Pedagogiskt projektarbete

Pedagogiskt projektarbete Att följa en patient över tid och utveckla klinisk och professionell kompetens en strukturerad modell för handledning av ST-läkare i barnmedicin Maria Henningsson Läkare under specialiseringstjänstgöring i barnmedicin Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus Ledarskapsutbildning med pedagogisk inriktning Handledare: Mats Wahlqvist

Pedagogiskt utvecklingsarbete i verksamheten / Fältstudie I detta projekt presenterar vi en modell för handledning av ST-läkare i samband med mottagningsverksamhet. Vi har också tagit fram dokument som kan användas som hjälp för varje ST-läkare att definiera och planera sin mottagningsverksamhet tillsammans med handledaren, samt dokument att använda i handledningstillfället för att stimulera till handledning och reflexion. Användandet av dessa dokument ska bidra till aktiv utveckling av ST-läkarens professionella kompetenser. Bakgrund Om professionell kompetens Att vara professionell i sitt yrkesutövande som läkare idag är inte bara att vara kunnig på sitt område och att bete sig hyfsat mot patienter och medarbetare. Professionell utveckling är numer en separat specificerad men integrerad del av läkarutbildningen, från grundnivå till läkarnas specialiseringstjänstgöring. Professionell utveckling är vid Göteborgs universitet specificerat som ett antal kärnkompetenser; patientcentrering och självreflektion, ledarförmåga och samarbete, mänskliga rättigheter och genus samt vetenskapligt kritiskt förhållningssätt (1). I målbeskrivningen över läkarnas specialiseringstjänstgöring från 2008 och den nyaste från 2015, finns även kraven på professionella kompetenser beskrivna (2, 3). Professionell kompetens definieras lite olika i olika sammanhang. Jag menar i detta dokument kompetens som rör annat än strikt medicinskt kunnande. Till exempel handlar det om att använda sin kunskap på adekvat, omdömesgillt, effektivt, medvetet, strategiskt och reflekterande sätt. Det kan handla om att vara uppmärksam på och tolka egnas och andras känslor, om värderingar och etiskt förhållningssätt, om fokus på patientens bästa, patientens autonomi och social rättvisa. Det handlar också om att förstå sin egen kunskaps begränsningar och ta ansvar för att utveckla såväl medicinsk som professionell kompetens (4,5). Om lärande 2

Min syn på lärande i allmänhet utgår huvudsakligen dels från konstruktivistiskt perspektiv med erfarenhetsbaserad lärandeteori i fokus som sammanfattat innebär att lärandet är en aktiv process, där lärandet bygger på förförståelse och reflexion kring nya upplevelser som grund för att skapa ny förståelse. Jag har också ett sociokulturellt perspektiv och ser lärandet som något som äger rum i ett sammanhang, med sociala relationer och kulturellt konstruerade artefakter vilket påverkar lärandet. Lärandet sker tillsammans med andra vilka också påverkar lärandet (6,7). Enligt dessa teorier och perspektiv framhålls vikten av att tilldelas ansvar, att lära i den miljö som kunskapen ska tillämpas, att få återkommande handledning och att reflexion används som ett verktyg för att nå fördjupad förståelse av upplevda händelser, observationer och erfarenheter (6,7,8). Detta perspektiv och teorier beskriver inte bara lärande av rent medicinska kunskaper, färdigheter och förmågor. Det är också mycket passande för förståelsen av hur just professionella kompetenser utvecklas. Hur lär man sig att bli professionell som läkare? Professionalism har tidigare oftast varit en hidden curriculum, alltså något som man antagit att (den blivande) läkaren lär sig bara av att verka i kliniken och marineras in i en kultur och ett sätt att vara som läkare. Detta har nog fungerat väl för många, men innebär också en risk för spridning mindre fördelaktiga eller rent av icke önskvärda oreflekterade beteenden, till exempel sjukdoms- eller doktorscentrering (4). För att stimulera till professionell utveckling, är det viktigt att hålla diskussion kring ämnet levande i vardagsarbetet. Professionalism måste uppmärksammas och utvecklas under hela yrkeslivet, det är inte något en en gång för alla lär sig. Försummas detta kan icke-professionella förhållningssätt ta över. Förutom teoretisk grund behöver verksamheten erbjuda ett formellt stöd genom att lärandemiljön/arbetsmiljön innehåller fortlöpande återkoppling på professionella prestationer. Varför är handledning viktigt? Poängen med handledningen är att effektivisera kompetensutveckling, se figur 1. Handledare kan stimulera till reflexion, beakta olika delar av kompetensen, anpassa aktiviteter eller träningstillfällen efter ST-läkarens behov (9). Handledaren kan tillföra mycket genom att återkoppla och uppmärksamma ST-läkaren på det hen inte är medveten om. Sannolikt ser 3

också en handledare andra saker i en konsultation än vad ST-läkaren hade kommit på att reflektera över själv. Figur 1. Milestones and trajectories. Bild återgiven med viss omarbetning efter presentationer från American Board of Internal Medicines, orginalkällan ej funnen. Bilden beskriver en ST-läkares kompetensutveckling med kompetens på y-axeln och tid på x-axeln. Målet är att kompetensutvecklingen ska ske enligt A där ST-läkaren nått specialistkompetens vid ST-utbildningens slut. Om utvecklingen inte går som önskat (B eller C) ska bedömningar vid på förhand bestämda tillfällen mot på förhand definierade delmål göras så att insatser kan sättas in som ger ST-läkaren en bättre riktning på sin fortsatta utveckling. Under handledning kan ST-läkaren också tränas att handlägga fall som hen inte klarar självständigt. Genom att utmanas under tryggt stöd stimuleras lärande och utveckling på ett sätt som inte uppnås om ST-läkaren bara arbetar med uppgifter som hen redan klarar självständigt. Detta gränsland, mellan vad ST-läkaren klarar självständigt och vad hen inte klarar är det som går att utföra under handledning, det kallas ibland zone of proximal development (7). Hittar handledaren var denna nivå finns kan anpassade uppgifter effektivisera ST-läkarens lärande. Handledning vid barnmedicin Under ledarskaps-st med pedagogisk inriktning har jag som övergripande tema fokuserat på handledning av ST-läkare 1 vid Barnmedicin på Drottning Silvias Barn och Ungdomssjukhus. 1 Läkare under specialiseringstjänstgöring (ST-läkare) och underläkare innan ST arbetar under i princip samma omständigheter på avdelningen för barnmedicin och i detta dokument avses båda grupperna vid benämningen ST-läkare. 4

Handledning på professionella kompetenser finns formaliserat på flera olika vis i verksamheten. Till exempel finns kollegial reflexionsgrupp för ST-läkare, daglig reflexionsstund på akuten, återkoppling på presentation/kommunikation och pedagogiskt upplägg vid fallpresentationer, journal club för träning i vetenskapligt förhållningssätt, återkoppling genom feedback-mall sid avslutad sidoplacering. Naturligtvis ges också handledning på professionella kompetenser också i handledarsamtal och i vardagsarbetet. Dock har tidigare undersökningar och diskussioner med ST-läkare och deras handledare visat att just handledning på professionell kompetens saknas. Jag bestämde mig för att arbeta vidare med frågan i detta projekt. Ambitionen var initialt att hitta en modell för sambedömning med specialist och där specialisten kan ge feedback på ST-läkarens professionella kompetens. Samtidigt hade min kollega Gabriella Seidal startat ett förbättringsarbete för att skapa mottagningsmöjlighet för ST/UL där ST-läkaren kan följa egna patienter över tid. Vi beslutade oss för att arbeta tillsammans. Syfte Projektet syftar till att utveckla en strukturerad modell för handledning av professionella kompetenser i samband med ST-läkarens långtidsuppföljning av kroniskt sjuka patienter. Metod Föreskrifter, rekommendationer och styrdokument Vi undersökte vilka rekommendationer som finns om hur professionella kompetenser ska tränas under ST-utbildningen och hur långtidsuppföljningen ska gå till. Dokument som beaktades var Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd samt målbeskrivningen för barnoch ungdomsmedicin (2,3) och Barnläkarföreningens utbildningsguide (10), genomförandeplan (11) författad av Sahlgrenska universitetssjukhusets studierektorskansli och dokument specifika för barnmedicin (12-14). ST-läkares och handledares behov, tidigare undersökningar En återblick i mina föregående rapporter och dokument summerade vad ST-läkare och STläkarnas handledare tidigare uttryckt att de behöver avseende handledning. Dokumenten som 5

återlästes var sammanställningar av ST-läkarnas önskelista 2015, rapport om enkät om handledning samt diskussion och prioriteringar i fiskbensanalys under regattdagar april 2015. Enkätundersökning En elektronisk enkätundersökning (med esmaker) formulerades och skickades till alla STläkare per mail. Frågorna rörde hur långt ST-läkaren kommit i sin ST, om hen känner till att hen ska följa kroniskt sjuka patienter och om så görs. Vidare efterfrågades hur denna uppföljning går till, om handledning ges på annat än medicinska råd och vilka svårigheter som upplevts kring långtidsuppföljning. Resultaten från enkäten sammanställdes och presenterades på ST-möte. Förslag på alternativa lösningar diskuterades. Inspiration från litteraturstudier, utbildningar och konferenser Mot bakgrund av de identifierade behoven söktes lösningar i litteraturen, bland exempel från konferens Leda i lärande (Örebro, maj 2015) och goda exempel från kollegor. Fördjupad information insamlades om intressanta förslag. Litteraturstudier av pedagogisk litteratur har gjorts löpande 2014-2016. Valda delar har återlästs som stöd för modellens utformning. Personlig kontakt med ST-chef och studierektor Genom samtal med barnmedicins ST-chef Diana Swolin-Eide och studierektor Thomas Hagedorn fick vi också en bakgrund, information om föregående diskussioner som förts i ämnet och om parallellt pågående processer. Vi fick en uppdatering om hur nuvarande förutsättningar ser ut. Förslag har löpande presenterats för ST-chef och ST-studierektor som gett råd, återkoppling på dokument, och bedömning av vad som är möjligt att genomföra i nuläget. 6

Process för att ta fram handledningsmodell Jag och Gabriella Seidal har mot bakgrund av de behov, förutsättningar och goda idéer som framkommit, brainstormat kring olika förslag på modeller för handledningen. Förslag har alltså också presenterats för ST-läkare och för ST-chef och studierektor och successivt förfinats. Resultat Föreskrifter, rekommendationer och styrdokument Enligt socialstyrelsens målbeskrivning för ST ska handledaren bedöma ST-läkarens kompetens kontinuerligt. Bedömningen bör göras med på förhand kända och överenskomna metoder och den kontinuerliga bedömningen ska dokumenteras (3). Det ingår också att STläkaren under en längre sammanhängande period behandlar och följer kroniskt sjuka barn (2). Barnläkarföreningens utbildningsguide beskriver också den kompetens inom kommunikation och ledarskap som en specialistkompetent läkare ska ha (delmål 13-18) (10). Som bilaga till samma dokument finns Feedback till ST-läkare som är tydligt utformat för att ge STläkaren återkoppling på utveckling av professionell kompetens 2 åtminstone vid slutet av varje placering. ST-kansliets handlings- och genomförandeplan för nya ST är en sammanställning av hur Sahlgrenska Universitetssjukhusets ST-läkare ska tillgodogöra sig kompetenserna definierade enligt målbeskrivningen 2008 (2). Riktlinjer för ST-handledning vid barnmedicin är ett dokument framtaget av ST-chefen Diana Swolin-Eide (12). Här framgår det att det är ST-handledaren som ska vägleda ST-läkaren i en professionell utveckling att vara självständig, trygg och välfungerande. ST-läkaren ska få fortlöpande återkoppling på medicinsk kunnande och kommunikation till patienter, föräldrar och personal. Det rekommenderas att den kontinuerliga ST-handledningen tar upp följande ämnen: Etik, frågor rörande yrkesrollen, bemötande av patienter, anhöriga och personal, hur 2 Förmåga till klinisk bedömning och handläggning, förmåga att arbeta självständigt, kontakt med patienter och anhöriga, samarbetsförmåga, handledning/undervisning/pedagogisk förmåga samt en sammanfattande bedömning av styrkor och förbättringspotential. 7

det gått på medsittnig/ sit-in, handledning i svåra beslut, intygsskrivande. Livet som helhet, hur man jämviktar mellan klinisk tjänstgöring, forskning, privatliv mm. Ett dokument med förslag kring långtidsuppföljning fanns redan (13), daterat 20101203, men flera ST-läkare kände inte till det. Dokument presenterar tre olika förslag. Det första alternativet handlar om att kunna följa upp patienter som ST-läkaren träffat på akuten eller på någon avdelning genom att boka in besök på medicinmottagningen. Detta alternativ är frekvent efterfrågat av ST-läkare men är inte längre möjligt på grund av ett tidigare principbeslut. Det andra och tredje alternativet är att via sin huvudhandledares mottagning eller via någon annan specialistmottagning hitta en patient att följa. Dessa alternativ har vi byggt vidare våra förslag på. ST-läkarnas och handledarnas behov avseende handledningen På önskelistan från 2015 fanns bland annat önskningar om tid för reflexion samt en allmän önskan om fungerande handledning mellan handledare och ST. Därtill önskades mer handledning (annat än instruktioner) i vardagsarbetet. ST-läkarna uttryckte behov av att ha egen mottagning, att få följa egen patient över tid, att få chansen att under handledning även träffa patienter med komplicerad eller komplex sjukdomsbild och få ta mer ansvar inte bara ta de enklare fallen för produktionens skull. Enkäten om handledning våren 2015 undersökte hur ST-läkarna och handledarna upplevde handledningen. En förvånande diskrepans framstod. ST-läkare uppgav att de fick för lite handledning och handledarna uppgav att de gav väldigt mycket handledning. Det visade sig att innebörden av begreppet handledning var olika för olika individer. Många ST-läkare saknade feedback på både medicinska bedömningar och på hur man arbetar, det som gör en till en bra läkare. Vid gruppdiskussion framkom att handledning på professionella kompetenser var mycket sällsynt. Det verkade finnas en rädsla hos handledarna att ge negativ/konstruktiv återkoppling. ST-läkarna upplevde sig inte ha mandat att begära feedback. Man saknade struktur för handledningen. Den handledning som gavs på mottagningar och avdelningar var snarare instruktioner om handläggning. Det fanns en önskan om förändring avseende feedback-kulturen seniora kollegor behöver mer vana att ge feedback. Enkäterna visade också att endast 11 av 20 dokumenterade sin handledning och endast 7/20 gjorde minst en sit-in årligen med sin handledare. Endast 6/20 upplevde att de fick konkret återkoppling på sitt vardagliga arbete en gång per månad eller mer. 8

Enkätundersökning om långtidsuppföljning Enkäten besvarades av 39 /49 ST-läkare. Av de svarande kände 34/39 till att de behöver ha långtidsuppföljning av kroniskt sjuka patienter. Drygt hälften av de svarande följer eller har följt en kroniskt sjuk patient, 21/39. Typiska tillvägagångssätt var att man träffat patienten på akuten eller en avdelning (5 st) eller specialistmottagning (11 st varav 7 på gastromottagningen) och sedan fortsatt följa. Fem ST-läkare hade löst det på andra vis, till exempel i öppenvården. Svårigheter och problem var att det var svårt att få till tider på medicinmottagningen samt att ST-läkarna inte vet hur man ska göra för att boka en patient till sig själva. Det var också svårt att få till handledning, särskilt om patienten inte redan har en patientansvarig läkare. Man kan då få fråga olika specialister varje gång. Det var också svårt att veta när en själv kunde träffa patienten på grund av dålig framförhållning med schemat. Det uttrycktes också svårigheter med att följa en patient på en mottagning när en själv hoppar runt på olika mottagningar. När enkätresultatet och en preliminär modell för handledningen presenterades för ST-läkare gav detta positiv respons. Modellen bedömdes också kunna tillgodose ett behov av tillhörighet till en mottagning, hjälper till med dokumentation och stimulerar till fler sit-in och konkret återkoppling på såväl medicinsk som professionell kompetens. Det framkom ett exempel på en möjlig lösning; de sista två åren av specialiseringen kommer en ST-läkare som planerar subspecialisering inom gastroenterologi att följa patienter på gastromottagningen med mottagning en dag i veckan oavsett (i princip) andra placeringar. Modell för ST-läkarens långtidsuppföljning av kroniskt sjuka patienter Resultatet av litteraturstudier, utbildningar, konferenser, idéer från kollegor, respons från STchef och studierektor presenteras i bifogade dokument: informationsdokumentet Förslag på modell för ST-läkarens långtidsuppföljning av kroniskt sjuka patienter, mallen för upprättande av plan ST-läkarens plan för långtidsuppföljning och reflexions- och dokumentationsstödet ST-läkarens dokumentationsmall för handledd konsultation. Se bilagor 1-3. 9

Förslaget är att ST-läkaren tillsammans med sin handledare på handledarens mottagning, eller tillsammans med en klinisk handledare på en sidoplacering identifierar ett fåtal patienter som lämpar sig att följas över tid. Om ST-läkaren tidigare har arbetat på aktuell mottagning kan långtidsuppföljningen starta direkt och en plan upprättas för hur denna ska gå till samt vilka mål som ska uppnås. Annars behövs en uppvärmning som kan röra sig om allt från ett antal dagar till några veckors tjänstgöring på mottagningen. Viktigast är att ST-läkaren blir bekant med arbetssättet på mottagningen, patientgruppen/sjukdomspanoramat och lär känna övriga medarbetare. För handledaren är det viktigt att få en chans att vid medsittning bedöma vilket stöd ST-läkaren kommer att behöva. Om alternativet med återkommande mottagningsdagar under lång tid väljs, och inte bara enstaka patienter följs, kan detta ersätta en längre placering på mottagningen. Diskussion Samtliga dokument som reglerar ST-läkares professionella utveckling avseende kommunikation tar upp behovet av handledning och reflexion för att utveckla önskad kompetens (2,3,10,11,12). Också handledare och ST-läkare efterfrågar detta. De identifierar också problem med handledningen, en ovana att ge respektive att be om att få feedback samt brist på struktur för handledningen. Handledningen verkar alltför ofta helt, eller till mesta delen, handla om klinisk handläggning/instruktioner och inte i tillräcklig utsträckning om professionalism och kommunikation. Baserat på de behov vi identifierat, och mot bakgrund av rekommendationer i litteratur och riktlinjer har vi tagit fram en modell för handledning i samband med mottagningsverksamhet. Vi har också tagit fram dokument för ST-läkare att definiera och planera sin långtidsuppföljning tillsammans med handledaren, samt dokument att använda i handledningstillfället för att stimulera till handledning och reflexion som bidrar till aktiv utveckling av ST-läkarens professionella kompetenser. Det senare dokumentet ersätter inte utan kompletterar användning av sit-in-mall. Kommentarer avseende utformning av ST-läkarens plan för långtidsuppföljning 10

Genom att formalisera överenskommelsen mellan handledare och ST-läkare ökar chansen att ST-läkarens behov blir väl definierade och att handledaren kan anpassa handledningen efter dessa behov. Sannolikheten för missnöje från någon part minskar (9). Naturligtvis finns stort utrymme för flexibilitet och andra kreativa lösningar så länge som ST-läkaren uppnår målen i socialstyrelsens målbeskrivning. Genom att fokusera på några specifika mål i taget blir det lättare få målinriktad handledning och att se en progression över tid när målen kan bockas av. En del mål, framför allt professionella, kanske inte uppfylls helt förrän läkaren är i slutfasen av sin ST. Dokumentet är ett stöd för att undersöka vilka mål som behöver mer eller mindre uppmärksamhet för tillfället. Genom att dokumenten uppdateras till exempel årligen minskar också risken att handledningen går i stå eller att professionella mål missas. Det är också viktigt att specificera ansvarsfördelningen mellan ST-läkaren och handledaren när de delar på patientansvaret. Ska ST-läkaren ta alla frågor i första hand och vända sig i sin tur till specialisten vid behov? Vad gäller under sidoplaceringar då ST-läkaren har svårt att komma ifrån sin kliniska tjänstgöring för enstaka mottagningsbesök? Exempel på professionella mål finns också bifogat för att underlätta diskussionen om vilka mål som ska ligga i fokus och tydliggöra omfattningen av behov av bedömning. Kommentarer avseende dokumentationsmallens utformning ST-läkaren stimuleras bäst till utveckling genom egen analys av egna upplevelser, och genom att själv få identifiera dilemman, handlingsalternativ och så vidare. Traditionell undervisning, eller att bara få handledarens bedömning och slutsatser har inte samma effekt (9). Därför är det en poäng med att ST-läkaren fyller i dokumentet själv. ST-läkaren har ett viktigt ansvar i att förbereda sig inför handledningstillfällena och tänka igenom för sig själv vad hen vill diskutera och hur hen vill att handledaren ska bidra i frågan. Under regattresan 2015 blev att definiera för mig själv vad jag vill få ut av handledningen ett prioriterat mål. Jag tycker att det tyder på ST-läkarna är medvetna om och redo att ta detta ansvar. Det kan ändå vara motigt att begära handledning och att formulera önskemål om återkoppling på något specifikt och det kan också vara svårt att komma på vad man önskar handledning på (även enkätundersökningarna bekräftar detta) (9). I planen för 11

långtidsuppföljning finns exempel på mål som rör professionell utveckling, speciellt kommunikativ kompetens för att ge idéer om vad handledningen kan fokusera på. Tanken bakom mallens upplägg baseras på Kolbs lärcirkel se figur 2 (8). Konkret erfarenhet Aktivt experimenterande Reflekterande observation Abstrakt begreppsliggörande Figur 2. Kolbs lärcykel Teorin beskrivs i korthet i dokumentet som en introduktion. Cykliciteten visar sig förmodligen efter hand för den som blir van att använda dokumentet. Vid presentation av Kolbs lärcykel i samband med en kurs (Lärande och handledning), och för barnmedicins STläkare under regattdag med tema handledning, uppfattades teorin något svår att ta till sig. Därför har nästan varje rubrik i dokumentet kompletterande frågor eller förtydliganden för att underlätta användningen. Huruvida det kvarstår frågetecken om dokumentets användning eller rubrikernas innebörd får utvärderas. För att återkopplingen och reflexionerna ska få effekt på framtida handlande är det också viktigt att ST-läkaren i samråd med handledaren gör en realistisk plan för förbättring och bestämmer hur och när detta ska följas upp. Vinster för ST-läkaren ST-läkaren får en struktur för att följa kroniskt sjuka patienter över lång tid. I samband med detta får ST-läkaren återkommande återkoppling från, i de flesta fall, samma specialistläkare. Denna långsiktiga relation ska utgöra en trygg grund för ett fortlöpande samtal som har bäring att beröra även mer komplexa delar av den professionella utvecklingen (9). 12

Återkommande mottagning med kroniskt sjuka patienter som följs över tid ger ST-läkaren möjlighet till en fördjupning i en subspecialitet av intresse. ST-läkaren får träffa patienter med mer komplexa sjukdomsbilder. ST-läkaren utmanas då att flytta sin gräns för vad hen klarar att handlägga, att verka i sin zone of proximal development (7) istället för att vara kvar i någon slags comfort zone. Mottagning enligt denna modell kan också skapa en känsla av stabilitet och tillhörighet, något som många ST-läkare saknar och efterfrågar efter många års rotlöst kringflackande på korta placeringar under såväl grundutbildning, AT och tidig ST. Vinster för handledaren Handledaren har ett ansvar att bedöma ST-läkarens kompetens inte bara i slutet av STutbildningen utan också under specialiseringstjänstgöringen. Detta för att styra ST-läkarens utveckling i rätt riktning bland annat med bedömning av delmål. American Board of Internal Medicine beskriver detta väl i termer av milestones and trajectories (se figur 1). Om handledaren inte arbetar tillsammans med ST-läkaren till vardags, och inte heller gör regelbundna sit-ins, är det mycket svårt att göra dessa bedömningar. Genom att formalisera mottagningsverksamhet för ST-läkaren och handledaren tillsammans, och så även underlag för diskussion, kan fortlöpande bedömning underlättas och handledaren har bättre underlag för den slutgiltiga bedömningen både av professionell och medicinsk kompetens. På sikt kan ST-läkarens arbete innebära en avlastning för specialisten. Småningom kan STläkaren sköta mycket administrativa uppgifter och en stor del av kontakterna med patienten och andra medarbetare eller vårdinstanser. Specialisten kan få tid till administration vid tillfällen då hen endast är med vid en del av samtal med patienten. Den tid som specialisten investerar i ST-läkaren kommer med säkerhet på sikt ge en mer kunnig kollega som därtill kan hjälpa till att råda andra kollegor. Specialisten får också tillfälle att undersöka och utvecklas som handledare. Att någon gång göra en sambedömning av ST-läkaren tillsammans med en annan kollega ger möjlighet till kalibrering och validering av sina bedömningar och utveckling av den egna handledarkompetensen. 13

Vinster för verksamheten ST-läkaren kan sköta en liten del av produktionen på mottagningen. Viktigast är nog dock att detta är en fin möjlighet att knyta en kollega till verksamheten, att lära känna och kanske locka vederbörande till en framtida subspecialisering. Ett utmärkt rekryteringstillfälle alltså! Vilka potentiella vinster för patienten? Patienten får då en extra kontakt i ST-läkaren som bonus och har två läkare som kan täcka för varandra i de fall den ena är otillgänglig. Patienten kan också ha nytta av att ha två olika läkare som potentiellt ser saker ur olika perspektiv. Undervisnings-/handledningssituationen kan göra att de går ännu mer på djupet med vissa problem eller frågeställningar. Det kan innebära ännu mer noggranna överväganden och diskussion läkarna emellan och därmed ge mer balanserade beslut. Vilka potentiella farhågor förväntas och hur kan de tacklas? Det kan upplevas som splittrande för ST-läkaren att ha patienter på till exempel gastromottagningen när hen är placerad på till exempel barn och ungdomspsykiatrin. Att ha olika uppdrag på flera håll är dock en naturlig del av arbetet som specialist och det kan vara lärorikt att hantera olika ansvarsområden parallellt. ST-läkare som arbetar på länssjukhus vittnar om att det fungerar väl att ha egen mottagning. ST-läkaren kan få svårt att svara på frågor på distans. Patienten vänder sig som vanligt till mottagningen (i flera fall via kontaktpunkten) med frågor. Dessa frågor kan vidarebefordras till ST-läkaren eller till specialisten beroende på frågans art och vem som är tillgänglig. Specialisten kan uttrycka en oro för att förlora kontrollen över patienten. För att motverka detta krävs en god uppvärmning så att ST-läkaren och specialisten är överens om vilka frågor som ST-läkaren kan hantera själv och var gränsen för ST-läkarens kompetens och ansvar går. Det är viktigt att specialisten finns närvarande i samband med återbesöken, oavsett om det gäller för en sit-in, för att bara stämma av med patienten och ST-läkaren de sista 20 minuterna eller för att handleda ST-läkaren efter patientmötet. På så vis har specialisten också tillräckligt med kontakt med patienten för att vara uppdaterad utan att handlägga allt administrativt själv. 14

Specialisten får en massa uppföljning att ta hand om om ST-läkaren inte är i tjänst (föräldraledig eller dylikt). Detta borde inte bli ett stort problem då det rör sig om enstaka patienter som specialisten ändå annars skulle ha hanterat själv. Handledningen gör mottagningen mer tidskrävande än om specialisten skulle ha tagit besöket själv. Varje besök tar förmodligen lite mer tid i början, men handledning måste få ta lite tid. När ST-läkaren blir mer van och kan ta besöket själv kan specialisten hinna med att ha ett eget kortare besök samtidigt eller administrera (om man ej planerat sit-in). Patienten kan känna otrygghet av att inte träffa specialisten. Detta verkar inte stämma med andras erfarenhet vid förfrågning bland personer 3 som är vana vid till exempel parallellmottagning. Patienterna är i regel mycket nöjda och får stämma av med specialist vid de flesta besöken. Patienten vet också att ST-läkaren diskuterar och rapporterar läget till specialisten från de besök specialisten inte varit närvarande vid. Planering, implementering, uppföljning Just nu pågår en remissrunda hos vårdenhetschefer och sektorsöverläkare som ska få komma med synpunkter på förslaget. Kan upplägg och dokument godkännas här planeras presentation av förslagen på ST/UL-möte och APT innan sommaren och på regatt/planeringsdag i september. Utrymme för denna typ av mottagning schemamässigt kan finnas först i november-december 2016 då de första förhoppningsvis startar upp och provar att använda dokumenten. En första utvärdering kommer att ske i slutet av våren 2017. Gabriella Seidal är huvudsakligen ansvarig för denna uppföljning. Konklusion Baserat på de behov vi identifierat, och mot bakgrund av rekommendationer i litteratur och riktlinjer har vi tagit fram en modell för handledning i samband med mottagningsverksamhet. Vi har också tagit fram dokument som kan användas som hjälp för varje ST-läkare att definiera och planera sin långtidsuppföljning tillsammans med handledaren, samt dokument 3 Personlig kontakt med Fredrik Wallentin, ÖL, Fd Studierektor, Neurologi, Universitetssjukhuset Örebro, Magnus Peterson, ÖL, och Christina Lindgren Medicinsk sekreterare, Medicinkliniken Skaraborgs sjukhus Lidköping, Lars Andersson, ÖL, SR Kardiologi, Alingsås lasarett. 15

att använda i handledningstillfället för att stimulera till handledning och reflexion som bidrar till aktiv utveckling av ST-läkarens professionella kompetenser. Handledare och ST-läkare får tillsammans utvärdera om dokumenten är till hjälp. Uppföljning av hur projektet lyckats kommer att utgöra grund för ytterligare förfinande. Betydelse för framtida pedagogiskt arbete Förhoppningar om en återkopplings- och reflekterande kultur på barnmedicin Under min tid i programmet för ledarskaps-st har jag på olika sätt arbetat med att förbättra handledningen på avdelningen för barnmedicin. Denna typ av förbättring har varit efterfrågad. Denna projektrapport omfattar bara det avslutande projektet men innebär på intet sätt ett avslut av mitt engagemang. Några trådar har lämnats lösa, många har lämnats vidare till andra att jobba med. Mycket engagemang och arbete med handledning initierat av andra pågår parallellt på avdelningen för barnmedicin. Förändringar som att handledningstid införts i schemat, att handledarna erbjuds kompetensutveckling avseende feedback och bedömning, att handledarkollegium är återinfört med mera kommer förstås bidra till förbättringar. När alla dessa satsningar synliggörs skickar det också viktiga signaler om att ledningen tycker att handledning är viktigt. När projekt diskuteras i olika sammanhang kommer förståelsen för dessa satsningar också att öka. Jag har också en förhoppning om att projektet ska ge ringar på vattnet. Om ST-handledarna blir vana att ge den här typen av återkoppling, kanske steget inte behöver vara så långt att ge liknande återkoppling till andra kollegor som en stöter på i sitt arbete? Detta kan bli ett steg i riktning mot den feedback-kultur och undervisningskultur som både handledare och STläkare efterfrågar där återkoppling och reflexion är en naturlig del av vardagsarbetet. Tankar om framtida projekt Litteraturläsningen för detta projekt har lett mig in på nya spår. Projektet har handlat om handledning och reflexion. Nära kopplat till handledningen, och avgörande för att anpassa handledningen till rätt nivå är bedömning av ST-läkarens nivå av måluppfyllelse. Speciellt intresserad är jag av bedömning av professionell kompetens på olika nivå. För att som handledare kunna bedöma en ST-läkares kompetens behövs inte bara insikter om önskad 16

målnivå utan också en känsla för förväntad nivå i olika stadier av utbildningen. Går det tillräckligt bra för ST-läkaren utifrån var i utbildningen hen befinner sig? Flera bedömningsmallar (Mini-CEX, 360 grader mfl) är menade att utvärdera ST-läkaren mot vad som förväntas av en specialistkompetent läkare (6,9). Tanken med detta är att ST-läkaren tydligt ska se vad som behöver utvecklas för att uppfylla målen. Handledare behöver också tänka ST-läkarbaserat i bemärkelsen att sträva efter att hjälpa varje ST-läkare till att bli så bra hen bara kan bli, även bortom målbeskrivningen för ST. Bedömning av kompetens kan variera mellan olika bedömare. En rättvis eller mer jämn bedömning oavsett vilken handledare som bedömer kan underlättas av användning av på förhand definierade milstolpar på vägen mot målet. Det skulle också kunna hjälpa handledaren att vara trygg i sin bedömning och ST-läkaren trygg i mot vilka krav hen bedöms. Exempel på bedömning baserat på milstolpar har tagits fram av the Accreditation Council for Graduate Medical Education och American Board of Pediatrics (15,16). Bedömning av ST-läkarens kompetens jämfört med målen är också av betydelse för mer medicinska mål. Utmaningarna ska ju anpassas efter ST-läkarens aktuella kompetens och inte den önskade nivån vid avslutad ST. Jämför med zone of proximal development, det vill säga på den nivå där ST-läkaren har bäst chans att utvecklas (7). Samma resonemang förs avseende till exempel praktiska färdigheter med utgångspunkt i EPA, entrusted professional activities, som beskriver hur en person under upplärning kan anförtros allt svårare uppgifter när en enklare nivå av uppgiften är bedömd som uppnådd (17,18). Detta är något som skulle kunna användas både som en kvalitetssäkring av ST-utbildningen och för att öka patientsäkerheten. Ett exempel som känns tilltalande är bedömning enligt EPA mall för momentet överrapportering av patient (19). Detta skulle kunna användas för att bedöma till exempel hur väl en ny underläkare kan rapportera patienter till bakjouren och om detta behöver göras under stöd eller om det kan göras självständigt. Detsamma skulle till exempel kunna gälla andra aktiviteter som en underläkare behöver för att vara jourkompetent. Jag tror att det vore en trygghet både för bakjour och för ST-läkaren själv att sådana bedömningar gjordes och att de var standardiserade så gott som möjligt. Referenser 1. Hanse E, Wahlqvist M, Sturm A, Lindholm C, Haraldsson B, Andersson R, Manhem K. Läkarprogrammet i Göteborg moderniserar. Professionell utveckling, forskningsanknytning och 17

internationalisering i fokus. Läkartidningen 2011; 108: 669-73 http://ww2.lakartidningen.se/store/articlepdf/1/16195/lkt1112s669_673.pdf 2. SOSFS 2008:17 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkarnas specialiseringstjänstgöring. 2008, ändrad tom SOSFS 2012:8. http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2008-17 3. SOSFS 2015:8 Läkarnas specialiseringstjänstgöring. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkarnas specialiseringstjänstgöring. 2015. http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2015/2015-3-1 4. Andersson S-O, Björkegren K, Foldevi M, Lindgren S, Rödjer S, Seeberger A, Troein Töllborn M, Wahlqvist M. Professionell utveckling inom läkaryrket. Stockholm: Liber, 2012. Särskilt kap 1. 5. Medical professionalism in the new millenium: a physicians charter. Lancet 2002:359:520-522. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11853819 6. Aspegren A, Danielsen N, Edgren G. Medicinsk pedagogik. Studentlitteratur:Lund; 2012. Kap 3. 7. Dornan T, Mann K, Scherpbier A, Spencer J. Medical Education. Theory and Practice. Churchill Livingstone, Elsevier; Edinburgh; 2011. Kap 2, 11, 12. 8. Silén C, Bolander Laksov K. (red). Att skapa pedagogiska möten i medicin och vård. Studentlitteratur: Lund; 2013. 9. Björgell O, Uddenfeldt Wort U (red). ST boken. Studentlitteratur: Lund, 2015. Kap 13. 10. BLF Utbildningsguide för ST-utbildningen i Barn- och Ungdomsmedicin. Svenska Barnläkarföreningen. 2009, version 2 2014-1021 http://www.barnlakarforeningen.se/wp-content/uploads/2014/10/utbildningsguiden_ver-2.pdf 11. Nilsson M, Johansson AS, Edén B. ST-kansliets handlings- och genomförandeplan för nya ST, Hela yrkesrollen ett spektrum av kompetenser. Studiorektorskansliet ST. Sahlgrenska Universitetssjukhuset. 2011-01-20. https://intra.vgregion.se/upload/su/omr%c3%a5de%201/omrade_barn/vo01/l%c3%a4kare/stul/ ST-kansliets%20handlings_genomf%C3%B6randeplan_110208original.pdf 12. Swolin-Eide D. Riktlinjer för ST-handledning vid barnmedicin, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus. 18

https://intra.vgregion.se/upload/su/omr%c3%a5de%201/omrade_barn/vo01/l%c3%a4kare/stul/ Handledare/Riktlinjer%20handledning%20150910.pdf 13. Swolin-Eide D. Råd om hur ST-läkaren ordnar egen mottagning, 2010-12-03 https://intra.vgregion.se/upload/su/omr%c3%a5de%201/omrade_barn/vo01/l%c3%a4kare/stul/ Placeringar/ST-mottagningar.pdf 14. Swolin-Eide D, Hagedorn T. Mall för ST- och underläkare Sit-in (patientsamtal/medsittning). Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus, Barnmedicin. 2011-04-06. https://intra.vgregion.se/upload/su/omr%c3%a5de%201/omrade_barn/vo01/l%c3%a4kare/stul/ Intyg%20och%20mallar/Sit%20in-mall.pdf 15. Hicks PJ, Schumacher DJ, Benson BJ, Burke AE, Englander R, Guralnick S, Ludwig S, Carraccio C. The Pediatrics Milesones:Conceptual Framework, Guiding Principles, and Approach ti Development. Journal of Graduate Medical Education, September 2010, 410-18. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmc2951782/pdf/i1949-8357-2-3-410.pdf 16. Ludwig S. Domain of Competence: Professionalism. Academic Pediatrics. 2014;14: S66-S69 http://www.acgme.org/portals/0/pdfs/milestones/professionalismpediatrics.pdf 17. Ten Cate O. Nuts and Bolts of entrustable Professional Activities. Journal of Graduate Medical Education. March 2013, 157-8 http://www.jgme.org/doi/pdf/10.4300/jgme-d-12-00380.1 18. Hauer KE, Kohlwees J, Cornett P, Hollander H, ten Cate O, Ranji SR, Soni K, Iobst W, O Sullivan P. Identifying Entrustable Professional Activities in Internal Medicine Training. Journal of Graduate Medical Education, March 2013, 54-59. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmc3613318/pdf/i1949-8357-5-1-54.pdf 19. Aylward M, Nixon J, Gladding S. An entrustable professional activity (EPA) for handoffs as a model for EPA assesment development. Academic Medicine. October 2014, vol 89, 10:1335-40. http://journals.lww.com/academicmedicine/pages/articleviewer.aspx?year=2014&issue=10000&articl e=00014&type=abstract 19