Rönnberg, Specialist i allmänmedicin, Luna vårdcentral, Södertälje

Innehållsförteckning Sammanfattning 2 Bakgrund 3 Syfte 4 Frågeställningar 4 Metod och material 5 Etiska överväganden 6 Resultat 7 Diskussion 10 Slutsats 12 Referenser 13 Bilaga 1. Informationsbrev till patienter 16 Bilaga 2. Informationsblad om pågående projekt 17 1

Sammanfattning Bakgrund. Gonartros är vanligare hos äldre och efter 50 årsåldern är den vanligare hos kvinnor än hos män samt hos överviktiga personer. Syftet med studien var att undersöka hur patienter på Luna vårdcentral med diagnosen gonartros upplever sin livskvalitet i relation till kön, ålder och Body Mass Index(BMI). Metod. Livskvalitet utvärderades med hjälp av enkäten EQ - 5D ibland 100 konsekutiva patienter i åldern 30-89 år med diagnosen gonartros (M17) på Luna vårdcentral och /eller Luna rehab.enkäten skickas med post och förfrankerat returkuvert. Gruppindelning gjordes utifrån kön, ålder (30-59, 60-89), BMI (<30, >30). Jämförelse mellan grupper gjordes med t- test och Mann Whitney U - test. Signifikansnivå sattes till p<0,05. Resultat. Svarsfrekvensen var 64 % (74 kvinnor, 26 män), (92 % för männen, 54 % för kvinnorna). Medelålder var 67 år. Medelvärde för livskvalitet EQ-5D index var 0,69 och medelvärde EQ-5D VAS var 71. Ingen skillnad sågs avseende livskvalitet i relation till kön eller ålder. Livskvalitet utifrån EQ-5D index i relation BMI skiljde sig mellan grupperna (0,73 i gruppen med BMI under 30 och 0,54 i gruppen med BMI över 30, p = 0,016) Livskvalitet utifrån EQ-5D VAS i relation BMI skiljde sig inte mellan grupperna. Slutsats. Livskvalitetet hos patienter med gonartros på Luna vårdcentral visade samband med BMI men inte ålder eller kön vilket talar för att vårdgivare bör hjälpa patienter att normalisera sitt BMI. MeSH-termer: quality of life; psychometrics; osteoarthritis, knee 2

Bakgrund Med livskvalitet avses vanligen den effekt hälsan har på en individs välmående och förmåga att fungera med avseende på fysiska, mentala och sociala aspekter av livet. Den funktionella aspekten inbegriper basala dagliga aktiviteter som förmågan att klä sig, arbetsrelaterade aktiviteter, hushållsarbete och förmågan att klara av sitt jobb, samt förmågan att umgås med familj och vänner i den utsträckning man önskar (1,2). Livskvalitet kan utvärderas på olika sätt och med olika frågeformulär. Ett av de mest använda frågeformulären är EuroQol (EQ- 5D) för att beskriva och värdera hälsorelaterad livskvalitet (3,4). EQ-5D består av två olika delar (5,6,7,8). Den första delen är ett beskrivande klassifikationssystem i fem dimensioner (rörlighet, hygien, huvudsakliga aktiviteter, smärtor/besvär och rädsla/nedstämdhet) där patienten tar ställning till vilket av tre olika påståenden som för dagen bäst överensstämmer med dennes hälsotillstånd. Varje dimension har tre nivåer: inga problem, vissa problem och svåra problem. De fem frågorna i hälsoklassifikationen gör det möjligt att bilda 243 olika hälsotillstånd och omräknas till ett indexvärde som resulterar i en siffra mellan 0-1 som uttryck för livskvalitet. Högst livskvalitet har den patient som anger 1 på alla faktorerna, och lägst har den som anger 3. Indexvärdet för EQ-5D motsvarar 1,0 för en helt frisk person och 0 för en död. Den andra delen av EQ-5D utgörs av en Visuell Analog Skala (VAS), med hjälp av vilken patienten skattar sin hälsa genom att markera på en linje hur bra eller dåligt dennes nuvarande hälsotillstånd är. VAS kan liknas vid en termometer som löper från 0 (sämsta tänkbara tillstånd) till 100 (bästa tänkbara tillstånd). Gonartros är en ledsjukdom som karakteriseras av sviktande ledfunktion i synoviala leder med varierande grad av nedbrytning av ledbrosk, utväxt av benpålagringar, förändringar brosknära ben och förtjockning av ledkapsel (9). Vanliga symtom vid gonartros är ledsmärta, ömhet, rörelseinskränkning, krepitationer och olika grader av lokal inflammation som kan påverka funktion i det dagliga livet och att leda till handikapp (10). Gonartros kan leda till både fysiska, psykiska och sociala besvär. Patienten har även rädsla för smärtsamma symtom samt för de konsekvenser som kan leda till handikapp. Därför kan det vara viktigt att belysa patienters upplevelser för att hitta bästa åtgärd (1,2,11,12). 3

Incidensen för gonartros ökar med stigande ålder och kvinnor har en högre sjuklighet, särskilt efter 50 års ålder jämfört med män (13). Den årliga förekomsten av sjukdomen hos kvinnor i åldern 70-80 år är nära 1% per år (13). Studier har visat ett starkt samband mellan fetma och gonartros (14). Enligt Framinghams longitudinella studie förutspår högt BMI utvecklingen av sjukdomen senare i livet (15). Det har visat sig att en ökning av BMI resulterar i en progressiv ökning av risken för gonartros från 0,1% med ett BMI på mindre än 20 kg/m2 till 13,6 % för ett BMI på 36 kg/m2 eller högre (16). Detta fynd ger starka belägg för att det är viktigt med preventiva vårdinsatser avseende viktkontroll, medför minskad risk för gonartros (16). Dessutom visar analysen av kvinnorna i Framinghamstudien att incidensen av gonartros är lägre hos överviktiga kvinnor som minskar i vikt än hos dem som inte går ner i vikt (17). Dessa fynd tyder också på att viktkontroll medför minskad risk för gonartros (17). Luna vårdcentral ligger centralt i Södertälje och är en av tre landstingsdrivna vårdcentraler i Södertäljeområdet med 12 000 listade patienter. Vårdcentralen bemannas av 10 allmänläkarspecialister, 6 läkare under specialisttjänstgöring samt vikarier och läkare under allmäntjänstgöring. I Luna vårdcentral ingår Luna rehab, barnavårdscentral, mödravård, psykosocial enhet samt hemsjukvård. Det är okänt hur patienter på Luna vårdcentral med diagnosen gonartros upplever sin livskvalitet. Syfte Syftet med studien var att undersöka hur patienter på Luna vårdcentral med diagnosen gonartros upplever sin livskvalitet. Frågeställningar Avseende patienter på Luna vårdcentral med diagnos gonartros, föreligger skillnad i hur patienten skattar sin livskvalitet utifrån EQ-5D i relation till följande kategorier? 1. kön (män och kvinnor) 2. ålder (två grupper indelade i åldersgrupperna 30-59 år och 60-89 år) 3. BMI (två grupper uppdelade enligt BMI <30 kg/m2, och > 30 kg/m2). 4

Material och metod Design: En kvantitativ enkätstudie. Inklusionskriterier var patienter på Luna vårdcentral och /eller Luna rehab i åldern 30-89 år med diagnosen gonartros (M17). De första 100 patienter som uppfyllde kriterierna från 2012-12-31 och bakåt i tiden inkluderades. Data om kön och ålder extraherades till Excel med hjälp av analysverktyget MEDRAVE4 (M4) och varje patienten kodades med ett nummer. Inkluderade patienter tillsändes därefter ett informationsbrev, enkäten EQ-5D samt frågor om vikt och längd och ett förfrankerat returkuvert. Vid uteblivet svar skickades därefter högst två påminnelser per post. Livskvaliteten hos patienterna med gonartros bedömdes med hjälp av ett allmänt, generiskt frågeformulär EQ-5D som utvärderades dels utifrån EQ-5D indexvärde och dels utifrån patientens självskattade livskvalité 0-100 (EQ-5D VAS) (18). BMI beräknades utifrån patientens skriftliga svar på frågor gällande vikt och längd. Statistisk bearbetning gjordes i programmet PAST. Patientkarakteristika presenteras deskriptivt: andelen kvinnor och män, medelvärdet och standardavvikelsen för vissa variabler (ålder, BMI, EQ-5D index och EQ-5D VAS ). Andelen kvinnor och män analyserades enligt WHO s BMI-klassificering; undervikt = BMI <18,5, normalvikt = BMI 18,50-24,99, övervikt = BMI 25,00-29,99. fetma = BMI 30,00, fetma klass I = BMI 30,00-34,99, fetma klass II = BMI 35,00-39,99, fetma klass III = BMI 40,00 (19). Jämförelse av medelvärde för EQ-5D-indexvärde och EQ-5D VAS gjordes avseende kön, ålder (åldersgrupperna 30-59 år och 60-89 år) samt BMI (BMI <30 kg/m2, och > 30 kg/m2) och undersöktes med t-test eller Mann-Whitney U-test beroende på fördelningen av uppgifterna. Eftersom vårt urval av patienter var litet kontrollerades fördelning av data med Shapiro-Wilk test. Signifikansnivå sattes till p<0,05. Subanalys gjordes av svar på EQ-5D enkäten avseende procentuell andel patienter som rapporterade inga problem, måttliga problem respektive svåra problem per dimension och kön. 5

Etiska överväganden Det etiska dilemmat i studien är att data inhämtades från patienter utan att studieledaren haft tidigare vårdkontakt med dessa. Därvid fanns risk att känsliga uppgifter kom till andra än vårdgivarens kännedom. För att minimera detta dilemma tillsändes patienter ett informationsbrev med frågor om vikt och längd (bilaga 1) och EQ-5D enkät samt ett förfrankerat returkuvert. Svaren kodades och ingen patient kunde identifieras under bearbetning av data eller i resultatredovisning. Namn och personnummer sparades i en kodnyckel som förvarades i ett kassaskåp på Luna vårdcentral fram till studiens slut för att därefter förstöras. Det kodade materialet var endast tillgängligt för studieledaren som arbetade under sekretess. Redovisning av resultat sker på gruppnivå. Anslag om studien sattes upp på vårdcentralen med information om att projektet utfördes i kvalitetssyfte, (bilaga 2). Läkarkollegor på vårdcentralen informerades muntligt vid ett läkarmöte. Studien godkändes av verksamhetschefen. Studien kan bidra till kvalitativa förbättringar i den medicinska behandlingen av patienter med gonartros, varför de positiva konsekvenserna bedömdes överväga risker. 6

Resultat Av de 100 konsekutivt inkluderade patienterna var 74 kvinnor och 26 män. Fördelningen av patienterna som besvarade enkäten var 40 (62,5%) kvinnor och 24 (37,5%) män. Svarsfrekvensen var totalt 64 % (kvinnor 54 %, män 92 %). Basdata för populationen patienter anges i Tabell 1. Medelvärde för ålder skiljde sig inte mellan kvinnor och män (U = 515,00, p = 0,63). Tabell 1. Basdata för patienter med diagnosen gonartros på Luna Vårdcentral (n=64) Kön Antal (%) Ålder år Längd cm Vikt kg BMI kg/m 2 EQ-5D indexvärde EQ-5D VAS Kvinnor 40 (62,5) 68 (12) 165 (8)* 79 (12)* 29 (4)* Män 24 66 180 91 28 (37,5) (12) (7) (18) (4) Totalt 64 67 171 83 29 (12) (10)* (16)* (4)* * data saknas för en kvinna som inte gett information om längd och vikt 0,68 (0,19) 0,69 (0,24) 0,69 (0,21) 72 (18,09) 70 (19,15) 71 (18,36) Indelning av kvinnor och män utifrån WHO s BMI-klassificering presenteras i Tabell 2. Ingen skillnad i BMI mellan kvinnor och män förelåg (U = 533,50, p = 0,35). Tabell 2. Indelning av kvinnor och män utifrån WHO s BMI-klassificering (n=64) Kön, n (%) BMI klass (kg/m 2 ) Undervikt Normalvikt Övervikt Fetma klass I klass II klass III Kvinnor * 0 (0,0) 4 (10,3) 25 (64,1) 5 (12,9) 3 (7,7) 2 (5,1) Män 0 (0,0) 4 (16,7) 17 (70,9) 2 (8,3) 0 (0,0) 1 (4,2) * data saknas för en kvinna som inte gett information om längd och vikt Livskvalitet i relation till kön Livskvalitet enligt EQ-5D indexvärde skiljde sig inte mellan kvinnor och män (U = 440.00, p = 0,58). Livskvalitet enligt EQ-5D VAS skiljde sig inte mellan kvinnor och män (U = 488.00, p = 0,91). 7

Livskvalitet i relation till ålder Majoriteten patienter var över 60 år (72%). Livskvalitet enligt EQ-5D indexvärde skiljde sig inte mellan åldersgrupper (U = 382,00, p = 0,63). Livskvalitet enligt EQ-5D VAS skiljde sig inte mellan åldersgrupper (U = 313,15, p = 0,13), (Tabell 3). Tabell 3. Livskvalitet i relation till ålder för patienter med diagnosen gonartros på Luna Vårdcentral (n=64) Ålders grupp 30-59 år 60-89 år Antal (%) 18 (28,1) 46 (71,9) Kön Antal (%) Kvinnor Män 12 (66,7) 28 (60,9) 6 (33,3) 18 (39,1) Ålder år 52 (5) 73 (8) Längd cm 170 (8) 171 (11) Vikt kg 87 (22) 82 (13) BMI kg/m 2 30 (6) 28 (3) EQ5D indexvärde 0,71 0,27) 0,68 0,18) EQ-5D VAS 77,28 (15,59) 69,09 (19,00) Livskvalitet i relation till BMI De flesta patienterna hade ett BMI som var mindre än 30 kg/m2. Skillnaden i ålder mellan BMI grupper var inte signifikant (t = 1,032, p = 0,306). Livskvalitet enligt EQ-5D indexvärde skiljde sig mellan BMI grupperna (U = 185.00, p = 0,016). Livskvalitet enligt EQ -5D VAS skiljde sig inte mellan BMI grupperna (U = 297,50, p = 0,64), (Tabell 4). Tabell 4. Livskvalitet i relation till BMI för patienter med diagnosen gonartros på Luna Vårdcentral (n=64) BMI grupp Antal (%)* Kön Antal (%) Kvinnor Män Ålder år Längd cm Vikt kg BMI kg/m 2 EQ5D indexvärde EQ-5D VAS Till 30 50 kg/m 2 (79,4) Över 30 13 kg/m 2 (20,6) 29 (58,0) 10 (76,9) 21 (42,0) 3 (23,1) 68 (12) 64 (10) 172 (9) 166 (13) 79 (10) 99 (21) 27 (2) 35 (5) 0,73 (0,19) 0,54 (0,23) 72,06 (18,12) 68,54 (20,45) 8

Subanalys av EQ-5D enkäten avseende procentuell andel patienter som rapporterat; inga problem, måttliga problem respektive svåra problem per dimension och kön. Den dimension där högst andel patienter rapporterade måttliga problem avsåg dimensionen smärta/ besvär. Den dimension där lägst andel patienter rapporterade problem avsåg dimensionen hygien. (Tabell 5). Tabell 5. Subanalys av svar på EQ-5D enkäten avseende antal och procentuell andel som rapporterat; inga problem, måttliga problem respektive svåra problem per dimension och kön (n=64) Inga problem Måttliga problem Svåra problem Dimension n % n % n % Rörlighet Män 11 45,8 13 54,2 0 0,0 Kvinnor 16 40,0 24 60,0 0 0,0 Totalt 27 42,2 37 57,8 0 0,0 Hygien Män 22 91,7 1 4,17 1 4,17 Kvinnor 36 90,0 4 10,0 0 0,0 Totalt 58 90,6 5 7,8 1 1,6 Huvudsakliga aktiviteter Män 17 70,8 5 20,8 2 8,3 Kvinnor 27 67,5 12 30,0 1 2,5 Totalt 44 68,7 17 26,6 3 4,7 Smärtor/besvär Män 5 20,8 16 66,7 3 25,0 Kvinnor 6 15,0 31 77,5 3 7,5 Totalt 11 17,2 47 73,4 6 9,4 Oro/nedstämdhet Män 18 75,0 6 25,0 0 0,0 Kvinnor 27 67,5 12 30,0 1 2,5 Totalt 45 70,3 18 28,1 1 1,6 9

Diskussion I denna studie har vi i en primärvårdskontext undersökt i vilken utsträckning tre faktorer kön, ålder och BMI påverkar självskattad hälsorelaterad livskvalitet hos patienter med gonartros. Inga skillnader i livskvalitet förelåg när manliga patienter jämfördes med kvinnliga patienter, eller när patienter mellan 30 och 59 år jämfördes med patienter mellan 60 och 89 år. Däremot uppvisade patienter med ett BMI över 30 kg/m 2 ett signifikant lägre indexvärde på instrumentet EQ-5D än patienter med ett BMI under 30 kg/m 2, tydande på sämre självskattad livskvalitet i gruppen med ett högre BMI. Tidigare epidemiologiska studier har visat att gonartros är vanligare hos kvinnor och individer med lägre utbildningsnivå eller sämre ekonomisk ställning samt att incidensen av gonartros ökar med åldern, oavsett kön (20,21). Mindre känt är dock hur åldern påverkar livskvalitet hos patienter med gonartros vilket är en viktig hälsoekonomisk frågeställning med tanke på att världens befolkning blir allt äldre och att försämrad livskvalitet allmänt leder till försämrad arbetsförmåga, ökad sjukfrånvaro och förtidspensionering (22). I vår studie rapporterade äldre individer i genomsnitt något sämre livskvalitet, i synnerhet på EQ-5D:s VAS-baserade skattning; möjligen till följd av studiens ringa storlek och begränsade statistiska styrka uppnådde dock inte dessa skillnader signifikans. I en nyligen publicerad studie från Turkiet (23) undersöktes hälsorelaterad livskvalitet hos 27 män och 85 kvinnor med gonartros, med hjälp av självskattningsinstrumentet Short Form-36. Jämfört med manliga patienter uppgav kvinnliga patienter signifikant sämre funktion på tre av instrumentets åtta delskalor de avseende smärta, allmän hälsa och följderna av känslomässiga problem. I vår studie utförde vi en likartad subanalys av svar på EQ-5Denkäten men uppdagade inga signifikanta skillnader mellan manliga och kvinnliga patienter, avseende frekvenser med inga, måttliga eller svåra problem, inom områdena rörlighet, hygien, huvudsakliga aktiviteter, smärtor/besvär och oro/nedstämdhet. Våra resultat är dock inte direkt jämförbara med fynden från den turkiska studien, som undersökte dubbelt så många kvinnor och analyserade gruppvisa medelvärden, snarare än frekvenser, på delskalor av ett väsensskilt instrument. I vår studie var BMI den enda faktor som uppvisade ett statistiskt samband med livskvalitet. Individer i gruppen med högre BMI över 30 kg/m 2, motsvarande enligt WHO:s klassificering fetma rapporterade signifikant lägre indexvärde på EQ-5D än individer med 10

lägre BMI. Att fetma sänker livskvaliteten och förkortar livslängden hos patienter med sjukdomar i rörelseapparaten är känt sedan tidigare (24). I USA är fetma det vanligaste komorbida tillståndet vid gonartros och det har visats att övervikt oftast föregår utvecklandet av gonartros (21). Studier visar att samtidig förekomst av fetma hos individer med gonartros fördubblar antalet förlorade kvalitetsjusterade levnadsår (25). Såväl fetma som gonartros kan förebyggas genom en hälsosam livsstil. Genom råd om sunda levnadsvanor inte minst lämplig regelbunden fysisk aktivitet kan hälso- och sjukvården bidra till att förhindra utvecklandet av sjukdomarna. Minskad sjuklighet i gonartros och fetma skulle möjliggöra en kostnadseffektiv omfördelning av insparade resurser till andra, eftersatta områden inom hälsooch sjukvården. I en stor befolkningsundersökning av livskvalitet i Stockholm (26) varierade det genomsnittliga indexvärdet på EQ-5D med ålder, från 0,89 bland personer mellan 20 och 29 år till 0,74 bland personer mellan 80 och 88 år. Medelvärdena för EQ-5D-index var lägre vid olika sjukdomar tydande på försämrad självskattad livskvalitet och varierade från 0,79 bland personer med astma till 0,66 bland personer med värk i ländryggen. I vår studie, där medelåldern för patienterna med gonartros var 67,4 år, var medelvärdet på EQ-5D-index 0,69 d v s lägre än genomsnittet för Stockholmare mellan 80 och 88 år och medelvärdet på EQ- 5D-VAS endast marginellt högre än genomsnittet hos de äldsta Stockholmarna (71 vs 69) (26). Bland patienter med en medelålder på 67 år verkar med andra ord gonartros sänka den självskattade livskvaliteten till en nivå som motsvarar den hos människor som i genomsnitt är 15 till 20 år äldre. Livskvaliténedsättningen förknippas främst med funktionsnedsättningar; som att delta i fysiska och sociala aktiviteter. Vår studie har ett antal begränsningar som måste beaktas vid tolkningen av resultaten och som kan förbättras i framtida studier. För det första var det ett litet urval av patienter. För det andra att vi inte använde en kontrollgrupp av friska köns- och åldersmatchade kontrollpersoner med samma BMI för jämförelse av livskvalité. För det tredje att patienternas eventuella övriga befintliga sjukdomar inte registrerades vilket också avsevärt kan påverka livskvalitet. För det fjärde att det saknas uppgifter om hur länge patienterna haft gonartros och radiologisk grad av gonartros. Begränsningarna i studien beror främst på att studien genomfördes under en begränsad tid men gav ändå uppslag till frågor som skulle kunna utforskas vidare som till att undersöka hur läkemedel för behandling av gonartros påverkar livskvalitet. 11

Slutsats Livskvalitetet hos patienter med gonartros på Luna vårdcentral visade samband med BMI men inte ålder eller kön vilket talar för att vårdgivare bör hjälpa patienter att normalisera sitt BMI. 12

Referenslista 1. Henriksson M, Burström K, Kvalitetsjusterade levnadsår och EQ-5D Läkartidningen, 2006,103:1734-9. 2. Burström K, Hälsorelaterad livskvalitet mätt med EQ-5D-Beskrivning av instrumentet samt resultat från en befolkningsundersökning i Stockholmslän Stockholm Stockholms länslandsting, Samhällsmedicin: 2002 3. The EuroQol Group EuroQol- a new facility for the measurement of healthrelated quality of life. Health Policy,1990;16:199-208. 4. Szende A, Oppe M, Devlin N. EQ-5D Value Sets: Inventory, Comparative Review and User Guide. Dordrecht: Springer; 2007. Brooks R. EuroQol: The current state of play Health Policy. 1996;37(1):53-72. 5. Kind P, Dolan P, Gudex C, Williams A. Variations in population health status: results from a United Kingdom national questionnaire survey. BMJ 1998;316:736-41. 6. Picavet HSJ, Hoeymans N, Health related quality of life in multiple musculoskeletal diseases: SF-36 and EQ-5D in the DMC3 study. Ann Rheum Dis 2004;63:723-729.doi:10.1136/ard.2003.010769. 7. Fransen M, Edmonds J, Reliability and validity of the EuroQol in patients with osteoarthritis of the knee. Rheumatology (Oxford) 1999;38:251-13. 8. Löfvendahl S, Bizjajeva S, Ranstam J, Lindgren LJ, Indications for hip and knee replacement in Sweden J Eval Clin Pract 2011;17(2):251-60. 9. Dieppe PA.Lohmander LS. Pathogenesis and management of pain in osteoarthritis.lancet.2005 Mar12-18;365(9463):965-73. 10. Sellam J, Herrero-Beaumont G, Berenbaum F. Osteoarthritis: pathogenesis, clinical aspects and diagnosis. In: Eular compendium on Rheumatic Diseases ed Bijlsma JWJ. 2009; 444-463. 13

11. Brazier JE, Harper R, Munro J, Walters SJ, Snaith ML. Generic and conditionspecific outcome measures for people with osteoarthritis of the knee. Rheumatology (Oxford) 1999;38:870-7. 12. Buckwalter JA, Mankin HJ, Grodzinsky AJ (2005) Articular cartilage and osteoarthritis. Instr Course Lect 54:465-480. 13. Oliveria, SA, Felson DT, Reed JI, Cirillo PA,Walker AM. Incidence of symptomatic hand, hip, and knee osteoarthritis among patients in a health maintenance organization. Arthritis & Rheumatism 1995(38): 1134 1141. 14. Spector TD. The fat on the joint: osteoarthritis and obesity. J Rheumatol 1990; 17: 283-284. 15. Felson DT, Anderson JJ, Naimark A, Walker AM, Meenan RF. Obesity and knee osteoarthritis. The Framingham Study. Ann Intern Med 1988; 109: 18-24. 16. Coggon D, Reading I, Croft P, McLaren M, Barrett D, Cooper C. Knee osteoarthritis and obesity. Int J Obes 2001(25):622-627. 17. Felson DT, Zhang Y, Anthony JM, Naimark A, Anderson JJ.Weight loss reduces the risk for symptomatic knee OA in women: the Framingham Study. Ann Intern Med 1992; 116: 535 539 18. EQ-5D index calculator.xls - The Economics Network [cited 15.11.2013]. Available from: www.economicsnetwork.ac.uk/health/eq_5d_index_calculator.xls. 19. WHO. BMI classification [cited 1.12.2013]. Available from: http://apps.who.int/bmi/index.jsp?intropage=intro_3.html. 20. Cunningham LS, Kelsey JL. Epidemiology of musculoskeletal impairments and associated disability. Am J Public Health. 1984;74(6):574-9. 21. Felson DT, Lawrence RC, Dieppe PA, Hirsch R, Helmick CG, Jordan JM, et al. Osteoarthritis: new insights. Part 1: the disease and its risk factors. Ann Intern Med. 2000;133(8):635-46. 14

22. Salaffi F, Carotti M, Stancati A, W G. Health-related quality of life in older adults with symptomatic hip and knee osteoarthritis: a comparison with matched healthy controls. Aging Clin Exp Res. 2005;17(4):255. 23. Alkan BM, Fidan F, Tosun A, Ardıçoğlu O. Quality of life and self-reported disability in patients with knee osteoarthritis. Mod Rheumatol. 2014;24(1):116-71. 24. Hirano K, Imagama S, Hasegawa Y, Ito Z, Muramoto A, Ishiguro N. The influence of locomotive syndrome on health-related quality of life in a community-living population. Mod Rheumatol 2013;23:939 44. 25. Losina E, Walensky RP, Reichmann WM, Holt HL, Gerlovin H, Solomon DH, et al. Impact of obesity and knee osteoarthritis on morbidity and mortality in older Americans. Ann Intern Med. 2011;154(4):217-26. 26. Burström K, Johannesson M, Diderichsen F. Swedish population health-related quality of life results using the EQ-5D. Quality of Life Research. 2001;10:621 35. 27. Hoogeboom TJ, den Broeder AA, de Bie RA, van den Ende CH. Longitudinal impact of joint pain comorbidity on quality of life and activity levels in knee osteoarthritis: data from the Osteoarthritis Initiative. Rheumatology (Oxford). 2013;52(3):543-6. 15

Bilaga 1. Informationsbrev till patienter Hej! Jag heter Rozalija Avramovic och är ST läkare (läkare under specialisttjänstgöring) på Luna vårdcentral. Jag ska undersöka hur våra patienter med knäledsartros upplever sin livskvalitet mätt med en enkät. Du har fått detta brev för att Du sökt Luna vårdcentral eller Luna Rehab för besvär med knäledsartros. Om Du vill delta i studien, inbjuds Du att returnera ditt svar angående din vikt och längd samt bifogad enkät ifylld. Det finns inte några rätta eller felaktiga svar. Vi är bara intresserade av din personliga uppfattning.välj endast ett svarsalternativ för varje fråga. Skicka sedan svaret i bifogat frankerat returkuvert inom närmsta veckan. Resultat kommer att redovisas i siffror och diagram för hela gruppen av deltagande patienter så dina personliga svar kommer inte att kunna identifieras. Ditt deltagande i studien är helt frivilligt. Oavsett om Du deltar eller inte kommer det inte att påverka omhändertagandet på vårdcentralen. Om Du har frågor om studien är Du välkommen att kontakta mig på mailadress rozalija.avramovic@sll.se. Med vänliga hälsningar... Min aktuella vikt och längd är... 16

Bilaga 2. Informationsblad om pågående projekt som sättes upp i receptionen för information till patienterna Hej! På denna vårdcentral genomför ST läkare Rozalija Avramovic en studie där hon studerar livskvalité hos patienter med knäledsartros i syfte att förbättra och utveckla vården för dessa patienter. Den som har frågor om studien är välkommen att kontakta versamhetschef Dag Rönnberg. 17