LEENA OCH SOFIA. Fördjupningsarbete Missbrukspsykologi

!"#$%&'!()*+,-$'(,#$#) PSYKOLOGISKA INSTITUTION LEENA OCH SOFIA Fördjupningsarbete Missbrukspsykologi PC2127 Kursansvarig Kristina Berglund Författare: Nyander, Eva-Lotta Smedberg, Joel Svalander, Maria

!""#$%&&'()*+#,-"."/0 1. INLEDNING!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!") 2. LEENA!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!") 2.1 TECKEN PÅ MISSBRUK HOS LEENA... /) 2.2 FÖRKLARINGSMODELLER... /) 2.2.1 Riskfaktorer!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!") 2.3 FÖRSLAG TILL ÅTGÄRDER... 0) 2.3.1 Kartläggning!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!") 2.3.2 Motiverande samtal!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!#) 2.3.3 Nedtrappning!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!#) 2.3.4 Samtalskontakt!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!#) 2.3.5 Fortsatt behandling!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!$) 3. SOFIA!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!#) 3.1 Tecken på missbruk!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!%) 3.1.1 Sofias upplevelser!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!%) 3.2 FÖRKLARINGSMODELLER... 1) 3.3 FÖRSLAG TILL ÅTGÄRDER... 2) 3.3.1 Motiverande samtal!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!&) 3.3.2 Kartläggning!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!&) 3.3.3 Drogscreening!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!&) 3.3.4 Abstinensbehandling!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!&) 3.3.5 Familjestöd!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!&) 3.3.6 Fortsatt behandling!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! '() 4. GRUPPENS REFLEKTIONER!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! $$) 5. LITTERATURFÖRTECKNING!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! $%) &'()*)+$+,-./0120'3*!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! $") 2

1. Inledning Vi har valt att fokusera på ungdomen Sofia och hennes farmor Leena. Då flera av oss i gruppen arbetar med ungdomar och tycker att det är intressant valde vi att fokusera på Sofia och hennes problematik. Vi har valt Leena utifrån att tablettmissbruk är ett område som ej pratas om så mycket och som vi därför anser vara intressant att fördjupa oss i. 2. Leena 2.1 Tecken på missbruk hos Leena Enligt Johansson och Wirbing (2005) så visar olika studier på att mellan 30 till 50 procent av dem som använder bensodiazepiner under en längre tid utvecklar ett beroende utan att de egentligen behöver vara medvetna om det. Leena har använt bensodiazepiner under en längre tid och fick för några år sedan sin dos förhöjd. Det har gjorts försök till nedtrappning men detta har inte lyckats då Leena fått starkt ökad ångest i samband med nedtrappningen. Det finns stor risk att Leena har utvecklat ett beroende av tabletterna. Ytterligare en risk som finns när man använder läkemedlet under en längre tid är att användandet kan påverka den psykiska hälsa negativt. Utöver det så kan beroendet i sig förstärka en depression. Ett beroende kan även orsaka psykiska symptom såsom ångest samt försämring av de kognitiva funktionerna (Johansson och Wirbing, 2005). Detta riskerar att bli en ond spiral då Leena upplever att hon mår sämre, behöver öka sin dos, en nedtrappning förefaller omöjlig vilket i sin tur kan förvärra hennes psykiska status istället för att hjälpa henne. Utöver Leenas användning av bensodiazepiner använder hon även smärtstillande medel. Leena använder Ipren och Panocod. Det verksamma ämnet i Panocod är kodein, vilket är en opioid som är beroendeframkallande (Johansson och Wirbing, 2005). Enligt Johansson och Wirbing (2005) så liknar detta beroendet ett opiatberoende och abstinensen kan påminna om den man får när man slutat med andra opiater. Den blir dock inte lika allvarlig. Utifrån att Leena använt dessa preparat under en längre tid, samt nu också vill öka dosen, finns det risk att hon utvecklat ett beroende även utav detta. Ytterligare en hypotes som kan tas upp i sammanhanget är att bensodiazepiner är fungerande preparat när det gäller sömnsvårigheter och ångest som härstammar från ett högt alkoholintag (Allgulander, 2008). Härom går det endast spekulera, men det bör kanske inte uteslutas att Leenas bruk av bensodiazepiner kan härledas till ett alkoholmissbruk. En annan del som även är viktig att uppmärksamma är att Leena fått insomningstabletter av en privatpraktiserande läkare. 2.2 Förklaringsmodeller Utifrån de fakta som vi har fått presenterad för oss i fallet Leena kan vi spekulera kring ett flertal anledningar och förklaringar till eventuellt läkemedelsmissbruk hos Leena. Dels kan det finnas skäl att se till en social förklaring (Gyllenhammar, 2007). I Leenas fall kan vi se att hennes sociala förankring är bristfällig. Leena är änka sedan tio år och bor sedan dess ensam. Leena har också bristande/minskande kontakt med sin familj, något som vi anser kan ha påverkan på Leenas eventuella missbruk men även kan påverka henne genom att hon inte har stöd från omgivningen om hon väljer att sluta med det eventuella missbruket. Andra förklaringsmodeller kan vara så väl genetisk, i form av att missbruket finns i släkten och att det på så vis har gått i arv som interpersonell i och med Leenas före detta mans beteende, i form av eventuell misshandel påverkar henne fortfarande. Vidare kan det vara viktigt att se på Leenas plats och roll i familjen. Både utifrån hennes barns problematik och utifrån samspelet i familjen. Exempel på det är att Leena varit mycket självuppoffrande mot sina barn och vi kan anta att hon bemött sin make på samma sätt. Hur detta har påverkat henne är något vi kan ha med oss i 3

förklaringar kring hennes missbruk. Vi kan även titta på en intrapsykisk förklaring vilket skulle kunna vara att hennes son har ett allvarligt missbruk och att hon eventuellt har med sig skuld, skam och känslor om misslyckande i den relationen (Gyllenhammar, 2007). Ytterligare en faktor att undersöka är hur Leena har påverkats av uppbrottet från sitt hemland, Finland. Migranter från Finland är enligt Allgulander (2008) överrepresenterade när det kommer till psykisk ohälsa vilket också i slutändan skulle kunna kopplas till ett missbruk. Kvinnor missbrukar läkemedel i större utsträckning än män och då främst lugnande medel. Läkaren missar ofta att symptom som huvudvärk, muskelvärk och liknande kan vara tecken på ett missbruk likaväl som symptom på psykisk ohälsa. Detta kan leda till felaktig utskrivning av läkemedel som innehåller Kodein vilket snabbt kan leda till ett beroendemissbruk. För att kunna få till stånd en förändring är det för handen att individen själv har insikt i sitt problem/att det överhuvudtaget är ett problem (Melin och Näsholm,1998). I berättelsen om Leena framkommer det att hon är nedstämd, har sömnsvårigheter, ångest och oro. Dessa är symptom som överensstämmer med depression (Allgulander, 2008). Man kan tänka sig att detta exempelvis kan ha börjat när hennes man dog eller kan även vara kopplat till hennes sons missbruk. Oavsett orsak så kan hennes mående både vara en bakgrund till, och något som upprätthåller, hennes beroende av tabletter. En annan tanke vi fick kring Leenas problematik är hur mycket hennes smärtproblematik kan ha påverkat situationen. Detta utifrån att det var grunden till att hon började med smärtstillande tabletter, men även att den fysiska och psykiska hälsa påverkar varandra i stor utsträckning. 2.2.1 Riskfaktorer Leenas psykiska mående kan ses som en riskfaktor och kan vara en bidragande till de eventuella missbruk av psykofarmaka som Leena har utvecklat. Allgulander (2008) tar även upp att det råder en ökad risk för migranter att utveckla psykisk sjukdom. Anledningen till detta kan vara såväl krig och andra upplevelser till följd av krig som den omställning det innebär att flytta från en kultur till en annan. Här kan omställningen innebära förlorad social status. Exempelvis har det varit vanligare för finländare att bli intagna på grund av psykisk sjukdom (Allgulander, 2008). Leenas läkare har tillsammans med Leena diskuterat att eventuellt sätta in antidepressiv medicin. Risken för en kvinna att få en depression under livets gång är ungefär dubbelt så hög (40% för kvinnor och 20% för män) jämfört med män (Allgulander, 2008). Det kan finnas en risk att antidepressiv medicin sätts in och ökar på Leenas eventuella läkemedelsberoende. Läkaren bör här undersöka möjligheter till andra insatser och även göra klart att det faktiskt är en depression som är för handen och att Leenas mående inte är symptom på ett pågående missbruk. 2.3 Förslag till åtgärder 2.3.1 Kartläggning Initialt bör det göras en kartläggning kring om det finns ett missbruk och om det är kopplat till tabletter såsom vi misstänker. Detta kan förslagsvis göras med hjälp av DSM IV för att klargöra om det finns ett beroende eller ett missbruk (Johansson och Wirbing, 2005). Med tanke på den historia av missbruk som finns i övriga familjen kan det även finnas risk för missbruk/beroende av alkohol eller andra narkotiska preparat. För att identifiera skadliga vanor och bruk samt mäta allvaret och omfattningen av eventuellt missbruk kan man exempelvis använda sig av olika instrument. För att göra en screening (Gyllenhammar, 2007) av eventuell problematik med alkohol eller narkotika kan man lämpligtvis använda sig av AUDIT (för alkohol) och DUDIT (för narkotika). Framkommer det att det finns problem med något av dessa kan man göra en fördjupad 4

kartläggning. Gäller det narkotika kan man exempelvis använda sig av DUDIT-E. Man kan även använda sig av biologiska markörer för att se vilken form av missbruk det rör sig om så som urinprov för narkotika eller utandninsgprov, blodprov eller urpinprov avseende alkohol. Det finns även tester som kan påvisa långvarigt, högt alkoholintag såsom CDT, GT, ASAT, ALAT och MCV. Några av dessa kan även påverkas av läkemedelsbehandling och andra faktorer som ej beror på intag av alkohol (Nationella riktlinjer, 2007). Vidare kan man göra en kartläggning av Leenas livssituation i övrigt för att se vilka styrkor och svagheter som finns. Exempelvis kan man göra en livslinje, familjekarta och relationskarta för att kartlägga hur Leenas nätverk ser ut och har sett ut (Gyllenhammar, 2007). Vidare kan man göra en utredning av Leenas hjälpbehov med stöd av utredningsinstrument såsom ASI eller DOK (Nationella riktlinjer, 2007). Dessa olika instrument och utredningsformer utförs lämpligtvis av sjukvård och/eller socialtjänst. Vår bedömning är att Leena troligtvis är i behov av kontakt med socialtjänsten för att få hjälp att samordna olika insatser, få stöttning och hjälp med sin motivation. 2.3.2 Motiverande samtal Vår bedömning är att Leena är i behov av att få hjälp med att sluta med bensodiazepiner och stöttning för att stärka sitt nätverk. Utifrån det vi vet om Leena så är det inte säkert att hon är motiverad att arbeta med detta i dagsläget. Ett sätt att arbeta med Leenas motivation är att använda sig av metoden Motiverande samtal (alt. Intervju) (MI). Målen med MI är att göra klienten uppmärksam på sina problem, öka problembekymringen, arbeta med motivationen till förändring och hjälpa klienten att ta steg mot, samt genomföra, förändring (Melin och Näsholm, 1998). Viktigt i denna metod är att inte arbeta konfrontativt utan meningen är att klientens själv skall ge argumenten för förändring. Klienten behöver reflektera om vad som är bra respektive dåligt med det stadie de är i nu för att sedan reflektera över vad som skulle vara dålig respektive bra med en förändring (Gyllenhammar, 2007). I Leenas fall kan man exempelvis arbeta med motivationen till att trappa ner med bensodiazpiner och kanske ta emot stöd och hjälp med sitt nätverk, psykiska mående och smärtproblematik. Ambivalens ses som något naturligt och del i förändringsprocessen som man kan arbeta med (Gyllenhammar, 2007). 2.3.3 Nedtrappning Ett av våra förslag på åtgärder är att Leena behöver genomgå en nedtrappning av bensodiazepiner. För att undvika att Leena börjar använda sina värktabletter som självmedicinering mot abstinensen hon kan få av bensodiazepinerna så bör först analegetikan först trappas ur (Johansson och Wirbingm, 2005). Enligt Johansson och Wirbing (2005) bör nedtrappningen innehålla information, motiverande samtal och planerade stödsamtal parallellt. Eventuellt kan Leena vara i behov av inläggning. Oavsett om nedtrappningen görs i slutenvård eller öppenvård så skall den övervakas av specialistvård där man också sköter förskrivningen av medicineringen. Nedtrappningen bör ske långsamt för att minska abstinensbesvär såsom krampanfall och förhöjd ångest (Johansson och Wirbing, 2005). Leena har tidigare försökt trappa ner sitt användande av bensodiazepiner men det har då inte lyckats på grund av att hon fått ökad ångest. Utifrån att ett beroende av bensodiazepiner kan leda till försämrad psykisk hälsa anser vi att det viktigt att ändå trappa ner användningen för att klargöra vad som egentligen är psykisk ohälsa och vad som är bieffekter av tablettanvändandet. 2.3.4 Samtalskontakt Studier har även visat av KBT är ett verkningsfullt sätt att förhindra återfall efter nedtrappning (Allgulander, 2008). Utifrån Leenas höga ålder, bristande sociala nätverk och problem inom familjen är det oklart om KBT är rätt matchning av metod. En bedömning måste göras angående om 5

hon är redo att börja med detta direkt och om det passar henne, eller om man kanske skall börja med att exempelvis arbeta med att stärka hennes nätverk. Eventuellt skulle en start kunna vara att börja gå i någon förening eller dylikt för att stärka hennes sociala nätverk, samt börja gå till ett samtalsstöd en gång per vecka för att få påbörja att överhuvudtaget gå och prata med någon. Utöver det kan man se över Leenas sociala nätverk för att se om det finns någon där i dagsläget som kan vara ett stöd för henne i arbetet med att rehabiliteras både fysiskt och psykiskt (Gyllenhammar, 2007). 2.3.5 Fortsatt behandling När Leena genomgått nedtrappning av bensodiazepiner och smärtstillande får man se vilken problematik som då finns kvar. Vår bedömning är att hon förmodligen kommer behöva hjälpa att arbeta med sin smärtproblematik, eventuell depression samt sitt sociala nätverk. Om vi förutsätter att Leena blivit misshandlad av sin man så säger Johansson och Wirving (2005) att man måste arbeta parallellt med personens missbruk och det som hänt i relationen. Om det är möjligt kan detta behöva behandlas i förlängningen. 6

3. Sofia 3.1 Tecken på missbruk Drogproblem hos ungdomar visar sig som problembeteende snarare än tydliga tecken på drogmissbruk och det är vanligt att familjen söker hjälp för problem i skolan eller i hemmet istället för att misstänka droganvändande. Både den psykiska och fysiska hälsan samt den kognitiva förmågan och den sociala situationen påverkas. Det är också vanligare med starkt förnekande hos ungdomar vilket kan förklarad med att de vanligtvis inte upplevt så mycket negativa konsekvenser och har därför svårt att koppla sitt missbruk till problem i skolan eller i familjen (Margolis, 1995). Sofias skolresultat har försämrats. Hon är hemma oftare från skolan och både skolsköterskan och klassföreståndaren är oroliga för Sofia. Hennes mamma har även uppmärksammat att hon blivit mer inåtvänd och trött. Hon vaknar sent och träffar inte längre sin mamma så ofta. Både hennes pappa Göran och hennes mormor Leena tycker att Sofia dragit sig undan. Vidare umgås hon med nya vänner som hennes mamma inte känner. Under vårterminen i sjuan sökte hon upp skolsköterskan vid ett antal tillfällen på grund av smärta eller illamående, men man hittade ingen egentlig orsak. Detta kan vara tecken på psykisk ohälsa, men även på ett missbruk. Vidare såg Sofias mamma bilder på några växter på Sofias dator som hon uppenbarligen inte ville visa för sin mamma. Utifrån detta kan man misstänka ett intresse för droger. Ungdomars missbruksutveckling går fortare jämfört med vuxna, 6-18 månader (Margolis, 1995). Med tanke på att Sofia förändrats det senaste året skulle det kunna tyda på att hon redan har utvecklat ett missbruksproblem. Alternativa hypoteser till Sofias beteende eller som en samsjuklighet är depression eller en begynnande ätstörningsproblematik. 3.1.1 Sofias upplevelser Sofia berättar för skolsköterskan att hon inte vet hur hon känner eller skall göra. Hon upplever att pappan inte vill veta av henne. Samtidigt som hon säger att det är lika bra ger hon signaler om att hon saknar honom. Hon upplever också att mamman lägger sig i allting och att mamman säger negativa saker om pappan samtidigt som Sofia tycker att hon minsann inte är mycket bättre själv. 3.2 Förklaringsmodeller Samtliga människor genomgår under livets gång kriser av olika slag, enligt utveklingspsykopatologin uppstår psykisk ohälsa som ett resultat av samspelet mellan individen och den omgivande miljön. Det är inte kriserna i sig som skapar problemen utan snarare brist på fungerande strategier individen och dess nätverk använder sig av för att lösa kriserna (Broberg, Almqvist och Tjus, 2003). Eventuella kriser vi kan se i Sofias fall är bland annat att det finns missbruk i familjen och även att föräldrarna har skilt sig under Sofias uppväxt. Utifrån ett utvecklingspsykologiskt perspektiv befinner sig Sofia i mellan adolescensen. Denna utvecklingsperiod är en intensiv tid av frigörelsearbete, speciellt i relation till föräldrarna. Detta kan ge en upplevelse av att föräldrarna inte bryr sig eller har övergivit dem. Sofias föräldrar är upptagna av egna problem vilket kan förstärka upplevelsen av att vara ensam (Menfors, 2011-03-15). Som vi ser det befinner sig Sofia i en normal utvecklingsfas men att Sofia inte har lärt sig fungerande strategier för att möte de problem hon ställs inför. En annan del som kan vara viktig att ta med är hur Sofia kan ha påverkats av sin pappas eventuella problem med alkoholen, vilket man misstänkte fanns när man gjorde den neurologiska utredningen på pappan. Spädbarn påverkas i stor utsträckning av hur föräldern luktar, låter, känns och rör sig. Vid berusning förändras detta mönster, vilket kan påverka spädbarn i stor utsträckning, men kan också fortsätta påverka barnet under uppväxten genom både sin syn på sin egen kropp och i kontakten med andra. En av de negativa effekterna som detta kan leda till är att barnet kan få svårt 7

att acceptera sin egen kropp eller svårt med kroppskontakt (Bäckman-Mosén, Möller, Omsäter, Rydén, 1984). Under utvecklingen behöver barnet lära sig att acceptera och förhålla sig till sin kropp. Om det är så att Göran haft problem med alkohol under Sofias uppväxt så kan detta vara en av de bakomliggande orsakerna till Sofias problematiska inställning till sin kropp. En social och kulturell förklaring är att användning av alkohol och narkotika ingår som en del av ungdomskulturen. Utvecklingen av en livsstil där konsumtion av alkohol och narkotika används som medel för att skapa en egen identitet och utveckla en social tillhörighet. Bruket av alkohol och narkotika kan ses som en symbol för frihet att göra vad man vill och inte det man måste, markera fritid och fest men även som ett oberoende från det etablerade samhället. Attityden till droger bland ungdomar är mer liberal och exempelvis cannabisrökning uppfattas inte som något normbrytande (Johansson och Wirbring 2005). Ytterligare en förklaringsmodell kan handla om svårigheter att reglera känslor. Utifrån ett inlärningspsykologiskt perspektiv upprepas handlingar som förstärks genom en positiv effekt vilket kan uppnås genom att handlingen ger en positiv känsla eller att en negativ känsla försvinner. (Johansson och Wirbring, 2005). Sofia har utvecklat ett undvikande beteende genom att hon drar sig undan vuxna, undviker att vara hemma, tar inte hem vänner eller alltmer sällan besöker sin farmor och pappa vilket skulle kunna vara en negativ förstärkning där hon undviker att få konflikter eller problem som skulle kunna ge negativa känslor (tension reduction hypothesis, Berglund 2011-02-08). Hon söker kanske också positiva känslor och upplevelser genom umgänge med kompisar och drogupplevelser vilket ger en positiv förstärkning (mood enhancement, Berglund 2011-02-08). Inlärningsmässigt har Sofia då lärt sig att använda droger för att reglera sina känslor, exempelvis när hon mår dåligt, är nedstämd eller har ångest istället för mer funktionella icke destruktiva sätt. Det kan även förklaras av ett socialt arv där pappans alkoholmissbruk gjort att han varit inkonsekvent i sitt förhållningssätt som bidragit till att Sofia utvecklat olika överlevnadsstrategier eller icke fungerande sätt att reglera sina känslor. 3.3 Förslag till åtgärder Om Sofia har utvecklat ett riskbruk eller missbruk eller om de förändringar som uppmärksammats hos Sofia kan vara en depression, en ätstörningsproblematik eller en kombination av dessa går inte att avgöra utifrån den information som finns. Det behöver därför inledningsvis hållas öppet. Är Sofia deprimerad och/eller har en ätstörningsproblematik behöver detta behandlas med särskilt utprövade metoder. Eftersom detta arbete sker inom kursen missbrukspsykologi väljer vi att avgränsa och fokusera på behandling av eventuella missbruksproblem. Det saknas idag en enskild behandling eller strategi med hög grad av evidens för ungdomar med missbruksproblem. Integrativa insatser anpassade utifrån den unges behov och mognadsnivå är mer verksamma (Toumbouro, Stockwell, Neighbors, Marlatt, Sturge och Rehm, 2007). Användning av droger i ungdomsåren påverkar den naturliga mognadsprocessen (utveckling av kognitiv förmåga, social förmåga, impulskontroll, och frustrationstolerans) som bromsas upp eller avstannar. Utvecklingsförseningar påverkar och kan ge funktionsnedsättningar inom alla livsområden. Att skapa förutsättningar för att den psykosociala utvecklingen ska återupptas är därför central i behandling med ungdomar och den enskilt största faktor när det gäller framgång i behandling (Margolis, 1995). Behandlingsåtgärder behöver också anpassas till mognadsnivån eftersom den påverkar möjligheten att vilja, förstå och engagera sig i behandling (Bolton- Oetzel och Scherer, 2003). Postakut abstinens kan också påverka möjligheterna att tillgodogöra sig vissa behandlingsmetoder (Johansson och Wirbring, 2005). Skolsköterskan har i samtal med Sofia föreslagit en träff tillsammans med Sofias föräldrar för att diskutera Sofias situation vilket Sofia motsätter sig. Vårt förslag är att Sofia och hennes föräldrar 8

får familjestöd, och att Sofia får en enskild samtalskontakt samt lämnar regelbundet drogtester hos en mottagning för unga med problem kring narkotika eller alkohol såsom exempelvis Mini Maria. 3.3.1 Motiverande samtal Inledningsvis föreslås motiverande samtal i syfte att stödja en utveckling av att Sofia blir mer bekymrad över sig själv och mer motiverad till en förändring. Ett utforskande samtal kan också användas för att kartlägga ambivalensen till kontakt med föräldrarna och utveckla en vilja att involvera dem (Gyllenhammar, 2007). Om det i samtal kommer fram att Sofia använder droger föreslås en kontakt med Mini Maria eller motsvarande för en fördjupad kartläggning parallellt med behandlingsåtgärder som bidrar till att stoppa droganvändandet, att upprätthålla drogfrihet och ett ökat fungerande inom olika livsområden. 3.3.2 Kartläggning En kartläggning behöver täcka av alla livsområden utöver missbruksproblemens karaktär och svårighetsgrad. En bred kartläggning ger också en bild av eventuella utvecklingsförseningar (Margolis, 1995). Den aktuella missbrukssituationen kan kartläggas i samtal med Sofia. När det gäller ungdomar är det viktigt att fråga specifikt kring varje tänkbar drog. Ungdomar kan ha olika uppfattningar om vad som kan vara problematiskt (Margolis, 1995). När testade hon första gången, tillsammans med vilka, och hur har utvecklingen sett ut? Finns det perioder av uppehåll och har Sofia någon gång försökt begränsa eller sluta? Vilken funktion fyller droganvändningen? Kartläggning av psykiska symtomen bör ske först då Sofia är fri från eventuella abstinenssymtom för att undvika överdiagnostisering (Melin och Näsholm, 1994). Kartläggning av livsstilsmönster kan ge information om eventuellt självskadebeteende, självmordstankar, sexuellt riskbeteende, normbrytande beteenden och eventuella problem kring sömn och mat (Margolis, 1995). 3.3.3 Drogscreening Droganalyser av urinprover inledningsvis och därefter slumpmässigt utgör en viktig del av bedömningsprocessen (Margolis, 1995). De flesta ungdomar med missbruk använder flera olika droger samtidigt och därför bör en drogscreening göras brett på flera olika substanser och ta hänsyn till att vissa droger snabbt försvinner ur kroppen (Margolis, 1996). Droganalyser av urinprover kan användas i både behandlade och/eller i kontrollerande syfte (Johansson och Wirbring, 2005). Om det finns samtycke kan droganalyser användas för att bevisa drogfrihet och dessutom vara uppmuntrande och motivationshöjande (Johansson och Wirbring, 2005). 3.3.4 Abstinensbehandling Vi vet inte om Sofia använder droger, och i så fall vilka, men vissa droger kan vara extra svåra att sluta med på egen hand. Exempelvis kan en inläggning för avgiftning (vid missbruk av exempelvis amfetamin) behövas då Sofia får sova ut och vila upp sig och eventuellt få behandling för psykiatriska symtom för att därefter fortsätta behandlingen på behandlingshem för att få en lång tid i drogfrihet (Johansson och Wirbring, 2005). Bruk av GHB kan ge postakut abstinens under lång tid med kraftig ångest och kan behöva behandlas med bensodiazepiner upp till ett år (Ahlborn, 2011-03-08). 3.3.5 Familjestöd Sofia är 15 år och därför ska föräldrarna informeras men det vore även bra om de kunde involveras mer aktivt i behandlingen då någon som är så ung kommer att behöva mycket stöd (Margolis, 1995). Sofia upplever att föräldrarna inte finns där för henne och det finns en sorg över att hennes pappa och hon inte har en nära relation. Sofias föräldrar har eventuellt egna missbruksproblem och det är därför osäkert hur mycket de förmår att vara ett stöd. Eventuellt kan även farmor engageras. Hela familjesystemet behöver arbeta med situationen kring Sofia då hon troligtvis är symtombärare för ett dysfunktionellt system (Johansson och Wirbring, 2005). Sofia behöver samtal och familjen 9

bör få funktionell familjeterapi för att genomgående arbeta med de svårigheter som finns kring familjen. 3.3.6 Fortsatt behandling Utifrån det som kommer fram i kartläggningen kring olika utvecklingsförseningar eller sänkt funktion inom olika livsområden kan Sofia behöva olika typer av insatser. Exempelvis kan det finnas behov av att hon får lära sig känslohantering eller att utveckla funktionella copingstrategier för att hantera svåra situationer (Tournbourou et al, 2007). Hon har enligt mamman bytt kompisar och kanske behöver stöd att återuppta kontakt med tidigare icke missbrukande kompisar eller stöd att utveckla nya. Skolresultaten har också försämrats och kanske behöver Sofia stöd och hjälp att hämta igen det hon missat i skolarbetet. 10

4. Gruppens reflektioner De två personer vi valde att fokusera på befinner sig i olika faser i livet. Leena som är 71 år, är änka, har vuxna barn och barnbarn och som lämnat yrkeslivet och Sofia som är 15 år, bor hos sina föräldrar, går i skolan och är på väg in i vuxenlivet. Deras skillnader blir tydliga när det gäller att förstå missbrukets uppkomst och när det gäller val av behandlingsåtgärder. Kunskap om och förståelse utifrån aktuell livssituation behövs för att kunna värdera normalitet och kring det som avviker. Det blir också tydligt att individualisering är nödvändig i kartläggning och behandling. Leena har utvecklat sitt missbruksproblem i vuxen ålder och har erfarenheter i livet som går att bygga på när hon fått hjälp att bryta sitt beroende. Vi vet inte om Sofia har utvecklat ett missbruksproblem men det finns många symtom som skulle kunna förklaras av det. Att utveckla ett missbruk i ung ålder är förenat med stora risker då mognadsutvecklingen bromsas upp eller avstannar i kombination med ett ökat riskbeteende som kan leda till allvarliga konsekvenser. Sofia är också mer påverkad av sina föräldrars situation eftersom hon bor hos dem och befinner sig i en frigörelseprocess. En tanke som väckts hos oss är hur hennes familjs historia av problematik med alkohol och narkotika har påverkat henne och hennes inställning till dylikt. En annan tanke är att hennes undvikande beteende kan vara en del i att faktiskt vidmakthålla hennes problematik. Runt Sofia finns fler vuxna som lagt märke till och börjat bli oroliga kring hennes förändrade beteende jämfört med Leena som blivit allt mer ensam. Det finns även en etisk problematik i att den läkarkontakt Leena har är också den läkare som skrivit ut hennes mediciner. Vem ska ta initiativet till att uppmärksamma hennes problem? En annan fråga som också väcks när det finns en multiproblematik är svårigheten att sortera i vad som är vad, vad förstärks och vad kan kamoufleras och var man ska börja. Leena har under hela sitt liv funnits till för andra och har troligtvis blivit förstärkt av detta samtidigt som Sofia saknar sina föräldrar och att känna sig sedd. Går detta att förena? Skulle Leena kunna vara ett stöd för Sofia och skulle Sofias kontakt med farmodern hjälpa till att bryta en social isolering. 11

5. Litteraturförteckning Allgulander, Christer (2005). Introduktion till klinisk psykiatri. Lund: Studentlitteratur Broberg, Almqvist och Tjus (2003). Klinisk barnpsykologi. Utveckling på avvägar. Stockholm: Natur och kultur Bäckman-Mosén, Möller, Grusäter, Rydén (1984). Barn och alkohol. Göteborg: Esselte Studium. Fahlke, Claudia och Johansson, Per Magnus (2007). Personlighetspsykologi. Stockholm: Natur och Kultur. Gyllenhammar, Carl (2007). Bryta vanor. Kognitiv och beteendeinriktad behandling vid missbruk och beroende. Stockholm: Natur och Kultur. Johansson, Katarina och Wirbing, Peter (2005). Riskbruk och missbruk. Stockholm: Natur och Kultur. Melin, Ann-Gerd och Näsholm, Christina (1998). Behandlingsplanering vid missbruk. Lund: Studentlitteratur. Socialstyrelsen (2007). Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevården. Socialstyrelsen. Föreläsningar Kristina, Berglund 2011-02-08 Menfors, Magnus. 2011-03-15 Ahlborn, Sven-Eric. 2011-03-08 Artiklar Bolton-Oetzel, K., Scherer, D-G- (2003). Therapeutic Engagement with Adolescents in psychoteraphy. Psychoterapy: Research, Practice, Training, 40, 215-225 Margolis, Robert (1995). Adolescent Chemical Dependence: Assessment, Treatment and Management. Psychotherapy, 32, 172-179 Toumbouro, J. W., Stockwell, T., Neighbors, C., Marlatt, G.A., Sturge, J., Rehm (2007). Adolescent Health 4 Interventions to reduce harm associated with adolescent substance use. Lancet, 369, 1391-1401 12

Bilaga 1 Utvärdering 1. Vi har gemensamt beslutat vilka vi skall skriva om i vår grupp. Detta utifrån våra intressen och engagemang. Planeringen inför arbetet påbörjades ganska tidigt under kursen. Vi gjorde då gemensamt en brain-storming om vad vi tyckte var relevant och ville ha med. Vi har sedan arbetat lite själva för att hela tiden återkoppla till varandra och träffas för att processa i grupp. Alla nya tillägg och tankar om arbetet har antingen diskuterats vid de träffar vi haft, eller via mail mellan träffarna. Alla i gruppen har varit i högsta grad delaktiga och bidragit till arbetets utformande. 2. Vi anser att alla moment i grupparbetet är genomförda på ett tillfredsställande sätt. Allt från att identifiera missbruksproblem, leta vetenskapliga psykologiska förklaringsmodeller och ge förslag på åtgärder till att göra layout, framsida och förbereda presentationen. 3. Vi anser att det framgår att vi använt oss av kurslitteraturen för att belysa de olika aspekterna i vårt arbete. Utöver det har vi gjort egna reflektioner och bedömningar om de personer vi valt att arbeta med. 13