Samverkan kring barn och ungdomar med psykisk ohälsa i Västmanlands län

Revisionsrapport Samverkan kring barn och ungdomar med psykisk ohälsa i Västmanlands län Fagersta kommun Hallstahammar kommun Surahammar kommun Västerås kommun Landstinget Västmanland Mars 2008 Kerstin Svensson, Certifierad kommunal revisor, Öhrlings PricewaterhouseCoopers Anders Hellqvist, Ernst &Young Tobias Bjöörn, Thomas Lidgren, Christina Norrgård, Öhrlings Pricewaterhouse- Coopers

Innehållsförteckning 1 Sammanfattning...3 2 Bakgrund och uppdrag...5 2.1 Uppdrag och revisionsfråga...5 2.2 Avgränsning och definition...6 2.3 Metod...7 2.4 Begreppet samverkan...7 2.4.1 Förutsättningar för samverkan...8 2.5 Tonåringars psykiska hälsa i vårt län...8 3 Resultat...9 3.1 Aktörernas definition av målgruppen...9 3.2 Iakttagelser...11 3.3 Styrning av samverkan...12 3.3.1 Nationell nivå...12 3.3.2 Länsnivå...12 3.3.3 Nämnd- och styrelsenivå...13 3.3.4 Verksamhetsnivå...15 3.3.5 Iakttagelser...15 3.4 Organisering av resurser...16 3.5 Samverkan...18 3.5.1 Övergripande samverkan...18 3.5.2 Skolan BUP...19 3.5.3 IFO Barn- och ungdomspsykiatri...20 3.5.4 IFO Skolor...20 3.5.5 Habilitering och Barn- och ungdomspsykiatri...21 3.5.6 Iakttagelser...21 3.6 Förebyggande arbete...23 3.6.1 Iakttagelser...23 3.7 Tillgänglighet till barn- och ungdomspsykiatri...24 3.7.1 Iakttagelser...25 4 Bedömningar och förslag...26 Bilaga 1 Förteckning över befattningar som har intervjuats 2

1 Sammanfattning Uppdrag och revisionsfråga Revisorerna i Landstinget Västmanland samt i kommunerna Fagersta, Hallstahammar och Surahammar har uppdragit till Komrev inom Öhrlings PricewaterhouseCoopers att granska hur samverkan mellan hälso- och sjukvården och berörda kommunala verksamheter fungerar avseende ungdomar med psykosociala problem och psykiska sjukdomstillstånd. Revisorerna i Västerås stad har gett samma uppdrag till Ernst & Young. Granskningen har genomförts gemensamt för att så långt möjligt erhålla ett länsperspektiv. Resultatet presenteras i denna gemensamma rapport. Den övergripande revisionsfrågan är: Hur säkerställer landstingsstyrelsen och kommunernas nämnder att rätt vårdnivå används samt att samverkan är tillräcklig mellan olika aktörer för att möta den ökade psykiska ohälsan hos barn och unga? Begreppet vårdnivå skall ses i vid bemärkelse. Inom kommunernas verksamheter talar man inte om vårdnivåer utan snarare om stöd och aktörer. Metod och genomförande Granskningen har genomförts i form av dokumentstudier samt intervjuer med verksamhetsansvariga och/eller handläggare inom respektive kommuners skolverksamheter och individ- och familjeomsorg samt inom landstingets verksamhet för barn- och ungdomspsykiatrin och barnhabilitering. Resultat Utöver det samverkansavtal som främst avses reglera samverkan mellan kommunernas socialtjänst och Division psykiatri inom Landstinget Västmanland, finns i nämndernas styrning tämligen få styrdokument eller andra åtgärder för att säkerställa en fungerande samverkan. Ett undantag utgör Barn- och ungdomspsykiatri som i sina styrdokument har preciserat ambitionerna för samverkan. Som en följd av det är det svårt att avgöra huruvida vård och omhändertagande sker på rätt vård- eller behandlingsnivå. Granskningen visar att det nämnda samverkansavtalet för kommunerna inte utgör någon stark styrning och är inte något som aktörerna refererar till i intervjuerna. Granskningens generella bedömning är därför att respektive huvudman och nämnd idag inte har underlag för att bedöma kvaliteten i dagens samverkan och inte heller att styra och initiera en samverkan. Formuleringarna i lagtexter som förvaltningslag, hälso- och sjuk- 3

vårdslag samt socialtjänstlag, är tydliga avseende kraven på att respektive aktör skall ta ansvar för samverkan utifrån brukaren/patientens behov. På verksamhetsnivå bedöms samverkan mellan socialtjänst, skolor, barn- och ungdomspsykiatrin samt barnhabiliteringen inte vara beskaffad med några allvarliga brister. Förbättringsområden finns dock och granskningen ger följande rekommendationer. Preciseringen av när och kring vilka barn och ungdomar samverkan skall ske behöver göras på operativ nivå för att säkerställa rollfördelningen. Idag definierar varje aktör var för sig när samverkan skall ske. Styrningen och uppföljningen av samverkan och dess effekter bör stärkas på strategisk nivå. Om uppfattningen är att samverkan säkerställs genom respektive verksamhets gängse styrning och uppföljning bör detta kunna styrkas. Socialtjänsten i samtliga kommuner bör tillsammans med skolorna säkerställa att återkoppling på skolornas ageranden sker och på vilket sätt. Det arbete som börjat i liten skala för att skapa riktlinjer och processbeskrivningar för hur samverkan skall ske på operativ nivå bör intensifieras och målstyras. Effekterna av ett sådant arbete blir dels ett förtydligande av gränssnitten mellan aktörerna dels en minskning av den sårbarhet som idag präglar verksamheterna på grund av det starka personberoendet i samverkansrelationerna. Konsekvenserna av barn- och ungdomspsykiatrins snävare gränsdragning mot specialistsjukvård bör vara föremål för gemensamma överväganden, speciellt i de mindre kommunerna. 4

2 Bakgrund och uppdrag Barn och ungdomar med psykosociala problem eller psykiska sjukdomstillstånd utgör en behovsgrupp där problemen ofta är sammansatta. Exempelvis kan en vacklande familjesituation orsaka koncentrationssvårigheter i skolan vilket i sin tur kan leda till ett utåtagerande i flera sociala sammanhang. Dolt för omgivningen kan det också finnas en sjukdomsbild i bakgrunden. För att det omgivande samhället ska kunna ge barnet ett adekvat stöd för en positiv utveckling krävs flera insatser. Åtgärder krävs för att skapa en pedagogiskt hållbar situation, barnets familj kan behöva stöd och eventuellt behövs också sjukvårdande insatser för att hantera ett sjukdomstillstånd. Med andra ord är behovet av samverkan mellan olika kompetenser påtagligt. Regering och riksdag har tydligt uttalat att samverkan behöver utvecklas ytterligare när det gäller målgruppen barn som far illa eller riskerar att fara illa. Som ett resultat av propositionen Stärkt skydd för barn i utsatta situationer m.m. (Prop. 2002/03:53) finns lagbestämmelser om skyldighet att samverka. Dessutom fick Socialstyrelsen, i samverkan med Myndigheten för skolutveckling och Rikspolisstyrelsen, i uppdrag att ta fram en nationell Strategi för samverkan. Huvudaktörer i denna samverkan är skolan och socialtjänsten i kommunerna och barnoch ungdomspsykiatri samt barnhabilitering i landstingens regi. 2.1 Uppdrag och revisionsfråga Revisorerna i Landstinget Västmanland samt i kommunerna Fagersta, Hallstahammar och Surahammar har uppdragit till Komrev inom Öhrlings PricewaterhouseCoopers att granska hur samverkan mellan hälso- och sjukvården och berörda kommunala verksamheter fungerar avseende ungdomar med psykosociala problem och psykiska sjukdomstillstånd. Revisorerna i Västerås stad har gett samma uppdrag till Ernst & Young. Granskningen har genomförts gemensamt för att så långt möjligt erhålla ett länsperspektiv. Resultatet presenteras i denna gemensamma rapport. Den övergripande revisionsfrågan är: Hur säkerställer landstingsstyrelsen och kommunernas nämnder att rätt vårdnivå används samt att samverkan är tillräcklig mellan olika aktörer för att möta den ökade psykiska ohälsan hos barn och unga? Begreppet vårdnivå skall ses i vid bemärkelse. Inom kommunernas verksamheter talar man ej om vårdnivåer utan snarare om stöd och aktörer. 5

Följande kontrollfrågor ingår i granskningen: Finns en gemensam definition av målgruppen barn och ungdomar med psykosociala problem och psykiska sjukdomstillstånd? Finns det styrande dokument och en organisation som främjar samverkan för målgruppen? Har man genom samverkan mellan kommun och landsting skapat ändamålsenliga insatser för avsedd målgrupp? Finns en tillfredsställande verksamhetsuppföljning och resultatredovisning kopplad till fastställda mål? Hur arbetar kommun och landsting förebyggande? Vilken tillgänglighet finns till barnpsykiatrin? Hur är det akuta mottagandet inom barnpsykiatrin organiserat? 2.2 Avgränsning och definition Granskningen avser barn och ungdomar upp till och med 17 år. Inom hälso- och sjukvården omfattar granskningen barn- och ungdomspsykiatri och barnhabilitering. Inom primärkommunen ingår elevhälsa och socialtjänst. Samverkan med andra verksamheter berörs men granskas inte. Granskningen omfattar följande nämnder/styrelsers ansvarsområden: Västerås: De pedagogiska och sociala nämnderna Fagersta: Utbildnings- och fritidsnämnden och Socialnämnden Hallstahammar: Barn- och bildningsnämnden och Socialnämnden Surahammar: Barn- och bildningsnämnden och Socialnämnden Landstinget Västmanland: Landstingsstyrelsen Flertalet av de resurser som samhället satsar på barn och ungdomar ges i form av generella insatser. Mödra- och barnhälsovård, förskoleverksamhet, skola, elevhälsa, skolbarnomsorg och ungdomsmottagningar är exempel på generella verksamheter. Andra samhällsinsatser som exempelvis insatser inom socialtjänst och barn- och ungdomspsykiatri riktas enbart till barn och ungdomar som på olika sätt far illa eller behöver särskilt stöd. Sådana insatser kallas selektiva. Granskningen avgränsas till att titta på samverkan mellan de selektiva insatser som ges av hälso- och sjukvården via barn- och ungdomspsykiatrin och barnhabiliteringen och de selektiva insatser som finns inom elevhälsan och socialtjänsten. Därav har granskningen ingen stark betoning på förebyggande arbete bl.a. på grund av att det är vid problem som samverkansbehovet uppstår. Granskningen avgränsas också till att gälla hur samverkan är organiserad och hur den i praktiken upplevs fungera av den personal som berörs av samverkan i det dagliga arbetet. Vad samverkan ger för resultat i enskilda individärenden eller hur samverkan upplevs ur ett brukarperspektiv behandlas inte i granskningen. 6

2.3 Metod Intervjuer har genomförts utifrån ett strukturerat intervjuformulär med verksamhetsansvariga och/eller handläggare inom: Kommunerna Skola, grundskola och elevhälsa i samtliga kommuner. I Fagersta och Hallstahammar även gymnasieskola. Socialtjänst, barn och ungdom och ungdomsmottagning i Fagersta och Hallstahammar. Barn och ungdom i Surahammar. Individ- och familjeomsorg i Västerås stad. Landstinget Barn- och ungdomspsykiatri, öppenvård och slutenvård i Västerås och Fagersta. Barnhabilitering i Västerås och Fagersta, verksamheten benämns Handikappcentrum. Kompletterande intervjuer har gjorts med politiker i Gemensamma nämnden för hjälpmedelsfrågor och andra samverkansfrågor för hjälpmedelsfrågor och andra samverkansfrågor. För att fånga primärvårdens uppdrag i arbetet med barn och ungas psykiska ohälsa har vi avgränsat intervjuerna till närsjukvårdens stab. Totalt har intervjuer gjorts med ett 70-tal personer. Befattningshavare framgår av bilaga 1. Verksamhetsansvariga har kontaktats för att erhålla styrdokument och verksamhetsstatistik. De granskade styrdokumenten är verksamhetsplaner, verksamhetsstatistik, riktlinjer och uppföljningar. Vi har även tagit del av enkätresultat och projektbeskrivningar. 2.4 Begreppet samverkan Begreppet samverkan definieras på olika, men snarlika sätt i litteraturen. Vi har i denna granskning utgått från den definition som förs fram i boken Samverkan himmel eller helvete? (Danermark, 2000) Danermark skiljer på samverkan och samarbete. Att samverka innebär att man tillsammans med andra, oftast personer med annan utbildning, och som är styrda av andra regelsystem och i annan organisatorisk position, arbetar mot ett gemensamt mål. Samverkan är alltså medvetna målinriktade handlingar som utförs tillsammans med andra i en klart avgränsad grupp avseende ett definierat problem och syfte. Socialstyrelsen har i sin nationella Strategi för samverkan en liknande definition. De menar att samverkan sker när någon eller några tillför sina specifika resurser, kompetenser och/eller kunskaper till en uppgift som man gemensamt har att genomföra. 7

2.4.1 Förutsättningar för samverkan En fungerande samverkan bör vara såväl organisatorisk som operativ. Med det menas att grunderna för samverkan ska diskuteras, beslutas och utvärderas på ett övergripande plan och sedan omsättas i praktisk verklighet. I skriften Strategi för samverkan 1 framgår att de verksamheter som ska samverka behöver verktyg för styrning och struktur, men också för en grundläggande samsyn. Strategidokumentet grundar sig på hinder och framgångsfaktorer i samverkan. Skriftens syn på förutsättningar sammanfattas nedan: Styrning för att samverkan ska fungera krävs engagemang och en tydlig styrning på alla ledningsnivåer, inte minst den övergripande politiska. Ledningen måste legitimera samverkan. Struktur en framgångsrik samverkan kräver struktur genom tydlighet när det gäller mål, målgrupp, yrkesroller, arbetsfördelning och rutiner för samverkan. Det kan behövas generella verktyg som exempelvis avtal, riktlinjer, handlingsplaner, samordnarfunktioner (kan behövas på flera nivåer, både på ett generellt plan och på individnivå), gemensamma planer i individärenden, samverkanskompetens (att arbeta med mål, metoder, kontinuerlig uppföljning m.m.) och sektorsövergripande möten. Samsyn med samsyn menas inte att skillnader mellan de professionellas olika uppdrag suddas ut, utan olikheterna är grunden för och styrkan i samverkan. Samsyn handlar i högre grad om tillit. Samsyn förutsätter kontaktytor och kommunikation. De berörda behöver kunskap om varandras uppdrag, resurser och begränsningar. 2.5 Tonåringars psykiska hälsa i vårt län Sedan 1995 har Landstinget Västmanland tillsammans med länets kommuner genomfört länstäckande enkät- och ungdomsundersökningar. Den senaste genomfördes 2006 - Liv & Hälsa Ung 2006 och har vänt sig till skolelever i år 7 och 9 samt år 2 på gymnasiet. Rapporten i sin helhet finns att tillgå på landstingets hemsida www.ltv.se/folkhalsa. Nedan ses några resultat som har viss koppling till psykisk hälsa: Både andelen flickor och pojkar som inte mår bra har ökat sedan mätningen år 2004. Generellt sett mår flickorna sämre än pojkarna. Ungdomar som upplever sig ha uttalade depressionssymtom har ökat något sedan 2004. 1 Strategi för samverkan kring barn och unga som far illa eller riskerar att fara illa - Socialstyrelsen, Myndigheten för skolutveckling och Rikspolisstyrelsen, 2007. 8

En mindre andel än år 2004 upplever sig ha många och uttalade psykosomatiska symtom eller känner sig stressade ofta eller alltid. Omfattande sömnstörningar har ökat bland pojkar, men minskat bland flickor. Stor skillnad mellan pojkar och flickor ses vad gäller psykosomatiska symtom och stress, där flickorna generellt sett mår sämre än pojkarna. En ny fråga för år 2006 var om man såg ljust på framtiden för sin personliga del. På länsnivå svarar 82-88 % av pojkarna och 79-85 % av flickorna att de ser ljust på framtiden. 3 Resultat 3.1 Aktörernas definition av målgruppen Nedanstående bild visar de viktiga aktörerna och deras definition av målgruppen. I mitten finns den definition som samverkansavtalet mellan landstinget och kommunerna utgår ifrån. Individ och familj Barn och ungdomar med social problematik Skolor Barn och ungdomar med behov av särskilt stöd Barn och ungdomar 0-18 år med en sammansatt social och psykiatrisk problematik BUP Barn och ungdomar med psykisk ohälsa Handikappcentrum Barn och ungdomar med medfödda, omfattande och bestående funktionshinder De pedagogiska verksamheterna inom primärkommunerna tycks vara relativt klara på sin definition barn i behov av särskilt stöd. Definitionen innebär att grunden för alla åtgärder och ageranden är det pedagogiska uppdraget. I den mån skolan inte anser sig kunna lösa sin uppgift utan söker samverkan med andra aktörer görs detta för att kunna förbättra 9

den pedagogiska situationen. Barn i behov av särskilt stöd är alltså barn och ungdomar som behöver ett stöd för att den pedagogiska situationen ska bli så bra som möjligt. Antingen löses detta av skolans egna resurser eller med hjälp av kommunernas gemensamma elevhälsoresurser. Är problemen som försvårar den pedagogiska situationen av social karaktär sker samverkan med IFO och är de av medicinsk karaktär sker samverkan med BUP. Utgångspunkten var densamma i kommunerna, men intervjuerna visade på stor variation när samverkan ansågs aktuell. Individ- och familjeomsorgen är på samma sätt klara i sin definition barn och ungdomar med social problematik. Definitionen ger att utgångspunkten för IFO:s insatser är en definierad social problematik. Barnet eller ungdomen klarar inte av att vistas i ett socialt sammanhang alternativt vistas i ett socialt sammanhang som inte fungerar. Problemen uppträder i hemmet, i skolan eller i annat sammanhang. När det gäller myndighetsutövningen är utgångspunkten LSS (lag om särskilt stöd till vissa funktionshindrade) och socialtjänstlagen. Barn- och ungdomspsykiatrins definition av sin målgrupp är tydlig barn och ungdomar i åldrarna 0-17 år som lider av psykisk ohälsa och är i behov av specialistvård. Flertalet av barn- och ungdomspsykiatrins patienter kräver någon form av samverkan med andra aktörer. Det kan bland annat vara som remittent eller för att involveras i fortsatta insatser. För att klara den ökade efterfrågan på insatser kommer en ökad samverkan att behövas, enligt de intervjuade. Handikappcentrum har även de en tydlig definition av sin målgrupp - barn och ungdomar med medfödda, omfattande och bestående funktionshinder samt till barn och ungdomar med förvärvade funktionshinder som är omfattande och sannolikt bestående. Handikappcentrums insatser utgår från att en diagnos är fastställd. Det är framför allt barn och ungdomar med en neuropsykiatrisk diagnos som är aktuell för samverkan i detta sammanhang. Utredning görs av skola och Barn- och ungdomspsykiatri medan Handikappcentrum svarar för insatser. Gemensam definition En gemensam definition finns i det länsövergripande samverkansavtalet 2. Avtalet avser målgruppen barn och ungdomar 0-18 år med en sammansatt social och psykiatrisk problematik och behov av såväl kommunens som landstingets specialistkompetens. Avtalet reglerar i huvudsak samverkan med hänsyn till ansvarsfördelningen mellan socialtjänsten och barn- och ungdomspsykiatrin. 2 Länsövergripande samverkansavtal mellan Landstinget Västmanland och Västmanlands Kommuner och Landsting gällande barn och ungdomar med psykiska funktionshinder, avtalstid 2006-01-01 2008-12-31. 10

Övriga gemensamma definitioner mellan huvudmännen finns i projektbeskrivningar som avser samverkan för specifika grupper. 3.2 Iakttagelser Rollfördelningen mellan de olika aktörerna är i praktiken inte alltid enkel trots att varje aktör har en tydlig definition av målgruppen utifrån den egna uppdraget och även för vilken målgrupp samverkan bör vara aktuell. Skälet är dels att den enskilde individens problem ofta är mycket sammansatt, dels att det i stor utsträckning saknas gemensamma definitioner om när samverkan bör ske. En gemensam definition för barn och ungdomar finns i samverkansavtalet och i de projektbeskrivningar som avser samverkan för specifika grupper. Definitionen i samverkansavtalet uppfattar vi som relativt vid trots att den endast omfattar kommunernas socialtjänst och landstingets barn- och ungdomspsykiatri. Avtalet anger inte hur specifika problem inom definitionen ska hanteras, utan på vilka nivåer som samverkan kring målgruppen bör ske. De olika aktörerna närmar sig samverkan genom att försöka förtydliga sitt eget uppdrag och dess gränser, både för sig själva och gentemot de man samverkar med. Vissa menar att fokuseringen på uppdragets gränser har tilltagit genom åren. För 15 år sedan var man inte lika noga med att definiera vad var och en skulle göra eller hade ansvar för utan löste problemet från fall till fall. Orsakerna till utvecklingen kan vara två. För det första är kraven på budgetdisciplin mycket tydligare idag än tidigare. Följden blir att var och en måste prioritera sina aktiviteter och koppla dem till ett uppsatt mål. Den andra tänkbara orsaken till den ökade uppdragsorienteringen och gränsdragningen är utvecklingen av metoder och därmed en tilltagande professionalisering och specialisering. Även om de flesta intervjupersoner menar att det på individnivå inte blir några fördröjande diskussioner om vem som har ansvaret så finns sådana tendenser på strategisk nivå. Ett exempel är att skolverksamheten ibland anser att habiliteringen tenderar att i sin utredning fastslå att en elev skall ha en assistent i skolan. Skolorna å sin sida menar att det är deras uppgift att vidta relevant stödåtgärd medan habiliteringen skall definiera behovet. Det ligger i den pedagogiska verksamhetens uppdrag att utforma adekvata metoder för pedagogiska syften. Det finns även fall där diskussioner om gränsdragning förekommer på ärendenivå. Det finns fall där elever hamnat i svårartade problem och där plats till behandlingshem fördröjts flera månader p.g.a. gränsdragningsproblem. 11

3.3 Styrning av samverkan 3.3.1 Nationell nivå Regering och riksdag har tydligt uttalat att samverkan behöver utvecklas ytterligare när det gäller målgruppen barn som far illa eller riskerar att fara illa och det har sedan år 2003 införts lagbestämmelser 3 om skyldighet att samverka. Dessutom fick Socialstyrelsen, i samverkan med Myndigheten för skolutveckling och Rikspolisstyrelsen, i uppdrag att ta fram en Nationell strategi för samverkan. I detta strategidokument påpekas att samverkan inte enbart är en fråga om att vilja samverka det är en komplex process som kräver prioritering, kunskap och planering. Om inte samverkan stöds på ledningsnivå kommer den endast att fungera kortsiktigt och personbundet. I skriften framhålls även behov av att regelbundet efterfråga uppföljning och utvärdera samverkan. I Förvaltningslagen 6 framgår en allmän skyldighet att samverka. Varje myndighet skall lämna andra myndigheter hjälp inom ramen för den egna verksamheten. De har en särskild skyldighet att samverka i frågor som rör barn som far illa eller riskerar att fara illa, vilket regleras i lagstiftningen för polis, förskola och skola, socialtjänst samt hälso- och sjukvård. I Hälso- och sjukvårdslagens första stycke 2 f anges att hälso- och sjukvården ska på socialnämndens initiativ i frågor som rör barn som far illa eller riskerar att fara illa, samverka med samhällsorgan, organisationer och andra som berörs. Motsvarande skrivning finns i Socialtjänstlagens kap 5 1 a och i Skollagens 1 kap 2a. Det finns även en hänvisning till bestämmelserna i Sekretesslagen. Det framgår även att det är Socialnämnden som, enligt de nya bestämmelserna, ska aktivt verka för att sådan samverkan kommer tillstånd. Socialtjänsten har det yttersta ansvaret för att barn och unga som far illa får skydd. För att kunna ta det ansvaret har myndigheter, vars verksamhet berör barn och unga, fått en anmälnings- och uppgiftsskyldighet. 3.3.2 Länsnivå Landstingsstyrelsen och Västmanlands Kommuner och Landstings styrelse har tagit fram ett samverkansavtal Länsövergripande samverkansavtal mellan Landstinget Västmanland och Västmanlands Kommuner och Landsting gällande barn och ungdomar med psykiska funktionshinder. Avtalet utgår från ansvarsfördelningen för socialtjänsten och landstinget och behandlar förutom ansvarsfördelning även samordnad vårdplanering, sam- 3 Propositionen Stärkt skydd för barn i utsatta situationer m.m. (Prop. 2002/03:53) 12

verkansstruktur och hur gränsdragningsfrågor ska hanteras. Avtalet gäller 2006-01-01 2008-12-31, och förlängs därefter ett år i taget om det inte sägs upp av endera parten. Avtalet har följts upp och redovisats för Gemensamma nämnden för hjälpmedelsfrågor och andra samverkansfrågor. Bland annat konstaterades att: lokala samverkansgrupper finns i alla länsdelar utom den norra i Fagersta/Norberg/Skinnskatteberg har en bra strukturerad samverkan funnits mellan socialtjänst och Barn- och ungdomspsykiatri men upphört. Intentionen är att denna samverkan på ledningsnivå ska återupptas. I enskilda ärenden finns samverkan i Västerås, Hallstahammar och Surahammar sker regelbundna möten. De frågor som anses viktiga att arbeta med framöver är: gemensam verksamhet för att framför allt möta behandlingsbehovet hos ungdomar som idag placeras på institution samarbetet med habiliteringen på länsövergripande nivå samt ett ökat samarbete med skolorna. Vidare konstaterades att behov finns av att mäta effekterna av samarbete. Gemensamma nämnden för hjälpmedelsfrågor och andra samverkansfrågor är en rådgivande nämnd för hälso- och sjukvårdsfrågor med utgångspunkt från Hälso- och sjukvårdslagen, Socialtjänstlagen och LSS som berör både landstinget och kommunerna i länet. Frågan om organisation och hantering av barn och ungdomars psykiska ohälsa har diskuterats bland presidieledamöterna, men några direktiv förutom att samverkansavtalet ska utvärderas årligen har vi inte funnit. 3.3.3 Nämnd- och styrelsenivå Nämnderna i kommunerna har inga specifika styrdokument för samverkan utan hänvisar till de styrdokument som gäller för verksamheten i stort. Både socialtjänstens och skolornas verksamhet styrs utöver socialtjänstlagen och skollagen av skolplaner och verksamhetsplaner. I Västerås stad finns inga formuleringar i utbildningsplanen för 2007-2011 om samverkan. Inte heller i Individ och familjenämndens målformuleringar nämns samverkan. Däremot finns ett Barn- och Ungdomsprogram som beskriver kommunens övergripande intentioner vad gäller barn och ungdomars trygghet och psykiska hälsa. 13

I Fagersta kommun har Socialnämnden angett i sina mål att Socialnämndens verksamheter ska ha en dynamisk och gränsöverskridande samverkan inom och utom verksamheterna. BUS 4 är ett exempel på samverkan mellan kommunens egna verksamheter. Nämnden anger även att arbetet med barn och ungdomar ska utgå från nätverkstänkande och i uppföljningen skriver nämnden att en ökning av nätverksmöten och ökat samarbete mellan nämnderna har lett till färre barnavårdsanmälningar. Utbildnings- och fritidsnämnden anger i sin uppföljning att måluppfyllelsen är god vad avser samverkan med andra, men att målet inte är nått vad avser verksamhetens resurser för att möjliggöra stöd för barn/elever med särskilda behov. De styrdokument som Surahammars kommun har hänvisat till är årsredovisning för 2006 och kvalitetsredovisning för skolan för kalenderår 2006. För Barn- och ungdomsnämnden nämns inte samverkan mellan huvudmännen i dessa dokument. Däremot sägs att rektorer, lärare och elevvårdspersonal ska utbildas i kognitiv beteendeträning för att stärka arbetet med elever med beteendeproblematik. Socialnämnden konstaterar att samarbetet med barnavårdscentralen har utvecklats, men att samarbetet med fritidshem, förskola och skola behöver utvecklas ytterligare. Nämnden konstaterar i sin uppföljning att kontakten med barn- och ungdomspsykiatrin är bra. Hallstahammars kommun har inte hänvisat till några styrdokument vad gäller samverkan. I budget för år 2007 och i socialtjänstplan 2003-2007 nämns samverkan i Socialnämndens inriktningsmål att ge barn och föräldrar stöd och trygghet genom tidiga insatser. Detta ska ske i samverkan mellan olika huvudmän i form av en öppen verksamhet. Landstinget Västmanland har i verksamhetsplan för Handikappcentrum 2007-2009 angett fortsatt utveckling av samarbetet i regionen som ett av fem områden som ska fokuseras under perioden. Ett särskilt avsnitt finns kring samverkan i verksamhetsplanen. Här uppmärksammas särskilt vikten av samverkan med barn- och ungdomspsykiatrin avseende barn och ungdomar med neuropsykiatrisk problematik. För Handikappcentrum i Västerås anges att tydliggörande av ansvar och utformande av samverkansformer är viktiga utvecklingsområden vad gäller samverkan med både barnoch ungdomspsykiatrin och barnkliniken. I verksamhetsplanen för Barn- och ungdomspsykiatrin för år 2007 var samarbete med andra vårdgivare ett av de områden som betonades. Ett mål för år 2007 var att varje mottagning och resursenhet skulle vara involverad i minst ett samarbetsprojekt eller utveck- 4 Barn- och ungdomssamverkan i Fagersta 2005-02-01 2007-01-31 14

lingsprojekt med syfte att förbättra samarbetet mellan vårdgrannar, inklusive kommunernas verksamheter. 3.3.4 Verksamhetsnivå Inom landstinget har division Psykiatri betonat vikten av samverkan i sitt ledningssystem Samarbete och samverkan med vårdgrannar, daterat 2006-10-27. Av detta framgår att samverkansdokument ska upprättas till viktiga vårdgrannar. De vårdgrannar som anges för Barn- och ungdomspsykiatrins del är: IFO, LSS handläggare, skola/elevhälsa, förskola samt barnhälsovård och barnhabilitering. Inom Barn- och ungdomspsykiatri har dokumentet Samverkansavtal och samordnad vårdplanering, daterat 2006-10-27 tagits fram. Dokumentet är en instruktion för hur samverkan praktiskt ska äga rum mellan barnpsykiatrin och socialtjänsten. En särskild blankett finns framtagen för vårdplanering. I verksamhetsplanen för Individ och Familj i Västerås stad betonas flera gånger vikten av strukturerad samverkan med både interna och externa aktörer. Både Barn- och ungdomspsykiatrin och IFO i Västerås ger exempel på processbeskrivningar i form av rutiner eller någon form av vårdprogram för olika problemområden eller diagnoser. Arbetet bedrivs dock ännu mestadels internt inom de egna verksamheterna. Ett exempel på ett processarbete som går över gränserna och som fokuserar på samverkan är det s.k. Pinocchio-projektet i Västerås stad. Genom långsiktig, strukturerad samverkan mellan socialtjänst, skola och barnpsykiatri syftar projektet till att utveckla risk- och friskbedömningar och individualiserade insatser för att hjälpa barn som har ett normbrytande beteende eller barn som identifierats vara i riskzonen att utveckla ett varaktigt normbrytande beteende. 3.3.5 Iakttagelser Särskilda dokument för att konkretisera och driva samverkansfrågorna har i granskningen endast framkommit inom landstinget. Det länsövergripande samverkansavtalet synes mer känt inom landstingets verksamheter än inom kommunernas. Både barnpsykiatri och barnhabilitering refererar till avtalet men inte intervjupersonerna inom kommunerna. En utveckling av processbeskrivningar pågår både för områden/diagnoser och som ska vara riktlinjer för aktörer inom flera verksamhetsområden. En positiv effekt av processbeskrivningar är att dessa ofta spänner över flera organisatoriska enheter och därmed stimulerar till uppföljning av samverkan. Idag är den uppföljningen i stort sett organiserad efter varje funktion. Uppföljning i form av utvärdering eller analys av vad samverkan har lett till har vi inte funnit. Statistik över målgruppen för att belysa utveckling och förändringar över tid saknas till stor del i den uppföljning vi tagit del av. 15

3.4 Organisering av resurser Skolan och elevhälsan Utifrån skolans perspektiv kan en elev komma i åtnjutande av skolans egna resurser i det fall ett behov av särskilt stöd föreligger. Räcker inte dessa resurser finns specifika resurser centralt i kommunen. Denna gemensamma resurs kan ha kompetenser som skolläkare, psykolog, specialpedagog, sjukhuslärare och samordnande skolsköterska. Inom kommunerna ser både resurser och organisation olika ut. Kostnaden per elev för elevhälsa i grundskolan fördelar sig enligt nedan i länet och i jämförelse med några andra län. Kommun Kostnad per elev för elevvård - grundskola 2006 2005 2004 Västmanlands län 1560 1460 1410 Fagersta 1720 1620 1620 Hallstahammar 2640 2370 2150 Surahammar 2100 2130 2190 Västerås 1610 1370 1370 Gotlands län 1990 1590 1590 Södermanlands län 1950 1690 1450 Örebro län 1660 1490 1520 Definition Kostnader för skolläkare, skolsköterskor, skolkuratorer och skolpsykologer. (även kostnad för köpta tjänster ingår) Fagersta har haft långvariga vakanser inom elevhälsan och kommunens centrala resursteam utreds för närvarande. Socialtjänsten Västerås stad har en väl utbyggd verksamhet med stödåtgärder vid psykisk ohälsa. En uttalad ambition hos IFO i Västerås är att använda evidensbaserade metoder i så stor utsträckning som möjligt. Exempelvis beskriver socialkontoret Öster - Barn och Ungdom, flera processbeskrivningar i sin kvalitetsredovisning och där evidensbaserade metoder är fundamentet. De mindre kommunernas IFO-verksamhet är betydligt mer begränsad i sitt utbud av insatser, vilket gör dem mer beroende av stöd från barn- och ungdomspsykiatrin. En ökad användning av evidensbaserade metoder beskrivs även av de mindre kommunerna. 16

Barn- och ungdomspsykiatri Barn- och ungdomspsykiatri är landstingets resurs för specialistvård för barn och ungdomar i åldrarna 0-17 år som lider av psykisk ohälsa. Verksamheten ska erbjuda stöd/konsultation till vårdgrannar för att dessa ska kunna möta barn och ungdomar med behov av psykisk hälsovård. I uppdraget ingår även att informera och sprida kunskap för att förebygga psykisk ohälsa. Verksamheten är indelad i öppenvårdsmottagningar och resursenheter (länsuppdrag). Öppenvårdsmottaningar finns i Västerås (betjänar även Hallstahammar och Surahammar), Fagersta, Köping samt Sala. Det finns inget remisstvång till barn- och ungdomspsykiatrin, men inriktningen är att tydligare utgöra en specialistfunktion. För närvarande arbetar barn- och ungdomspsykiatrin med att klargöra sitt uppdrag för andra vårdgivare. Barnhabilitering Barnhabilitering ingår i Handikappcentrum inom division Närsjukvård och har specialistkompetens inom området funktionshinder och handikapp och utgör ett komplement till primärvård och sjukvård. Mottagningar/barnteam finns i Västerås, Köping och Fagersta. Surahammar betjänas av barnteamet i Fagersta. Andelen personer med neuropsykiatriska diagnoser och utvecklingsstörning har ökat drastiskt de senaste fem åren. Verksamheten kommer inte att klara sitt uppdrag och inte heller vårdgarantin med befintliga resurser, enligt verksamhetsplanen. En konsekvens av detta är en ökad styrning mot alltmer konsultativa insatser. Psykiaterkonsult saknas inom barnoch ungdomshabilitering och verksamheten har inte egna läkare. Det har varit svårt att rekrytera psykologer och flera tjänster är vakanta. Statistik Handikappcentrum förändring över tid (hela länet) 2001 2007 (nov) Asperger och genomgripande 20 58 störning Övriga 34 43 En tydlig ökning ses av Aspergerremisser, fördelningen över länet stämmer väl överens med befolkningsunderlaget. Familjecentrum/centraler Utöver de ovan beskrivna verksamheterna finns två organisatoriska arrangemang som i sig bygger på en samverkanstanke - familjecentrum/centraler och ungdomsmottagningar. 17

En betydande och positiv påverkan på möjligheterna till samverkan har etablerandet av familjecentrumen haft. Grundtanken är att genom samlokalisering av de resurser som ingår både från landstinget och kommunerna öka möjligheterna till tidig upptäckt av ohälsa och problematiska familjeförhållanden. De kompetenser som oftast ingår är barnavårdscentral, socialtjänst och förskola. I vissa kommuner benämns dessa som familjcentrum och i andra som familjecentraler. Nationellt är begreppet familjcentraler det mest vedertagna. De intervjuade menar att familjecentrumen underlättar en naturlig samverkan kring barn mellan 0-6 år. Arbetet är framför allt förebyggande. För behandling av psykisk ohälsa finns sedan länge väl upparbetade kanaler till landstingets specialistresurser. Samverkan med exempelvis skolor sker även för barn högre upp i åldrarna. I Västerås finns sedan ett antal år sju stycken familjecentrum. Familjecentrum finns även i Fagersta och Hallstahammar och sedan i januari 2008 finns även ett familjecentrum i Surahammar. Ungdomsmottagning Ungdomsmottagning finns på gymnasieorterna. Verksamheten ger stöd och råd i samlevnadsfrågor och vänder sig till ungdomar mellan cirka 15 och 25 år. I Västmanland tillhör ungdomsmottagningarna organisatoriskt kommunernas socialtjänst. Inom mottagningen finns socialsekreterare eller kurator som finansieras av respektive kommun och barnmorska som finansieras av landstinget. Till mottagningarna finns en läkarresurs knuten. Intervjuer från samtliga kommuner vittnar om ett bra och nära samarbete mellan respektive mottagning och kommunernas skolor och IFO. Samarbetet upplevs även som gott till barn- och ungdomspsykiatrin, men är betydligt mer begränsat. Samarbetet utgår i första hand från respektive individärende och bygger främst på personliga kontakter. 3.5 Samverkan Nedan följer en beskrivning av vad som framkommit kring hur samverkan fungerar. På verksamhetsnivå beskrivs samverkansrelationerna mellan olika parter. 3.5.1 Övergripande samverkan Gemensam nämnd Gemensamma nämnden för hjälpmedelsfrågor och andra samverkansfrågor har att initiera och följa upp strategiska, länsövergripande utvecklings- och samverkansfrågor inom hälso- och sjukvårdsområdet. Den har även ett ansvar att följa upp det lokala arbetet utifrån samverkansavtalets intentioner, vilket också har gjorts. Till nämnden ska frågor lyftas som inte har kunnat hanteras på andra nivåer mellan huvudmännen. Hittills har ingen fråga lyfts av denna orsak. 18

Tjänstemannanivå Knuten till Gemensamma nämnden för hjälpmedelsfrågor och andra samverkansfrågor finns en tjänstemannaberedning, som under år 2007 utvärderade det länsövergripande samverkansavtalet kring barn och unga med psykiskt funktionshinder. Inom samarbetsavtalets ram finns lokala samverkansgrupper ute i länet med representanter för båda huvudmännen. För närvarande saknar norra länsdelen lokal samverkansgrupp. 3.5.2 Skolan BUP De pedagogiska nämnderna i Västerås stad har initierat ett nätverk som består av representanter från alla aktörer som ingår i denna granskning. Nätverket har pågått i ett drygt år, men har ännu inte resulterat i något konkret men är ett första steg till samverkan på strategisk nivå. Samverkan mellan skolor och Barn- och ungdomspsykiatri fungerar tämligen väl i Västerås stad, enligt intervjuerna. Barn- och ungdomspsykiatri har kontaktpersoner utsedda som arbetar mot olika delar av kommunen. Den bristande tillgängligheten märks i skolverksamheten, men några specifika samverkansproblem har inte framkommit. I Hallstahammar har kontakten med Barn- och ungdomspsykiatri försämrats, enligt de intervjuade. De tidigare regelbundna träffarna har upphört. Skolan/elevhälsan saknar till stor del återkoppling från barn- och ungdomspsykiatrin när en elev har hänvisats vidare. I Surahammar har vissa skolor regelbundna möten med bland andra Barn- och ungdomspsykiatri och IFO. Strukturen är dock lös och ser olika ut beroende på vilken skola som är inblandad. Skolan efterfrågar ett ökat samarbete med Barn- och ungdomspsykiatrin. Kontakten mellan vissa skolor och Barn- och ungdomspsykiatrin sker uteslutande i individärenden. Själva nätverksarbetet kring respektive elev anses dock ha förbättrats de senaste åren. I Fagersta lyfter de intervjuade från skolan framför allt långa väntetider till och bristande resurser inom barnpsykiatrin. När väl insatsen ges anses den bra, men under väntetiden saknas stödet från Barn- och ungdomspsykiatrin. Någon strukturerad samverkan sker inte. Barn- och ungdomspsykiatrin å sin sida pekar på krympande resurser inom kommunen ingen egen skolpsykolog och nedläggning av fritidsgårdar. Skolan beskriver inte någon strukturerad samverkan. Det gör däremot Barn- och ungdomspsykiatrin. Den samverkan som beskrivs finns mellan elevhälsa, Barn- och ungdomspsykiatri och IFO. 19

För hela länet menar Barn- och ungdomspsykiatrin att det ofta behövs ett bättre underlag från skolorna för att kunna bedöma om behov av Barn- och ungdomspsykiatrins resurser behövs eller ej. 3.5.3 IFO Barn- och ungdomspsykiatri Barn- och ungdomspsykiatrin beskriver samverkan som generellt sett god i enskilda ärenden. Samarbetet med socialtjänsternas myndighetsutövning anses dock behöva förbättras. Det finns, enligt Barn- och ungdomspsykiatrin ett organiserat samarbete med socialtjänsterna i Västerås, Hallstahammar och Surahammar och ett upparbetat samarbetsklimat. Samarbetet är dock intensivast i Västerås, som även har ett betydligt större utbud av resurser att erbjuda barn och ungdomar än de mindre kommunerna. Vi har fått få signaler från kommunerna om att själva samverkan brister, däremot Barn- och ungdomspsykiatrins tillgänglighet. Och flera av de intervjuade menar att ribban hela tiden höjs för att få del av psykiatrins resurser. Flera projekt finns där samverkan sker mellan socialtjänst och barn- och ungdomspsykiatrin kring specifika problemområden. I Fagersta finns sedan 2006 arbetsgrupper mellan Barn- och ungdomspsykiatri, IFO och Elevhälsan både för högstadiet och för låg- och mellanstadiet. Grupperna diskuterar i första hand policy och samverkan i praktiken, inte enskilda ärenden. Barn- och ungdomspsykiatriska mottagningen i Fagersta pekar även på värdet av de professionella nätverk som finns. Dessa har inneburit att ärenden har hamnat mer rätt och att gränsdragningen mellan de olika aktörerna fungerar allt bättre. Barn- och ungdomspsykiatrin i hela länet kallar till vårdplanering när till exempel socialtjänsten eller habiliteringen är inblandade i ett ärende. Det varierar inom länet i vilken omfattning den särskilda blanketten för vårdplanering används. 3.5.4 IFO Skolor Generellt i länet är att när skolor gör bedömningar att IFO:s resurser bör kopplas in eller att en anmälan görs får de ofta bristfällig återkoppling från IFO. I granskningen framkommer en relativt samstämmig kritik mot att skolan ofta inte vet om ärendet mottagits eller om åtgärder vidtagits utifrån anmälan. Det finns även kritik beträffande kvaliteten i de utredningar som görs av IFO. Det händer också att barn med stora behov av särskilt stöd kommer till en skola utan att exempelvis Skolgemensamt stöd i Västerås fått någon information. Det har hänt att 5-6 månader gått innan det kommit till deras kännedom. Omvänt händer också att barn flyttas på initiativ från IFO utan att information når Skolgemensamt stöd. Problemet har dryftats i ett forum där verksamhetschefer från IFO till- 20

sammans med chefen för familjecentralerna träffar Skolgemensamt stöd eller skolan och planer finns på att utforma riktlinjer för en gemensam process. Både Surahammar, Fagersta och Hallstahammar vittnar om att elevhälsoarbetet ser olika ut på olika skolor, vilket innebär att hur samverkan ser ut och vilka resurser som den enskilde eleven får del av kan se olika ut beroende på vilken skola eleven går på. Fagersta har mellan tiden 2005 till 2007 drivit projektet BUS - Barn- och ungdomssamverkan i Fagersta. Syftet har bland annat varit att nå en samsyn i kommunen, att samordna nätverk och att utveckla metoder och stöd för barn och unga och deras föräldrar. Ett arbete på ledningsnivå pågår i Västerås stad för att ansluta sig till den princip som initierats av myndigheten för skolutveckling och Socialstyrelsen BBIC (Barnens bästa i centrum). Denna procedur, till vilken man kan bli licensierad, är tänkt att kvalitetssäkra både anmälningsförfarandet vid skolorna och utredningsförfarandet vid IFO. Hallstahammars kommun använder redan denna metod för kvalitetssäkring. 3.5.5 Habilitering och Barn- och ungdomspsykiatri Någon strukturerad övergripande samverkan finns inte mellan Handikappcentrum och Barn- och ungdomspsykiatrin. Samverkan sker löpande i enskilda ärenden, framför allt kontakter vad gäller barn och ungdomar med en neuropsykiatrisk problematik. Professionella nätverk finns. De omfattar även de kommunala verksamheterna och anses mycket värdefulla. I nätverken sker kompetensöverföring och diskussion kring gränsdragningar, men avser enbart enskilda befattningshavare. Uppdelningen mellan barn- och ungdomspsykiatri och barnhabilitering uppfattas inte som självklar. Handikappcentrum uppfattar sig sakna tillräcklig barnpsykiatrisk kompetens och barn- och ungdomspsykiatri känner sig osäkra inför funktionshindret. Båda aktörerna menar att samverkan behöver förbättras för att en relevant handläggning ska kunna ske. Barnhabilitering och barnpsykiatri finns i olika divisioner inom landstinget, dock med sedan nyligen gemensam chef. Detta menar de intervjuade kan komma att underlätta samverkan. 3.5.6 Iakttagelser Forum för samverkan återfinns på övergripande nivå genom Gemensamma nämnden för hjälpmedelsfrågor och andra samverkansfrågor och de samverkansgrupper som finns i länet. Undantag är norra länsdelen vad gäller samverkansgrupper. De intervjuade menar dock att relativt få konkreta åtgärder har mynnat från dessa forum. 21

Beroendet av personlig kännedom är påtagligt för den samverkan som sker. Samverkan styrs av personkännedom och egna upparbetade nätverk, vilket gör det hela sårbart vid förändringar i personalstyrkan. Merparten av de intervjuade efterfrågar en ökad formaliserad samverkan. Ett konkret sätt att minska personberoendet är att utforma fler processbeskrivningar och därigenom standardisera samverkan vilket har skett i en relativt begränsad omfattning. Fler komplicerade ärenden och problem för Barn- och ungdomspsykiatrin och Handikappscentrum att klara sitt åtagande på specialistnivå, innebär att fler enklare fall hänskjuts till kommunernas verksamheter. Både barn- och ungdomspsykiatrin och barnhabiliteringen inom landstinget verkar för att tydliggöra sina uppdrag gentemot andra vårdnivåer. Vakanser inom elevhälsan kan innebära en ökad efterfrågan på insatser från både Barnoch ungdomspsykiatri och IFO. Situationen med vakanser eller resursbrist beskrivs både från elevhälsan i Surahammar och Fagersta. Identifierade strukturella hinder för samverkan: - Gränsdragningsproblem mellan aktörerna finns på strategisk nivå och förstärks av de olika aktörernas accentuerade krav på budgetkontroll. Konsekvensen blir att olika enheter är noga med att dra gränser för det egna uppdraget på bekostnad av ett helhetstänkande. Möjligen kan den planerade men uteblivna MiniMaria-mottagningen i Västerås sägas vara ett uttryck för att var och en måste bevaka sin budget på bekostnad av ett helhetstänkande. Enligt intervjuerna föll idén på att en sjukskötersketjänst inte kunde finansieras av de inblandade. - Gemensamma nämnden för hjälpmedelsfrågor och andra samverkansfrågors ansvarsområde innefattar inte skolfrågor. Skolan är tillsammans med barnavårdscentralerna den viktigaste aktören att upptäcka tidig ohälsa. - Olika geografiska upptagningsområden. Surahammars kommun ska vända sig till Fagersta för stöd från Handikappcentrum, men till Västerås för stöd från Barn- och ungdomspsykiatri. I Västerås har Barn- och ungdomspsykiatrin försökt att anpassa sin områdesindelning till kommunen. Detta har varit möjligt vad gäller IFO men inte vad gäller skolan. Detta ställer krav på mer organisering för att åstadkomma samverkan. - Uppföljningar av värdet av samverkan är mycket begränsad. Risken är att varje aktör ser till egna värden, snarare än till helheten (individ- och samhällsvärden). - Olika bedömningar om finansiering mellan huvudmännen har stört samverkan, frågan är lyft till chefsnivå. 22

Identifierade psykologiska och kulturella hinder för samverkan: Granskningen har inte funnit några betydande kulturella hinder för samverkan d.v.s. de olika professionernas sätt att tänka kring arbetet kan inte anses vara ett hinder för att bygga en framgångsrik samverkan. Inte heller har vi funnit tecken på att det föreligger några psykologiska hinder i form av motsättningar eller revirstrider på personnivå. De revirdiskussioner som förekommit exempelvis mellan habiliteringen och skolan betraktar vi som en naturlig professionell diskussion som kan förväntas landa i en princip. 3.6 Förebyggande arbete Rapporten har framför allt fokuserats på samverkan då problem uppstår. Det är när en aktör identifierar behov av kompetenser som finns utanför den egna organisationen som det direkta behovet av samverkan uppstår. I det förebyggande arbetet finns också ett behov av samverkan. I granskningen framkommer att det i första hand finns två arrangemang där både samverkan och förebyggande arbete är i fokus. Både familjecentrum och ungdomsmottagningar har fokus på förebyggande arbete. Ungdomsmottagningar arbetar cirka 50 % förebyggande. Här finns kompetenser från socialtjänsten och från landstinget. Familjecentrum har etablerats dels för att arbeta förebyggande dels för att kunna möta problemen i ett tidigt skede. Samlokaliseringen medför väsentliga fördelar där BVC exempelvis snabbt och enkelt kan konsultera eller hänvisa till kuratorer eller socialsekreterare. Alla intervjuer pekar på att familjecentrumen fungerar bra i detta avseende. Barn- och ungdomspsykiatrin har ett nära samarbete med familjecentralerna eller BVC. I Västerås har Barnahuset nyligen startat. Ett samarbete mellan polis, socialtjänst och Barn- och ungdomspsykiatri kring barn som blivit utsatta för sexuella övergrepp. Barnahus är en samverkanssatsning som startats i ett flertal städer. Samverkan sker även i förebyggande syfte i de projekt som bedrivs mellan olika verksamheter för särskilda riskgrupper. Exempel på detta är föräldrautbildning (COPE) och Pinocchioprojektet. 3.6.1 Iakttagelser Familjecentraler och ungdomsmottagningar är de två tydliga organisatoriska uttryck som finns för samverkan mellan aktörerna. Samverkan i det förebyggande arbetet via projekt är relativt vanligt. I övrigt är det svårt att precisera vad det förebyggande arbetet består i. Det finns en mängd aktiviteter 23

som kan sägas vara av förebyggande slag, men de sker inom respektive huvudman och förvaltning. En förskjutning till andra aktörer borde innebära ett ökat behov av konsultation och kompetensöverföring. Ett förebyggande arbete för att kunna hantera enklare fall inom de kommunala verksamheterna eller primärvården. Ökad arbetsbelastning och kösituation vid Barn- och ungdomspsykiatrin kan innebära en risk för att det förebyggande arbetet bortprioriteras. 3.7 Tillgänglighet till barn- och ungdomspsykiatri Barn- och ungdomspsykiatri är landstingets resurs för specialistvård för barn och ungdomar i åldrarna 0-17 år som lider av psykisk ohälsa. Verksamheten är organiserad i öppenvårdsmottagningar geografiskt spridda i länet och i resursenheter med ett länsansvar. Resursenheterna är Ätstörningsenhet, Neuropsykiatrisk mottagning samt avd 99 för intensivvård med slutenvårdsplatser. Inom sistnämnda pågår en förändring mot minskat antal slutenvårdsplatser och ökad dagvård. Idag anser sig verksamheten sakna en mellanvårdsform för att klara sitt åtagande. Idag ryms inte behandling utanför kliniken i budgetram. Detta medför framför allt diskussion mellan socialtjänsten och barn- och ungdomspsykiatrin avseende finansiering av kostnader för vård på behandlingshem. Tillgänglighet följs upp i årsberättelsen för år 2007. Därutöver sker uppföljning (beskrivning) av samarbete med andra vårdgivare, produktivitet samt utveckling av specialistkompetens som är områden av betydelse för befolkningens tillgång till adekvat vård. För tillgängligheten mäts vårdgarantin, vilken för 2007 uppfylldes till 96 % (2006 = 97 %). En anledning till att vårdgarantin inte till fullo uppnås är svårighet att rekrytera psykolog och beteendevetare. Läkarsituationen har förbättrats under året, men behovet är inte fullt ut tillgodosett. Väntetid till neuropsykiatrisk utredning kan uppgå till ett år. Enheterna arbetar med olika modeller i syfte att öka tillgängligheten. Särskilda mottagningsteam som bedömer remiss och ärendeinflöde har skapats för att öka möjligheten till vård i rimlig tid. Alla öppenvårdsmottagningar arbetar med ett instrument (BCFPI) för stöd i sin ärendeprioritering. Bedömningen sker enligt uppsatta kriterier. Öppenvårdsmottagningarna i Västerås och Sala har arbetat med korttidsinsatser som en första prevention. Flera metoder har införts under året i syfte att utveckla rollen som specialistfunktion, nämnas kan metoder för traumabehandling, självskadebeteende och normbrytande beteende. 24